第一節(jié) 中醫(yī)肝臟絡(luò)病理論研究
一、祖國醫(yī)學(xué)肝病的概念 《素問·六節(jié)藏象論》說:“肝者,罷極之本,魂之居也;其華在爪,其充在筋,以生血氣,其味酸,其色蒼,此為陽中之少陽”;《素問·五臟生成篇》說:“故人臥血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝?!?從上文可看出:肝,性質(zhì)屬陰,為藏血之臟,性喜柔潤,但其氣則剛,喜條達(dá)疏暢而惡抑郁,是則體陰而用陽也。肝主藏血,含義有三:1、為受水谷之精化血而赤,即所謂“生血”;2、為貯藏血液,令血勿妄行備身體活動之用;3、為調(diào)節(jié)血液(血行),“人臥則血歸于肝,”人寤則目受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝。肝用陽,是指肝主氣樞,肝的藏血功能必需依賴肝氣之樞調(diào)作用,因氣為血之帥,而且陰陽互根、互制,肝氣疏達(dá)升發(fā)而不至于剛暴升散太過者,是其陰血斂之、柔之、潤之也。若肝之陰血不足,肝用升散之氣必?zé)o制,其陽亢、失柔勁急等病在所難免,但肝氣郁結(jié)也會導(dǎo)致血行不暢,影響肝本臟和全身血液“濡潤”功能。肝主氣樞,除調(diào)節(jié)本臟外,還為三焦氣機(jī)之樞紐,故對情志、神志也必然有樞調(diào)作用。所以,肝非但主情志,而且亦主調(diào)節(jié)神志之活動。正如楊上善所云:“肝臟…—主守神氣出入,通塞悲樂?!?氣能化津、攝液、并推動水液之運(yùn)行,肝為三焦氣樞,能通達(dá)氣機(jī),樞調(diào)三焦升降出入之機(jī),故對三焦水道亦有重要樞調(diào)作用。若肝氣不調(diào)則常會導(dǎo)致水液代謝失利,而發(fā)生癃閉、水腫。小便失禁等證。肝氣旺于春,其色蒼,其味酸,其方位在東。在志為怒。肝主筋,其華在爪;肝在竅為目,其液為沼(泣)。筋和目在肝的主導(dǎo)之下進(jìn)行活動,筋、目也是肝木系統(tǒng)重要組成部分。
肝具藏血(化血、貯藏、調(diào)節(jié))之能,其氣通沖脈,故沖脈血氣之盛衰賴乎足厥陰肝。是以凡沖脈病者,治當(dāng)調(diào)肝。沖脈為奇經(jīng)之一,謂之血海、經(jīng)絡(luò)之海、十二經(jīng)之海等等。其起于胞中,出于氣街,為肝足厥陰所主,具有滲灌諸經(jīng),滋養(yǎng)全身,通調(diào)婦女月經(jīng),生毫毛、溫分肉等功能,屬于肝經(jīng)系統(tǒng)的一個組成部分。
中焦處于人身中部,乃一身樞紐之區(qū),是氣機(jī)的升降出入樞調(diào)之地,故中焦非但主漚,且又主樞。以為氣之樞紐。正加《讀醫(yī)隨筆》所云: “凡臟腑十二經(jīng)之氣化,必籍肝膽之氣以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!鼻橹尽⑸裰?,以血(精)為本,而其活動依氣而行。故筋、目生理應(yīng)該放在肝木系統(tǒng)內(nèi)加以考察。
肝為氣樞,對脾胃的升降運(yùn)化功能有直接樞調(diào)作用。中焦是人體三焦大系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng),三焦之間也密切關(guān)聯(lián)。若從五行生克制化原理而言,則腎為肝之母,心為肝之子,肺為肝之主(克者),脾為肝所勝。因此,肝與五臟等均有密切關(guān)系。肝木系統(tǒng)是五臟系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)??疾旄闻K必須在這個系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行,切不可孤立、靜止,片面地將肝分離開來,不加任何聯(lián)系地單獨考察。中醫(yī)是站在系統(tǒng)的高度對人體考察。五臟的概念不只指實質(zhì)性臟器,更多的是指功能系統(tǒng),不僅僅是停留在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的生理病理上,而是根據(jù)臨床需要,擬定出針對整個系統(tǒng)的治療方案,其所觀察的指標(biāo),是建立在中醫(yī)生理病理基礎(chǔ)上的一系列癥狀和體征,中醫(yī)稱之為“證”。
