翁維良教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，師從郭士魁、趙錫武等名老中醫(yī)。從事中醫(yī)臨床和科研工作，學(xué)驗豐富，勤求古訓(xùn)又善于創(chuàng)新和發(fā)展，尤其長于活血化瘀治療各種心臟疾病，每獲良效。筆者有幸作為翁老第四批師帶徒學(xué)生，跟隨翁老臨證學(xué)習(xí)，受益頗多?，F(xiàn)將翁老在活血化瘀基礎(chǔ)上靈活化裁治療冠心病典型醫(yī)案四則介紹給大家，共同探討。
1 單獨應(yīng)用活血( 養(yǎng)血) 化瘀之法
對于冠心病病情單純，或病人體質(zhì)較強，或瘀滯過甚者，通脈是改善心肌供血最為重要的手段。目的在于攻逐瘀滯，使心脈暢通。翁老在活血藥物選擇上很有講究，若病人瘀血重但體質(zhì)虛弱，多選用養(yǎng)血活血之品，如丹參“破宿生，生新血”;佐當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤等養(yǎng)血而通瘀，活血不傷正;若病人體質(zhì)尚強，多選用活血類藥物，包括川芎、紅花、三七、牛膝、郁金、姜黃、益母草等;對于瘀血重而體質(zhì)堅實者，慎用破血類藥物，如大黃、三棱、莪術(shù)等。
案1:王某，男性，59 歲?；颊咝那皡^(qū)不適感9年余，癥狀不重，未系統(tǒng)服藥治療。1 月前做心臟CT 診斷為多發(fā)性狹窄，最窄部位達(dá)90% 以上，造影提示雙支病變，狹窄70% ～ 90% ，建議做心臟搭橋手術(shù)?；颊邿o心痛癥狀，偶感心前區(qū)不適，癥狀輕。舌質(zhì)暗紅，苔薄有裂紋，脈弦。既往有肝內(nèi)血管瘤病史，血脂偏高。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬血脈瘀阻，西醫(yī)診斷為冠心病。治以活血通脈為法:丹參15g，川芎12g，紅花12g，赤芍12g，姜黃12g，桂枝10g，郁金12g，當(dāng)歸15g，雞血藤15g，路路通15g，絡(luò)石藤15g，患者在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，納食不香加焦三仙、佛手;大便稀溏加白術(shù)、山藥;皮膚過敏加地丁、地膚子。現(xiàn)已服藥9 個月，患者諸癥平穩(wěn)，心前區(qū)癥狀基本消失。
按:造成胸痹的最根本原因是各種因素致瘀血阻滯心脈，即“不通則痛”，與血瘀證的現(xiàn)代機理研究和冠心病的發(fā)病機制相吻合。本例患者病史9年，心臟造影顯示多支血管狹窄，程度較重，即中醫(yī)之瘀阻脈絡(luò)，肝血管瘤亦血瘀日久，積聚成塊所致。病人體質(zhì)尚強，瘀血重，故翁老用冠心2 號方為主組方，活血化瘀通脈，加姜黃、郁金、當(dāng)歸等加強活血、養(yǎng)血之力;同時翁老還擅用藤類藥物治療瘀血致血脈不通的病證。如《本草便讀》:“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”所述，根據(jù)取類比象原則，對于久病不愈、邪氣入絡(luò)、絡(luò)脈瘀阻者，加雞血藤、絡(luò)石藤以理氣活血，散結(jié)通絡(luò)。通過活血化瘀藥物的配伍應(yīng)用，能夠疏通氣血、調(diào)整陰陽、平衡氣血，最終達(dá)到消除瘀血的目的。
2 活血化瘀為主，其他治法為輔
