張?jiān)迄i治肝驗(yàn)案四則
張?jiān)迄i主任醫(yī)師系上海市中醫(yī)藥科技情報(bào)研究所學(xué)術(shù)委員會(huì)主任，上海中醫(yī)藥大學(xué)專家委員會(huì)委員，上海市繼承老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究班導(dǎo)師。行醫(yī)40余載，精通內(nèi)科，善治外感熱病及內(nèi)傷雜病。近年來(lái)專攻肝病之頑疾，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效卓著，本文僅舉驗(yàn)案四則于下。
案一：黃疸型肝炎
居××，男，70歲。1995年2月23日初診。肝炎病史36年，期間曾發(fā)作過(guò)3次。近2周來(lái)納呆乏力，大便不通，小溲色黃，查肝功能：總膽紅素28.1umol/L,S-GPT129U。西醫(yī)診斷：黃疸型肝炎，用西藥治療，胃納略有增加?？淘\：四肢倦怠無(wú)力，右脅不舒，納谷不香，全身皮膚搔癢，大便2～3日一行，小便色黃，舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬肝膽濕熱，瘀阻肝絡(luò)，治擬清熱利濕，化瘀解毒，泄熱通腑，自擬花參降酶湯合退黃甲方加減。處方：白花蛇舌草30克，丹參15克，郁金10克，虎杖15克，六月雪30克，垂盆草30克，敗醬草30克，黃芩10克，山梔10克，生大黃10克，元明粉10克，胡黃連6克，赤芍20克，水牛角粉10克，生米仁30克。每日1劑，分2次服。方中生大黃與元明粉自行酌情處理，大便保持在每日2～4次，質(zhì)稀薄即可。服藥第一劑，病員來(lái)電告知：大便日行10余次，但精神不軟。囑繼續(xù)按醫(yī)囑服藥，不必驚慌，連服14劑，腹部舒松，右脅無(wú)不適，皮膚不癢，精神振作，大便日3次，質(zhì)稀，小便不黃，二周后復(fù)檢肝功能正常。
按：本案皮膚搔癢，大便不通，小溲色黃，屬《傷寒論》中陽(yáng)明發(fā)黃，瘀熱在里，熱重于濕，一般醫(yī)家均以茵陳蒿湯主之。張老認(rèn)為本病為肝膽?zhàn)鰺?，熱毒?nèi)盛，絡(luò)脈不和所致，自擬花參降酶湯合退黃甲方。本方白花蛇舌草清熱解毒，消癰降酶；丹參涼血活血，消痛除煩，有降酶降濁的效果；胡黃連獨(dú)入血分，善除濕熱；郁金行氣解郁，涼血活血，利膽止痛，有降濁退黃的作用；赤芍活血化瘀，清熱涼血；虎杖清熱解毒，祛風(fēng)利濕，活血通絡(luò)，對(duì)急慢性肝炎退黃及改善肝功能有較好的效果；大黃性味苦寒，通便逐瘀，具有活血清熱解毒之功，能抗病毒，抗菌，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，有研究報(bào)道，大黃的瀉下作用，可減弱或阻斷膽紅素的腸-肝循環(huán)。此外，大黃可產(chǎn)生類腎上腺糖皮質(zhì)激素樣作用，以減輕肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管壁細(xì)胞的水腫，疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，促進(jìn)膽汁分泌和排泄，配元明粉加強(qiáng)利濕退黃之功。
案二：乙型肝炎
曾××，女，18歲。1989年2月3日診。肝區(qū)疼痛，腹脹不舒，患者于1988年12月患肝炎，西藥治療肝功能正常而出院?？淘\：納谷減少，小溲色黃，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)弦。二對(duì)半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，肝功能正常。證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)，肝脾不和，由實(shí)致虛，治擬清熱解毒，抑制病毒，疏肝和胃，調(diào)控免疫法，自擬調(diào)控免疫方加減。處方：白花蛇舌草30克，丹參20克，郁金20克，生黃芪10克，柴胡6克，龍膽草3克，延胡索10克，川楝子10克，淮牛膝10克，生地10克，敗醬草20克，半枝蓮20克，連翹20克。每日1劑，分2次服，連服45劑后，肝區(qū)疼痛消失，腹脹緩解，胃納尚可，小溲轉(zhuǎn)清，復(fù)查兩對(duì)半，三陽(yáng)全部轉(zhuǎn)陰。繼服1個(gè)月后復(fù)查兩對(duì)半未見(jiàn)反復(fù)。
