陳治恒：論臨床辨證論治要素
辨證論治，是指導中醫(yī)臨床工作的基本法則，如果我們離開它去奢談臨床治療經驗，甚或夸大某方某藥的療效，都將失去理論指導，把人引向經驗主義的斜路。無數事實說明：中醫(yī)臨床，只有掌握了辨證論治的基本理論和各科疾病的特點，并能將這些理論熟練地運用于臨床實際，才能解決好臨證中的各種問題，并取得應有的治療效果，而不致發(fā)生差誤。
?。ㄒ唬┎槐姹砗頍幔委煴厣钫`
凡外感疾病初起，無論風寒或溫熱，都多有發(fā)熱之候，但絕不能一見發(fā)熱，便投以寒涼清泄。若外感風寒，則屬表寒性質，法當辛溫解表，表虛宜桂枝，表實用麻黃；若外感溫熱則屬表熱性質，又當治以辛涼解表，輕者用桑菊，重者用銀翹之類。如果辨證不明，必然會導致治療錯誤，輕則不解，重則就會發(fā)生它變?；貞浌P者學醫(yī)初期，對此曾有過不少經驗教訓。
例如，一次時值初春，氣候轉暖，忽又乍寒，筆者因之感冒。癥見頭痛、鼻流清涕、微惡風寒、發(fā)熱無汗、全身酸痛不適，苔薄白、舌邊尖紅、脈象浮數，自認為是外感風溫之邪，遂擬銀翹散一帖煎服。服后病情雖然未見加重，但反覺口苦鼻干、渴思冷飲、苔微黃。于是便誤認為是由衛(wèi)及氣了，又改擬銀翹白虎湯一帖。剛煎服一次，瞬時寒戰(zhàn)驟作，頭身疼痛劇增，口淡無味，并有清水不斷向上泛溢，甚感不支，此時只好求師診治。診畢問及起因，我只好唯唯應對，未敢說出自擬湯藥煎服之事。業(yè)師處以九味羌活湯去生地、黃芩，加生姜、半夏、藁本，一帖，服后即安。隨后將經過情況詳告于師，并詢及所以然之故。他指出：“春初厥陰風木行令，其氣始溫，人易感風溫（熱）是其常，但天氣突然轉寒，風邪又可挾寒邪為患，則屬于變。若觸冒風寒之時，隨著天氣轉溫，發(fā)病則很不典型，臨床缺乏經驗之人，往往拘于時令，忽視具體分析，容易將此病情誤作風溫（熱）論治，由于辛涼之劑不能解散風寒，雖里有化熱之象，但與風溫（熱）之邪由衛(wèi)及氣不同，此時若再投辛涼合甘寒之銀翹、白虎重劑，必然冰伏其邪，清泄太過則傷胃陽，豈有不加重病情之理?。啃覡柲晟袤w質壯實，未致引起大的變端，故一經改投辛溫解表佐以溫胃降逆之劑則解，此無非是因勢利導之法。所以臨證凡遇外感疾病，必須注意全面分析，表寒、表熱，務要審辨確實，治療才不致發(fā)生差誤。”
此次教訓，使我獲益非淺。這些年來，在臨證過程中，每遇他醫(yī)或自己辨證不確，誤用辛涼清泄，以致風寒不得外散之候，一經改用辛溫之劑即安。由此可見，外感疾病首辨表寒表熱，是何等重要。
孫洪彪 發(fā)表于 2011-12-5 08:33:51
（二）當清當下之時，千萬勿失機宜
一般來說，凡屬外感疾病，傷寒多有傳變，溫病則熱變最速，初起見癥雖然各不相同，治法亦異，但傷寒入里化熱，或成里實，或溫邪由衛(wèi)到氣，或熱結胃腸，都應當清則清，當下則下，千萬勿失其機，否則，很易引起嚴重變端。尤其是溫病熱變之后，有時勢如救焚，不可稍緩須臾，若不能當機立斷，果敢用藥，病多急劇發(fā)展變化，甚或陷于不救。
如１９４７年秋，筆者在隨師臨診時，曾遇一農民王某某，將小兒由２０余里外抬來診治。適值業(yè)師外出會診未回，患兒又煩躁不安，難以久候，王某遂要我予以診治。據述，患兒已起?。等眨恢卑l(fā)燒不退，并越來越高，曾在附近求醫(yī)治療，未見效果。見患兒煩擾不寧，面赤唇焦，渴欲求飲，四肢時而抽搐。診之皮膚有汗，全身灼熱，苔黃燥，舌質紅絳，脈洪數。據此脈證分析，系陽明氣分熱邪熾盛，熱入心營，肝風已動之候，當屬暑溫、伏暑一類。由于筆者當時尚未親手處治過這樣嚴重的病例，加之又是小兒，因而顧慮重重，不敢放膽用藥，以致服后未能遏制病勢。次日晨又急來求師診治，不僅患兒高熱未退，而且轉見神昏之象，四肢抽搐不停。業(yè)師診后，即處以大劑犀羚白虎合止痙散加味一帖，并給安宮牛黃丸一粒，囑立即服用１／３，余則回家隨藥送服。待王某將患兒送走后，業(yè)師始對我說：“如此暑溫重證，猶如救焚，杯水車薪，豈能為功！”服藥后再來復診時，病情得以穩(wěn)定，并有所輕減，業(yè)師仍守原方繼用，隨后諸證得平，但發(fā)現患兒頭后枕部已有雞蛋大一塊皮肉為熱所蒸腐。后經用清熱解毒、養(yǎng)陰益氣之劑，并調治月余，始告痊愈。
