12種病案形式及實例
編者按：醫(yī)案，《辭源》中解釋“是醫(yī)生治療疾病時辨證、立法、處方用藥的連續(xù)記錄”,即今之病歷,古稱“脈案”、“診籍”,是中醫(yī)文獻重要組織部分。我國之有“醫(yī)案”,可追溯至漢代司馬遷之《史記·扁鵲倉公列傳》所載淳于意之“診籍”,至丹溪始有專書；迨喻嘉言方有專著——《寓意草》。繼后，優(yōu)秀醫(yī)案如《金子久醫(yī)案》、《醉花窗醫(yī)案》、《洄溪醫(yī)案》、《靜香樓醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》等迭現(xiàn)，皆是后人學習效仿的寶貴資料。而近年來側(cè)重醫(yī)案與療效并舉者并不多見，基本上將病案視同于病歷的代名詞，尤其是即興而作者，更是寥若晨星。
王行寬，1939年3月出生，江蘇鎮(zhèn)江人?，F(xiàn)為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師，湖南省名中醫(yī)、湖南中醫(yī)藥大學內(nèi)科學術(shù)帶頭人，第二、三、四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。臨證50余載,精于中醫(yī)心腦、脾胃系統(tǒng)疾病、急危重癥及疑難雜癥，屢起沉疴。王行寬教授臨診之時,特別注重醫(yī)案的寫作,將中醫(yī)精髓和文學技巧融匯貫通，既文筆優(yōu)美，又不嘩眾取寵，辨證論治思路縝密，清晰明了，每一份醫(yī)案都是一篇限時的即興佳作，且通篇貫穿自己鮮明的學術(shù)特色。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院李國菁、趙鴻總結(jié)王行寬教授臨證習用的12種病案形式及實例，本版今起將分期刊出，以饗讀者。
直敘記錄診治的一般過程,即癥狀-舌脈-辨證-治則-方藥。先匯總四診收集的信息，然后分析病因病機，辨證論治。既充分體現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治特色,又采用西醫(yī)理化檢查及診斷病名。處方遣藥，條理清晰，層次分明，是最常用的基本格式，也是變換其他格式的基礎。
病案1：周某,女,40歲。
胃脘作脹微痛，兩脅下脹甚，欲噯不暢，心煩易躁，夜寐夢擾，口不干苦，二便尚調(diào)。舌紅苔薄黃，脈弦細。此膽汁反流性胃炎，神經(jīng)癥，中醫(yī)可稱“胃痛”、“郁證”之疾。此病雖在胃，然責之于肝膽?？倢俑问栊怪Γ懯ń抵?，胃氣薄弱，幽門約束無力，致使膽汁不能順流入腸而逆返入胃，戕傷胃膜、胃絡而成?！案螢槠鸩≈?，胃為傳病之所”即是此意,至于夜寐夢擾者，“胃不和則臥不安也”。治擬疏泄肝膽，益氣和胃為主，令肝木條達則胃氣自和，胃氣和則寐自謐。藥用柴胡10克，黃芩10克，枳殼10克，白芍10克，川楝子10克，延胡10克，太子參10克，合歡皮10克，炒山梔8克，竹茹10克，橘皮10克，烏藥10克，甘草3克。
病案2：鄒某，女，60歲。
高血壓、冠心病、心率失常（房早為主兼室早）患者，現(xiàn)癥見：胸悶似窒，心忡，動則氣短，不咳無痰，頭微暈痛，夜寐不謐，納食尚可，口干不甚，口苦，大便偏干。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細緩，偶有結(jié)象。Bp：170/106mmHg。風眩、胸痹、心動悸之候，肝腎虧虛，肝陽上亢；心營匱乏，心絡為痰瘀閉阻，經(jīng)隧狹窄，心神失養(yǎng)，動擊無序。目前肝陽偏亢，故治宜先從肝膽入手平肝潛陽，益氣養(yǎng)陰，豁痰化瘀，寧心安神。藥用柴胡10克，川連4克，法夏10克，橘皮10克，枳實10克，竹茹10克，天麻10克，雙鉤15克，白蒺藜15克，丹參10克，西洋參6克，麥冬10克，五味子5克，全瓜蔞15克，炒棗仁20克，炙草5克。
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