膽脹 【定義】 膽脹是以右脅痛脹，口苦，善太息，多伴有胃脘脹滿，并反復(fù)發(fā)作為特征的一種疾病。多由七情所傷、飲食不節(jié)等因素致肝膽疏泄失職，脾胃升降乖逆，膽腑壅脹而成。 【范圍】 西醫(yī)學中急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、急慢性膽管炎、膽道功能失調(diào)癥、膽汁瘀積癥、膽石癥等，如具有膽脹特點者，可參考本篇辨證論治。 【病因病機】 本病因情志所傷，飲食失節(jié)，勞逸失度，寒溫不適及六淫外襲致肝失疏泄，膽失通降或脾胃升降失司，膽汁瘀結(jié)或膽絡(luò)瘀滯，膽腑壅脹而成。 一、病因 1．情志所傷，以過怒及過度憂思為主 怒為肝志，過怒傷肝，憂思則氣聚氣結(jié)，肝郁脾損，或恐懼不除，久則傷膽，均可使肝膽疏泄失職，經(jīng)絡(luò)不暢，膽汁瘀結(jié)而致膽腑壅脹。 2．飲食失節(jié)過食油膩、生冷、甘咸之品，嗜酒過量或饑飽失調(diào)，傷及脾胃，脾胃運化失司，食濕內(nèi)郁則土壅木郁，肝膽失于疏泄，膽失通降，膽汁內(nèi)結(jié)不暢而致膽腑壅脹。 3．勞逸失度勞心過度傷及心脾，勞力過度則可傷氣，過度房勞可傷及肝腎精血。肝脾腎虛損為本病發(fā)病的體質(zhì)因素。膽汁乃肝之余氣所化，肝氣不足，膽汁排泌障礙，瘀滯膽腑而成膽脹。而肝腎不足，可致經(jīng)脈失養(yǎng)．膽腑失和而致膽脹。脾胃為過勞、過逸、過食損傷，受納運化失司，則食、濕、痰阻滯中焦，脾胃氣機升降失司，肝膽疏泄失常，膽失通降，膽汁郁結(jié)而致膽壅腑脹。 4．六淫外襲六淫之中以寒邪、濕邪致本病為多。外邪或由皮毛、肌腠而入，或由口鼻而入，或借飲食內(nèi)犯，直趨中道，潛入募原，橫犯肝膽，寒濕凝滯，肝膽氣血經(jīng)脈失暢而發(fā)為膽脹。其它外邪亦可誘發(fā)或加重本病。 此外，還有因蛔厥之疾致邪氣內(nèi)淫，少陽升發(fā)失常，膽失通降，膽絡(luò)瘀滯而成者。 二、病機 1．發(fā)病膽脹病一般發(fā)病可急可緩。病經(jīng)者起病較急；病腑者發(fā)病較緩，但病程較長。往往先病其經(jīng)，病程較短；后病及腑，病程久而易反復(fù)發(fā)作。 2．病位主要在肝膽，與脾胃關(guān)系密切，后期可病損及腎。 3．病性病性多實，以氣滯為主。?？杉鏉瘛?、痰、瘀。 4．病勢膽脹病總的趨勢是由氣及血，由肝膽及脾胃，進而及腎，終致肝脾腎俱虛。 5．病機轉(zhuǎn)化 膽脹病初期多為肝膽疏泄失職而致肝膽氣滯證，或肝膽氣逆、膽胃不和證。肝膽氣滯，木不疏土，脾氣受困，或木郁克土，脾失健運，濕痰內(nèi)阻，可致肝郁脾困、肝郁痰阻證。氣滯郁久化熱可致肝膽郁熱，郁熱克犯脾土，可致濕熱內(nèi)阻，膽腑壅滯。病久入絡(luò)或由氣及血可致肝膽氣滯血瘀，瘀久不除，正氣受損，可轉(zhuǎn)化為正虛邪留。肝膽郁熱證，濕熱日久耗傷陰精可致肝腎陰虛證。陽虛脾弱，寒凝血脈，肝氣郁結(jié)。膽腑通降不能，又可致陽虛郁滯之膽脹證。少數(shù)膽脹患者，氣滯血瘀較重，復(fù)因濕熱蘊積，可致熱毒內(nèi)熾之危候。 【診斷與鑒別診斷】 一、診斷依據(jù) 1．右脅痛脹，口苦或有善太息，脈弦。多伴有脘腹脹滿或脹痛、食少納呆等癥。 2．有反復(fù)發(fā)作病史。 3．B型超聲波、X線膽囊造影、十二指腸引流、胰膽管造影等檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。 二、鑒別診斷 1．脅痛脅痛是一類以兩脅疼痛為主要表現(xiàn)的疾病。膽脹則是一種以右脅痛脹，口苦，善太息、脈弦等為主要表現(xiàn)的疾病。脅痛可包含膽脹。 2．膽癉膽癉以口苦、嘔苦為主癥，一般無右脅痛脹及善太息?！端貑枴て娌≌摗氛f：“口苦者……病名膽癉?！巳苏撸瑪?shù)謀慮不決，故膽虛，氣上逆而口為之苦”。 3．胃脘痛 胃脘疼痛部位主要在心窩(即上腹部位)，膽脹病疼痛部位在右脅。 【辨證論治】 一、辨證要點 1．辨病機膽脹病病機以氣滯為主。