上述肝系疾病的概念表明祖國醫(yī)學(xué)對“肝”的生理功能及其病理變化有著深刻而獨特的認(rèn)識,祖國醫(yī)學(xué)中的肝具有十分復(fù)雜的生理功能,病理變化更是形形色色,因此在發(fā)生疾病時其涉及面就相當(dāng)廣泛。有人甚至提出,在臨床所見疾病中,肝病可十居其六。清朝王旭高在其《西溪書屋夜話錄》中也說:“肝病最雜而治法最廣?!贝颂幹案尾 奔词侵父蜗导膊《???梢哉f祖國醫(yī)學(xué)“肝病”的概念除了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)的肝臟疾病之外還有更廣泛的內(nèi)容,實踐證明中醫(yī)學(xué)論治肝臟疾病以肝系疾病的理論為指導(dǎo),臨床上不僅行之有效,在某些方面如逆轉(zhuǎn)肝纖維化,中醫(yī)藥治療還取得了整體療效優(yōu)于西醫(yī)的效果,因此可以說現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟疾病的內(nèi)容,實際上包含在肝系疾病的概念之內(nèi)。
二、“絡(luò)病”概念及其源流經(jīng)脈是祖國醫(yī)學(xué)的重要概念,經(jīng)脈,又叫血脈,亦稱脈、脈管、經(jīng)脈、脈絡(luò),基本含義是血液循行的通道,其次還應(yīng)包含血液循行的調(diào)節(jié)機(jī)制。如<<靈樞·本臟>>說:“經(jīng)脈者,所以行血氣而營陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也?!苯j(luò)脈則是經(jīng)脈系統(tǒng)中細(xì)小迂曲者,如<<靈樞·脈度>>說:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”,說明絡(luò)脈的分布是以經(jīng)脈為紀(jì),支橫別出,從大到小,呈樹狀、網(wǎng)狀,廣泛分布于臟腑組織之間,形成一個通徹全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),彌補(bǔ)了經(jīng)脈線性分布的不足,是臟腑內(nèi)外通行氣血、協(xié)調(diào)陰陽及信息交換的重要結(jié)構(gòu),可維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài),并協(xié)調(diào)機(jī)體使之適應(yīng)外環(huán)境的變化,即所謂“人與天地相應(yīng)”。其物質(zhì)基礎(chǔ)包括功能性毛細(xì)血管及其調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu),和由此所產(chǎn)生的功能?!端貑枴庋摗氛f:“孫絡(luò)”能“溢奇邪,以通營衛(wèi)”。<<靈樞>>描述了“十五絡(luò)”,十二經(jīng)脈和任督二脈各自別出一絡(luò),加上脾之大絡(luò),共計十五條,其功能主要是溝通表里經(jīng),有網(wǎng)絡(luò)的性質(zhì),《靈樞·經(jīng)脈第十》曰:“經(jīng)脈者,所以能決死生,處百病,調(diào)虛實,不可不通?!薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為,絡(luò)脈具有滲灌血氣,互滲津血,貫通營衛(wèi),保證經(jīng)氣環(huán)流的功能,乃臟腑氣血陰陽之所系,經(jīng)脈之“行血氣,營陰陽,…內(nèi)灌臟腑,外濡腠理”,主要通過絡(luò)脈實現(xiàn)。
