十、胸痹 1 心血瘀阻：活血化瘀、通絡(luò)止痛 血府逐瘀湯 【組成】當(dāng)歸9克 生地9克 桃仁12克紅花9克枳殼6克赤芍6克柴胡3克 甘草6克 桔梗4.5克 川芎4.5克 牛膝9克 加減：1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮； 2.瘀在脘腹部，重用桃仁、紅花，加乳香、沒藥、烏藥、香附； 3.瘀在少腹者，加蒲黃、五靈脂、官桂、小茴香等； 4.瘀阻致肝腫脅痛者，加丹參、郁金、土鱉蟲、九香蟲； 5.瘀積肝脾腫硬者，加三棱、莪術(shù)、大黃或水蛭、土鱉蟲等； 6.血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者，加用本方去桔梗加香附、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛。 7.胸痛甚者，可去生地、牛膝，酌加降香、郁金、延胡，丹參以活血理氣止痛。 8.血瘀氣滯并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香、蓽撥等辛香理氣止痛，并吞服三七粉。 9.若痛劇，伴惡寒肢冷等證，加細(xì)辛、桂枝(或肉桂)、高良姜等溫通散寒之品。 變證 1．若見汗出肢冷，面色蒼自，脈細(xì)弱等陽氣欲脫者，急用四逆湯，加人參、龍骨、牡蠣，以回陽救逆固脫，或急服人參粉、獨(dú)參湯、靜脈點(diǎn)滴生脈散注射液。2．胸悶胸痛，血瘀氣滯夾痰濕者，可考慮用旋復(fù)花湯加郁金、歸尾、桃仁、紅花、桂枝、瓜蔞、薤白?！?加減：1. 若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛；2. 若夾痰濁者，加薤白、石菖蒲。 臨證參考若痛勢(shì)劇烈，唇紫脈澀，可用通經(jīng)逐瘀湯。若久病入絡(luò)，一般活血化瘀治療不效者，可加入全蝎、地龍、蜈蚣 、水蛭、虻蟲等蟲類藥，以搜剔經(jīng)絡(luò)瘀阻。本證可配合靜點(diǎn)復(fù)方丹參注射液20～40ml，每日1次。若氣虛血瘀----人參養(yǎng)營湯和桃紅四物湯【組成】人參3克 白術(shù)3克 茯苓3克 炙甘草3克 炙黃芪3克 熟地2.3克 遠(yuǎn)志1.5克 北五味子1.5克 陳皮3克 桂心3克 生姜3片 紅棗3枚 酒當(dāng)歸9克 生地9克 白芍6克 川芎4.5克 桃仁9克 紅花6克 加減： 1.遺精便泄，加龍骨； 2.咳嗽，加阿膠； 3.熱象不顯者，白芍之量宜減。 4.氣虛甚者，黨參改人參粉沖服，重用黃芪。 5.胸痛甚者加肉桂、丹參、三七粉、延胡。 6.兼有陰虛的，加玉竹、麥冬。 7.挾痰濁的，加栝萎、薤自、半夏、蓄蒲。 2氣滯心痛 柴胡疏肝散【組成】陳皮(醋炒) 柴胡各6克川芎枳殼(麩炒)芍藥各4.5克甘草(炙)1.5克 香附4.5克日久化熱—丹梔逍遙散 方藥為：炙甘草1．5克、當(dāng)歸3克、芍藥3克、茯苓3克、炒白術(shù)3克、柴胡1．5克、炒梔子1．5克。便秘者—當(dāng)歸龍薈丸 【處方】 當(dāng)歸（酒炒）100g 龍膽（酒炒）100g 蘆薈50g 青黛50g 梔子100g 黃連（酒炒）100g 黃芩（酒炒）100g 黃柏（鹽炒）100g 大黃（酒炒）50g 木香25g 麝香5g3 痰濁壅塞：通陽瀉濁、豁痰開結(jié) 瓜萎薤白半夏湯(組成】栝蔞實(shí)12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非現(xiàn)代之白酒，實(shí)為黃酒，或用醪糟代之亦可。))