右脅脹滿或脹痛，善太息，即屬氣滯；右脅灼痛，口苦口臭，小便黃赤，舌紅苔黃膩，屬氣滯化熱；口吐痰涎，胸膈滿悶，形體肥胖，屬氣滯痰阻；右脅脹痛，脘痞腹脹，舌苔白膩，屬氣滯脾困濕阻；右脅刺痛，痛處固定，舌質(zhì)紫黯，屬氣滯血瘀；右脅隱痛，頭暈?zāi)垦＃ニ彳?，舌紅少苔，病性屬陰虛；畏寒肢冷，神疲氣短，大便溏薄，舌淡苔白，病性屬陽虛。 2．辨病位右脅痛脹，口苦，善太息，位在肝膽；脘腹脹滿，食少納呆，胸悶泛痰，大便失常，病及脾胃；頭暈?zāi)垦＃岫Q，盜汗，咽燥口干，病損及腎。 3．辨起病緩急，病經(jīng)病腑病經(jīng)者起病多急，常由外邪驟襲或過食肥甘引起．多突然發(fā)病，證見寒熱往來，口苦咽干，右上腹脹痛拒按，伴有惡心嘔吐，吐甚則嘔膽汁等。病腑者，起病多緩，可由經(jīng)病及腑，證見腹脹，右脅內(nèi)及上腹綿痛不休，或時作時止，多牽及右肩胛下酸楚，或見腰酸，伴有噯氣、矢氣、胃中灼熱、大便時干時溏等癥。 二、治療原則 膽脹病發(fā)病機理主要為肝膽疏泄失職，膽失通降，膽汁瘀積而成。故治療以疏肝利膽，理氣通降為主。根據(jù)痰阻、血瘀、正虛之偏重，又宜相兼采用祛痰、活血、扶正之法。 三、分證論治1．肝膽氣滯 證候右脅脹滿或脹痛，甚則痛涉右肩背，脘腹脹滿，胸悶噯氣，口苦，善太息，情志抑郁，食少納呆，婦女乳房脹痛，舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦。常用方柴胡疏肝散加減；柴胡6克 醋陳皮6克 川芎4.5克 白芍4.5克 枳殼4.5克（麩炒） 炙甘草1.5克 香附4.5克1.若脅肋疼痛較甚者，酌加當歸、郁金、烏藥等以增強行氣活血之力2.；若肝郁化火，口渴舌藥，脈象弦數(shù)者，酌加山梔子、黃芩、川楝子等以清肝瀉火。加減：1. 脅痛甚者，加延胡索、川楝子；2. 大便秘結(jié)者，加酒大黃、檳榔或元明粉；3. 大便溏薄者，加薏苡仁、茯苓；4. 腹脹滿者，加大腹皮；5. 脘腹痞悶，舌苔白膩者，加厚樸、蒼術(shù)、陳皮或藿香、佩蘭；6. 食少納差者，加焦麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金；7. 口苦心煩甚者，加山梔子、黃芩、龍膽草；8. 頭暈?zāi)垦Ｃ黠@者，加菊花、鉤藤。9. 膽中有砂石者，加雞內(nèi)金、金錢草、海金砂。 臨證參考：柴胡疏肝散加減，為臨床治療以氣滯為主證的理想有效方劑。臨證所見氣滯兼夾濕、痰、食、熱等諸邪合病者為多。常多伴胃脘脹痛，便秘腹脹，治療應(yīng)加強和胃理氣通便。解除胃氣壅滯，腑實不通，對膽胃和降，至關(guān)重要。 本類患者多伴情志抑郁，因此，除藥物治療外，應(yīng)進行心理疏導(dǎo)，睡眠欠佳者，應(yīng)解郁安神，用合歡皮、清半夏、生龍牡較好。睡眠差日久，納食不香，心情抑郁者，用百合30g、生麥芽10～15g、合歡皮15g、生地黃10g治療效佳。有些患者對脅痛脅脹不予重視，而多注重胃病癥狀，治療還應(yīng)重點疏肝利膽，理氣以治胃。2．肝膽氣逆 證候右脅脹滿或脹痛，伴脘腹脹悶，暖氣頻作，嘔苦，惡心嘔吐，急躁易怒，大便不暢，少腹痛脹，舌紅苔白或薄黃，脈弦。常用方旋覆代赭湯加減；旋覆花9克 人參6克 生姜15克 代赭石3克 炙甘草6克 半夏12克 紅棗12枚 郁金6克、香附6克 1.若氣逆較甚，胃虛不甚者，代赭石可重用至20－30克，以增強其重鎮(zhèn)降逆之功； 2.若痰多苔膩者，可加茯苓、陳皮等以化痰和胃； 3.若腹脹較甚者，可加枳實、厚樸等以行氣除滿； 4.若腹痛喜溫者，可加干姜、吳茱萸、丁香等以溫中祛寒； 5.若舌紅苔黃脈數(shù)。有內(nèi)熱之象者，可加黃連、竹茹等以清泄胃熱。加減：1. 胃脘痞悶，舌苔白膩者，加蒼術(shù)、厚樸、藿香；2. 嘔吐痰涎稀水者，加蘇梗、瓜蔞；3. 嘔吐苦水，胃脘燒心或疼痛者，加左金丸；4. 胃脘冷痛者，加畢澄茄、蘇梗；5.口苦甚，舌苔黃膩者，加黃連、厚樸，減生姜、半夏用量；6. 心煩易怒甚者，加梔子、丹皮、夏枯草；7. 脅痛甚者，郁金加重量并用姜黃，或可加重白芍用量，配以甘草緩急止痛；8. 大便不暢，少腹痛脹者，加生白術(shù)(重用)、炒枳實、枳殼、烏藥；9. 若舌紅，口干者，加生牡蠣、木瓜，減半夏、生姜、黨參；10. 