裘沛然（1913年—2010年5月3日），中國國醫(yī)大師、上海中醫(yī)藥大學和上海市中醫(yī)藥研究院終身教授。裘沛然長期從事中醫(yī)教育和中醫(yī)理論、臨床研究，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、各家學說、經(jīng)絡(luò)、傷寒溫病、養(yǎng)生諸領(lǐng)域頗多見解，對內(nèi)科疑難病的治療亦頗具心得，為培養(yǎng)中醫(yī)人才作出了貢獻。中國特大型綜合性辭典《大辭?！返母敝骶帯?nbsp;
國醫(yī)大師裘沛然先生以善治疑難雜病著稱。裘老認為,疑難雜癥的機制比較復(fù)雜,纏綿難愈的原因主要有以下幾個方面:有的疾病,人體正氣表現(xiàn)非常虛弱,失卻制止病邪的能力,導致病情遷延;有的疾患,病邪相當峻厲,人體正氣不能抗拒;病情出現(xiàn)復(fù)雜情況,或表里同病,或寒熱錯雜,或大虛大實和虛實夾雜;病邪深痼,如風邪、火毒、沉寒、頑痰、濕濁、瘀血、滯積,相互兼夾,深入隧絡(luò),不易祛除;患者意志委頓,神氣消索,對醫(yī)療失去信心等?？傊?疑難病證的形成,往往不是單純一種原因,而每見多種因素兼雜交結(jié)。所以,辨證必須細致,分析要求全面,只有這樣,才能確定比較正確的治療方法。本文擬對裘老治療咳喘病的經(jīng)驗作一介紹。
1。 外邪引動伏飲,小青龍湯變法
裘教授認為,慢性支氣管炎 (簡稱慢支 )的基本病機是“外邪引動伏飲 ”。飲為陰邪,性質(zhì)屬寒;外邪入里易化熱,故本病表現(xiàn)為外邪與伏邪膠著,寒邪與痰熱混雜,病變遷延,久咳肺氣漸虛,故又有虛實相夾的情況。慢性支氣管炎的主癥是:咳、痰、喘。病機的中心環(huán)節(jié)是“痰 ”和“氣 ”。痰滯氣道則咳、則喘,痰飲泛濫則腫、則悸;肺主氣,肺氣壅滯、上逆,也可致咳、致喘,肺氣虛弱亦能出現(xiàn)虛喘,氣虛津凝為痰,則痰益甚,兩者可互為因果。鑒此,治療之法主要是化痰飲、調(diào)肺氣。治痰飲之法,仲景早有“當以溫藥和之 ”的明訓;治氣之法,《顧氏醫(yī)鏡 》有“一曰補氣,二曰降氣,三曰破氣 ”的記載。根據(jù)上述認識,主張以辛溫蠲飲、苦寒泄肺為大法?！胺斡?”,辛能散邪結(jié),溫可化痰飲;苦能降上逆之肺氣,亦可清內(nèi)蘊之痰熱。此例舉驗案如下。
病例1 林某,女, 42歲。就診日期: 1992年7月12日。
主訴:咳喘30余年,近又發(fā)作,加重一周。幼年3歲時即患咳嗽氣喘,迄今已30多年,發(fā)作大多在秋季。近3年來,發(fā)作越發(fā)頻繁。一周來咳喘氣促加重
,夜間不能平臥,咯痰呈泡沫樣,色白,口干欲飲,大便偏干,無明顯發(fā)熱。面色少華,兩肺呼吸音偏低,兩肺底聞及干啰音;下肢無浮腫,頸靜脈未見怒張。舌稍胖,苔薄白,脈細。診斷:咳喘 (喘息型支氣管炎 )。辨證:痰飲內(nèi)停,肺氣壅滯,寒熱兼夾。治法:辛開苦降、寒熱并調(diào)、補瀉兼施。處方:小青龍湯加減。凈麻黃15 g,桂枝15 g,干姜15 g,細辛12 g,黃芩30 g,龍膽草12 g,生地黃30 g,生甘草20 g,黃芪30 g,桃仁、杏仁 (各 )15 g,訶子肉20 g。7劑。