合滌痰湯 (【組成】南星(姜制) 半夏(湯洗七次)各2.5克 枳實(shí)(麩炒) 茯苓(去皮)各6克 橘紅4.5克 石菖蒲 人參各3克 竹茹2.1克 甘草1.5克)痰郁化熱用黃連溫膽湯 組成】溫膽湯加黃連,川連：6g，竹茹：12g，枳實(shí)：6g，半夏：6g，橘紅：6g，甘草：3g，生姜：6g，茯苓：10g4 陰寒凝滯：辛溫通陽、開痹散寒 枳實(shí)薤白桂枝湯(【組成】枳實(shí)四枚(12g) 厚樸四兩(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一兩(6g) 瓜蔞一枚，搗 (12g))合當(dāng)歸四逆湯(【組成】當(dāng)歸三兩（12克）、桂枝三兩（9克）、 芍藥三兩（9克）、 細(xì)辛三兩（3克）、 通草二兩（6克）、 大棗二十五枚（8枚、擘[bo]）、 炙甘草二兩（6克）。) 若陰寒極盛，胸痹重證（心痛徹背，背痛徹心）--烏頭赤石脂丸(【組成】蜀椒14克 烏頭7.5克(炮) 附子7克(炮) 干姜14克 赤石脂14克 )+蘇合香丸【處方】 蘇合香50g 安息香100g 冰片50g 水牛角濃縮粉200g 麝香75g 檀香100g 沉香100g 丁香100g 香附100g 木香100g 乳香（制）100g 蓽茇100g 白術(shù)100g 訶子肉100g 朱砂100g 5 心腎陰虛：滋陰益腎、養(yǎng)心安神 天王補(bǔ)心丹(組成：酸棗仁12 柏子仁10 當(dāng)歸10 天冬9 麥冬10 生地15 人參10 丹參9 玄參 天王補(bǔ)心丹10 云苓12 五味子8 遠(yuǎn)志肉9 桔梗8)合炙甘草湯(【組成】 炙甘草四兩（12克）生姜三兩（9克）桂枝三兩（9克）人參二兩（6克） 干地黃一斤（30克）阿膠二兩（6克） 麥門冬半升（10克） 麻仁半升（10克） 大棗三十枚掰（10枚）)左歸飲加減熟地9－30克 山藥6克 枸杞子6克 炙甘草3克 茯苓4.5克 山茱萸3－6克加減：1. 心痛、胸悶，加當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血，2. 以心腎虛為主要表現(xiàn)，癥見心悸、氣短、心煩、不寐、脈細(xì)數(shù)等?？杉佑裰?、黃精，麥冬、五味子、柏子仁、酸棗仁、 龍骨、牡蠣等。 變證 陰虛陽亢，風(fēng)陽上擾，見頭暈痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘熱，或面紅目赤，脈弦，可取羚角鉤藤湯，并可根據(jù)情況選加天麻、稀薟草、臭梧桐是心非，夏枯草、石決明、牡蠣等藥 羚角鉤藤湯; 羚羊角4.5克（銼成粉，先30分鐘） 霜桑葉6克 川貝12克（去心） 鮮生地15克 雙鉤藤9克（后下） 滁菊花9克（后下） 茯神木9克 生白芍9克 生甘草2.4克 淡竹茹15克（先煎） 1.氣分熱盛而見壯熱汗多、渴欲冷飲者，加石膏、知母等以清氣分之熱； 2.營血分熱盛而見肌膚發(fā)斑、舌質(zhì)紅或降者，加水牛角、丹皮、紫草等以清營涼血； 3.兼腑實(shí)便秘者，加大黃、芒硝以通腑泄熱； 4.兼邪閉心包、神志昏迷者，加紫雪或安宮牛黃丸以涼開止痙； 5.抽搐不易止息者，加全蝎、僵蠶、蜈蚣等以熄風(fēng)止痙； 6.高熱不退，津傷較甚者，加玄參、天冬、麥冬等以滋補(bǔ)津液。 7.