噯腐、納少者，加炒白術(shù)、炒枳實、山楂。 臨證參考： 本證可重用代赭石、半夏； 如氣逆較甚，還可加重白芍、郁金、川楝子用量； 如煩躁不安，氣逆不下，可酌情選用鎮(zhèn)心安神之品。 若肝膽氣逆，肝胃不和，癥見泛嘔酸水，右上腹隱痛或不痛，脈象緩，舌質(zhì)紅潤者，可用溫膽湯加吳茱萸、木瓜、烏梅以清膽和胃，柔肝斂降，理氣止嘔。 3．肝膽郁熱 證候右脅灼熱而脹痛，口苦口渴，心煩失眠，胃脘痞滿熱痛，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。常用方四逆散、金鈴子散合左金丸加減；北柴胡3克 枳殼3克 白芍3克 炙甘草3克 制香附3克、郁金3克、川楝子3克、延胡索3克、梔子3克、黃連3克、吳茱萸0.5克 1.咳嗽者，加五味子1.5克，干姜1.5克； 2.兼下利，心悸者加桂枝1.5克； 3.小便不利者，加茯苓1.5克； 4.腹中痛者加炮附子1枚； 5.下利重者，用7兩水煎薤白9克，取4.2兩，去滓。把3克的藥粉放入藥湯中，再煎取2.1兩，分二次服。 6.氣郁甚者，加香附、郁金。 7.有熱者，加梔子、川楝子。 加減：1. 頭暈頭痛者，加菊花、石決明；2. 泛酸燒心者，加瓦楞子、烏賊骨；3. 兼食積者，加焦神曲、焦山楂、連翹、焦檳榔；4. 兼大便秘結(jié)者，加酒大黃或全瓜蔞、枳實；5. 心煩失眠者，加丹參、酸棗仁。 臨證參考 本證治療重點在于疏泄氣機，使肝膽氣機條達，不致郁而化熱，方中黃連、梔子用量不宜大，以防苦寒陰凝抑遏致郁熱不得宣散清疏。治療中應(yīng)保持大便通暢。 郁熱、郁火每每多易兼夾食、濕、痰諸郁，臨證治療宜兼顧。本證最易傷津耗陰，治療時除發(fā)散清泄外，宜刻刻注意顧護陰液。4．肝膽濕熱 證候右脅脹滿或脹痛，口苦口臭，善太息，脘腹脹滿，食少納呆，厭食油膩，面黃目黃或小便黃赤，大便秘結(jié)或如陶土，或往來寒熱，舌紅苔黃膩，脈弦滑或弦細。常用方大柴胡湯合茵陳蒿湯加減；北柴胡24克 黃芩9克 白芍9克 半夏12克 生姜15克 炙枳實4克 紅棗12枚 大黃6克 茵陳30克、梔子9克、檳榔9克、郁金9克、黃連9克 1.如脅脘痛劇者，加川楝子、延胡索、郁金等以加強行氣止痛之功； 2.惡心嘔吐劇烈者，加竹茹、黃連、旋覆花等以加強降逆止嘔之功； 3.如連日不大便，熱盛煩躁，舌干口渴，渴欲飲水，面赤，脈洪實者，加芒硝以瀉熱通便； 4.伴黃疸者，加茵陳、梔子以清熱利濕退黃； 5.膽結(jié)石者，加金錢草、海金沙以化石。 加減：1. 腑實便秘者，重用大黃，可加元明粉；2. 小便黃赤者，加滑石、通草、車前子；3. 膽道結(jié)石者，加雞內(nèi)金、金錢草、海金砂；4. 兼有胃痛，脘脹噯氣者，加蒲公英、甘松、天仙藤；5. 熱盛者，加金銀花、蒲公英、連翹。 臨證參考本證治療之重點仍在于使肝膽氣機條暢，升降復(fù)常，此為治濕熱之因，而非治濕熱之象。此外，六腑以通為用，患者便秘腹脹較重時，應(yīng)重用枳實、大黃、檳榔等利膽通腑之品，使大便次數(shù)保持在每日2～3次，用下法以祛除膽胃之實熱積滯。若濕熱不解，反蘊結(jié)化生熱毒，癥見右脅下疼痛或有包塊，疼痛持續(xù)不解，脘腹痛拒按，伴高熱，面紅目赤或全身深黃，甚則神昏譫語等癥，則證為熱毒熾盛，內(nèi)陷心營，當急予清瘟敗毒飲，或加用安宮牛黃丸，并中西醫(yī)結(jié)合救治。5．肝郁脾困 證候右脅脹滿或脹痛，口苦口粘，胸悶善太息，身困乏力，脘痞腹脹，食少納呆，婦女白帶量多，大便粘滯不爽或便溏，舌苔白膩，脈弦細或弦滑。用方四逆散合藿香正氣散加減；北柴胡9克、枳殼9克、白芍9克、陳皮6克、藿香9克、佩蘭9克、蒼術(shù)9克、厚樸9克、茯苓9克、薏苡仁9克、青皮6克 1.如表邪偏重，寒熱無汗，可加用香薷，或加重蘇葉的用量，以增強祛風解表之力； 2.若兼食滯，胸悶腹脹，可去甘草、紅棗之膩滯，加神曲、萊菔子、雞內(nèi)金以消食導(dǎo)滯； 3.若偏濕重，苔厚垢膩，可用蒼術(shù)易白術(shù)，以增強化濕作用； 4.如氣滯脘腹脹痛者，加木香、延胡索以行氣止痛。加減：1. 濕漸化熱，白膩苔變?yōu)辄S膩苔者，加黃芩、黃連、車前子，減蒼術(shù)、厚樸、藿香、佩蘭用量；2. 