按 咳喘一證,自幼而起,釀成慢性,治療非易。歷代醫(yī)家治療此疾有許多經(jīng)驗良方,但最令先生心折者首推仲景小青龍湯。本例組方乃小青龍湯變法,方中配伍,獨具匠心。既有麻黃、桂枝之辛散,又用訶子肉之收斂,相反相成;取麻黃、桂枝、干姜、細辛之辛散解表、化飲散結(jié),又伍黃芩、龍膽草以清肺中蘊熱之邪;辛苦相合,自有升清降濁、宣肅肺氣之功。桃仁、杏仁為藥對,乃止咳化痰,以利肺氣之通暢。因久咳耗氣傷陰而以黃芪、地黃相合益氣養(yǎng)陰。裘教授認為甘草是一味止咳化痰之良藥。方中龍膽草、黃芩苦寒,降肺氣,清痰熱,與細辛、干姜相伍,寒溫并用,相激相成,為裘教授慣用的配伍方法,對慢支寒熱兼夾之證頗為對癥。治療咳喘裘老尤其擅長用細辛,且用量較大,認為細辛既可發(fā)散表寒,又能內(nèi)化寒飲,并有止嗽之功,一藥三用,其功頗宏?！堕L沙藥解 》謂細辛能“斂降沖逆而止咳,驅(qū)寒濕而蕩濁,最清氣通,兼通水源,溫燥開通。利肺胃之壅阻 ……
與止咳嗽 ”。裘老臨床應(yīng)用小青龍湯時,如氣喘較劇,可加葶藶子、白芥子、蘇子;痰多加竹瀝、南星;肢體浮腫加豬苓、茯苓、車前子;氣虛加黨參、黃芪;腎虛加補骨脂、巴戟天等。
2 。陰虛濕痰內(nèi)盛,通用金水六君
慢性支氣管炎患者中,老年人為數(shù)不少,俗稱“老慢支 ”。對這類病者,在采用常規(guī)方藥不效的情況下,裘教授采用景岳金水六君煎化裁,作為“法外之法 ”,常能收到意外療效。此方原治“肺腎虛寒,水泛為痰,或年邁陰虛血氣不足,外受風寒咳嗽,嘔惡多痰,喘急等證 ”,云其有“神效 ”。但陳修園在《景岳新方砭 》中,曾對此方中甘柔滋膩的當歸、熟地黃與燥濕化痰的二陳湯配伍作過激烈抨擊。裘教授初亦同意修園之說,以后在長期臨床躬身實踐中體會到此方對久咳久喘或老年肺腎虛弱,痰濕內(nèi)盛者,頗為適宜。
裘教授認為,陳修園所說的“燥濕二氣,若冰炭之反 ”,不能成為我們組方遣藥的桎梏。在歷代名方中類似的配伍不勝枚舉。如仲景方竹葉石膏湯及麥門冬湯中,均用麥冬和半夏相伍,一以潤燥,一以降逆,各盡所用;《普濟方 》中以蒼術(shù)配合熟地黃為丸,“補虛明目,健骨和血 ”;《濟生拔萃方 》載黑地黃丸,以蒼術(shù)、熟地黃加炮姜,治男婦面無血色,食少嗜臥等。以上均用一潤一燥,相反相成。金水六君煎中用熟地黃、當歸滋養(yǎng)陰血治其本,二陳湯化飲除痰治其標,標本兼治,寓意深刻。裘教授說,立方遣藥不要囿于名義上的燥濕不同性,問題的實質(zhì)是,在臨床上確實存在既有陰血虧虛,又有痰濕內(nèi)盛的老慢支患者,“有是癥,用是藥 ”,運用此方確有療效。
病例2陸某,男, 66歲。就診日期: 1988年10月15日。
