大家好，我是馬家駒，和大家一起交流一下臨床的心得體會，今天下午想跟大家交流的題目是半夏厚樸湯方證，簡單談?wù)劙胂暮駱銣珌頊鼗嬛委熕嬌夏嫠鶎?dǎo)致的咳嗽，簡單通過今天這個(gè)題目和大家交流一下這個(gè)學(xué)習(xí)的心得。
我們都知道半夏厚樸湯是我們學(xué)習(xí)經(jīng)方之后，我們都比較耳熟能祥的，而且臨床應(yīng)用的機(jī)會也比較多的，半夏厚樸湯它出自《金貴要略》，但是現(xiàn)在后世，就是我們的時(shí)方一般把它認(rèn)為是治療梅核氣的主方，是因?yàn)椤督鹳F要略》的條文里說了，“婦人咽中如有炙臠，”我們這個(gè)“咽中如有炙臠”后世是怎么描述呢？后世認(rèn)為它是“咽中如有炙臠，咳之不出，咽之不下”，用半夏厚樸湯治療，所以后世都認(rèn)為半夏厚樸湯是治療梅核氣的，那么梅核氣后世也認(rèn)為它是屬于痰飲氣滯所造成的，它其實(shí)和我們經(jīng)方認(rèn)為半夏厚樸湯證相差還是比較大的，那么我們今天系統(tǒng)的談一談半夏厚樸湯方證。
咳嗽，我們都知道，臨床見到的非常多，我們這個(gè)前幾天，鐘南山院士牽頭發(fā)布了一個(gè)關(guān)于一個(gè)慢性咳嗽的一個(gè)調(diào)查，因?yàn)楝F(xiàn)在指出了慢性咳嗽的發(fā)病率也比較高的，很多種咳嗽在我們中醫(yī)看來往往它有水飲導(dǎo)致這一面因素的存在，尤其是一些慢性的長期不愈的咳嗽，常常能夠見到這個(gè)水飲的存在，那么我們一般的時(shí)方治療慢性咳嗽往往是從什么？從這個(gè)宣肺，宣發(fā)肺氣來治療的，因?yàn)榭人运牟∥皇窃诜?，肯定是肺的氣機(jī)出了問題，肺的升降失常，本來肺是主肅降的，因?yàn)楦鞣N各樣的導(dǎo)致肺氣肅降的功能失常，反映了這個(gè)咳嗽，所以這個(gè)咳嗽定位是在肺，但是我們需要知道的是什么原因影響到了肺，導(dǎo)致了肺的氣機(jī)升降失常，那么我們都可以根據(jù)這個(gè)因素去治療，從而獲得比較滿意的療效。那么我們臨床上就可能發(fā)現(xiàn)這個(gè)慢性咳嗽很多種情況下都是存在著水飲的因素，那么水飲證因?yàn)槭俏覀兣R床上比較常見的，我們試想，水飲在我們體內(nèi)，如果水飲上沖，沖犯到咽喉，我們嗓子會感覺到發(fā)癢，甚至嗓子咽中會有炙臠的感覺，如果水飲上沖，上沖到哪？上沖到心，我們就會感覺到心慌心悸，如果水飲上犯到肺，那么肺里面就會出現(xiàn)咯痰，痰比較多，所以這個(gè)水飲在體內(nèi)以后它可以隨著氣的周流無處不到，如果水飲上沖影響到了頭部的七竅，我們就會感覺到頭暈頭重，比如說苓桂術(shù)甘湯證或者是枳術(shù)湯證都可以見到水飲上逆，所以整個(gè)來說水飲上逆的癥狀有很多種，我們今天談到咳嗽它只是水飲的一個(gè)癥狀而已。
第一，想給大家談一談傷寒論中有很多對水飲咳嗽的描述，比如說，傷寒論的40條，小青龍湯證說：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳”，是不是就談到了，心下有水氣，可以導(dǎo)致這個(gè)咳。又如41條，“傷寒心下有水氣，咳而微喘，”它就談到了咳而上氣影響到肺，它可以使肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)異常，就導(dǎo)致了咳喘的發(fā)生，尤其是仲景很早就告訴我們這個(gè)水飲可以導(dǎo)致咳喘，可以導(dǎo)致咳喘證，那么此時(shí)的治療水飲導(dǎo)致的咳喘，你如果不去溫化水飲，只是一味的宣發(fā)肅降肺氣，那療效肯定是不好的，因?yàn)槲覀円恢睆?qiáng)調(diào)中醫(yī)不僅要治標(biāo)更要治本，針對它這個(gè)致病的原因去治療，有針對性的治療，那么水飲停居于內(nèi)，它可以隨著氣于的周流，可上可下，它上可以上沖臨心，也可以上肺，也可以上攻沖頭部，同時(shí)可以怎么？它也下迫大腸，下陷膀胱等等，同時(shí)也出現(xiàn)二便的異常，比如說，像316條，“少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或渴，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”這個(gè)真武湯我們都很熟悉，但是大家可能不太注意這個(gè)條文，因?yàn)檫@個(gè)條文上就告訴我們了，這個(gè)水飲證，它可以導(dǎo)致各種各樣的癥狀的出現(xiàn)，如果這個(gè)水飲表現(xiàn)為影響到了肌肉，比如影響到肌肉腠理，它就會感覺到四肢沉重疼痛，類似于一種表證的這樣的感覺，如果它往上表現(xiàn)它可以表現(xiàn)咳，或者喘，如果向下影響到了小便或者大便，就會出現(xiàn)小便不利，大便甚至溏瀉的這樣的一個(gè)癥狀，所以水飲的癥狀還是比較多的，還有319條也談到了，說：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！