又濕熱疫毒下利，或小兒食滯夾熱下利初起，業(yè)師常用通因通用之法，先蕩滌腸中濕熱疫毒積滯，然后調治，療效頗著。筆者根據方書所載，多主香連丸、白頭翁湯、葛根芩連湯之類，故不以為然。隨后臨證幾經失敗，始遵師訓，果然病程大為縮短，業(yè)師常告訴我說：“讀書不能死于句下，盡信書則不如無書，關鍵在于辨證，只有謹守病機，果敢用藥，才能取得應有療效。”
由此述可見，例一由于筆者當清不敢放手用藥，險些陷于不救。后述情況又囿于常法，不敢運用通因通用之方，亦屬于當下失下，以致治療失敗。此后，筆者始悟“用藥如用兵”之義，貴在當機立斷，所以在臨床上只要辨證準確，當清則清，當下則下，千萬不能猶豫不決，失去機宜，但必須在“當”字上下功夫，切忌魯莽行事；否則，不當而誤用，同樣也會引起嚴重弊端，不可不慎。
孫洪彪 發(fā)表于 2011-12-5 08:34:21
（三）必須中病即止，不可太過不及
中醫(yī)治病，治寒以熱，治熱以寒，實證用瀉，虛證用補，無非是借藥物性味之偏，以矯正人體病情性質之偏，使陰陽重新歸于平衡，而達治療之目的?！端貑?至真要大論》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”就是這個道理。如果用藥不及，病重藥輕，猶如隔靴搔癢，不僅難以取效，而且還會使病情繼續(xù)發(fā)展，甚或惡化，筆者前治暑溫之失，就是一例：反之，若投藥太過，亦會發(fā)生新的變端，甚或形成終身后遺。故仲景有“若一服汗出病差，停后服”，“若一服譫語止者，更莫復服”等告誡。這顯然是要人應注意中病即止之義。
如１９７５年夏，經友人介紹一女病員王某某來診，據述：因初產之后，調攝不慎，以致受涼感冒，發(fā)熱不解。西醫(yī)診斷為“產褥熱”，經住某醫(yī)院治療，曾使用多種抗生素及輸液等，發(fā)熱一直不退。由于體溫高達４１℃，始請一中醫(yī)會診，給服大劑人參白虎湯加犀角等味，并配合西醫(yī)治療，連服數劑，發(fā)熱雖退，但又轉見惡寒、倦怠乏力、心悸不適，腰酸腿痛。西醫(yī)檢查，發(fā)現血沉、抗“Ｏ”、粘蛋白增高，心電圖亦有改變，于是又診斷為“風濕性心肌炎”。中醫(yī)遂改用補氣益血和溫中復陽之劑，并配合西醫(yī)抗風濕治療。先后住院３個多月，病情亦未見明顯好轉。詢之惡寒尤以背部為甚，其時正值盛夏，亦不能著涼席睡臥。見其面色白光白，身體比較瘦弱。飲食一般，二便尚可，苔白，舌質正常，脈象沉細無力。據此脈證和治療經過分析，當系高熱之時，醫(yī)者急于退熱，忽視產后血竇空虛，中病即止，以致過投寒涼重劑，方有此變。筆者遂以附子湯為基礎，再加桂枝、炙草、黃芪、當歸等味一帖與服。２日后前來復診，病情無變化，但亦未見不適，說明病能受藥，仍守原方繼進，服４劑后病情有所輕減，于是加大附子用量，一段時間竟用至６０克之多，亦未見不良反應。先后經治半年多，服藥達８０余劑，其間他藥雖有加減，附子始終未去，才基本痊愈。后經西醫(yī)化驗檢查，血沉、抗“Ｏ”、粘蛋白及心電圖等亦轉正常。愈后一直上班堅持工作，只是仍不耐寒，稍一受涼，必須服用辛溫藥物，始能恢復。
由此例病人看，產后過用寒涼，后果確實比較嚴重。這些年來，筆者經治此種病例不少。即使不屬產后，用藥太過，同樣也可以造成種種弊端。如過汗可以亡陽，過下可以亡陰之類。所以臨床用藥，必須中病即止，不可太過不及，否則遺患無窮。
孫洪彪 發(fā)表于 2011-12-5 08:34:53
（四）只有膽大心細，辨治方能無差