絡(luò)脈病理情況下出現(xiàn)的癥狀和體征多以絡(luò)脈阻滯為特點,以此特點為主要表現(xiàn)的疾病可歸入“絡(luò)病”范疇。此概念系由清代醫(yī)家葉天士提出。歷代醫(yī)家對此類病證論述頗多,《內(nèi)經(jīng)》即記載有十五別絡(luò)的病變及刺絡(luò)出血等治療方法;漢代張仲景在《傷寒雜病論》一書中論述了部分絡(luò)病的因機(jī)證治,對后世極具啟發(fā)。但清以前醫(yī)家卻并未提出“絡(luò)病”的概念,更未總結(jié)出系統(tǒng)的辨治方法而上升到理論,因此可以說絡(luò)病理論到了清朝才初具雛形。這一理論主要見于葉天士著《臨證指南醫(yī)案》一書。葉天士提出“絡(luò)病”病名,并在不同篇目中論述其病因病機(jī)及辨治方法,形成頗具實用價值的理論,提高了某些疑難病證的療效。
人與天地相應(yīng),外感六淫,內(nèi)傷七情,均可導(dǎo)致絡(luò)脈受傷,繼而引起絡(luò)脈瘀阻,久而久之則形成絡(luò)病。這主要由于經(jīng)粗而絡(luò)細(xì),經(jīng)脈氣血旺盛,不易受邪,而絡(luò)脈細(xì)小,局部氣血陰陽容易失去平衡的緣故;另外絡(luò)脈分布廣泛更增加了患絡(luò)病的機(jī)會。
絡(luò)脈病證產(chǎn)生的原因首先是外因如六淫之邪,風(fēng)、寒、濕、熱之邪,久居不去,蘊(yùn)結(jié)絡(luò)脈,與絡(luò)中氣血相搏結(jié),瘀凝阻滯,絡(luò)脈痹阻發(fā)而為病?!端貑枴づe痛論篇》曰:“寒氣客于脈中則氣不通”,蓋寒主收引,可致血絡(luò)收縮,血氣稽遲,痹阻不通?!鹅`樞·百病始生》記載寒邪可導(dǎo)致絡(luò)脈血行瘀滯,郁怒可使陽氣不化,導(dǎo)致“汁沫迫聚不得散,”及“津液凝聚,著而不去,”最終形成積聚?!督饏T要略》認(rèn)為:“熱之所過,血為之凝滯”,乃因邪熱鸮張,消灼津液,耗傷陰血,凝積成瘀。誠如王清任所言:“血受寒則凝結(jié)成塊,血受熱則煎熬成塊”?!冻煞奖阕x》曰:“經(jīng)絡(luò)中一有濕痰死血,既不仁且不用”,說明水濕之氣,壅注經(jīng)絡(luò),血氣痹阻亦可產(chǎn)生絡(luò)病。風(fēng)邪又每與寒、熱、濕邪相合,侵犯經(jīng)絡(luò),致使其痹阻不通。
其次是內(nèi)因如七情、飲食勞倦等,也能損傷絡(luò)脈,如《靈樞·百病始生》曰:“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆,六輸不通… …凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去而積皆成矣”。說明五志過極,可致氣機(jī)逆亂,血行不暢,出現(xiàn)瘀阻絡(luò)脈之病變。若平素操持太甚,形勞傷陽,陽氣不足,氣不行血,亦成瘀痹。暴飲暴食、起居無節(jié)、用力過度、可使絡(luò)脈受傷而出現(xiàn)出血癥。內(nèi)傷于憂郁,憤怒,則絡(luò)內(nèi)外氣血痹結(jié)不行而形成積聚。絡(luò)脈為人身氣血滲濡之通路,此通路受阻,則會變生諸證。其中以損傷氣陰,停痰聚飲為臨床多見。瘀血阻絡(luò),氣血精微濡滲不暢,機(jī)體失養(yǎng),臟腑生理功能失職,日久必會導(dǎo)致氣血虛之證,正如《素問·舉痛論篇》所言:脈泣則血虛。若瘀血阻絡(luò),血不歸經(jīng),泛溢脈外,或衄或崩,氣血自當(dāng)耗損。且絡(luò)阻日久,勢必化火化燥,消灼津液,亦或損傷陰血。唐容川謂:“凡有所瘀,莫不壅塞氣道,久則變?yōu)楣钦?、干血、癆瘵?!比C雖異,其本則一,皆為瘀阻傷陰,虛瘀互織之證。然血為氣之母,陰血耗傷,每致氣血亦虛,出現(xiàn)氣血兩虛之證?!吨T病源候論》曰:“諸痰者,此主血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也。”所以《血證論》說“痰水之壅,主瘀血使然,但去瘀血則痰水自消?!?