若無羚羊角，可用山羊角或珍珠母替代，但用量宜大。 6 氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò),生脈散合歸脾湯加減;生曬人參3克（焗服） 白術(shù)3克 茯苓3克 炒酸棗仁3克 炙甘草1克 炙黃芪3克 遠(yuǎn)志3克 木香1.5克 當(dāng)歸3克 麥冬9克 五味子6克 龍眼肉3克 生姜3片 紅棗3枚 胸痹證加減 1.如果脾虛發(fā)熱的加入山梔子3克 丹皮3克 2.崩漏下血者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經(jīng)止血； 3.偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭以清熱止血。1. 陰虛較著者，可加玉竹、生熟地、首烏。2. 氣虛較著，見自汗、納果、便溏、神倦者，去麥冬、當(dāng)歸、加白術(shù)、淮山藥。3. 心痛舌暗者，可加丹參、赤芍、郁金、紅花、三七粉。 變證 若脈結(jié)代者，改用炙甘草湯．(炙甘草12克 生姜9克 生地黃48克 人參6克 桂枝9克 阿膠6克（包） 麥門冬12克 麻仁12克 紅棗30枚)1.陰血虛甚，舌光萎者，宜以熟地易生地，加強(qiáng)滋補(bǔ)陰血之力； 2.心悸怔忡較甚者，加酸棗仁、柏子仁等以增養(yǎng)心安神定悸之效，或加龍齒、磁石以助重鎮(zhèn)安神之力； 3.虛勞肺痿陰傷燥較著者，宜酌減桂枝、生姜、酒之劑量或不用，以防溫藥耗陰劫液之弊。 生脈散(組成人參（9克）麥門冬（9克）五味子（6克）)合人參養(yǎng)營湯(白芍9克，當(dāng)歸、肉桂、炙甘草、陳皮、人參、炒白術(shù)、黃芪各30克，五味子、茯苓各22。5克，炒遠(yuǎn)志15克，研成粗末，每次12克，加生姜三片，大棗一枚，水煎服) 7 心腎陽虛：益氣溫陽、活血通絡(luò) 加減復(fù)脈湯,炙甘草18克、生地18克、麥冬15克、阿膠9克、火麻仁9克、人參6克、生龍骨9克、生牡蠣9克加減：1.若少寐心悸者，加柏子仁、炒酸棗仁；2.血枯腸燥者，加當(dāng)歸、何首烏；3.若入夜痛甚，剌痛，痛外不移者，加赤芍、丹皮等涼血活血而不傷陰之品。臨證參考據(jù)報(bào)道，復(fù)脈湯有減低心臟異位起搏點(diǎn)興奮性和調(diào)節(jié)心臟傳導(dǎo)的作用，胸痹心痛而合并心律失常者，用之尤為合拍。四肢厥冷，出冷汗。心悸氣喘加重，神志淡漠或模糊不清。面色唇甲青紫。脈沉微欲絕四逆湯、參附湯、生脈散合方;干姜4.5克（大的人可用9克） 炙甘草6克 附子10克 麥冬9克 生曬人參9克（焗服） 五味子6克胸痹加減：1.寒氣盛者，重用附子、干姜； 2.體虛脈弱者，加紅參（黨參）、黃芪； 3.脾氣不足者，加焦白術(shù)、炒山藥； 4.腰痛者，加桑寄生、杜仲； 5.下肢浮腫、小便少者，加連皮茯苓、澤瀉。 6. 病情急者，可用紅參粉調(diào)服，或獨(dú)參湯灌服或鼻飼。 7.心悸、怔忡明顯的，可加龍骨、牡蠣。可配合生脈散注射劑或復(fù)方丹參注射液肌注或靜滴。 變證 8.如病情嚴(yán)重，喘不得臥，汗出肢冷，面青唇紫，重用人參、附子、并加服黑錫丹。 若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心--心悸喘促，不能平臥，小便短少，肢全浮腫--真武湯組成為：茯苓 三錢9g 芍藥 三錢9g 白術(shù) 二錢6g 生姜 三錢9g附子 炮去皮，一枚，破八片9g?！ ∪絷柼撠誓妗哪婕尤藚?組成：附子（15克） 干姜（25克） 人參（15克） 炙甘草（30克）)或參附注射液 參附湯合桂枝去芍藥湯,桂枝9克 炙甘草6克 生姜片9克 紅棗12枚 人參6克 附子10克 胸痹加減：1. 腎陽虛較著，并見夜尿多，遺精等癥，可加強(qiáng)溫腎之藥，如鎖陽、鹿角片、巴戟天等。2. 若心陽虛較著，并見脈結(jié)代或遲緩者，重用人參、炙甘草、細(xì)辛。 變證 若腎陽虛衰，不能制水，飲邪泛溢，水氣凌心，喘、悸、腫并見，可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子，以溫陽利水。真武湯;(茯苓9克 芍藥9克 生姜9克 白術(shù)6克 炮附子5克 漢防已6克 豬苓6克 車前子6克)心腎陽微輕者用馮氏全真一氣湯;炮附子5克、人參5克（焗服）、麥冬5克、五味子3克、熟地6克、當(dāng)歸5克、牛膝5克胸痹加減： 1.寒氣盛者，重用附子、干姜； 2.體虛脈弱者，加紅參（黨參）、黃芪； 3.脾氣不足者，加焦白術(shù)、炒山藥； 4.腰痛者，加桑寄生、杜仲； 5.下肢浮腫、小便少者，加連皮茯苓、澤瀉。 6.舌苔濁膩者，加薤白、石菖蒲； 7. 大便秘結(jié)者，加肉蓯蓉。 臨證參考臨床若見唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉欲絕者，乃心陽欲脫之危候，可重用紅人參、附子，并加用龍骨、牡蠣以回陽救逆固脫，不得延誤，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合搶救。若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸喘促，不得平臥，小便短少，肢體浮腫者，宜用真武湯加防己、豬苓、車前子以溫陽行水。重者有陶氏回陽救急湯;炮附子1.5克 肉桂1.5克 人參1.5克 白術(shù)3克 茯苓3克 半夏2.1克 陳皮2.1克 甘草0.9克 北五味子9粒 麝香0.9克（包）胸痹加減：1.舌苔濁膩者，加薤白、石菖蒲；2. 大便秘結(jié)者，加肉蓯蓉。 臨證參考臨床若見唇甲面色青紫，大汗出，四肢厥冷，脈沉欲絕者，乃心陽欲脫之危候，可重用紅人參、附子，并加用龍骨、牡蠣以回陽救逆固脫，不得延誤，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合搶救。若腎陽虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸喘促，不得平臥，小便短少，肢體浮腫者，宜用真武湯加防己、豬苓、車前子以溫陽行水?！?.陰寒內(nèi)結(jié),胸悶氣短，心悸，或胸痛徹背，受寒更甚，形寒肢冷。舌苔白滑或白膩，脈沉遲栝蔞仁15克薤白24克白酒1斤上藥先用酒浸泡20分鐘，然后煮取3兩，分二次溫服。禁生冷、粘滑、酒酪、臭惡變質(zhì)等食物胸痹證：1.陰寒甚者，加附子、蜀椒以溫陽祛寒。2.痛劇者，加細(xì)辛?！?變證 1．痛劇無休止，見胸痛徹背，背痛徹心，身寒肢冷，喘息不得臥，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹重證，重用烏頭赤 石脂丸(炮烏頭1.6克.蜀椒6克.附子3克 干姜6克 赤石脂6克)，以溫通之。2．疼痛時(shí)緩時(shí)急，時(shí)覺胸中痞悶，并兼見其它濕象者，屬陽虛寒濕留著，宜薏苡附子散(薏苡仁45克炮附子50克 )以溫化 寒濕。