食少納呆者，加焦三仙、木香、砂仁；3. 大便不爽者，加檳榔、木香；4. 肢冷便溏者，加附子、干姜；5. 右脅脹痛甚者，加延胡索、川楝子。 臨證參考本證治療，疏肝理氣與理脾化濕同等重要。因其為肝郁及脾，木不疏土之肝郁脾困，濕濁中阻之證，與土虛濕阻木郁之證不同。后者以健脾化濕兼以疏郁為大法，以香砂六君子加減。理脾與健脾不同，理脾是治療脾為濕困，通過祛除濕邪以復(fù)脾胃健運之職，以建中焦升降之機；健脾是治療脾虛而致運化障礙，水濕內(nèi)停之證，是以甘溫補氣益中升陽，強健脾胃來消除濕困中焦的。二者一為治實，一為治虛，應(yīng)予區(qū)別。對本證濕阻非因脾虛致者不可用補氣健脾之法，否則愈補愈壅，濕邪難除。6．肝郁痰阻 證候右脅脹滿或疼痛，口苦，善太息，口吐痰涎，或咽中如物梗阻，吐之不出，咽之不下，胸膈滿悶，情志抑郁，形體肥胖，舌苔白膩，脈弦細或弦滑。常用方四逆散合溫膽湯加減；北柴胡、枳實、生白芍、陳皮、清半夏、茯苓、竹茹、制香附、郁金、瓜蔞皮、蘇梗1.若心中煩熱者，加黃連、麥冬以清熱除煩；2.口燥舌干者，去半夏，加麥冬、天花粉以潤燥生津；3.癲癇抽搐，可加膽星、鉤藤、全蝎以熄風止痙。加減：1. 失眠者，加合歡皮、遠志；2. 舌苔黃厚膩或咯痰黃稠者，加膽南星、黃芩；3. 痰黃目赤，急躁易怒者，加青黛、海蛤殼；4. 痰瘀互結(jié)，舌質(zhì)紫黯者，加丹皮、丹參、桃仁。 臨證參考本證多見于40歲以上的肥胖女性。肝郁痰阻每多兼熱象，治療多兼用清熱之法。對脾氣虛弱明顯者，痰郁減除后，則當以益氣健脾，化痰理氣解郁法善后，同時采用非藥物療法如運動、氣功等輔助治療減輕體重。臨證常見痰瘀互結(jié)而使病情加重，如遇肝郁痰阻夾瘀，則應(yīng)在方中加活血化瘀通絡(luò)之品，如莪術(shù)、姜黃、威靈仙等。7．肝膽血瘀 證候右脅刺痛，固定不移，晝輕夜重，口苦，善太息，面色晦黯，肌膚甲錯，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)色紫黯、有塊，或痛經(jīng)閉經(jīng)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈弦細或弦澀。常用方金鈴子散、失笑散合猬皮香蟲湯加減；川楝子6克、延胡索6克、蒲黃6克、五靈脂6克、制乳香6克、制沒藥6克、香櫞6克、佛手6克、炙刺猬皮6克、九香蟲6克 加減：1. 面色無華，頭暈氣短者，加黃芪、當歸；2. 心煩易怒，日赤者，加龍膽草、梔子、夏枯草；3. 脘痞苔膩者，加藿香、佩蘭、厚樸；4. 膽道結(jié)石者，加海金砂、雞內(nèi)金、郁金。 臨證參考瘀血常與濕邪相并為患而阻滯氣機更甚，此時脾胃運化失職，難于服藥，應(yīng)先予芳香化濁，和胃理氣之品，再用活血化瘀之法。本證為膽脹病重證，經(jīng)過合理治療，病證可緩解，如失治誤治，可使病情惡化，出現(xiàn)高熱、劇痛、黃疸等癥，病情兇險。 此外，肝膽血瘀之膽脹患者，一般病程較長且伴有不同程度的氣血陰陽虧虛，臨證治療當注意扶正以祛邪。 8．肝腎陰虛 證候右脅隱隱作痛，口苦，善太息，口干咽燥，心煩失眠，手足心熱，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，耳鳴盜汗，舌紅少津，脈細數(shù)。常用方養(yǎng)肝滋腎解郁止痛方加減；生白芍、生地黃、熟地黃、何首烏、當歸、川楝子、烏梅、酸棗仁、郁金、延胡索 加減：1. 煩躁易怒，口苦甚者，加梔子、丹皮；2. 失眠甚者，加生百合、合歡皮、生麥芽；3. 情志抑郁甚者，加綠萼梅、八月札；4. 納差食少，口干者，加焦山楂、谷麥芽、玉竹、石斛、天花粉、太子參、白術(shù)、扁豆。 9．陽虛郁滯 證候右脅疼痛，得熱痛減，善太息，畏寒肢冷，周身乏力，神疲氣短，或脅痛連及少腹，或脘腹脹滿，喜溫喜按，大便溏薄，小便清長，或腰脊冷痛，舌淡黯，苔白，脈弦細或沉細弦遲。常用方益氣溫陽補肝達郁方；黃芪、桂枝、附子、吳茱萸、白術(shù)、干姜、生白芍、北柴胡、枳殼、制香附、延胡索加減：1. 少腹冷痛者，加烏藥、小茴香；2. 胃脘冷痛者，加畢澄茄、蘇梗、九香蟲；3. 