絡(luò)脈形態(tài)細(xì)小,分布廣泛,形態(tài)迂曲,具有滲濡灌注、互滲津血、平衡陰陽和交通營衛(wèi)的功能,絡(luò)脈本身的營養(yǎng),亦有賴于機(jī)體氣血陰陽平衡輸注而完成。再者,經(jīng)脈久病,臟腑病證,日久傳入絡(luò)脈,影響絡(luò)脈氣血和津液運(yùn)行,可導(dǎo)致絡(luò)病?!端貑枴け哉摗氛f“病久入深,營為之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通。”《臨證指南醫(yī)案》指出,“百日久恙,血絡(luò)必傷?!倍颊f明絡(luò)脈病變是非常普遍的。絡(luò)病的病理過程,可分為三個階段:1.絡(luò)脈自病或氣機(jī)淤滯,2.引起血行瘀滯,3.繼而出現(xiàn)津液凝聚。
《靈樞·脈度》說:“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行無休。” 邪氣侵入絡(luò)脈,不僅會引起不問程度的絡(luò)中氣滯、血瘀或津凝等病理變化,而且日久延虛,虛氣留滯、血瘀津凝等常常相互影響,互結(jié)互病,日久蘊(yùn)毒,毒損絡(luò)脈,又常加重病情,變生諸病,形成惡性循環(huán)。此即葉氏“邪與氣血兩凝弟聚絡(luò)脈”之謂也。因此絡(luò)脈的氣滯血瘀痰凝是絡(luò)病的基本病理變化,絡(luò)病是一組虛實夾雜的證候,正虛為本,邪實為標(biāo)。
絡(luò)病的特點:
1. 病變范圍廣泛,臨床表現(xiàn)多樣。絡(luò)脈分布于人身之上下內(nèi)外,具有“行血氣,營陰陽”之功用,一巳發(fā)生病變,則血氣不行,陰陽失衡,病久氣血推行不利,血絡(luò)之中,必有瘀凝,病氣纏綿不去。說明絡(luò)病的表現(xiàn)除氣血推行不利之外,尚有瘀凝,病氣纏綿,虛實諸證并作,臨床表現(xiàn)變化多端。
2. 病程較長,久發(fā)難愈。葉天士認(rèn)為,臟腑內(nèi)傷外感,主氣及血,留戀于絡(luò)脈,因虛或因瘀導(dǎo)致瘀阻不通是絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ),并提出了“初起氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”的觀點,說明絡(luò)病的形成有一個從氣到血的發(fā)展過程。在氣在經(jīng)之病,或久延不治,或失治誤治,病勢入里累及血絡(luò)方能成為絡(luò)病。所謂“久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò)。絡(luò)乃聚血之所,久病必瘀?!笨梢娙~氏論述絡(luò)病,強(qiáng)調(diào)一個“久”宇,絕非一般初起急感之類。又曰:“經(jīng)年累月,外邪留著,氣血皆傷..其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)… …多年氣衰,延至廢棄沉疽?!闭f明絡(luò)病的治療亦不同于新感之病,冰凍三尺,非一日之寒,亦非一日之春光可盡融也。
3. 病邪入絡(luò),必致瘀凝,血絡(luò)之中,必有瘀凝,故致病氣纏綿不去。眾醫(yī)家對絡(luò)病的認(rèn)識都強(qiáng)調(diào)“瘀凝”的存在,但因同時伴有“病氣纏綿”,在臨床上往往會掩蓋瘀凝的征象,需要臨床醫(yī)生仔細(xì)辨別。
綜合歷代醫(yī)家對絡(luò)病的闡述,其臨床表現(xiàn)主要概括為:
1. 疼痛:《臨證指南醫(yī)案·諸痛》章華玉堂指出:“絡(luò)中氣血,虛實寒熱,稍有留邪,皆能致痛?!碧弁词墙?jīng)脈不通的典型癥狀。