單驗(yàn)方 (1)陰邪壅滯治宜辛溫通陽，益氣活血。藥用瓜蔞30g，薤白9g，桂心5g，枳殼lOg，丹參15g，太子參30g，白術(shù)15g， 茯苓15g，干姜6g，白酒90g，炙甘草lOg。 (2)氣滯血瘀治宜行氣散結(jié)，活血化瘀，溫通絡(luò)脈。藥用瓜蔞30g，薤白9g，桂枝4．5g，當(dāng)歸9g，丹參15g，枳殼9g， 赤芍12g，川芎6g，檀香6g，桃仁9g，紅花9g，雞血藤30g，天仙藤12g，甘草4．5g。 (3)陰虛陽亢治宜滋腎柔肝，育陰潛陽佐以通絡(luò)。藥用生石決明30g，珍珠母30g，鉤藤15g，夏枯草15g，菊花12g，白 蒺藜12g，瓜萎30g，半夏g9，生白芍15g，麥冬12g，女貞子15g，生地15g，旱蓮草15g，地龍9g，桑寄生30g。 (4)氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰，辛溫通陽。藥用太子參30g，沙參15g，麥冬12g，五味子9g，丹參15g，遠(yuǎn)志9g，生地15g ，柏子仁9g，炙甘草9g，雞血藤30g，絲瓜絡(luò)9g，桂心5g。 (5)腎虛治宜滋陰補(bǔ)腎，疏氣通脈。藥用黑桑椹30g．瓜蔞30g，薤白12g，半夏9g，旱蓮草12g，肉蓯蓉12g，郁金9g， 降香6g，丹參15g，雞血藤30g，枸杞子12g，菖蒲9g，遠(yuǎn)志9g，柏子仁12g。食療 (1)痰濁未盡者可用雙菇冬瓜湯取鮮香菇、鮮蘑菇各5只，洗凈，入生油中稍煸，加食鹽少許，水適量，旺火煮湯沸， 入寸許冬瓜小塊，煮令熟。 (2)留瘀未清者可用三仁粥取桃仁、麻仁、柏子仁各lOg，洗凈，加水適量，文火煮約15分鐘，入粳米50g，煮成粥。 (3)氣虛血虧者可用黃芪蓮芯紅棗粥 取黃芪15g，蓮子lOg，紅棗10粒，文火煎煮20分鐘，撈去黃芪，炊入粳米50g， 煮成粥。 (4)陰虛不復(fù)者可用山藥煲豬腎取豬腰子1對(duì)，割開，刮去脂膜，以粗鹽擦洗，切成丁塊，另取山藥50g，洗凈，去皮 切片。先取山藥，入油鍋中煸炒，盛起，另起油鍋，取蔥、姜稍煸，入豬腰片爆炒，加黃酒、細(xì)鹽少許，入山藥 片，旺火煮令熟，勾芡即成。 (5)陽虛不復(fù)者可用羊肉胡桃粥取羯羊肉30g，洗凈，放蔥、姜煮令酥爛，炊入粳米30g，煮成粥；另取胡桃1個(gè)，用生 油氽熟，研細(xì)末，撒入粥中即成。其它治法 1．冠心蘇合丸，每服一粒，心痛發(fā)作時(shí)服?；蛎咳斩寥危沙７?。 2．復(fù)方丹參注射液，肌肉注射，每次1毫升。每日l～2次，亦可作靜脈注射，用-4,'-,16毫升加入5％葡萄糖液或低分子右旋糖酐500毫升內(nèi)靜脈滴注。 3．蘇冰滴丸每服2--3丸，每日2次。 4．麝香保心丸每服l～2丸，痛時(shí)服用。 應(yīng)急措施 1．胸悶氣促，心痛徹背，喘息不得臥者，可急選下列藥物以止痛 (1)心脈瘀阻者，可選用麝香保心丸，2粒，舌下含服；或速效救心丸，5～10粒，舌下含服。 (2)寒痰凝絡(luò)者，可選冠心蘇合丸，1丸含化，或嚼碎后咽服。 2．真心痛而面白唇青，汗出肢冷，脈微欲絕者，宜靜脈滴注參附注射液，并以參附龍牡湯頻頻灌服。經(jīng)治病情仍無 好轉(zhuǎn)者，宜積極中西醫(yī)結(jié)合搶救，不得延誤。
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