在臨床上，有的病例，往往似同而實異，或似異而實同。若辨證不確，率爾操觚，或既作判斷，又猶疑不決，都會發(fā)生差誤，甚或僨事。所以孫思邈《千金方》有“劍膽琴心”之論，意即要人既要膽大，果斷用藥，又要心細，辨證準確，實際上膽大是以心細為前提的，兩者有著不可分割的聯系。
回憶１９５１年秋，一壯年農民蘭某某前來就診，癥見頭身疼痛甚劇，惡風畏寒，發(fā)熱無汗，白苔滿布，六脈浮緊。此顯屬太陽傷寒之候，但如此季節(jié)，為何會有此證，使人狐疑難決。經細詢其故，始知患者連日來參加秋收打谷，為了避免白天烈日暴曬，于是全在夜半出工，因稻田水深盈尺，加之稻谷倒伏，到天明收工時，全身衣服已為寒水濕透，如此豈有不病太陽傷寒之理。因夾有濕邪，遂投以麻黃加術湯，服后果得汗而解。又于某年秋，筆者返鄉(xiāng)度假，當年氣候并不太熱，一鄰居壯年農民熊某某前來求診，見癥大體與前例相同，只是全身酸重，苔白膩，脈浮緊而數，小有不同。由于筆者未加詳察，便處以麻黃加術湯一帖。次晨患者家屬急來告我，謂剛服一服之后，病人甚感不適，胸中煩亂不安，要我前往看看。往診時見患者睡臥床上，顏面通紅，兩目發(fā)赤，全身灼熱，仍叫畏寒，全身骨節(jié)疼痛，舌苔黃膩，脈數而有力。此明系濕聚熱蒸，蘊于經絡之濕熱痹證，由于昨日粗枝大葉，誤作太陽傷寒夾濕處治，致使?jié)駸釣樾翜刂幑膭樱杆倩?，熱勢更增，病情必然加重。立即改投吳氏中焦宣痹湯加減，隨后始得逐步好轉，并連續(xù)更方多次，約經１０余日治療，方告痊愈。
由上述可見，例一由于當時小心謹慎，既詳察脈證，又認真詢問起病原因，真正做到了“病皆與方相應”，故服后即效。例二則未細辨其異同，將濕熱痹證誤作太陽傷寒夾濕處治，致使病情加重，雖經及時改弦更張，病情得以好轉和治愈，未發(fā)生他變，但實屬筆者粗疏之過。
孫洪彪 發(fā)表于 2011-12-5 08:35:22
（五）重病可以輕取，貴在掌握機巧
所謂“重病輕取”，就是指某些危重病人，往往運用大方大劑無效；相反，有時卻可以小方小劑或輕靈之品取勝。揆其原因，無非是辨證真切，能抓住病機的主要趨向，采取了恰當的因勢利導方法，才有此種可能。張景岳說：“運一櫓之木，可轉萬斛之舟；撥一寸之機，可發(fā)千鈞之弩?！保ā额惤?圖翼》）誠可謂生動的譬喻。說明要重病輕取，必須掌握機巧。
１９６７年８月，筆者返鄉(xiāng)，曾遇一３歲小兒，由其母抱來求診。見患兒面色白光白，神情倦怠，時而作咳，全身浮腫甚劇，以指壓之，隨按隨起，苔薄白微膩，舌質略淡。據其母代訴：患兒已?。吃露?，初起咳嗽，服中藥數劑未見效果，以后咳嗽陣陣發(fā)作，咳時有回吼聲，甚至嘔吐，尤以夜間咳嗽更劇。西醫(yī)診斷為“百日咳”，曾注射鏈霉素，服異菸肼、ＶＣ及止咳藥，亦未見明顯好轉。隨后又轉中醫(yī)診治，咳嗽雖日漸減輕，但病情日趨嚴重，近一周來出現全身浮腫，不思飲食，精神甚差。言之潸然淚下，憂其兒已不可救治。觀其所服中藥處方，全屬宣肺止咳、清熱利濕一類。筆者沉思良久，始悟久咳必然傷肺，加之連續(xù)服用宣肺藥物，必然致虛，清泄之藥又傷脾胃。小兒本屬“稚陽未足，稚陰末充，易寒易熱，易實易虛”之體，治療只以祛邪為務，日久必然引起變端。今全身浮腫，隨按隨起，肯定不屬實證水腫，而是脾肺氣虛，土不生金，肺氣宣化無力所致。據此情況，絕非利水消腫之劑所宜，于是決定暫擬補脾益肺，佐以宣暢氣機之品與服，以觀進退。處方：明沙參、山藥、冬瓜仁、焦谷芽、茯苓皮、白蔻殼、桑白皮、黃芪、光杏仁、百部、鮮荷梗。服后又來復診，見其浮腫全消，全身非常消瘦，精神委靡不振，于前方去茯苓皮、白蔻殼、桑白皮、杏仁等化濕暢利氣機之品，易為白術、苡仁、泡參、茯苓、炙草等以益氣健脾?；純貉杆俸棉D，經調理月余全部恢復。
這些年來，在臨床實踐過程中，使我體會到不少病例，確實可以重病輕取。筆者在執(zhí)業(yè)之初，家鄉(xiāng)曾有一黃某老中醫(yī)常對我說：“凡為醫(yī)者，必須懂得四兩撥千斤之法，若不知此，則難與言醫(yī)也?！逼湔f誠非虛語，是值得認真加以體會的。