2. 結(jié)聚或包塊:包塊是氣郁血結(jié)津液凝聚導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻日久而成。
3. 悶脹或痞滿:多見于胸腹,或兼疼痛,乃久病導(dǎo)致胸中之絡(luò)脈氣血或津液痹阻而成。
4. 出血:《靈樞·經(jīng)脈》謂:“陽絡(luò)傷則血外溢,… …陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,…”。
5. 痹證:《素問·痹論篇》曰:“病久入深,營衛(wèi)之行澀,經(jīng)絡(luò)時疏,故不通”,又曰:“痹…在于經(jīng)則血凝而不流。”指出久病不愈,經(jīng)絡(luò)不暢,可致瘀血停阻。
6. 寒熱不均:淤血痰濁,痹阻經(jīng)絡(luò),氣血無從出入,陰陽無法協(xié)調(diào),即忽寒忽熱,發(fā)無定時,日輕夜重,上午輕下午重,或午后潮熱,至晚尤甚,多于久病之后出現(xiàn),或有跌仆損傷歷史。
7. 發(fā)黃:痰瘀阻滯血絡(luò),面目黧黑,皮膚紅絲赤縷,屬久病入絡(luò)。
8. 肌膚甲錯,面目黯黑:《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》說:“五勞虛極,…內(nèi)有干血…,肌膚甲錯?!毕到j(luò)痹血瘀津燥,因而肌膚失養(yǎng)所致。血瘀脈絡(luò)已久,血氣不華于面,瘀濁反而外露,多見于面部、眼眶四周,部位固定不移,顏色變化還與氣候有關(guān)。
9. 皮膚青筋暴露或血縷赤痕:顯而易見為脈絡(luò)瘀阻所致。
10. 脈澀、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點:舌為心之苗,心主血脈,瘀血最容易在舌象上有所反映,脈澀者,血絡(luò)瘀阻,血流不暢也。
絡(luò)脈病證治療原則是“通絡(luò)”,雖然病邪有寒熱虛實之別,但其病因病機(jī)之共同者,是脈絡(luò)中血氣不通,津液痹阻。《靈樞·九針十二原》曰:“宛陳則除之”,絡(luò)病的產(chǎn)生在于絡(luò)脈痹阻不通,故治療時就應(yīng)以通絡(luò)為原則。而通絡(luò)之法,頗多講究。前文己述,絡(luò)病常致瘀凝,故有醫(yī)者以為活血理氣為治絡(luò)病之大法,但葉天士認(rèn)為,“理氣逐血,總之未能講究絡(luò)病工夫?!?故“參芪術(shù)附不能固陽以益其虛,歸桂地芍無能養(yǎng)營以卻邪矣。昔軒歧有刺瘧之旨,深慮邪與氣血混成一所,汗吐下不能分其邪耳。后漢張仲景……制方鱉甲煎丸,方中大意,取用蟲蟻有四,意謂飛者升,走者降,靈動迅速,追拔深混氣血之邪。故圣人另辟手眼,以搜剔絡(luò)中混處之邪,治經(jīng)千百,歷有明驗?!睂⑼ńj(luò)法與單純的活血化瘀法區(qū)別開來,并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“辛甘發(fā)散為陽”的論述,利用辛味藥物的宣通行散作用來疏通痹阻不通的絡(luò)脈,提出了“絡(luò)以辛為泄”的著名論點,創(chuàng)“辛味通絡(luò)”之大法治療絡(luò)病,對后世極具影響。臨床上,各醫(yī)家對具體病證,靈活運(yùn)用辛溫通絡(luò)法、辛潤通絡(luò)法、補(bǔ)氣通絡(luò)法、蟲蟻通絡(luò)法等通補(bǔ)絡(luò)脈諸法,均未背離“辛味通絡(luò)”之大旨。
三、“毒損肝絡(luò)”的提出