按：張老認(rèn)為本病屬于時(shí)行熱毒，由肝失疏泄，氣血失調(diào)所致，疾病的演變由實(shí)致虛，是一種虛中夾實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜的臟腑受損疾病。治療主張消除病毒與調(diào)控免疫相結(jié)合的方法，抑制乙型肝炎病毒繁殖，采取清補(bǔ)兼施，清中寓補(bǔ)，補(bǔ)中有散，做到祛邪不傷正，扶正不留邪，審證求因，辨證施治，達(dá)到消除病毒，調(diào)控免疫的目的。臨證時(shí)，常以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰，疏肝理氣，調(diào)補(bǔ)肝腎，活血化瘀，醒脾利濕諸法辨證應(yīng)用。張老擅用白花蛇舌草、丹參、郁金、生黃芪四藥。白花蛇舌草清熱解毒，消癰利尿，具有抑制體液免疫功能的作用，使E抗原轉(zhuǎn)陰，是從實(shí)的方面考慮；丹參具有涼血活血，消痛除煩的功效，對(duì)已沉著的免疫復(fù)合物有促進(jìn)吸收和清除的作用，是從改善肝臟病理出發(fā)；郁金行氣解郁，祛瘀止痛，清除血中過(guò)?？乖乐姑庖邚?fù)合物的形成，是從恢復(fù)肝臟功能著眼；生黃芪補(bǔ)中益氣，利水托毒，具有提高補(bǔ)體水平，增強(qiáng)T細(xì)胞功能，誘生干擾素，抑制乙肝病毒繁殖的作用，是從虛的方面入手。四藥共奏清熱解毒，益氣活血，抑制病毒，調(diào)控免疫之功。
案三：脂肪肝
王××，男，35歲。1993年12月8日初診。1993年4月起肝區(qū)脹痛反復(fù)不緩，S-GPT持續(xù)在70U左右；血膽固醇5.8mmol/L，甘油三脂2.23mmol/L，B超示脂肪肝，脾稍大。已用過(guò)多種中西藥物，癥狀未見(jiàn)改善。刻診：肝區(qū)脹痛，四肢沉重，體態(tài)肥腴，腰膝酸軟，晨起口干口苦，胃納亢進(jìn)，大便粘膩不暢，日行1～2次，小溲色黃，舌質(zhì)微紅，苔薄膩，脈細(xì)。證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝郁氣滯，瘀阻肝絡(luò)，治擬化痰祛濕，清熱解毒，疏肝解郁，活血通絡(luò)，自擬降脂理肝湯加減。處方：澤瀉30克，三七粉2克，荷葉10克，生黃芪15克，丹參15克，莪術(shù)10克，海藻15克，決明子30克，白芥子30克，郁金15克，白花蛇舌草30克，虎杖30克，龍膽草6克，青黛10克。每日1劑，分2次服。上方加減連服280劑，肝功能自1994年2月3日起每月復(fù)查一次，均在正常范圍內(nèi)；B超示：肝炎后改變(脾不大，未見(jiàn)脂肪肝圖象)；血膽固醇5mmol/L；不適癥狀全部消失，體重減輕6公斤。
按：脂肪肝的病因多為肝炎后治療期間調(diào)攝失當(dāng)，體重增加過(guò)快，過(guò)食肥甘之品，多臥少動(dòng)；糖尿病等脂肪代謝紊亂；長(zhǎng)期或過(guò)量應(yīng)用激素、抗癆藥物；或長(zhǎng)期過(guò)量飲酒等。張老認(rèn)為病機(jī)多為濕阻熱蘊(yùn)，氣滯血瘀，食積痰凝等致肝膽失于條達(dá)，肝絡(luò)受損所致。本案患者為房地產(chǎn)經(jīng)理，經(jīng)常應(yīng)酬飲酒，高粱厚味，屬營(yíng)養(yǎng)過(guò)度，長(zhǎng)期累積致肝郁氣滯，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻肝絡(luò)，治當(dāng)疏肝解郁，清熱解毒，化痰祛濕，活血通絡(luò)。方中郁金、海藻、白芥子舒肝解郁，軟堅(jiān)散結(jié)，消痰導(dǎo)滯；白花蛇舌草、虎杖、龍膽草、青黛清熱解毒，消積降酶；三七、丹參、莪術(shù)活血化瘀，能抑制血小板積聚，增強(qiáng)肝臟血運(yùn)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，消除積聚脂肪，從而起到降脂作用；澤瀉利水滲濕泄?jié)幔錄Q明子有良好的降血脂作用；生黃芪益氣以助肝氣條達(dá)。諸藥合用，共奏行氣解郁，活血消瘀，解毒酶降之功，使積聚于肝內(nèi)脂肪得以消除而病愈。
