漢·張仲景著《傷寒雜病論》，今析本《傷寒論》、《金匱要略方論》，《傷寒論》治傷寒、溫病、瘟疫；《金匱》治雜病。其言精而奧，其法簡(jiǎn)而詳，后世醫(yī)家，莫其倫擬，故欲辨證侯實(shí)質(zhì)，應(yīng)從傷寒始。
文獻(xiàn)學(xué)辨析
明·趙開(kāi)美《仲景全書(shū)》在辨脈法、平脈法……后自辨太陽(yáng)病脈證并治下均有……病脈證并治標(biāo)題，《金匱》雜病亦如是。
故“病”賅括脈、證，“治”屬治法、方劑。如條文：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”“證”指“頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”再依脈證差異：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”；“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒?！?；“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫?！贝藗⒅酗L(fēng)、溫病、風(fēng)溫等證均系太陽(yáng)病外證，治法根據(jù)傳與不傳、合病、并病、中見(jiàn)雜病等錯(cuò)綜變化選方。常用方即有桂枝湯、麻黃湯、大小青龍湯、麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、大小柴胡湯等及其類(lèi)方。
條文中病與證同義，如：“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也?！薄皞}浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”此處陽(yáng)明，少陽(yáng)、少陰皆稱(chēng)為證，而不稱(chēng)病。又方證亦是證侯。如“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，喘而汗出者，葛根黃連黃芩湯主之?！?/p>
“太陽(yáng)病，十余日，反二三下之，后四五日，桂枝證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯則愈?！?/p>
此桂枝證與太陽(yáng)中風(fēng)誤下引入太陰，引起下利，喘而汗出等癥狀；柴胡證為三陽(yáng)表證，誤下仍可用小柴胡湯，如熱并陽(yáng)明，則用大柴胡湯下之。由此觀之，論中諸方，皆有證候涵義。
又如“太陽(yáng)病，外證未解”，或“表證仍在”，均指中風(fēng)、傷寒之桂枝、麻黃諸證。若“傷寒五六日，目中不了了，睛不和，無(wú)表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯?！睙o(wú)表里證，表指太陽(yáng)、少陽(yáng)；里指太陰、少陰，故“實(shí)”為陽(yáng)明腑實(shí)證，宜急下之。
又“發(fā)汗后惡寒者，虛故也。不惡寒但熱者，實(shí)也。當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯?！睂?shí)指陽(yáng)明證?？梢?jiàn)陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)在《傷寒論》中均有所依附而歸結(jié)于六病。
原論所載心中、心下、胃中、腹中均指解剖部位。辨臟腑僅太陰篇有“以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”；辨霍亂理中丸證中有“若臍上筑者腎氣動(dòng)也”對(duì)脾腎的病機(jī)解釋。然則辨證論治詞意出自何書(shū)？考其本源，乃由原論：“太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！眽牟≈笁渥C，若吐證是指煩渴，水入口吐，名曰水逆證的五苓散證；或發(fā)汗吐下虛煩的梔子豉湯證；若下仍不解，病反重篤，是大結(jié)胸證或寒實(shí)結(jié)胸證；若正在心下按之則痛，是小結(jié)胸證，分別用大餡胸湯、丸與白散或小陷胸湯。但滿(mǎn)不痛者，為痞證，宜半夏瀉心湯等。
