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顏德馨教授醫(yī)案賞析

肺炎

     高××，男，23歲

     始以畏寒發(fā)熱，伴見咳嗽，經(jīng)滬南醫(yī)院胸透凝為“右中肺炎”，予“慶大”、“卡那”等抗菌治療，熱未退(T39℃—40℃)，來(lái)院急診，以右中肺炎收入病房，T39℃，P116次/分，Bp90/60mmHg，白血球點(diǎn)數(shù)7000/立方毫米，中性72%，淋巴28%，入院后經(jīng)中西藥多方治療無(wú)效，高熱稽留，口渴，氣促，胸悶煩燥，咳嗽較劇，脈浮數(shù)而芤。

     初診：壯熱已13天，(T40℃)汗多不解，咳嗽氣粗，胸悶煩燥，口渴溲黃，舌紅苔黃膩，脈浮，重按無(wú)力。風(fēng)溫外受，熱盛入里，熏蒸肺胃，痰熱戀肺，肺炎葉焦，清肅之令不行，陽(yáng)明邪熱內(nèi)熾，熱盛迫津外泄，病延日久，氣陰二傷，當(dāng)此危急之際，非大將不能去大敵，擬人參白虎湯合梔豉湯出入，冀挽于什一。

    生曬參9g  生石膏30g  肥知母9g  竹葉9g  黑山梔6g  六一散9g(包)  淡豆豉9g  帶心連翹9g  云茯苓9g  蘆根30g  甘草3g

     二診：昨進(jìn)清熱除煩生津之劑，發(fā)熱已有下降之勢(shì)，(上午39℃、中午37℃、晚間37℃)精神較前轉(zhuǎn)佳，已能少量進(jìn)食，微汗頭痛，咳嗽胸痛，倦怠乏力，口干欲飲，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔薄少津，脈浮而濡，清熱即保陰，再擬原方，靜觀其效，同上方一劑。

     三診：經(jīng)投入人參白虎湯合梔豉湯2劑后，體溫已趨正常(T上午37℃、中午37℃、晚36℃)咯痰見暢，痰中挾血，右胸隱痛，納差乏力，舌紅苔薄，脈濡滑，風(fēng)溫漸清，痰熱未凈，再擬清化痰熱，兼護(hù)陰津。

    皮尾參4.5g(另煎飲)  鮮沙參9g  杏仁米仁(各)9g  冬瓜子15g  天竺黃6g  藕節(jié)9g  象貝母9g  魚腥草30g  云茯苓9g  淡竹葉9g  鮮蘆根30g  黛蛤散(包)9g

    藥后諸癥悉除，康復(fù)出院。

    按：本案為感受風(fēng)溫時(shí)邪、化熱入里，邪熱熏蒸肺胃，并涉胸膈。故予白虎湯清熱生津，伍梔豉宣胸中郁熱，協(xié)白虎湯清心除煩，因高熱稽留，屆時(shí)已十三天，須知壯熱食氣，熱盛傷津，有正虛邪留不達(dá)之慮，故入人參益氣生津，扶正達(dá)邪。吳鞠通曰：“若浮而且洪，熱氣熾甚，津液立見銷亡，則非白虎湯不可”“若浮而且芤，金受火克，元?dú)獠恢В瑒t非加人參不可矣”。明確指出了白虎湯與白虎加人參湯應(yīng)用區(qū)別所在。

花香丁 發(fā)表于 2010-6-20 21:11:50

重癥肝硬化腹水

     陳××，男，27歲

     患者自1953年起即有多次大量嘔血，并伴有腹水而住北京鐵路醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)脾大二指，食道下端靜脈曲張，診斷為門脈性肝硬化，經(jīng)治療一般情況好轉(zhuǎn)出院。1956年又因大量嘔血而入無(wú)錫人民醫(yī)院行脾切除及胃左右靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后不久又有腹水出現(xiàn)，乃轉(zhuǎn)上海廣慈醫(yī)院行門腔靜脈吻合及肝管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腹水加劇，為此轉(zhuǎn)至我院治療。入院檢查：腹部膨隆，腹圍87.5cm，腹壁可見靜脈曲張，有移動(dòng)性濁音及波動(dòng)感，肝脾未捫及。食道鋇餐檢查：食道靜脈全部曲張。肝功能檢查：總蛋白5.55g%，白蛋白2.02g%，球蛋白3.53g%，白蛋白：球蛋白=0.57：1，TTT9，TFT(+++)，CCET(+++)。根據(jù)患者以往曾住日本血吸蟲流行地區(qū)，有河水接觸史，故擬診為日本血吸蟲引起之門脈性肝硬化并發(fā)手術(shù)后腹水。