必i苓湯后世方認(rèn)為它是一個(gè)郁陰利水的，這個(gè)豬苓湯這個(gè)條文也告訴我們了，水飲證的存在不僅可以出現(xiàn)咳，甚至如果這個(gè)水飲影響到了胃，還可以表現(xiàn)嘔啊，這個(gè)痰涎甚至影響到了小便，導(dǎo)致了心煩睡眠差的，所以我們有時(shí)候會發(fā)現(xiàn)馮老臨床上治療影響一些失眠的患者，也可以從溫化水飲這方面去治療。那么如果你要，如果你用真武湯或者是豬苓湯去治療水飲所導(dǎo)致的這個(gè)咳嗽的話我們發(fā)現(xiàn)，這個(gè)方子病沒有什么？沒有直接的宣發(fā)肅降肺氣的功能，但最后卻達(dá)到了非常好的止咳的效果，就是因?yàn)槲覀冏プ×岁P(guān)鍵，就是水飲上逆所導(dǎo)致的一個(gè)咳。
第二個(gè)我們《金貴要略》里邊對這個(gè)水飲上逆的有一個(gè)很詳細(xì)的論述。比如說我們《金貴要略》有一篇叫痰飲咳嗽脈證并治這一篇，那么從我們這個(gè)病名上，我們就可以看出了這個(gè)咳嗽和這個(gè)痰飲的關(guān)系是比較密切的，痰飲我們經(jīng)常在一起說，說水飲是吧，濁者為痰，清稀者為飲，那么痰飲在這一篇里邊，仲景詳細(xì)分成了，具體來說有分成了痰飲，懸飲，溢飲和支飲，其中仲景談到這個(gè)懸飲和支飲和我們這個(gè)咳嗽是最為相關(guān)的。比如《金貴要略》里邊說：“飲后水留在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲.”“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！蹦敲丛谶@兩句話又提出來了，飲后水停留在脅下可以導(dǎo)致什么，可以導(dǎo)致咳唾引痛，謂之懸飲，同樣有水飲了，也導(dǎo)致短氣不得臥，多是明確告訴我們了，水飲在體內(nèi)可以它直接導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能，水飲臨床上我們只要見到咳，我們就可以說是因?yàn)楦鞣N各樣的因素導(dǎo)致了宣發(fā)肅降的功能出現(xiàn)了異常，但是，一定還要仔細(xì)的去辨什么因素影響到了肺的宣發(fā)肅降功能的異常，還有，又提到了“留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已”，“膈上病痰，滿喘咳吐，”都是提到了有一個(gè)咳，這個(gè)癥狀的存在，又指出了痰飲和咳 的關(guān)系非常的密切，也就提出我們以后在臨床上，尤其是一些慢性咳嗽，長期不愈的，用其他的，比如說用其他的什么，枇杷液呀，前胡哇之類的宣發(fā)肅降肺功能的這些藥物而不能取得療效的慢性咳嗽，我們都可以要詳細(xì)的去辨一辨到底有沒有水飲的存在，如果存在水飲致咳的因素，我們采用溫化水飲的辦法治療效果都還是不錯(cuò)的，這是經(jīng)過臨床上驗(yàn)證的，那么水飲和這個(gè)咳嗽痰喘的關(guān)系比較密切，它不僅在《傷寒論》《金貴要略》里面花了很多的篇幅給我們進(jìn)行了描述，同時(shí)從仲景治療咳喘思路上也能看出來，它這里面貫穿了很多溫化水飲的方法。比如說我們舉一個(gè)方證叫射干麻黃湯方證，里面就提到了這個(gè)“咳逆上氣，喉中有水雞聲，射干麻黃湯主之?！币彩菑臏鼗嫷慕嵌热ブ委熯@個(gè)咳，也是治療這個(gè)咳。另外，皂莢丸說：“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之?！币惨粋€(gè)嚴(yán)重的水飲導(dǎo)致的咳嗽，嚴(yán)重到什么程度？夜間不能平臥，必須坐著睡，這是夜間，但坐不能眠臥，還有厚樸麻黃湯證的“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！比齻€(gè)方證里面都貫穿一個(gè)什么？一個(gè)咳都是從一個(gè)溫化水飲的角度去治療，溫化水飲的角度去治療，在一個(gè)我們都知道有一個(gè)葶藶大棗瀉肺湯，我們一般的都是溫化水飲去治療的，這個(gè)慢性咳嗽，如果是一個(gè)水飲比較重的，水飲比較重的，溫化水飲就比較輕了，怎么辦？那就直接的開瀉水飲，采用葶藶大棗瀉肺湯，比如說，“肺癰，胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞，清涕出，不聞香嗅酸辛”，大家注意這個(gè)：“咳逆上氣，喘寧迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。再如這個(gè)十棗湯的：“咳家，其脈玄，為有水，十棗湯主之?！薄翱饶嬉邢⒉坏门P，小青龍湯主之”。