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經(jīng)方時方都有證——偏頭痛如啄如咬

2013.10.18

診斷現(xiàn)場
任某，男，50歲，初診日期：1993年5月31日。
左側(cè)頭陣痛半月。
本月初“感冒”，自服中成藥治療，于12號開始左側(cè)頭痛，疼痛每于午后2點和子夜12點發(fā)作。發(fā)作時痛至如啄如咬，難以忍受，持續(xù)約20—40分鐘漸緩解。痛時用力屏氣有時可豁然而止。自汗，惡風(fēng)，口苦。CT查有腦萎縮。曾有類似發(fā)作，行頭部穴位封閉得止，但此次封閉無效。并先后口服氯丙嗪、阿斯匹林、安乃近等亦無效。中藥遍服祛風(fēng)、解痙止痛藥不效。
日前一醫(yī)生見諸藥無效，云有一驗方，必能生效，其方為：
麻黃30g 桂枝30g 粟殼30g 甘草10g 膽草10g
先煎麻黃去沫，再入諸藥煎服。然服后疼痛仍無半點減輕。
刻診：左側(cè)頭部子未時刻定時劇痛，口苦，自汗，惡風(fēng)。
左眼壓痛，舌苔黃而帶黑，厚膩，脈細(xì)。
辨證論治
學(xué)生甲：頭痛雖為常見病，而處理并非易事，這是因為導(dǎo)致頭痛的原因十分復(fù)雜。李時珍將之歸納為外感、氣虛、血虛、風(fēng)熱、濕熱、寒濕、痰厥、腎厥、真痛、偏痛等十大類。至于其病機(jī)李中梓認(rèn)為“皆六氣相侵，為真氣相搏，經(jīng)氣逆上，干于清道，不得運(yùn)行，壅遏而痛” 。本例癥狀表現(xiàn)當(dāng)屬上例偏痛范圍，而前醫(yī)已用專治偏頭痛之驗方，該方藥性猛烈，有開通經(jīng)氣，斬關(guān)奪隘之力，但卻無效，難道非邪氣為患嗎？而虛性頭痛似不致如此劇烈，且不會規(guī)律性的定時發(fā)作，真不知當(dāng)如何辨治。
老師：對于偏頭痛李時珍認(rèn)為“右屬風(fēng)虛左屬痰熱”，而驗之臨床，似不盡然。倒是程國彭之說有一定參考意義。他說“三陽經(jīng)上至于頭，皆有頭痛，唯太陽經(jīng)脈最長，其痛居多，故頭痛為表證”。那么如何鑒別三陽頭痛呢？他說：“少陽之脈，起于目銳眥,上抵頭角,下耳后，故凡少陽頭痛，耳前后痛而上連頭角也”。本例正符合耳前后上連頭角之痛，且兼有口苦，因此當(dāng)屬少陽頭痛，而汗出惡風(fēng)又符合太陽中風(fēng)證條文，故辨證為太陽少陽合病，營衛(wèi)失和，濕濁上逆之頭痛。
診為：偏頭痛
予小柴胡湯合桂枝湯。
柴胡12g 黃芩10g 半夏12g 桂枝10g 白芍30g
黨參20g 炙甘草10g 川芎40g 生姜10g 大棗20g
1劑，水煎，1日服。
6月1日二診。藥后十分舒適，但午后又劇痛一陣，緩解后轉(zhuǎn)為持續(xù)性微痛。疼痛不再局限于左側(cè)，呈散漫性，左眼仍壓痛。脈滑數(shù)，舌苔如前。
上方加吳茱萸20g 草決明24g
1劑
6月2日三診。藥后痛止，大便通暢，左眼壓痛大減。自覺20多天來從未有過之舒適。脈滑象已緩和，黑苔退但仍黃厚。續(xù)上方3劑。
后連續(xù)三次復(fù)診，諸癥由遞減而消失。
7月15日，因他病來診，云未再復(fù)發(fā)。
時隔11年后之2004年夏，已退休回原籍之患者，因他病專程來診，云前證一直未曾再發(fā)。
病名主癥辨證治法選方
偏頭痛左側(cè)頭痛
自汗惡風(fēng)口苦邪蔽清陽
營衛(wèi)失和和解少陽
調(diào)和營衛(wèi) 小柴胡湯
桂枝湯
思辨解惑
學(xué)生甲：古人每治頭痛必用風(fēng)藥，謂“高巔之上，唯風(fēng)可到;味之薄者，陰中之陽，自地升天者也”，因此用味薄之“風(fēng)藥”治頭痛似為一個原則或者說寶貴經(jīng)驗。而本案用方中，竟少用“風(fēng)藥”，這是為什么呢？