案四：肝硬化腹水
邱××，男，46歲。1993年12月2日初診。血吸蟲(chóng)肝病10余年，肝功能反復(fù)異常至今。今年1月起，自覺(jué)腹部脹滿，食后更甚，尿量減少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水。曾多次住院治療，用保肝利尿藥物治療，腹水均未能退凈。肝功能：總膽紅素30umol/L，結(jié)合膽紅素15umol/L，總蛋白78g/L，白蛋白35g/L，球蛋白43g/L；B超示：肝硬化、肝前腹水26mm，門(mén)靜脈內(nèi)徑17mm，脾腫大4指?？淘\：兩脅刺痛，腹部脹滿，食后更甚，尿少色黃，面色暗滯，肝掌，頸胸部見(jiàn)蜘蛛痣5顆，舌苔薄白，舌暗紅，脈細(xì)弦。證屬邪毒久戀，瘀阻絡(luò)脈，水濕停滯，治擬活血化瘀，清熱解毒，利尿逐水，自擬軟堅(jiān)護(hù)肝方加味。處方：丹參30克，郁金30克，生黃芪15克，地鱉蟲(chóng)10克，莪術(shù)10克，石見(jiàn)穿30克，敗醬草30克，檳榔10克，牡蠣60克，海藻30克，黑白丑10克，大腹皮30克，葶藶子10克，玉米須30克，當(dāng)歸20克。每日1劑，分2次服。外敷解毒消痞散于期門(mén)、脾區(qū)，化瘀逐水散于神闕穴。上方加減連續(xù)服藥54劑，外敷20次，尿量逐漸增多，腹部柔軟，兩脅刺痛緩和，胃納大增，自覺(jué)癥狀基本消失。肝功能、總膽紅素、結(jié)合膽紅素均降至正常，球蛋白降至31g/L，B超示：腹水消失，脾臟回縮至2指，門(mén)靜脈內(nèi)徑回縮至14mm。
按：肝硬化腹水采用內(nèi)服加外敷兼治的方法，既減輕了患者的脾胃負(fù)擔(dān)，又起到了作用直接，見(jiàn)效快的效果，內(nèi)服以活血化瘀，清熱解毒，利尿逐水為治療大法。方中丹參、地鱉蟲(chóng)、莪術(shù)、石見(jiàn)穿活血化瘀；海藻、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒泄?jié)?；大腹皮、檳榔、黑白丑、葶藶子、玉米須逐水利尿，破氣消積；郁金、延胡索、八月扎理氣疏肝；生黃芪、當(dāng)歸輔助正氣，全方劑重而味眾，力專而效著，鼓舞正氣，邪退病有轉(zhuǎn)機(jī)。外敷藥物以疏肝活血，散結(jié)利尿逐水為主。按照中醫(yī)理論，人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，經(jīng)絡(luò)有內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，溝通表里，貫串上下的傳遞作用。通過(guò)配合外敷體表穴位的皮膚給藥途經(jīng)，可以加快對(duì)藥物的吸收，促進(jìn)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，改善門(mén)靜脈的血流，起到解除肝郁，消除肝痛，運(yùn)脾利水，鼓舞腎氣的作用。肝區(qū)的期門(mén)穴、章門(mén)穴、日月穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)之要穴，其經(jīng)氣與肝膽相通，任脈之神闕穴是經(jīng)絡(luò)的樞紐，經(jīng)氣匯聚之海，中藥外敷以上諸穴，可使中藥之性味直入病所而發(fā)揮作用。
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