腰脊冷痛者，加杜仲、狗脊、鹿角；4. 中氣虛弱甚者，加黨參、當歸、升麻、茯苓。 臨證參考本證多見于素體陽虛或年老體弱之人，治療應(yīng)補陽益氣以壯生氣之源，重點為健脾溫中，以使脾陽振奮，則肝氣升發(fā)有所依。如脾胃運化恢復(fù)，還可常服金匱腎氣丸。以壯腎陽，扶助先天?！? 膽脹病一般以實熱證居多，且由于膽為中清之腑，以通降為和，故臨證治療多為苦寒清利之劑。由于病程較長且反復(fù)發(fā)作，屢受攻伐、清利可導(dǎo)致正氣耗傷，肝脾不足。因此，對虛實夾雜的膽脹病患者，不宜一味苦寒通下或苦寒清利，否則更易耗傷中氣、脾陽。臨證當據(jù)正邪虛盛情況，或采用攻補兼施之治，藥如太子參、柴胡、郁金、青皮、陳皮、茵陳、炒三棱、莪術(shù)、谷麥芽、雞內(nèi)金、生牡蠣等，或采用以補為主兼清利余邪之法，藥如黨參、黃芪、炒白術(shù)、云茯苓、陳皮、升麻、柴胡、當歸、金錢草、郁金、枳殼等。運用補中益氣湯治療中氣虛弱之膽脹病，臨床?？色@得攻清利下所不能達到的效果，所謂以補為通之義。 四、其它療法 1．中成藥 (1)平肝舒絡(luò)丸(華燈牌，北京中藥五廠)：每服35粒，每日 2次。適用于膽脹病肝郁氣滯證者。 (2)加味逍遙丸(長城牌，天津樂仁堂制藥廠)；每次6g，日2次。適用于膽脹屬肝郁脾虛證者。 (3)龍膽瀉肝丸(強字牌，北京同仁堂制藥二廠；長城牌，天津樂仁堂制藥廠)：每服1／2～1袋，每日2次。適用于膽脹屬肝膽濕熱證者。 (4)舒肝止痛丸(京華牌，北京同仁堂制藥二廠)：每次1袋，每日2次。適用于膽脹屬肝郁、肝胃不和證者。 2．單驗方 (1)龍膽草、醋柴胡、川芎各1．8g，甘菊、生地各3g，共研為末。1日1劑，水煎代茶。 (2)柴胡、枳殼、木香各lOg，金錢草30g，水煎服，每日1劑。 (3)茵陳、金錢草各30g，郁金15g，水煎服，每日1劑，分2次服。 (4)郁金6g，白礬5g，火硝1．8g，滑石9g，甘草3g，共研細末。日服1次，3次服完，溫開水送服。 3．食療方 (1)丹參郁金蜜：丹參500g，郁金250g，茵陳100g，蜂蜜1000g，黃酒適量。將前3味藥水煎，加黃酒1匙，煎汁濃縮共兩次，將兩次藥汁約1000ml與蜂蜜10009倒入盆中，攪勻加蓋，旺火隔水蒸2小時，冷卻裝瓶。1日2次，1次1～2匙，飯后開水沖服，3個月為1個療程。用于膽火旺、濕熱重之膽脹、脅痛。 (2)烏梅虎杖蜜：烏梅250g，虎杖500g，蜂蜜1000g。烏梅、虎杖浸洗后，煎1小時取汁，再煎第2汁，共得1000～1500ml，與蜂蜜同入砂鍋，小火煎5分鐘，冷卻裝瓶。1日2次，1次1匙，飯后開水沖服，3個月為1個療程。用于膽脹者。 (3)金錢草80g，銀花60g，瘦豬肉1000g，黃酒2匙。兩味藥洗凈與瘦肉塊共燉，入黃酒，棄渣，飲湯吃肉。每日2次，每次l小碗。 (4)鮮小麥桿lOOg入砂鍋煮30分鐘，放白糖少許，每日3次，每次小半碗，代茶飲。 (5)鮮香櫞1～2個，切碎放入碗中，加入等量麥芽糖，隔水蒸數(shù)小時，以香櫞稀爛為度，每服1匙，早晚各服1次。 4．針灸 取反應(yīng)點、右足三里、中脘、右陽陵泉等穴，平補平瀉，得氣后留針。前兩穴加灸2～3壯，中脘加艾條灸，隔日1次。 【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】 膽脹病一般多由實轉(zhuǎn)虛或由實轉(zhuǎn)為虛實夾雜。 肝膽氣滯、肝膽氣逆證可轉(zhuǎn)化為肝膽郁熱或肝膽濕熱等證，但一般經(jīng)適當調(diào)治，預(yù)后較好。若遇調(diào)攝不適，尚可復(fù)發(fā)。 ‘ 肝膽郁熱證患者，若飲食不節(jié)可轉(zhuǎn)化為肝膽濕熱證。如郁熱不解，還可致肝腎陰虛；若及時治療，郁解熱清，可避免耗傷陰血正氣，預(yù)后亦較好。 肝膽濕熱證，治療得當則濕退熱解，若失治誤治，可致膽腑熱結(jié)，甚至化火生毒而致熱毒熾盛，有內(nèi)陷心營之變；或致膽胃腑實，耗損陰液，陰損及陽而致厥脫證。 肝郁脾困證，與飲食勞倦、嗜酒過度有關(guān)，患者的轉(zhuǎn)歸與其飲食起居調(diào)攝密切相關(guān)。