都提示我們仲景常常從溫化水飲，從治水飲的角度去治療咳嗽，需要注意的是，如果這個(gè)水飲相對比較輕，那么我們就可以用溫化水飲的辦法去治療，如果這個(gè)水飲比較重，不是溫化水飲能夠解決的，我們就必須用開瀉水飲的方法，一定使這個(gè)水飲有一個(gè)出路，因?yàn)槲覀冎乐嗅t(yī)的治療原則是因勢利導(dǎo)的原則，一定要給邪以出路，并且病在體表我們要發(fā)汗病從體表出，那么病在里呢，我們就可以通過大便小便使它從二便而出，一定要給邪以出路，那么開瀉水飲以葶藶大棗瀉肺湯，十棗湯就是一個(gè)比較強(qiáng)烈的開瀉水飲達(dá)到治療目的一個(gè)方法，都是我們可以借鑒的，所以我們現(xiàn)在臨床上在治療水飲上逆導(dǎo)致的咳嗽的時(shí)候，那么就可以在溫化水飲的基礎(chǔ)上稍微的加一點(diǎn)葶藶子，效果也都不錯(cuò)的。那么因?yàn)槲椰F(xiàn)在，大家可能有對我比較了解的都知道，我現(xiàn)在大學(xué)讀一個(gè)溫病學(xué)的一個(gè)博士，那么溫病學(xué)家其實(shí)里面也有很多文章談到了水飲所導(dǎo)致的咳嗽，比如說，在這個(gè)吳鞠通里面有一個(gè)醫(yī)案，我們發(fā)現(xiàn)他有一些醫(yī)案里面，也是考慮到了從水飲來治療這個(gè)咳嗽，也說簡單和大家說一說，里邊他就談到了，“秋傷于濕，冬必咳嗽”，其實(shí)是說“秋傷于濕，冬必咳嗽，”我們都知道“冬不藏精，春必病溫”，“冬傷于寒，春必病溫”。這些其實(shí)要嚴(yán)格來說，是溫病里面一個(gè)伏邪的一個(gè)因素，但是從吳鞠通“秋傷于濕，冬必咳嗽”。這句話里面就告訴我們其實(shí)這個(gè)“濕”，濕和水飲，痰飲水濕本質(zhì)都是一致的，都是屬于一個(gè)濕邪，那么這個(gè)濕邪存在體內(nèi)冬天它就會影響到了這個(gè)肺的肅瀉宣發(fā)功能就會出現(xiàn)了這個(gè)咳嗽。還有吳鞠通里面的醫(yī)案也反復(fù)，尤其是他寫醫(yī)案的時(shí)候會夾雜著自己的議論啊，里面還有一個(gè)說，“脈沉細(xì)，，玄弱，咳嗽也甚，久而不愈，飲也。”那么從他自己的這個(gè)評論里邊就看到了，“咳嗽夜甚，久而不愈，飲也”，長期治療的一個(gè)咳嗽不愈的，他說這是什么？這是水飲所導(dǎo)致的。所以后邊他采用了一些化飲的方法，就取得了比較滿意的療效。還有一個(gè)再《肝厥篇》里面一個(gè)醫(yī)案提到了，說一個(gè)姓楊的一個(gè)女的，服前方7服藥以后，脅痛雖然已經(jīng)減輕，痰飲特別明顯，咳嗽頻蘩，就是指出來了，這是痰飲比較盛了，還有一個(gè)癥狀咳嗽比較明顯，就指出來了痰飲可以導(dǎo)致咳嗽，夜臥不安，所以它的治療方法是什么？就是暫停絡(luò)藥，就是暫停一些入絡(luò)宣肺的這個(gè)藥，專用和胃絕飲，就是用一個(gè)和胃絕飲的方法，治療痰飲所導(dǎo)致的這個(gè)咳嗽，所以吳鞠通給我們也指出來了，濕和咳嗽的關(guān)系非常密切，那么在從吳鞠通的論述里面他不僅告訴我們痰飲可以導(dǎo)致咳嗽，而且告訴我們了他的認(rèn)為的一個(gè)評判標(biāo)準(zhǔn)，就是說是什么?他說這個(gè)如果晚上咳嗽比較明顯，這是脈通是什么？脈通就是一個(gè)沉細(xì)玄弱的脈之后，你就可以考慮到水飲的存在，當(dāng)然這個(gè)水飲證的......因素還是很多的，我們稍后還要談一談，那么另外一個(gè)溫病學(xué)家，我們都知道溫病學(xué)派它不是一個(gè)人為代表，它是一個(gè)，是眾多醫(yī)家，是眾多著作所形成的一門學(xué)說，我們都知道溫病有四大家，指葉雪武王，葉是指葉天士，那么葉天士在......外感篇里面給我們指出來了說：“水濕形滯，逆行犯肺，必生咳嗽喘嗽，甚則坐不得臥，俯不得仰，........”這就非常明確 的告訴我們了水濕逆行犯肺，必生咳嗽喘嗽。臨床上如果嚴(yán)重一點(diǎn)的患者，我們就會經(jīng)?？吹?，如果你聽診的話，肺里邊是什么？是水泡音，是濕羅音，那么水飲非常重就直接導(dǎo)致肺的宣發(fā)肅降功能失常，表現(xiàn)一個(gè)重度的咳嗽，那么我們試想一想，如果肺里邊這個(gè)濕，水飲它比較輕，輕到什么程度？輕到我們聽不到的時(shí)候，我們就可以認(rèn)為水濕它沒有一個(gè)有行的，它是一個(gè)無形的，是一個(gè)濕氣，是一個(gè)水飲濕氣，那么這個(gè)氣它也可以影響到肺的功能，也可以出現(xiàn)咳嗽，所以重的水飲你可以直接看到患者有咳嗽吐痰，那么如果輕的水飲，它只是一個(gè)咳嗽，但沒有痰，我們要注意這個(gè)，有的只是一個(gè)水氣的一組，并沒有看到有形的痰飲的存在，那么徐升白在《濕熱論》我們都知道徐升白的濕熱病篇，是專門談?wù)摑駸岵〉囊粋€(gè)治療，這是一個(gè)經(jīng)典的小冊子，在里邊18條提出來了，“濕熱癥咳嗽晝夜不寧，甚至喘而不得眠者，屬邪入于肺絡(luò)，”用什么？宜葶藶六一散枇杷葉等味，這句話里告訴我們濕熱癥，濕熱癥我們可以簡單理解，就是濕邪和熱邪夾雜在一起的，認(rèn)為一面表現(xiàn)濕邪的特點(diǎn)，一面表現(xiàn)為熱邪的特點(diǎn)，濕熱癥夾雜如油裹面，它的治療是最難的，一方面要清熱，一方面要利濕，但是這個(gè)濕中所蘊(yùn)之熱以不容易清，必須要什么？必須要以分消濕熱，就是葉天士所謂的“透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，濕不與熱相搏，濕必故已”。