冠心病血瘀病人兼其他證候，如氣虛、氣滯、寒凝、痰阻、熱結(jié)、臟腑虛損，應(yīng)佐理氣、溫陽、清熱、疏肝、和胃、理脾、溫腎、育陰之品。此類病人多為在瘀血為主的證候基礎(chǔ)上，出現(xiàn)失眠心悸、納差、倦怠乏力、口干喜飲、便秘、苔黃各種兼癥。翁老即在活血化瘀為主要治療方法的同時，加用珍珠母、酸棗仁、夜交藤改善失眠，黨參、黃芪益氣，香附、陳皮理氣，焦三仙、厚樸、白術(shù)健脾消食，黃芩、黃連清熱，北沙參、百合養(yǎng)陰，決明子緩解便秘，苦參治療心律失常。
案2:李某，男，56 歲，陳舊性心梗病史8 年，因冠心病于某醫(yī)院做支架術(shù)后3 個月，心絞痛發(fā)作頻繁，西醫(yī)建議再置支架，患者拒絕再行手術(shù)，求治于中醫(yī)。目前心痛如針刺刀割，胸悶憋氣，兩肩背痛，面脹目赤，頭暈而沉，口唇青紫，舌質(zhì)紫紅，舌體有瘀斑點，舌苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬氣滯血瘀，西醫(yī)診斷為冠心病( 支架術(shù)后) ，治以理氣止痛、活血化瘀法:黃芪12g，太子參12g，桃仁12g，川芎12g，丹參15g，赤芍12g，紅花12g，棗仁15g，柴胡10g，郁金12g，香附12g，良姜10g。服藥20 劑，無明顯心絞痛發(fā)作，硝酸甘油減量，精神可，余癥改善，舌脈同前，再進(jìn)前方理氣活血治療。經(jīng)以上方加減，如咳嗽加杏仁、枇杷葉、百部，外感加防風(fēng)、羌活，便秘加栝樓、胖大海，服藥治療1 年余，心絞痛未發(fā)，一般情況好，囑仍理氣活血調(diào)理。
按:冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，病機包括本虛和標(biāo)實2 個方面。本虛有氣虛、陰虛、陰陽兩虛之不同，標(biāo)實有氣滯、痰阻、血瘀、寒凝之異。因此，辨證時應(yīng)詳審病機。本例患者支架術(shù)后，心痛如刺，舌紫有瘀斑點，標(biāo)實血瘀明顯，血脈瘀滯是病機關(guān)鍵，治療重在活血化瘀，翁老以冠心2 號組方;術(shù)后體虛，用黃芪、柴胡、郁金、香附等補氣行氣之品，活血不忘理氣。本方是以活血祛瘀止痛為主而氣血兼顧的方劑，寓行氣于活血之中，使之疏泄正常，則氣分之郁結(jié)得散，血分之瘀得除。
案2:崔某，女性，58 歲。患者冠心病史10 年，8年前因急性心梗在安貞醫(yī)院做支架2 個( 左前) ，術(shù)后5 年心絞痛癥狀無明顯發(fā)作，日常活動基本正常。3 年前心臟超聲發(fā)現(xiàn)室壁瘤，且逐漸增大，自覺癥狀也逐漸加重。現(xiàn)患者心前區(qū)不適間斷發(fā)作，有時牽引至左上臂內(nèi)側(cè)，活動后氣短，體力下降，無明顯心悸，食納差，夜眠可。舌質(zhì)淡紫，口唇紫紺，苔微黃，脈弦細(xì)?；颊哂形赶麓埂⒆訉m輕度脫垂病史。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬氣虛血瘀，西醫(yī)診斷為冠心病、陳舊心梗、室壁瘤。治以益氣活血、通脈止痛法:升麻10g，生黃芪15g，丹參15g，川芎12g，黨參15g，紅花12g，赤芍12g，郁金12g，姜黃12g，當(dāng)歸12g，良姜10g，白術(shù)12g，神曲15g，元胡粉3g。上方連服21劑，心前區(qū)疼痛癥狀減輕，仍感乏力，食納較前增加。時感頭暈，耳鳴，間斷發(fā)作。舌質(zhì)暗紅，苔薄中黃，脈弦細(xì)。前方去白術(shù)、神曲，加黃精、葛根15g?；颊叻幒蟀Y狀逐漸減輕，翁老根據(jù)病情變化加減，睡眠不佳加珍珠母、棗仁;咳嗽痰多加桔梗、杏仁，長夏季節(jié)加藿香、荷葉，初冬漸冷時加防風(fēng)預(yù)防感冒以免加重病情?，F(xiàn)患者已治療1 年，諸癥改善，無明顯心絞痛發(fā)作，復(fù)查室壁瘤未增大。