    醫(yī)案：病膨已久，歷經(jīng)藥物、手術(shù)治療，俱不為功，大肉日削，腹水膨隆，脈沉細(xì)，舌光少苔，脈象病情均見虛象。經(jīng)言膀胱藏 津液，氣化則能出，所謂氣化者，即命門之真火，火衰則不能蒸發(fā)腎之關(guān)門而水聚焉，議以附桂八味固本清源，以附桂蒸動(dòng)其關(guān)，積水始下，治水治脹，其要在于通陽(yáng)而已。

    淡附子4.5g  熟地18g  山茱萸肉9g  茯苓12g  桂枝4.5g  山藥9g  丹皮4.5g  澤瀉6g

    藥后小便顯著增加，每日尿量達(dá)1000ml以上，腹水漸消，腹圍縮小至80cm左右，一般情況好轉(zhuǎn)，肝功能也見好轉(zhuǎn)(總蛋白7.6g%，白蛋白4.08g%，球蛋白3.52g%，白蛋白：球蛋白=1.15：1，TTT4，TFT(±)，CCFT(±)為肅清余邪，將附桂八味丸改為濟(jì)生腎氣丸加將軍干，小便量日趨增多，腹水完全消失，腹圍縮小至74~75cm，肝功能完全正常，精神食欲完全恢復(fù)而出院，總療程1年有余。出院后仍以附桂八味丸善后，隨訪多年，療效鞏固，多次復(fù)查肝功能均正常。

    按：本例曾兩度手術(shù)，再度腹水，腹圍增至87.5cm，食道靜脈全部曲張，且具有中醫(yī)所謂“五不治”之癥狀，經(jīng)遍用各種方法無(wú)效，而達(dá)危險(xiǎn)之邊緣。根據(jù)臟象學(xué)說(shuō)，該病主要與肺、脾、腎三臟有關(guān)，如《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)：“因于氣為腫，四維相代，陽(yáng)氣乃竭，”首先指出腫脹由于陽(yáng)氣虛，而引致外邪，致使運(yùn)化阻滯，陽(yáng)氣衰竭。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》說(shuō)：“三陰結(jié)，謂之水”，指出脾、肺之脈寒結(jié)，使氣化為水，為腫、為脹。《素問(wèn)·水熱穴論篇》說(shuō)：“……腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，指出腎陽(yáng)不振，也可導(dǎo)致水濕凝滯。根據(jù)歷史的發(fā)展，以后又有血臌、氣臌、盅脹等區(qū)分，但萬(wàn)變不離其宗，總與肺、脾、腎三臟有關(guān)。明·張景岳氏論治法頗為精確；“水腫為肺、脾、腎三臟相干之病……三臟各有所主，然合而言之，則總由陰勝之害，而病本皆歸于腎，腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”在腫脹的治療上，推崇金匱腎氣丸，他說(shuō)：“故凡治腫者，必先治水，治水者，必先治氣，若氣不能化，則水必不利，惟下焦之真氣得行，始能傳化，惟下焦之真水和位，始能分清，求古治法，惟薛立齋先生加減金匱腎氣湯，誠(chéng)對(duì)證之方也。余屢用之，無(wú)不見效。此雖壯水之劑，而實(shí)即脾肺腎三臟之正治也?！北纠颊唠m青年，但證已經(jīng)年，曾兩度手術(shù)，并屢經(jīng)攻伐，則肺、脾、腎三者俱虛，氣化不及州都，治節(jié)不行。故經(jīng)攻伐、化瘀、逐水等等治法俱無(wú)療效。惟壯命門之火，滋腎中之水，使下焦之正氣化，關(guān)門利，水道自通。蓋腎為先天生氣之源，補(bǔ)命門則元?dú)鈴?fù)，而后天胃氣有所本，土旺能生金，水安則火熄，而肺氣亦得舒矣。此方諸恙兼顧。薛氏屢用此法，而張氏更有所發(fā)揮。此方雙補(bǔ)腎中真陰，真陽(yáng)。陰盛可以治外來(lái)陽(yáng)水有余之腫脹;陽(yáng)盛可以治陰水內(nèi)發(fā)過(guò)盛之腫脹，復(fù)以肉桂化腑氣，茯苓、澤瀉行水道，腎氣充沛，陰陽(yáng)得其和平，腫脹自消，所以稱此方為治腫脹之正治。對(duì)久病腫脹，慎勿戀戀于攻伐而從本治為宜。