所以濕熱癥的治療是比較棘手的，那么從這個(gè)條文上告訴我們濕熱癥可以導(dǎo)致這個(gè)咳嗽，那我們怎么辦呢？徐升白說用葶藶六一散枇杷葉等味，葶藶我們知道有個(gè)葶藶大棗瀉肺湯是直接清瀉肺中水飲的，六一散是滑石和甘草，滑石淡滲利濕，枇杷葉是宣發(fā)肺氣，也都指出來了，要從水飲論治這個(gè)濕熱所導(dǎo)致的咳嗽，告訴我們濕邪，臨床上要這樣這個(gè)痰飲水濕，這個(gè)邪氣，那么上面不僅從《傷寒論》《金貴要略》，還包括從《溫病學(xué)》這么多著作中，我們 綜上可見，這咳嗽經(jīng)常是見于痰飲水濕上逆影響到肺的功能，從而表現(xiàn)一個(gè)慢性的咳嗽，那么我們治療的時(shí)候，尤其是從仲景治療咳嗽的思路上我們也可以看出來，不管你是解表利飲也好，或者是行氣利飲也好，還是溫化水飲也好，還是淡滲利濕，還是功逐水飲等等。方隨千變，法卻如一，不管你怎么變化，都僅僅圍繞著是從痰飲論治，反復(fù)說明了這個(gè)咳與水飲的關(guān)系密切相關(guān)，那么我們前面談了這么多理論，說這個(gè)水飲和咳嗽密切相關(guān)，那也就是說明我們臨床上從痰飲論治，來治療咳嗽，治療痰飲的方法我們非常熟悉。仲景說：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！蹦蔷吞崾疚覀円靡恍鼗嫷霓k法去治療水飲上逆所導(dǎo)致的咳嗽，那么在這里就牽引出我們所要講的主題，那就是半夏厚樸湯方證，那么，還要談一談半夏厚樸湯的出處，它是出自于《金貴要略》，原文這么說的，說：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。那么這個(gè)炙臠感這么說，我們很多描述，有的老百姓說，嗓子這就像塞一塊破抹布一樣，咳又咳不出來，咽又咽不下去，那么這種是自我感覺，臨床上如果在耳鼻喉科檢查，往往沒有太大的異常，可能會說你是個(gè)慢性咽炎。但是在我們中醫(yī)看來，它往往都是水飲所導(dǎo)致的因素，那么后世醫(yī)家他往往是認(rèn)為是一個(gè)肝氣不肅，痰飲，氣滯凝聚于咽部所導(dǎo)致的，但即使是時(shí)方認(rèn)為的氣滯痰凝，他也是認(rèn)為什么？他也是認(rèn)為痰飲水滯因素的存在的，那么尤其是它所治療的方，半夏厚樸湯也是這么一個(gè)因素，我們看一看這個(gè)半夏厚樸湯方證組成它是半夏生姜茯苓厚樸和蘇葉，為什么我這樣說它的藥物的順序呢？因?yàn)槲覀兛梢钥闯鰜?，方藥里邊有三味藥，半夏生姜和茯苓，是我們非常熟悉的什么？是小半夏加茯苓湯，我們《金貴要略》說”所謂的病痰飲，當(dāng)以溫藥和之”.是小半夏湯，就是半夏和生姜，那么再加一味淡滲利濕的茯苓，就是小半夏加茯苓湯，這是非常典型的溫化痰飲的方劑，小半夏湯這個(gè)條文如果翻看《金貴要略》可以發(fā)現(xiàn)它是：“嘔家，本渴，今反不渴，小半夏湯主之?！蹦敲葱“胂募榆蜍邷?，是我們溫化水飲的代表方，它治療的是，溫化水飲當(dāng)然它治療的肯定是水飲停滯于內(nèi)，水飲停滯體內(nèi),如果隨著氣機(jī)的周流，他也可以停留在哪？它不僅可以上攝，不僅可以上肺，攝肺就導(dǎo)致了咳嗽，如果上沖到咽，有的患者就會述說嗓子發(fā)癢，嗓子一癢他就要咳嗽，他就是一個(gè)無形的水氣，如果你把這個(gè)水飲給它去除了，水飲去除了，那么它就不會功沖到咽，他也就不會有咽癢咳嗽了，那么，半夏厚樸湯它是在小半夏加茯苓的基礎(chǔ)之上加了一個(gè)蘇葉和厚樸，關(guān)于小半夏加茯苓湯我們都非常熟悉不在講，在這里簡單的談一談厚樸和蘇葉的一個(gè)作用，那么蘇葉它最早出自于哪？出自于《名醫(yī)別錄》，它說：“蘇葉，味，辛溫，主下氣，除寒中，其子尤良。但它偏于什么？蘇葉偏于解表，蘇子偏于降氣，所以如果我們臨床上有時(shí)候用半夏厚樸湯的時(shí)候，表比較明顯我們可以用蘇葉，如果表就不明顯，我們可以用蘇子來代替啊，另外，臨床上還有一個(gè)非常著名的方劑我們都知道叫姜蘇散，還有什么？杏蘇散，都是里邊含有這個(gè)蘇葉，運(yùn)用了蘇葉可以解表，也還可以行氣宣肺的作用，因?yàn)槲覀冎嗅t(yī)強(qiáng)調(diào)的是治標(biāo)又之本，慢性水飲所導(dǎo)致的這個(gè)咳嗽，它的病位是在肺，我們?nèi)绻跍鼗嫷幕A(chǔ)上，稍微加一點(diǎn)照顧到宣發(fā)肅降肺功能的藥物，療效可能會更好，所以我們經(jīng)常也會，這就是半夏厚樸湯中為什么用到蘇葉的作用。那么厚樸我們也很熟悉，比如我們的大承氣湯里邊就用到了厚樸啊，厚樸它是一個(gè)苦溫行氣啊，有的人認(rèn)為它是辛溫，有的人認(rèn)為它是苦溫，但不管怎么樣，都是具有一個(gè)溫中行氣的作用，比如說我們的，在平胃散里邊就有厚樸啊，那么《藥性賦》里邊說：“厚樸，味是苦辛的，性溫，可升可降，陰中陽也”。它的作用主要有幾個(gè)呢？厚樸我們在《傷寒論》里邊用的比較多，它的作用簡單......