調(diào)攝得當則易于康復(fù)，否則較難治愈。 肝郁痰阻證多發(fā)生于肥胖、痰濕之體患者，病程較長，易反復(fù)發(fā)作。調(diào)攝或治療不當，易致痰瘀互結(jié)而遷延難愈。 肝腎陰虛證，調(diào)治得當，病情可緩解，日久不愈，正虛邪留可致肝膽血瘀而成虛實夾雜證。 陽虛郁滯證一般遷延難愈，經(jīng)適當治療，部分病人可轉(zhuǎn)為肝郁脾困證。患者可兼血瘀內(nèi)阻，若進一步出現(xiàn)心腎陽虛，則病情復(fù)雜。 肝膽血瘀證可由膽脹諸證遷延發(fā)展而來，一般預(yù)后較差，若失治或誤治或邪盛正虛者，可轉(zhuǎn)化為肝膽?zhàn)龆旧厦尚母[之變證、重證，預(yù)后不良。 【護理與調(diào)攝】 膽脹病患者應(yīng)注意休息，勿緊張過勞。適度活動，安心養(yǎng)病，保持精神愉快。飲食方面，切忌肥甘辛辣煎炸之品，而需多食蔬菜、水果、瘦肉、豆制品等清淡、易消化而又有營養(yǎng)的食物。 【預(yù)防與康復(fù)】 避免情志過極，注意飲食有節(jié)，勞逸結(jié)合，寒溫調(diào)攝適度，保持身心健康是預(yù)防膽脹病發(fā)生的關(guān)鍵。 康復(fù)包括藥物、食療及體育鍛煉諸方面。 藥物方面，氣郁氣滯者，一般可常服舒肝丸、舒肝和胃丸；肝郁脾虛者可常服逍遙丸之類；氣虛者可服香砂六君子丸；陰虛者宜服六味地黃丸等；陽虛者可服金匱腎氣丸或附子理中丸。 食療康復(fù)方面，一般以氣滯為主者，可常服香櫞佛手冰糖飲；以肝郁脾虛為主者，可服云苓山藥佛手粥；氣虛者可常服參芪砂仁瘦肉湯；陰虛為主者，一般常選用百合烏梅飲或生地麥冬郁金茶；陽虛不足者，常用黃芪、干姜、白術(shù)、白芍、香附共研末蒸餅服食。 【醫(yī)論提要】 《內(nèi)經(jīng)》最早提出膽脹病病名，《靈樞·脹論》說：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”。漢唐以后，《中藏經(jīng)》中有“膽實”、“膽熱”、“膽虛寒”等名稱，未提及膽脹。元代朱丹溪《脈因證治》引述了膽脹病名，未加論述。清代多數(shù)醫(yī)家把膽脹放入脅痛中一并論述，這種傾向從明代《景岳全書》就已開始。清代的臨床醫(yī)籍中雖未發(fā)現(xiàn)膽脹病名，但有的醫(yī)家提出的“肝心痛”似與膽脹相似。 明代秦景明在《癥因脈治》中對膽脹病病因病機、癥狀表現(xiàn)及治療方藥均作了闡述，是膽脹病首次有論有方的記載，所列柴胡清肝飲至今仍是治療膽脹的有效方劑?！栋Y因脈治·卷三·腫脹總論》中說：“脅肋作痛，口苦太息，膽脹也”，此為膽脹的癥狀表現(xiàn)，其因于“肝膽主木，最喜條達，不得疏通，膽脹乃成”，其治日：“膽脹者，柴胡清肝飲”。 現(xiàn)代學者任繼學探討了膽脹的病因病機、辨證、診斷及治療。其《懸壺漫錄》中專列“膽脹病”篇，認為膽脹病的發(fā)生和形成，有其急性病變之時，也有演變慢性病理之期。所謂急性，病理形成因素有三：一為內(nèi)在臟腑本氣自病，由經(jīng)絡(luò)連屬、氣、水津相用，相互滲透而生；二為體外六淫之邪為患；三是情志失調(diào)，怒勃不解，或恐懼不除，久則損傷膽體，促少陽升發(fā)之氣內(nèi)乏，經(jīng)絡(luò)不利，膽汁瘀結(jié)而生此病。治療方面，他認為治膽多以疏肝為達，理脾為如也，證見經(jīng)熱者，當宜表里雙解為法，方用增損小柴胡湯主治；病見熱結(jié)腑實者，必以通腑瀉熱為法，方用增損大柴胡湯主治；病見濕熱蘊結(jié)者，治當清熱利濕為主，方用甘露消毒丹治之，龍膽瀉肝湯亦主之；證見氣滯血瘀者，治必理氣化瘀為法，方用異香散治之；病呈寒熱錯雜者，法當調(diào)整陰陽為主，方用烏梅丸治之；證見陽虛寒結(jié)者，必當溫經(jīng)散寒為法，方用加味溫膽湯治之。但也應(yīng)用外治配合治療，其方法有：熨法，用姜、蔥炒熱包熨，或用蔥、蒜、艾、韭炒熱熨之；外貼法，可用白芥子水研敷之，或用吳茱萸醋研敷之，而琥珀膏效應(yīng)更佳。 【醫(yī)案選粹】 案一 郝×，女性，34歲，長春市二道河子區(qū)人，患膽脹3年余，1982年11月初就診。