主訴: 咳嗽持續(xù)年余。去年入秋因感冒引起咳嗽,經(jīng)外院中西藥反復(fù)治療,咳嗽未瘥,已有一年余?？滔驴人躁囎?痰頗多,痰色白、質(zhì)黏稠,咯之欠暢,并伴胸悶、氣促、心悸,夜間平臥則咳嗽加劇,胃納尚可,大便亦調(diào)。舌苔薄白膩,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)帶滑。聽診:心律齊,心率110次/分。兩肺呼吸音粗糙,偶爾聞及哮鳴音。此為肺腎陰虧,痰飲內(nèi)盛。治宜滋養(yǎng)肺腎,佐以化痰止咳,投景岳金水六君煎治之。處方:熟地黃45 g,全當歸20 g,白茯苓
15 g,廣陳皮9 g,炙甘草15 g,制半夏15 g。7劑,水煎服。復(fù)診:服藥7劑,咳嗽、氣急、胸部滿悶均有顯著改善,夜間已能平臥,心悸較平 (90次/分 ),
夜半喉中有痰鳴聲,咯之欠利,時有泛惡,口渴喜飲,繼服上藥加淡干姜6 g、小川連3 g、西潞黨15 g。再服7劑,上述諸癥均瘥。
按 本例辨證痰濕為標,肺腎陰血不足為本。臨床觀察此類患者除咳嗽、喘逆、痰多癥外,還有面容憔悴、精神疲乏、舌苔花剝或膩苔等癥候。遵景岳金水六君煎之原意,以熟地黃與全當歸相伍,以補腎益肺、滋養(yǎng)陰血為主,再合二陳湯燥濕化痰,滋陰與燥濕,養(yǎng)血合化痰,相激相成,各盡其責又協(xié)同相助,頗合本方證之病機。但在臨床具體應(yīng)用時還應(yīng)隨癥加減,如痰濕盛而氣機停滯見胸脅不快者,加白芥子、枳殼;大便不實者,加山藥、白術(shù);咳嗽不愈,加細辛、前胡;兼表邪寒熱者,加柴胡;肺熱者,加黃芩、魚腥草等。
3 陽虛水泛為患,真武溫陽鎮(zhèn)水
慢性支氣管炎久經(jīng)遷延,經(jīng)過肺氣腫而變生肺源性心臟病 (簡稱肺心病 ),可見氣急喘促、心悸,唇甲紫紺、頸靜脈怒張、足跗腫脹等臨床表現(xiàn)。此時病機具有以下特點:
①病變由實轉(zhuǎn)虛,或以虛為主,虛實相夾,其中以陽虛水泛為主要特征。此由慢支纏綿,外邪、伏飲久戀不去,肺脾腎功能漸趨虛衰。肺虛則津液失布,脾虛則水谷無以化生精微,腎虛水不得蒸化,反而滋生痰濁飲邪,又因肺氣虛弱,氣虛不能抵御外邪,外邪戀肺,喘咳反復(fù)發(fā)作,復(fù)可加重肺脾腎精氣虛怯。
②病變由氣分波及血分,出現(xiàn)唇甲紫紺的瘀血癥狀。此由肺氣虛而氣不帥血,心陽虛不能溫運血脈,寒邪凝滯,阻遏營血,血脈郁滯所致。③病位由肺累及脾、腎、肝、心、三焦等。脾腎不足,谷不化精,精反化水,水飲泛濫,凌心射肺;腎虛不能納氣,加劇喘促;心陽不振,神氣衰靡,精神消索,心
脈痹阻則心悸不寧,紫紺時現(xiàn);“久咳不已,三焦受之 ”,三焦總司一身之氣化,為津液運行的道路,三焦氣化失司,則飲邪泛濫成腫脹、腹?jié)M;肝為藏血之體,肺心病后期由肝血不能濡養(yǎng)筋脈甚至可出現(xiàn)抽搐等。要之,由慢支發(fā)展至肺心病,其基本病機是:肺、心、脾、腎陽氣虛乏,伴見飲停、血瘀,部分患者可出現(xiàn)風動之證。也有一些患者因寒痰留滯,郁而化熱,或風熱引動痰飲,痰熱相搏,傷及陰分者?；谝陨险J識,裘教授常用真武湯為主配合其他方藥治之。