中醫(yī)學(xué)肝的生理病理范疇非常廣泛,比如中醫(yī)認(rèn)為“肝藏血,主疏泄,開竅于目,其華在爪”,“肝主筋”,等,涉及到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、肌肉及其筋膜、循環(huán)及血液等多個系統(tǒng)的功能,但“肝藏血”的特點說明絡(luò)脈的功能正常是肝臟功能正常的基礎(chǔ)。古人雖未能直接觀察肝臟的毛細(xì)血管,但通過整體功能觀察的方法,實際上對“肝絡(luò)”功能和特點已經(jīng)有很多內(nèi)容涉及到?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟疾病如肝炎、肝硬化等常見癥狀和體征,如發(fā)熱,疲倦乏力,食欲減退,惡心厭油,腹脹,嘔吐,黃疸,脅痛,肝脾腫大,皮膚黧黑,皮膚瘙癢,肝掌和蜘蛛痔,出血傾向,水腫,腹水,肝性昏迷等,與中醫(yī)學(xué)肝的病機(jī)改變以及“絡(luò)病”的概念有直接或間接的聯(lián)系,臨床表現(xiàn)十分相似。數(shù)十年來現(xiàn)代肝臟疾病病因?qū)W研究飛速進(jìn)展,對其病理生理研究也有很大進(jìn)步,但中醫(yī)對“肝系疾病”涉及到肝臟疾病的病因病機(jī)研究則相對滯后,筆者的博士后導(dǎo)師,北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院田德祿教授提出重視“疫毒、酒毒”致病機(jī)理的研究,認(rèn)為“毒損肝絡(luò)“病理過程是肝臟疾病的基礎(chǔ),這是與“肝藏血”的根本認(rèn)識分不開的?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝臟疾病與中醫(yī)“絡(luò)病”相關(guān),其重要意義不僅在于繼承中醫(yī),更重要的是肝纖維化和肝硬化的現(xiàn)代治療研究有可能據(jù)此開創(chuàng)新的局面。眾所周知,自張仲景首創(chuàng)“鱉甲煎丸”治療癥瘕,并沿用至今以來,中醫(yī)藥治療肝硬化的現(xiàn)代研究不外是“扶正化瘀”或者“軟堅散結(jié)”,而“辛溫通絡(luò)”、“補(bǔ)血法”和“解毒法”的機(jī)理未見深入研究報道。田師的理論已經(jīng)指導(dǎo)我們的實驗研究開創(chuàng)了新的領(lǐng)域,并對酒精性肝病病因病機(jī)和治法的理論研究提供了新的資料,有利于形成并得到學(xué)術(shù)界公認(rèn)的理論創(chuàng)新,對臨床治療也必將產(chǎn)生明確的指導(dǎo)作用,為肝臟“絡(luò)病”研究開創(chuàng)新紀(jì)元。
現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷深入,“微觀辯證”就是其中之一。我們認(rèn)為“毒損肝絡(luò)”研究的意義就在于首先明確肝臟“絡(luò)病”的病理基礎(chǔ)和過程,因為病理學(xué)形態(tài)改變不僅是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn),還是臨床治療的基礎(chǔ)和評價指標(biāo),所以參照葉天士“臟絡(luò)”、“腑絡(luò)”的概念,我們提出“肝絡(luò)”就是肝臟毛細(xì)血管的概念。肝臟毛細(xì)血管又叫肝竇,屬不連續(xù)毛細(xì)血管,是全身通透性最大的血管之一,也是肝臟的營養(yǎng)血管。