它能夠治療這個(gè)腹脹，比如大承氣湯的行腹中之氣，那么它可以，溫呢，溫可以溫中行氣，行氣它就可以除......滿散結(jié)，它就可以調(diào)理肺胃功能的作用，所以臨床上可以行氣除滿，不僅可以治療胃脘的這種脹滿，也可以治療腹部的脹滿，甚至還可以治療肺的這個(gè)脹滿，比如說，張仲景在《傷寒論》18條里邊告訴我們說：“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳?！蹦敲次覀兙涂梢栽囅胍幌拢覟槭裁匆雍駱阈幼?，有表證我們要用桂枝湯，喘家，也就是說肺的宣發(fā)功能失常了，它要加上厚樸杏仁，杏仁的一個(gè)宣發(fā)肅降肺功能的藥物，我們非常熟悉，尤其是吳鞠通在三仁湯里邊，上焦要宣，宣呢，我們用的就是杏仁，杏仁我們都很了解，但是我們對厚樸來宣發(fā)肺氣的這個(gè)功能不太理解，但是，從桂枝加厚樸杏子里邊就能體現(xiàn)出厚樸在這方面作用啊，另外，還如厚樸麻黃湯里邊，是吧，“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之”?！爸э嬓貪M者，厚樸大黃湯主之”。這里邊都涉及到一個(gè)厚樸，治療水飲病呢，厚樸也是仲景治療水飲的一個(gè)常用的藥物，在《傷寒論》里邊治療這個(gè)咳喘，厚樸一般多是和杏仁一起用的，比如我們剛才提到的桂枝加厚樸杏子湯，那么在后世溫病學(xué)派里邊，厚樸和杏仁也是經(jīng)常和用在一起的，比如說，我們非常熟悉的三仁湯，三仁湯的三仁指的是杏仁，寇仁和生薏仁，那么里邊呢其實(shí)還有一個(gè)厚樸啊，也包括里杏仁和厚樸同用的方意啊，因?yàn)樾尤仕行涡袣庖婚_上焦，厚樸呢，它苦溫行氣，它可以驅(qū)除在中下焦的水飲，會去除三焦的水飲，所以二藥常常配合著來治療屬于痰飲水濕內(nèi)停之證，那么前邊提到啊，病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。仲景當(dāng)時(shí)只是提示我們水飲當(dāng)以溫藥和之，那么，為什么說病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之呢？那么在后世吳鞠通就告訴我們了，他的注解說：“因?yàn)闈駷殛幮肮室病?，他臨床上發(fā)現(xiàn)啊，凡是脾胃功能如果偏弱，偏于陰證的話，那么脾胃功能的不健運(yùn)啊，就容易產(chǎn)生這個(gè)痰飲水濕之邪，它是偏于陰證的，所以呢，它要用溫化水飲的方法，用一些陽性的治療方法驅(qū)除這個(gè)水飲，因?yàn)槲覀冎罎駷殛幮肮室?，所以要溫化水飲啊，比如說，我們剛才講的厚樸或者是杏仁，你把這個(gè)水飲去除掉了，把這個(gè)影響肺的宣發(fā)肅降功能的因素給他去除了，那么肺的宣發(fā)肅降自然的自我恢復(fù)調(diào)節(jié)，那么咳嗽呢就會很快的治愈了，那么厚樸和杏仁在《傷寒論》中是常用的，但是，我們講的半夏厚樸湯里邊它沒有杏仁，它用的是厚樸和蘇葉來配伍，也就是說仲景為什么在半夏厚樸湯里邊他為什么不用杏仁而是用蘇葉來代替杏仁呢？那么我們就要比較一下杏仁和蘇葉的它們的異同啊，，什么時(shí)候用杏仁，什么時(shí)候用蘇葉我們要知道這個(gè)，那么杏仁我們知道，它是偏于溫潤肅肺的功能比較強(qiáng)，但是蘇葉呢，它是這個(gè)解表的力量偏強(qiáng)一點(diǎn)，比如說我們都知道我們常用的這個(gè)藿香正氣水里邊，對不對，它是以藿香為主藥的，但是其實(shí)里邊它有，用的是白芷和蘇葉來佐這個(gè)藿香，它里邊是白芷蘇葉和藿香，它們?nèi)齻€(gè)藥有一個(gè)辛溫解表的作用，那么由此就可以看出這個(gè)蘇葉它有一定的解表力量，它要比比杏仁要強(qiáng)，所以仲景就用什么，用蘇葉來代替杏仁來增強(qiáng)解表疏風(fēng)散邪的作用，所以在小半夏加茯苓飲湯的基礎(chǔ)上加上了一個(gè)厚樸和蘇葉，就是我們所要講的，半夏厚樸湯方證，方中的厚樸它是苦溫行氣的，它可以降逆，比如說，它可以使這個(gè)氣機(jī)向下走，那么厚樸就有一種向下的作用，但蘇葉呢，它是辛溫解表的，它就有一種向上走的作用，這樣的話，一降一升，對不對，一開一收，就是一開，就是一升一降，是這個(gè)氣機(jī)就周流開來，就是這個(gè)肺的宣發(fā)肅降功能呢，就恢復(fù)正常了，如果這個(gè)表證不明顯的話，我們可以用蘇子來代替這個(gè)蘇葉，因?yàn)樘K葉它偏于解表，因?yàn)樘K子呢，它偏于將降氣、降逆的功能好，所以它這個(gè)方子里面不僅能治本，而且也能治標(biāo)，就是我們所謂的標(biāo)本兼治，那么水飲上逆于咽，它可以導(dǎo)致咽癢，上逆于肺，影響到咽喉和肺了，那就可以出現(xiàn)一個(gè)咳嗽，是因?yàn)樗梢?，上逆到肺咽之后，影響到了氣機(jī)這個(gè)周流，進(jìn)而影響肺的宣發(fā)肅降功能。