病例 3 姚某,男, 72歲。就診日期: 2001年11月23日。
主訴:咳痰氣促,胸悶心悸,下肢浮腫2年余,加重1月余。患老年慢性支氣管炎20多年,經(jīng)?？人钥┨?吐泡沫樣白色黏痰,偶爾痰中帶小血塊,反復(fù)纏綿未愈。季節(jié)變化時多誘發(fā)。有吸煙史40多年,近2年來咳嗽氣促加重,痰多色白稠黏,上樓時氣喘更明顯,口唇灰暗,伴有胸悶心慌,嚴重時入睡難以平臥;最近2年來下肢逐漸出現(xiàn)浮腫,服用利尿劑能消退,停藥則水腫又起,偶有肝區(qū)隱隱作脹。癥見面色虛浮伴灰黯,納呆,小便量少,下肢水腫,按之有指印。舌淡胖略暗,苔薄膩,脈沉細帶數(shù)。X線攝片:兩肺下見輕度積水。診斷肺源性心臟病。辨證:陽虛水泛,痰瘀交阻。治宜溫陽利水,化痰消瘀。處方:熟附塊12 g ,干姜15 g,豬苓、茯苓 (各 )15 g,生白術(shù)18 g,葶藶子18 g,細辛12 g,五味子9 g,麻黃15 g,生甘草15 g,生黃芪35 g,桃仁、杏仁 (各 )12 g,大棗7枚。14劑。
按 本例治療方劑由真武湯、葶藶大棗瀉肺湯、麻黃附子細辛湯等3方相合而成。真武湯主治“有水氣,中外皆虛寒之病 ”(《醫(yī)宗金鑒 》),為“鎮(zhèn)水 ”良方。方中生姜易干姜,意在配合附子振奮脾腎心陽,并促進氣化水飲;且干姜與細辛、五味子相配寓有深意,《金匱要略 ·痰飲咳嗽病脈證治 》有治療痰飲的苓甘五味姜辛湯等4方。其組方核心就是干姜、細辛、五味子3味。陳修園也認為此3味是小青龍湯方的重要組合,《醫(yī)學三字經(jīng) ·咳嗽 》說:“《金匱 》治痰飲咳嗽不外小青龍湯加減,方中諸味皆可去取,唯細辛、干姜、五味不肯輕去 ……學者不可不深思其故也。”裘教授認為干姜、細辛、五味子相伍,有蠲飲、斂肺、止咳之功。葶藶大棗瀉肺湯瀉肺氣壅閉,以消痰飲。麻黃附子細辛湯,外散表寒,內(nèi)溫少陰虛寒;且此3味均屬辛藥,“辛走氣 ”有“開腠理,致津液,通氣 ”之功,有助于水液氣化,其中麻黃合葶藶子,平喘之功益彰;強調(diào)黃芪用量宜大,可在30～60 g之間,大補肺氣,令“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散 ”。《本經(jīng)疏證 》亦載其能“浚三焦之根,利營衛(wèi)之氣,故凡營衛(wèi)間阻滯,無不盡通;所謂源清流自潔也 ”。桃仁既可活血行瘀,又合杏仁共化痰濁。全方補氣溫陽,化飲利水,降逆平喘,對肺源性心臟病出現(xiàn)慢性心衰者,有一定療效。若氣虛甚加人參;瘀阻明顯加丹參、紅花;寒痰留滯,郁而化熱,加黃芩、生石膏、桑白皮;腎虛納氣不足,加補骨脂、沉香;心陽不振,加桂枝等。
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