該患者癥見：右脅脹痛而悶，甚則痛劇，腹脹，納呆，口苦，噯氣，矢氣，大便時溏時干，午前發(fā)熱，午后身寒，舌紅，苔白而厚，脈弦遲。經(jīng)多方治療無效，故來我處會診。余診后根據(jù)以上證候，認定：此病先病于膽，而后病于肝，導(dǎo)致肝氣不疏，少陽生發(fā)之氣不宣，引起上熱下寒之證。法以和肝利膽，調(diào)和陰陽，以烏梅丸加減主之，藥 用：烏梅10克，細辛3克，炒川椒10克，炮姜15克，姜黃連10克，姜黃柏10克，肉桂5克，姜黃20克，酒洗茵陳25克，水煎服。共服15劑，病得痊愈。 按：肝膽相表里，互為相關(guān)。若是先病于膽者，膽失通降之能，少陽生發(fā)之氣內(nèi)郁，肝失疏泄，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致肝郁膽脹，故用和肝膽法。方用烏梅丸，正是治療厥陰肝經(jīng)寒熱錯雜之證。厥陰內(nèi)寄相火，陰中有陽，及其為病，每厥熱相兼，寒熱錯雜，惟宜烏梅丸一方加減，寒熱并用，為邪正兼顧之劑。(選自《懸壺漫錄》)案二 李××，女?；寄懩已祝壹纠卟坑凶园l(fā)痛與壓痛感，常有微熱，并出現(xiàn)惡心，食欲不振，腹部膨滿，鼓腸噯氣，脈弦大。投以大柴胡湯加味(柴胡12克，白芍9克，枳實6克，川軍6克，黃芩9克，半夏9克，生姜15克，大棗4枚、(擘)，金錢草24克，滑石12克，雞內(nèi)金12克)，連服7劑，食欲見佳，鼓腸、噯氣均大減。再進原方4劑，脅痛亦輕，唯微熱未退，改用小柴胡湯加鱉甲、青蒿、秦艽、郁金治之。(選自《岳美中醫(yī)案集》)案三 佟××，男，41歲，工人。 病史：近10日來右脅疼痛，陣發(fā)性酸痛，不放射，食欲不振，口苦，大便稍干。住院前日晚，右脅疼痛加劇，伴嘔吐及寒熱，口渴喜冷飲。 檢查：體溫39．2℃，急性病容，面色潮紅，鞏膜不黃，右上腹有明顯壓痛及反跳痛，未觸及膽囊及肝脾。白細胞16，270／立方毫米，中性85％。尿三膽，肝功能及血、尿淀粉酶均正常。脈弦數(shù)左關(guān)甚，舌質(zhì)紅，苔黃膩。診為急性膽囊炎。 證屬：肝郁氣滯，膽經(jīng)濕熱。 治宜：疏肝理氣，清熱利濕。 處方：連翹18克，銀花15克，茵陳15克，蚤休15克，梔子12克，郁金12克，柴胡10克，乳香10克，五靈脂10克，川楝10克，半夏10克，枳殼10克，甘草6克。 連服3劑，體溫下降，為37．4℃，脅痛減輕，惡嘔不作，胸悶不濕，知饑思食，腹軟壓痛不顯，脈弦細，舌淡紅，苔薄黃，是膽熱外宣，絡(luò)通郁解。仍以前方減半夏、枳殼、五靈脂，加黃連、黃芩。 處方：茵陳15克，銀花12克，連翹12克，蚤休12克，梔子12克，郁金12克，柴胡10克，乳香10克，川楝10克，黃芩10克，黃連6克。 連服3劑，體溫正常，脅痛消失，飲食恢復(fù)，身覺有力，精神清爽，腹部柔軟，出院休養(yǎng)。(選自《邢錫波醫(yī)案集》) 【現(xiàn)代研究】 膽脹病涉及了西醫(yī)學中的急慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽管炎等膽系疾病。 近年來中醫(yī)藥治療膽囊炎、膽石癥等病癥療效顯著，實驗研究表明中藥對膽囊結(jié)石具有防石、溶石和排石作用。茲將有關(guān)膽脹治療的臨床與實驗研究概述如下： 一、臨床研究 1．辨證治療的研究 羅詠治療80例慢性膽囊炎，分肝膽濕熱、肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛3型，予不同辨證方藥治療。結(jié)果近期治愈20例，顯效35例，好轉(zhuǎn)20例，總有效率為95％，以肝膽濕熱與肝郁脾虛型療效較好。認為本病病機初為肝膽郁結(jié)，久則膽汁瘀積，阻滯血脈，郁而成瘀。指出病變關(guān)鍵在于“郁”和“瘀”，治療重點為疏解肝郁和活血化瘀(新中醫(yī)，1996，<5>：19)。1979龍華醫(yī)院對274例慢性膽道感染、膽石病進行了辨證分析，發(fā)現(xiàn)肝膽氣郁型占44．53％，而肝陽不足占55．4％。認為對于慢性膽道感染、膽石癥的辨證應(yīng)重視肝腎兩臟的關(guān)系。