那么還有簡單談一談這個(gè)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，我們前面提到，小半夏加茯苓湯，是治療這個(gè)“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的代表方劑，前面提到，吳鞠通所謂的這個(gè)，濕為陰邪，是因?yàn)槠綍r(shí)脾胃功能偏弱，就容易產(chǎn)生這個(gè)濕邪，肺為，這個(gè)肺為儲痰之器，脾胃生痰之源，所以治療這個(gè)痰飲水濕的，治療這個(gè)痰飲水濕之邪的時(shí)候，它是影響到了肺，所以導(dǎo)致了咳，我們，但是它病本，病本呢是在脾，是痰與水濕，是脾的這個(gè)功能不健運(yùn)所產(chǎn)生的，所以我們說溫化水飲可以來溫化水飲，溫化水飲可以治療水飲上逆所導(dǎo)致的咳嗽，標(biāo)是治肺，本呢是治脾，因?yàn)槠⑽干抵?，水飲歸于太陰的里虛寒癥，脾胃虛弱，進(jìn)而產(chǎn)生了水飲的代謝失常，所以我們溫化水飲呢，就是從脾來論治，那么這樣一來，我們就很清晰了，我們治療水飲上逆的咳嗽呢，我們要溫化水飲，如果你不去溫化水飲，不去溫化水飲，你只是采取后世醫(yī)家所常用的什么，所謂的用一些桑葉，菊花啊，來清宣這個(gè)肺氣，用一些訶子呀，五味子呀，來這個(gè)強(qiáng)抑的止咳，比如說我們常用的這個(gè)，現(xiàn)在念慈庵哪什么，枇杷，什么枇杷，貝母，之類的那些藥，它都是一個(gè)強(qiáng)力的這個(gè)止咳，比如甘草合劑，那么我們想里邊有邪氣，你不去溫化水飲，你只是一個(gè)強(qiáng)力的這個(gè)止咳降逆，那能行嗎。你把這個(gè)邪氣收斂到里面，你不給它邪以出路，你反而阻礙了，阻礙了它這種外透的趨勢，你把它收縮在里面，那你時(shí)間長，你這個(gè)咳嗽只能是越咳越重，越咳越重，所以我們要知道，臨床上這個(gè)溫化水飲的這個(gè)重要性。
那么我們，我們仲景呢，用半夏厚樸湯，治療這個(gè)溫化水飲，水飲導(dǎo)致的咳嗽上氣，那么在這個(gè)溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)里面，也有這樣的這個(gè)治療思路，比如說在這個(gè)《溫病條辨》上焦篇第二十九條說：“兩太陰屬溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多不慎咳，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯再加厚樸杏仁主之。”為什么我們說，葉天士，吳鞠通，是學(xué)傷寒學(xué)最好的人呢？那么有的人可能很不太理解，吳鞠通，葉天士是溫病學(xué)派表人物啊，現(xiàn)在往往是把經(jīng)方病分隔列開來的，但其實(shí)不是這樣子的，傷寒和溫病關(guān)系是密切相關(guān)的，傷寒里邊蘊(yùn)含著很多溫病的治療思路，但是溫病學(xué)派的在傷寒的基礎(chǔ)之上，把治療溫病的，這個(gè)理論也好，治法也好，給它弘揚(yáng)光大了，單獨(dú)成立開來了，就是青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，從而創(chuàng)立了這個(gè)溫病學(xué)派，但是不能否認(rèn)的是，它們兩個(gè)之間的學(xué)術(shù)淵源是密切相關(guān)的，是因?yàn)槿~天士，吳鞠通都是從學(xué)習(xí)《傷寒論》而起家的，尤其是吳鞠通在《溫病條辨》敘里邊更是提到的他年輕的時(shí)候就學(xué)習(xí)《傷寒論》，學(xué)習(xí)下了很多的工夫，那么我們從他的二十九條，這個(gè)條文里邊可以看出來，說：“屬溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲者”這是一個(gè)很明顯的痰飲水濕，他是用什么治療呢？用小半夏加茯苓湯，是經(jīng)方吧，很典型的經(jīng)方，加什么加厚樸杏仁，也是經(jīng)方的非常典型的用藥，桂枝加厚樸杏仁湯，所以我們可以看出來，吳鞠通用經(jīng)方的功力很深厚的，那么在這條文告訴我們了，他要用小半夏加茯苓湯加厚樸杏仁治療這個(gè)痰飲水濕所導(dǎo)致的咳，因?yàn)槔镞吥?，這個(gè)方和我們的半夏厚樸湯只是杏仁核蘇葉的差別，那么更是告訴我們啦，告訴我們什么？告訴我們這個(gè)痰飲水濕導(dǎo)致咳嗽一個(gè)辨證標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)辨證的要點(diǎn)是什么，就是這個(gè)，不甚渴，渴不多飲，因?yàn)樘碉嬎疂裉N(yùn)結(jié)于體內(nèi)，它肯定是不多飲，因?yàn)槔镞呌袧裥暗拇嬖冢麨槭裁从謺誓?？是因?yàn)檫@個(gè)舊水不去，新水不生，它阻礙了這個(gè)水飲的正常輸布，你會覺得稍微有點(diǎn)口干，但是喝水有喝不下去，是因?yàn)轶w內(nèi)有這個(gè)水濕的存在，所以說，痰飲水濕的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是不甚渴，或不多飲，或渴喜熱飲，可喜熱飲，這樣判別有痰飲水濕的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