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞很薄,有發(fā)達(dá)的窗孔,內(nèi)皮下基底膜結(jié)構(gòu)薄且疏松,電鏡下看不到,故非常有利于物質(zhì)交換,適應(yīng)肝細(xì)胞活躍的代謝機(jī)能。肝竇的主要功能是調(diào)節(jié)氣血,交通陰陽,互滲津血,既可藏血,又可行血,所謂“行血氣而營陰陽”者也。慢性肝臟疾病基本上都是從肝竇的損傷開始的,且時間既久,必然屬于“絡(luò)病”。因此把肝竇稱為肝絡(luò),不僅在文義上可以說通,而且從臨床來看也十分符合,肝硬化時“血縷赤痕”就是絡(luò)病的明證,同時<<靈樞·經(jīng)脈>>篇所載“肝絡(luò)”即蠡溝也不容易與肝竇混淆。詳細(xì)規(guī)定肝絡(luò)概念的內(nèi)涵和外延,是進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和學(xué)術(shù)交流的基礎(chǔ)。
對慢性病毒性肝炎的辨證分型,1991年內(nèi)科肝病委員會擬定的試行標(biāo)準(zhǔn),分濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛五種。在肝炎肝硬化,姜春華、劉樹農(nóng)和關(guān)幼波三位老中醫(yī)都認(rèn)為與肝臟的氣血郁滯有關(guān)。故肝血瘀阻是慢性肝病肝臟本臟的基本病理改變,其他證型都是肝臟本臟受邪毒侵染之后,遷延不愈而導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)的變證。而肝血瘀阻的病理基礎(chǔ)和根本原因,我們認(rèn)為與“毒損肝絡(luò)”病理過程有關(guān),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也十分強(qiáng)調(diào)肝竇及其附近結(jié)構(gòu)病變是慢性肝病的基礎(chǔ)。從“毒損肝絡(luò)”到“絡(luò)病”,經(jīng)歷了肝竇內(nèi)皮損傷、血行瘀滯、細(xì)胞外基質(zhì)堆積三個階段,其中血行不暢、絡(luò)脈失養(yǎng),氣血瘀滯、津凝痰結(jié)、瘀毒蘊(yùn)結(jié)等病理變化涉及了血管活性物質(zhì)調(diào)控異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常、細(xì)胞因子及信號傳導(dǎo)通路調(diào)控異常等生物學(xué)內(nèi)容。任何部位的絡(luò)病都有這三個共同病理過程,只不過在肝竇部位“毒損肝絡(luò)”過程中,“毒”的作用表現(xiàn)得更加明顯和典型。
毒的本意是毒草,<<說文解字>>說:“毒,厚也,害人之草?!?<<素問?生氣通天論>>:“雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害?!贝酥竿饨缰虏〉男皻?。<<靈樞?寒熱>>:“瘰疬在于頸腋者,此皆鼠瘺寒熱之毒氣也?!贝酥感岸局畾?。<<素問?五常政大論>>:“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七。”又指的藥物,或藥物的偏性與峻烈性。《本經(jīng)》)時代對毒藥已有較為清晰的認(rèn)識:即有毒藥在治療疾病過程中除治療作用外會產(chǎn)生對人體有害的毒副作用,甚至危及生命,不可久服?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》也論及“毒藥”概念?!肚貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩疲骸拔鞣秸摺?