朱承勝治療54例慢性膽囊炎，共分郁熱氣滯、郁熱血瘀、郁熱濕熱、郁熱陰虛、郁熱中氣不足、郁熱膽氣虛寒6型，以疏肝清膽為治則，結(jié)果總有效率達92．4％。認為病變早期以郁熱氣滯為主，多屬實證，久病耗氣傷陰損陽，出現(xiàn)虛實夾雜，寒熱錯雜之證，治療以疏肝通利，兼顧氣血陰陽為原則(新中醫(yī)，1996，(3>：28)。 2．主方加減及專方專藥研究 張德榮以疏肝利膽湯(柴胡、郁金、元胡、川楝子、金錢草、威靈仙、白芍各30g，青皮、枳實、黃芩各12g，木香、清半夏各lOg)為主方，根據(jù)肝郁氣滯，肝膽濕熱，肝胃不和，肝郁脾虛等證加減治療急慢性膽囊炎7794例，l臨床治愈率98．5％(北京中醫(yī)，1996，<4)：52)。還有報道用四金湯治療慢性膽囊炎、膽系結(jié)石50例，藥用金錢草60g，郁金30g，雞內(nèi)金30g，海金砂30g，柴胡6g，香附15g，青皮12g，佛手15g，白芍30g，甘草6g，焦三仙各30g，生大黃10g(后下)。結(jié)果治愈10例，好轉(zhuǎn)36例，總有效率92％(國醫(yī)論壇，1995，<5>：26)。隗合坤以健運脾胃法治療膽石癥靜止期氣滯型病例200例，治療組基本方為枳殼、生黃芪、芒硝、郁金、香附、雞內(nèi)金、虎杖、金錢草、山藥，隨癥加減；對照組基本方為柴胡、郁金、香附、金錢草、廣木香、枳殼、大黃，隨癥加減。結(jié)果近期、遠期療效均差異顯著，治療組優(yōu)于對照組(P<o．05)(北京中醫(yī)，1996，<4>：37)。 邢萍報道以清膽靈膠囊治療慢性膽囊炎94例，并設(shè)消炎利膽片對照組80例。清膽靈膠囊以牛膽汁為主原料，浸泡以下藥物：柴胡30g，郁金、木香、虎杖、白術(shù)、半夏、白芍、雞內(nèi)金各60g，晾干后粉碎混勻，裝膠囊每粒0．25g，1次5粒，1日3次。結(jié)果清膽靈膠囊總有效率98．93％，消炎利膽片為88．75％，差異顯著(尸<o．01)(中醫(yī)雜志，1995，36<11>：671)。牛樹凱以膽復(fù)康沖劑(柴胡、黃芩、梔子、木香、白芍、桃仁、赤芍、蔻仁、雞內(nèi)金、青皮、金錢草、茯苓、通草)治膽囊炎、膽石癥200例，其中治愈48例，顯效76例，好轉(zhuǎn)70例，總有效率97％，對膽囊結(jié)石直徑小于0．5cm及泥沙樣結(jié)石，經(jīng)膽囊造影排石率達62％。手術(shù)后膽復(fù)康治療組50例，設(shè)西藥對癥治療對照組50例，兩組總有效率差異顯著(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16<5>：277)。 此外，丁慶祥等以中藥注射液(冬蟲夏草、白芥子等制成油劑)注射華佗夾脊、(督脈左右旁開1．5寸)平第6～12胸椎及腹部壓痛點，治療慢性膽囊炎96例，治療間隔20--一25天，每3次為1個療程，痊愈率達65．6％，好轉(zhuǎn)率29．2％，總有效率94．8％(北京中醫(yī)，1996，<4>：52)。 二、實驗研究 牛樹凱等以膽復(fù)康沖劑治療Scott膽結(jié)石動物模型豚鼠，結(jié)果給藥組豚鼠膽汁流量顯著高于模型組(P<o．05)，且給藥組豚鼠成石率(32．4％)明顯低于對照組(93．8％)(P<o．01)(中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16<5>：277)。莊贊松通過觀察人、兔口服中藥茵陳膽道湯對膽汁前列環(huán)素和血栓素的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物6-keto-PGF10與TXB：的檢測結(jié)果影響，探討了膽管炎膽汁前列環(huán)素、血栓素的變化及中藥對其影響。結(jié)果顯示，急性膽管炎時6-keto—PGF。。及TXB。明顯增高，二者比值下降，用藥后前兩項下降明顯，比值增高(中醫(yī)雜志，1995，36<2>：97)。
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