老師：你所說的“原則”和經(jīng)驗是有一定適用范圍的。在中醫(yī)學(xué)里最基本（也是最高）的原則是辨證論治，因此，一般情況下，其他原則和經(jīng)驗都應(yīng)該在辨證論治的指導(dǎo)下，或者說在與辨證論治結(jié)合時，才能有效地發(fā)揮作用?！白C”是什么？“證”即指征，它是疾病的本質(zhì)的反映?！霸诩膊“l(fā)生發(fā)展過程中，它以一組相關(guān)的脈癥表現(xiàn)出來，能夠不同程度地揭示病位、病性、病因、病機(jī)為治療提供依據(jù)，并指明方向?！保ā吨嗅t(yī)病證規(guī)范化之研究》）仲景每出一方的條文，均代表了這樣的一種“證”，因此，據(jù)以用之均有良效。本例頭痛于少陽經(jīng)脈循行部位，有少陽病主證之一的“口苦”，而仲景特別指出“傷寒中風(fēng)，有柴胡證（口苦、咽干，目眩、往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔——筆者注），但見一證便是，不必悉具。”因此，其證屬小柴胡湯證;其自汗惡風(fēng)則系桂枝湯證，故合用以治。而所謂“風(fēng)藥”，即發(fā)散藥，本例無發(fā)散之征候，故不用風(fēng)藥表散方劑。藥后效果佳良，也反證了堅持這一原則的正確。王安道說：“愈疾之功，非疾不能以知之”，說的就是這個道理。
學(xué)生甲：方隨證出，這是經(jīng)方出方的范式。而與“證”作對應(yīng)性治療的方，是證的表征，因此，從理論上講，時方也應(yīng)該有證。然經(jīng)方味少，組合精煉，法度嚴(yán)謹(jǐn)，用法嚴(yán)格，且有條文可參，故所主之證明確，甚至多數(shù)能以背誦的形式熟記和掌握。而時方一般藥味眾多，“靶”點多向。臨床應(yīng)用受醫(yī)者較大的個人因素影響，其所主“證”并不像經(jīng)方那樣突出，使用亦少嚴(yán)格規(guī)定，它們在臨床應(yīng)用時能同經(jīng)方等量齊觀嗎？
老師：這其實是對時方是否有“證”的質(zhì)疑。這種質(zhì)疑緣于數(shù)以萬計的時方所主之“證”，一般未用條文式的精簡語言“提純”標(biāo)示。而這絕不等于時方?jīng)]有證，因為凡方均是針對某“證”而設(shè)的，不然辨證論治這一公認(rèn)的臨床原則，豈非僅于經(jīng)方應(yīng)用時才能體現(xiàn)。如脾氣虛弱，面色萎白，四肢無力，飲食減少，舌淡苔薄，脈細(xì)而緩，系四君子湯證：上證更見胸脘痞悶，不思飲食，惡心嘔吐，痰多時咳，則為六君子湯證；若兼脘腹脹悶或痛而噯氣，則為香砂六君子湯證。又如咳喘胸滿，痰涎壅積，上盛下虛，即為蘇子降氣湯證。
當(dāng)然，這僅是舉例說明，而臨床時無論經(jīng)方時方之“證”，都并不那么單純和明確，否則還“辨”什么呢？如早年治一中年男子患年度周期性發(fā)熱8年。初因夏日久冒暴雨疏通屋周陽溝，次日即頭身疼痛，高燒寒冷。因居山野僻地，未及治療，致昏迷，抽搐兩天，后經(jīng)治療得止，但高燒卻延自第五日方退。而自此每年七八月份即感全身莫名之不適，發(fā)燒至39.5℃左右，且中途必輕度抽搐昏蒙兩三天，經(jīng)治止后，其發(fā)燒及全身不適如故，必延至深秋后方自然而愈。8年來遷延不愈，輾轉(zhuǎn)治療無效。來診時正值季夏，已發(fā)燒20余日，尚未抽搐昏蒙。癥見午后惡寒發(fā)熱，夜晚汗出燒退，納呆神疲，氣短聲低，心煩口苦，脘腹痞悶，面晦少華，舌苔黃厚而膩，舌質(zhì)黯，脈弦。本病初為寒邪被郁，未得表散發(fā)越，伏于半表半里，遇夏秋陰陽氣交之時，機(jī)體不能正常調(diào)節(jié)適應(yīng)，以致每年應(yīng)時而作。細(xì)審其表現(xiàn)有定時冷熱、口苦、心煩、納呆聲低（即嘿嘿不欲飲食）等，說明邪氣仍羈少陽。