那么半夏厚樸湯我們知道，小半夏加茯苓湯它溫化水飲它治療里的，它其中的蘇葉呢，它是一個(gè)，有一個(gè)輕微的解表作用，所以呢，我們?nèi)绻f歸經(jīng)的話，我們會把它歸為一個(gè)表里合病，外邪里飲證，六經(jīng)辨證呢，我們可以認(rèn)為它屬于一個(gè)太陽太陰合病的，因?yàn)橛斜恚杂锰K葉來治太陽，用小半夏加茯苓湯，還有一個(gè)厚樸來溫化太陰水濕，所以它是一個(gè)太陽太陰合病，那么如果用溫病的三焦辨證來說呢？它主要當(dāng)屬于這個(gè)上焦和中焦，屬于兩太陰病，兩太陰我們要注意啊，傷寒論中的這個(gè)，雖然都有六經(jīng)，你比如太陽、少陽，太陰這個(gè)陽明、少陽，就是太陽、少陽、陽明，三陰是少陰、太陰、厥陰，雖然都有這個(gè)六經(jīng)說法，但是《傷寒論》所謂的六經(jīng)和《溫病條辨》里的六經(jīng)是不一樣的，那么《溫病條辨》里邊的三焦辨證，來評判這個(gè)半夏厚樸湯來說的話，它應(yīng)該屬于上中焦的，屬于兩太陰病，就是手太陰肺，足太陰脾，那么其中的蘇葉和生姜它兩是辛溫的來解表，那么半夏、生姜、茯苓、厚樸，它可以溫化水濕，比如我們馮老經(jīng)常這樣評價(jià)這個(gè)，這個(gè)半夏厚樸湯，馮老還說什么，馮老說：“這個(gè)方呢，是在這個(gè)小半夏加茯苓湯再加上一個(gè)厚樸來消脹行氣，用這個(gè)生姜蘇葉來溫中化飲解表，所以它治療外邪里飲證而胸痛滿悶，惡寒者”胸痛滿悶都是水飲影響到了這個(gè)氣機(jī)，我們可以試想一下，痰飲水濕它是一個(gè)有形的邪氣，有形的邪氣在里，它肯定要阻礙這個(gè)什么，阻礙這個(gè)陽氣水飲這個(gè)，阻礙這個(gè)氣機(jī)，所以我們有時(shí)候會覺得這個(gè)脹滿感，這個(gè)悶感，這個(gè)悶感都是因?yàn)闅鈾C(jī)不利的，惡寒呢是因?yàn)橛斜恚?，是因?yàn)橛斜?，所以馮老就說，半夏厚樸湯證的這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是什么？是這個(gè)外邪里飲所導(dǎo)致的胸滿胸痛，惡寒咽堵，咳逆者的時(shí)候，只要判斷出來它是個(gè)外邪里飲證，或者是這個(gè)水飲比較，水飲比較明顯所導(dǎo)致的，導(dǎo)致的這個(gè)胸痛呀，惡寒呀，咽陼咳逆呀，這些的都可以用半夏厚樸湯，無非是表明顯得話你用蘇葉，表證不太明顯得你用蘇子來代替蘇葉就可以了，我們有很多醫(yī)案可以作為佐證，比如說，大家可能手里邊《百年百名胡希恕》這本書，里邊呢，就談到了這樣一個(gè)醫(yī)案，因?yàn)闀r(shí)間關(guān)系吧，這個(gè)醫(yī)案我就，在這里不講了，大家可能都很熟悉，那么簡單說一下，提一下吧，這個(gè)醫(yī)案呢，它是一個(gè)咳嗽，一個(gè)一咳嗽為主證的，咳嗽一周了，而且也比較重也不好，它的特點(diǎn)是，一個(gè)有痰，那么如果是吐痰呢，我們就很快能想到這個(gè)水飲，但是這里想說的就是，如果他沒有痰，沒有痰并不說明它就體內(nèi)就沒有痰飲水濕，痰是分為有形和無形的，如果有形了，它就可以吐出來，如果現(xiàn)在聽診呢就可以聽到，小的話可以聽到里邊有什么，這個(gè)濕羅音等等，但如果它是無形的，比較清的，它就是一種水氣，水氣呢，它沒有有形的痰飲水濕，它又吐不出來，此時(shí)就非常容易忽略了水飲因素的存在，所以需要注意的是，我們看這個(gè)人有沒有痰飲，并不是看到有沒有吐痰，沒有吐痰并沒有否認(rèn)他沒有痰飲的存在，那么這個(gè)人是一個(gè)吐痰，另外一個(gè)癥狀是咽癢，胸悶，口干不欲飲，注意啊，這個(gè)口干不欲飲和這個(gè)苔膩，是一個(gè)辨證痰飲水濕的一個(gè)大眼目，我們溫病學(xué)家說，評判的是這個(gè)濕熱也好，濕溫也好，都是有濕邪存在，他一定要強(qiáng)調(diào)舌是一個(gè)白，白或者是膩，只要看到這個(gè)苔是白的膩的，你就要考慮到，估計(jì)是有一個(gè)濕邪的存在，那么這個(gè)醫(yī)案上也透出來了，是口干不欲飲，苔呢，是膩的，這有非常點(diǎn)出了什么，告訴我們這個(gè)人肯定是一個(gè)濕邪的存在，正因?yàn)檫@個(gè)痰飲水濕的存在，上逆所以會導(dǎo)致什么，導(dǎo)致咽癢，影響到了肺的氣機(jī)呢，就出現(xiàn)一個(gè)咳嗽，那么痰飲水濕阻礙了氣機(jī)，氣機(jī)不利他就會感覺什么，感覺胸悶，感覺胸悶，兩脅脹，所以胡老用什么，胡老就用這個(gè)非常典型的半夏厚樸湯加減，里邊無非就加了一個(gè)，我們知道呢，陳皮呢，它也是一個(gè)行氣溫化水飲的方，有加上了一個(gè)杏仁，杏仁是宣發(fā)肺氣，宣降肺氣的，那么這個(gè)醫(yī)案大家回去呢，還可以再翻開書，再仔細(xì)的讀一讀，那么這里就涉及到我們前面講了，半夏厚樸湯是用小半夏加茯苓湯在加一個(gè)厚樸和杏仁，呃，再加一個(gè)厚樸和蘇葉，我們前邊還提到了仲景常常用厚，仲景常常用厚樸合杏仁，它兩個(gè)來配伍，來宣發(fā)這個(gè)肺氣，比如說桂枝加厚樸杏子湯，我們現(xiàn)在呢，其實(shí)我們在用這個(gè)，再用半夏厚樸湯的時(shí)候，我們也可以把杏仁加上，就是半夏厚樸湯加杏仁，如果你想還有一個(gè)臨床上我們還有一個(gè)橘枳姜湯呢，你也可以把陳皮加上，比如說剛才前邊我們提到的這個(gè)胡老的醫(yī)案，它就是半夏厚樸湯加什么，半夏厚樸湯加了個(gè)陳皮，加了一個(gè)杏仁，加了一個(gè)杏仁而成。