綜上可見(jiàn)，凡論中病、證、方證均系不同層次證侯，即含義不同的癥狀群所組成的樹(shù)狀關(guān)系結(jié)構(gòu)，其層次關(guān)系可歸納為傷寒六病、病中之證、證中指方證，如傷寒、太陽(yáng)病、結(jié)胸證、大餡胸湯證。與之并列者，有痞證、臟結(jié)、蓄水、蓄血、火邪、奔豚等證，亦各具相應(yīng)方證。
在樹(shù)狀結(jié)構(gòu)中傷寒為根，但六病并非并列，主干為太陽(yáng)，陽(yáng)明為主干之延續(xù)，少陽(yáng)、太陽(yáng)、少陰、厥陰均為太陽(yáng)病不同階段分枝，分枝間又互為交叉，有合病、并病、傳經(jīng)、直中、中見(jiàn)雜病等證侯。
傷寒傳經(jīng)，菌毒并存，實(shí)則陽(yáng)明，虛則少陰，是指?jìng)鹘?jīng)主要渠道而言。因微生物因子獨(dú)立與個(gè)體抵抗力差異，發(fā)病與病程亦不同，其所顯現(xiàn)之多種證侯俱列入條文中。隨證治之，每能困蘇廢起，蓋因《傷寒論》證侯實(shí)質(zhì)屬基本病理生理辯護(hù)啊，若從臨床實(shí)驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)研究方面加以探索和證實(shí)，必將加速中西醫(yī)學(xué)間的融合過(guò)程。
臨床治驗(yàn)舉隅
筆者僅舉早年治驗(yàn)小兒肺炎醫(yī)案（摘要）數(shù)例，以相探討。
【萬(wàn)素蓮】女，3歲，1961年1月22日入院。小兒6日前受涼感冒，咳喘，用抗生素后喘輕，仍有時(shí)頭痛發(fā)熱，吐蛔蟲(chóng)。查體：精神狀態(tài)好，體溫37.8°C，面紅，舌苔黃，脈浮數(shù)，心跳有力，口渴身熱，大便干燥，診為肺炎輕型，蛔蟲(chóng)癥。投小承氣湯一劑：大黃10g，厚樸7.5g，枳實(shí)7.5g。服后熱退，便稀，但心下脹滿(mǎn)，拒食，按條文：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，……但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！蹦吮鏋槠ψC，半夏瀉心湯證，投半夏、人參、黃芩、黃連、甘草各7.5g，干姜5g，大棗4枚。2劑后治愈。
【王梅】女，20月，1960年12月18日入院，入院前20天患麻疹肺炎，發(fā)燒，腹瀉黃色水樣便，每天約10次，因咳喘加重，腹瀉未愈，明顯見(jiàn)瘦，口鼻有流血性分泌物，來(lái)院?；純籂I(yíng)養(yǎng)不良，皮膚蒼白，彈力減退，有麻疹棕色沉著，口唇干裂，咽充血，兩肺水泡音，心音弱濁，肝大3.5cm，劍突下4cm，四肢發(fā)涼，診為支氣管肺炎、胃腸型、佝僂病、營(yíng)養(yǎng)不良。以其吐利發(fā)熱，脈弱，自利不渴，屬太陰。四肢涼，口鼻出血為病傳少陰，為太陰少陰并病附子理中湯證。投附子人參各7.5g，白術(shù)，甘草各10g，干姜5g，一劑后血止，二劑坐起玩，3日后痊愈。
【張桂清】女，3歲，1961年1月5日入院。1天來(lái)四肢發(fā)涼，便稀、腹痛、喘促。3提前眼球結(jié)膜充血、咳嗽、耳后、枕部見(jiàn)發(fā)疹，服表藥見(jiàn)皮疹，體溫下降，四肢涼來(lái)院。查體：發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，對(duì)外界無(wú)反應(yīng)，顏面蒼白，鼻扇，口唇發(fā)紺，舌絳紅色。停診兩肺全部中小水泡音，心音亢進(jìn)，腹軟，肝大2.5cm，病理反射陰性，診斷：麻疹肺炎、心血管型。
“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！睙┰瓴粚帪檎疃緝?nèi)攻，瘀熱在里，故舌絳紅，辨為少陰病、少陰熱化、四逆散證。投枳實(shí)、甘草、白芍各10g，柴胡15g，服后迅速好轉(zhuǎn)，3日后治愈。
【莊紹紅】男，12天，1960年12月3日入院。生后健康，發(fā)熱3天，咳喘，不吃奶，呻吟，鼻出沫，皮膚、口唇發(fā)紺，肺有水泡音，心音濁弱，肝大1cm，體溫不升，診為肺炎重型。入院依新生兒肺炎護(hù)理，吸氧、保溫、給強(qiáng)心劑、呼吸興奮劑、抗生素等。至晚全身冰涼，脈微細(xì)，指端發(fā)紺加重，突然呼吸不整，心律不齊，立即加大吸氧量作人工呼吸，反復(fù)抽后緩解。