按:隨著心外科技術(shù)的進(jìn)步，對冠心病患者采用支架治療的病人逐漸增多，中醫(yī)藥在對術(shù)后并發(fā)癥的治療及其再發(fā)心絞痛的預(yù)防均具有較好的效果。本例患者術(shù)后心氣不足、乏力，且患者有胃下垂、子宮脫垂病史，氣虛癥狀明顯。氣虛則推動血液運行之氣虧虛，帥血無力，而致血流不暢，阻塞脈道致血瘀證。且患者術(shù)后留瘀，室壁瘤形成，說明血瘀明顯?；颊邭馓撗霾⒅?，屬本虛標(biāo)實，氣虛是本，血瘀是標(biāo)，氣虛是因，血瘀是果，應(yīng)標(biāo)本兼顧、氣血同治。方用補中益氣湯合冠心2 號方加減。選用黃芪、黨參等甘溫益氣之品以扶正培本，溫壯元氣;脾為氣血生化之源，脾旺則氣充，故用白術(shù)健脾益氣;冠心2 號方活血通脈;加元胡粉活血化瘀、行氣、鎮(zhèn)痛;復(fù)診加葛根、黃精，不僅緩解良姜、姜黃、白術(shù)溫燥之性，更體現(xiàn)了翁老益氣不忘養(yǎng)陰的治療特點。綜觀全方，標(biāo)本兼治，藥證相合，病情好轉(zhuǎn)。
4 其他治法為主，活血化瘀為輔
雖然血瘀證貫穿冠心病發(fā)病的始終，但在冠心病發(fā)病的不同階段，根據(jù)病人的不同體質(zhì)，病情表現(xiàn)各有不同，亦有其他病機為主而兼有血瘀者。翁老擅長活血化瘀治療冠心病，但在臨證中一再強調(diào)絕不可拘泥于活血化瘀治療，一定不能偏離辨證論治這一根本，更不能只是活血化瘀藥物的堆積。尤其現(xiàn)代活血化瘀法在冠心病治療中越來越普遍，越來越多的活血化瘀中成藥研制成功并廣泛應(yīng)用于臨床，不分實際情況濫用已對人體健康造成嚴(yán)重危害，故活血化瘀治療冠心病不是惟一也不是必須的方法。
案3: 程某，女，36 歲。體檢發(fā)現(xiàn)ST-T 改變2月，追問病史偶有心前區(qū)悶痛，性情急躁，心煩易怒，睡眠多夢。高血壓病史5 年，未系統(tǒng)治療，血壓控制不好，前幾日測血壓178 /100mmHg，時有頭暈。舌質(zhì)略暗，苔白，脈弦。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬陰虛陽亢兼有瘀血，西醫(yī)診斷為冠心病、高血壓。治以平肝潛陽、活血通脈為法:葛根15g，天麻12g，鉤藤12g，郁金12g，決明子12g，菊花15g，生杜仲12g，丹皮12g，丹參15g，川芎12，赤芍12g，棗仁15g。服藥2周后復(fù)診，仍有頭暈，有時胸悶，心痛不顯，睡眠多夢，前方去郁金、丹皮、丹參、川芎、紅花、降香，加五味子、白薇、桑寄生、土茯苓，服藥2 周后患者諸癥明顯改善。
按:根據(jù)《素問·痹論》“心痛者，脈不通”的認(rèn)識，很多學(xué)者在對冠心病證治上都認(rèn)為血瘀為患，采用活血祛瘀的治法，這當(dāng)然是對的。但翁老不拘泥于活血化瘀治療，強調(diào)治病要詳審病機，辨別虛實標(biāo)本主次，有針對性地治療。本例患者心前區(qū)悶痛、舌暗紅，為有瘀證候，但以性情急躁、心煩易怒、睡眠多夢、頭暈脈弦為主要表現(xiàn)，肝腎陰虛、肝陽上亢為主要病機，故治宜平肝潛陽為主、活血化瘀為輔。本案以天麻鉤藤飲為主方，配合冠心2 號方，共奏平肝潛陽、活血通脈之效;復(fù)診患者血瘀證減，原方去活血化瘀之品，加強養(yǎng)陰清熱之力。
活血化瘀研究已經(jīng)有幾十年的歷史，尤其是心血管病的活血化瘀治療取得了突破性的進(jìn)展，研制出許多臨床療效肯定的成藥。翁老強調(diào)，這并不代表活血化瘀治療適合所有冠心病病人，而是必須以辨證論治為前提，活血化瘀治療才能發(fā)揮臨床作用。