…其民華食而脂肥。故邪不能傷其形體,其病生于內(nèi),其治宜毒藥。故毒藥者,亦從西方來”?!肚貑枴乎插⒄摗吩疲骸暗廴眨航裰啦槐匾眩我玻科绮眨寒?dāng)今之世,必齊毒藥攻其中,镵石、針艾治其外也”。究其原文旨意,上述“毒藥”系泛指所有藥物而言。張介賓在注釋上段文字時說:“毒藥者,總括藥餌而言。凡能治病者,皆可稱為毒藥”。汪機(jī)亦注:“藥,謂草木蟲魚烏獸之類,能攻病,故皆謂之毒”??梢姰?dāng)時“毒藥”概念已有廣義、狹義之分?!侗窘?jīng)》)所述者狹義,《內(nèi)經(jīng)》)所指為廣義。所以在古代毒有病邪、藥物和治療的三種含義,此為廣義之毒。狹義之毒,作為致病回素,中醫(yī)認(rèn)為“毒”是引起許多疾病的物質(zhì)基礎(chǔ),是決定疾病發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的重要因素和病理核心。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看,“毒”包括了多種病原微生物及其毒素,其中細(xì)菌內(nèi)毒素引起的嚴(yán)重病理損害是由細(xì)胞因子等病理介質(zhì)介導(dǎo)的。腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子等介質(zhì),在炎癥、感染性休克及組織器宮損傷中起重要的病理生理作用。毒可分為外毒和內(nèi)毒。外毒包括外感毒(六淫毒、病氣毒)、藥物毒、食物毒、酒精毒、蟲獸毒等有人概括為氣毒、水毒、食毒、土毒、聲毒等并稱為“環(huán)境毒”。外毒易被人們所認(rèn)知,臨床所論毒之為害者以外毒為多,但近年來對內(nèi)毒的認(rèn)識也日益深刻。
內(nèi)毒是指機(jī)體在代謝過程中或代謝失常所產(chǎn)生的不能及時、有效地清除并停留于體內(nèi),對機(jī)體造成損害的一類物質(zhì),其形成的機(jī)理多因機(jī)體自身物質(zhì)代謝失常所致。人體津液的正常輸布和排泄,全賴氣的升降出入運(yùn)動正常,若氣虛或氣機(jī)不暢,則津液代謝失常,水飲停積,尿濕生痰成毒。血液運(yùn)行有賴于血液的充盈,脈道的完整和通利,心氣及宗氣的充足及氣機(jī)的調(diào)暢,血液寒溫的適度等,回此當(dāng)血液不足或脈道破損或脈道不通,心氣虛或宗氣不足,氣機(jī)郁滯,血熱或血寒,均可形成瘀血,積久蘊(yùn)毒。故瘀血毒由血行不暢或離經(jīng)之血停于體內(nèi)而成,其本質(zhì)是“血行失度”。骨髓、臟腑功能障礙形成的非正常之血,稱為“敗血”,其質(zhì)地腐敗者為敗血毒。機(jī)體陽氣功能亢奮而使機(jī)體火熱有余而成火熱毒,陽氣不足加之外傷形成的“陰疽”為陰毒。六腑傳化失職,糟粕不能外傳而結(jié)于腸內(nèi)而成腸毒。尿毒則由臟腑功能紊亂或衰退,氣化不利排尿障礙而成。因此內(nèi)毒種類繁多,其形成機(jī)理各有不問,但常相互影響。
目前臨床以濕熱疫毒、酒毒、藥毒和體質(zhì)稟賦欠缺而內(nèi)生之毒為最常見的肝臟致病原因,可以單獨為患,亦可兼夾而至,相互加重。在“毒損肝絡(luò)”病理過程中,外毒首先傷害肝絡(luò)本身,肝絡(luò)損傷誘發(fā)血行瘀滯,繼而引起內(nèi)毒產(chǎn)生,外毒內(nèi)毒相兼為病,相互加重,肝絡(luò)不能行陰陽通營衛(wèi),津液互滲障礙,津凝為痰,和瘀血互結(jié),導(dǎo)致細(xì)胞外間質(zhì)大量生成,形成肝竇毛細(xì)血管化和竇周纖維化,造成慢性肝病“絡(luò)病”的基礎(chǔ)。