以其脈微細(xì)，手足厥逆，診為少陰病、少陰寒化、真武湯證。除西醫(yī)支持療法外，用茯苓、白術(shù)、白芍各7.5g，干姜3.5g，附子2.5g，水煎成45ml，分3次隔時(shí)灌腸。入夜見(jiàn)好，哭聲有力，不發(fā)紺，小汗出，四肢溫，改口服真武湯，4日后治愈。
實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告
在對(duì)《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)、病證結(jié)合的實(shí)驗(yàn)研究方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者已有許多報(bào)導(dǎo)，今亦略舉部分成果，以供參照。
1.太陽(yáng)病、痞證、半夏瀉心湯證：溫武兵氏用半夏瀉心湯煎液飼禁食小白鼠，并設(shè)正常組照，按組別靜注新斯的明0.02mg/kg或腎上腺素0.005mg/kg，10分鐘后口飼印度墨水0.2ml，間隔20分鐘初四動(dòng)物，檢查胃腸蠕動(dòng)功能。發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯能明顯抑制新斯的明所致的腸蠕動(dòng)亢進(jìn)；能使受腎上腺素后明顯抑制的腸蠕動(dòng)增強(qiáng)并恢復(fù)正常。實(shí)驗(yàn)表明：半夏瀉心湯煎液對(duì)小鼠腸蠕動(dòng)功能具有雙向調(diào)節(jié)作用。
2.太陰少陰并病、附子理中湯證：梅國(guó)強(qiáng)氏用水浸貓?jiān)炷７ㄑ芯俊秱摗诽庩?yáng)虛證和少陰陽(yáng)虛證兩證的疾病動(dòng)物模型。連續(xù)水浸貓8天，每日浸水3-5消失，貓身大部浸水中，隔日喂食令饑餓，制成太陰陽(yáng)虛證模型；再浸水4天，日浸水2-3小時(shí)制成少陰陽(yáng)虛證模型。
太陰組用歸附理中湯水煎藥液注射鮮魚(yú)體內(nèi)令自然吞食，治療7天；少陰治療組增悲量。兩組均治愈，體溫、肛溫、小腸吸收和運(yùn)動(dòng)功能等多項(xiàng)觀測(cè)指標(biāo)均恢復(fù)；對(duì)照組動(dòng)物全部死亡。
3.少陰病、少陰熱化、四逆散證：龔傳美氏用戊巴比妥（30mg/kg）給10只貓進(jìn)行靜脈麻醉，用多導(dǎo)生理記錄及其測(cè)定各項(xiàng)心功能指標(biāo)后，觀察靜脈注射四逆散之前與之后的各項(xiàng)指標(biāo)變化。結(jié)果表明：四逆散對(duì)麻醉貓又顯著升壓作用，它對(duì)心肌泵功能的影響，主要通過(guò)增加心室舒張時(shí)心肌纖維收縮成分延長(zhǎng)的最大速度計(jì)增加后負(fù)荷來(lái)實(shí)現(xiàn)的，與去甲腎上腺素有類(lèi)似作用。并認(rèn)為四逆散證的病理基礎(chǔ)多為微循環(huán)功能障礙及心功能不全，多見(jiàn)于休克早期，屬少陰熱化證。
4.少陰病、少陰寒化、真武湯證：熊曼琪氏建立了病證結(jié)合，充血性心力衰竭少陰病陽(yáng)虛水停證動(dòng)物模型，使之既符合少陰病診斷標(biāo)準(zhǔn)，又符合陽(yáng)虛水停辨證要點(diǎn)，避免了陽(yáng)性結(jié)果與證分離現(xiàn)象，提高了指標(biāo)的特異性。
通過(guò)給新西蘭兔先灌服寒涼藥，再結(jié)扎冠狀動(dòng)脈逐漸縮窄升主動(dòng)脈口徑的方法，使出現(xiàn)少陰病畏寒、四肢厥冷、水腫的陽(yáng)虛水停證。運(yùn)用加味真武湯對(duì)該動(dòng)物模型治療，具有增加紅細(xì)胞SOD活性，提高血漿GSH-PX水平，降低血清LPO水平的作用，證明該方藥能增強(qiáng)機(jī)體對(duì)氧自由基的清除能力，從而起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用
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