那么談到杏仁，那就想跟大家談?wù)劀夭±镞厡π尤实恼撌觯驗(yàn)槲冶旧硎茄芯繙夭〉?，那么談到一個(gè)三仁湯，三仁湯的知道是杏仁、蔻仁和生薏仁，吳鞠通在三仁湯里邊告訴我們他治療這個(gè)痰飲水濕是怎么辦呢，一定要是照顧到三焦的這個(gè)功能，比如說，上焦它要宣，等于說，上焦要宣，中焦要暢，下焦呢，要淡滲，上焦宣，宣的什么，宣的是肺的這個(gè)宣發(fā)肅降，啊，因?yàn)檫@在醫(yī)案里邊反復(fù)提到了，肺主一身之氣化，這個(gè)肺的氣化，氣化則一身之濕易化，用的是宣濕化氣之法，吳鞠通發(fā)現(xiàn)，如果大家讀一讀吳鞠通醫(yī)案的話，他治療這個(gè)濕熱類疾病，他最常用的什么，最常用的是這個(gè)杏仁，最常用的杏仁，要宣發(fā)肺氣，那么中焦要暢，暢的是哪，暢的是脾胃之氣，因?yàn)槭裁?，因?yàn)檫@個(gè)脾為生痰之源，是因?yàn)槠⒌墓δ懿唤ㄟ\(yùn)了才導(dǎo)致了這個(gè)痰飲水濕的存在，所以它里邊用白蔻仁，用厚樸用半夏來溫化中焦的這個(gè)，暢這個(gè)中焦之氣來溫化中焦治水飲，下焦呢，要淡滲，就提示了我們，痰飲水濕是一個(gè)有形之邪，我們要給邪以出路，要淡滲利濕，用的是什么，生薏仁通草，竹葉，滑石，等等，所以要注意上焦要宣，中焦要暢，下焦要淡滲，淡滲。這也就是半夏厚樸湯里邊藥加茯苓，為什么要加一味淡滲利濕的茯苓啊，并不是說溫化水飲就行，一方面溫化水飲，那把這水飲溫化開以后，你總要給它排出去吧，如果你把水飲溫化了，你不用淡滲利濕的，只是用小半夏加生姜，只是用小半夏湯的半夏生姜來溫，把水飲溫化開以后，它還是在體內(nèi)，所以要用一味茯苓，給讓引導(dǎo)這個(gè)化開的水飲呢，從小便而走，所以要溫化水飲，所以還要用茯苓來淡滲利濕來給它已出路，那么前面基本上給大家講了，就是把這個(gè)半夏厚樸湯的方證整個(gè)講了一遍，給大家舉了一個(gè)醫(yī)案，那么總之這個(gè)肺，我們知道它是一個(gè)，肺如華蓋，它是居于，它的這個(gè)地位，在五臟中它的這個(gè)地位比較高的，肺為華蓋，地位比較高，也有人說，肺呢它為清淤之體，受邪則容易咳，不管是外來的比如說，風(fēng)寒外襲，影響到了皮毛腠里，進(jìn)而影響到肺，肺主皮毛，所以就容易出現(xiàn)咳，那么內(nèi)在的一些因素，比如痰飲呀，這個(gè)可以導(dǎo)致咳，那么還有很多因素我們沒講，不如說這個(gè)脾胃的功能異常也能影響到，也有一些淤血的因素，等等，都可以導(dǎo)致到這個(gè)肺，就是說明肺為清淤之理，就是容易受邪，正是因?yàn)樗菀资苄?，很多種因素都能導(dǎo)致咳，因?yàn)槲覀兣R床上藥詳細(xì)的去辯，看有沒有這個(gè)痰飲水濕因素的存在，如果有，那么我們就要用溫化水飲的辦法去治療，如果你不用溫化水飲的辦法去治療，你只去有什么，只是用肅降肺氣的方法，那你是肯定效果是不好的，比如有的人就常用什么，用止嗽散，那么止嗽散，顧名思義，止嗽止嗽但你不用溫化水飲，那你效果就不好，當(dāng)然，我們仲景，仲景在傷寒論里面還告訴我們很多種方法可以治療這個(gè)咳，比如這個(gè)麻杏石甘湯啊，麻杏苡甘湯等等，我們要詳細(xì)的這個(gè)辨別，如果臨床上，剛才講了，對于外邪里飲導(dǎo)致的這些頑固性咳嗽，我們在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上，我嗎可以加入一些常用的藥，比如說，可以再加入什么，加入杏仁，加入陳皮來增強(qiáng)它的行氣化飲止咳的功能，如果這個(gè)表證不明顯了，那么我們就可以用蘇子來代替蘇葉，所以我們可以發(fā)現(xiàn)半夏厚樸湯的本質(zhì)呢，是治療一個(gè)，是用溫化水飲的，是解表，溫化水飲的方法來治療外邪里飲證，那么外邪里飲證可以表現(xiàn)出很多癥狀，那么我們的咳嗽呢是其中的一種，如果你只是認(rèn)為半夏厚樸湯是治療婦人咽中有炙攣的，那么這就大大限制了我們對這個(gè)方的理解和應(yīng)用。
那么最后用一句話總結(jié)一下，如果我們是一個(gè)水飲導(dǎo)致的上逆咳嗽，那么我們就可以用半夏厚樸湯加味來溫化水飲降逆止咳，來獲得比較滿意的療效，當(dāng)然，前提是要辨證，辨證準(zhǔn)確，今天就花了上述時(shí)間給大家聊了一聊這個(gè)半夏厚樸湯方證，講到這里，謝謝大家。
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