少陽與厥陰相表里，厥陰主肝與包絡(luò)，其抽搐昏蒙為邪內(nèi)陷厥陰所致，經(jīng)治后抽搐昏蒙得止，復(fù)還發(fā)熱不退，則為邪出少陽。而久熱必郁，因郁而致的胸滿痞悶，納呆神疲又為越鞠丸證。故以樞轉(zhuǎn)少陽樞機(jī)，發(fā)越郁滯以治。予小柴胡湯合越鞠丸五劑燒退，八年來首次未發(fā)生抽搐昏蒙。囑次年發(fā)病前一個月開始服上方，隔日一劑，至入秋止。次年即未發(fā)病，連續(xù)服三個周期后停藥，從未再發(fā)。由此說明不論病情表現(xiàn)如何怪異復(fù)雜，也不論病程如何纏綿長久，只要撥開迷蒙，抓住據(jù)“證”遣方原則，就能收到良好的效果。而由于據(jù)證以遣方就是對疾病本質(zhì)準(zhǔn)確的針對。在沒有該方的“證”時輕率用之，不是對病情的延誤，就是對藥物的浪費”。
學(xué)生乙：本例疼痛之最大特點為子未二時定時發(fā)作，它應(yīng)該是其特征性癥狀，這在遣用上方時作過考慮嗎？
老師：當(dāng)然作過考慮。凡定時而作之病，多與陰陽消長，經(jīng)氣循行相關(guān)。本病發(fā)在子未二時，子時乃陰盛陽衰之時，故《素問》曰“合夜至雞鳴，天之陰、陰中之陰也?！蔽磿r乃陽氣式微，陰氣漸盛之時，故《素問》曰“日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也?！笨梢娮游炊r均處于陰陽氣消長變化之“過渡”階段，此時陽氣衰微，經(jīng)氣循行易于受阻，導(dǎo)致“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故卒然而痛。”（《素問?舉痛論》）顯然，對于這種疼痛，應(yīng)當(dāng)是選用能燮理陰陽，調(diào)和營衛(wèi)，以針對疾病根本之方進(jìn)行治療。而小柴胡湯正是燮理陰陽之專方，桂枝湯亦是“外證得之解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽”之調(diào)和陰陽劑，故兩方合投。
荀子曾為學(xué)人提出過一條治學(xué)要求，謂“善學(xué)者盡其理，善行者究其難”，此余遵先賢荀子言而循仲景理以活用其方時之又一思緒也。
學(xué)生乙：這一“活用”與前述據(jù)“證”以遣方雖已殊途同歸，而卻提出了兩種不同的遣方途徑，那么，應(yīng)當(dāng)怎樣理解這種“據(jù)方所針對的根本”同“據(jù)證遣方”兩種用方原則的關(guān)系呢？
老師：前論據(jù)證遣方，乃是遵“證”之條文，亦即按條文所論述之證候用方，此處按“定時痛”選方，乃據(jù)方所針對的根本。條文系臨床脈癥的具體表現(xiàn)，而“根本”則是病證的本質(zhì)。就是說，此處所著眼的定時痛，同前面所著眼的痛在少陽經(jīng)脈循行部位，口苦、自汗、惡心等是從兩個不同側(cè)面思考用方。一是對“證”的針對，一是對方的根本作用的推求。雖然均是以“證”為依歸的，而不同的是一為條文明確記載，一為對立方主旨的領(lǐng)會和遵循;一為正用，一為巧施。二者不僅相得益彰，且不可偏廢。而“據(jù)方所針對的根本”用方，對一些條文無明確記載，或“無證可依”的疾病治療，有時有著特殊意義，因而，它是擴(kuò)大方劑應(yīng)用的一大途徑。如曾治一名定時咳嗽病人，半月來每于夜十二點咳嗽不已，住院近10天，中西醫(yī)治療不效，邀余會診。僅據(jù)“定時作”這一特征，選用調(diào)陰陽之小柴胡湯加五味子，一劑知，二劑止。
是故對于一些疾病的治療，其效之取得，體現(xiàn)于方，而遣方之理卻又別循一徑也。

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