郁證是指性情抑郁, 胸悶脅脹, 或易怒欲哭, 多愁善感, 心疑恐懼, 或咽中如肝有異物梗塞, 失眠多夢等表現(xiàn)為特征的一類疾病。相當于現(xiàn)代醫(yī)學的抑郁癥、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、反應性精神病等。隨著社會壓力的上升, 本病的發(fā)病率也日益增高。全國名中醫(yī)、廣州中醫(yī)藥大學首席教授陳鏡合在郁證的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者作為老師的學術(shù)繼承人, 隨師學習3年, 受益匪淺。中醫(yī)人網(wǎng)站現(xiàn)將李俐撰寫的陳鏡合老師的經(jīng)驗轉(zhuǎn)載如下, 以饗同道。
1 病因病機
1、 1 情志內(nèi)傷是郁證常見的致病原因 老師認為: 郁證的發(fā)生, 因郁怒, 悲哀, 憂愁七情所傷, 導致肝失疏泄, 脾失運化, 心神失養(yǎng), 臟腑陰陽、氣血失調(diào)而成。初病因氣滯為主, 兼血瘀、化火、痰濁、食滯等, 多屬實證。久病由氣及血, 由實變虛, 形成心脾肝腎虧虛的虛證。如5類證治裁# 郁證6說: / 心情內(nèi)起之郁, 始而傷氣不可免, 繼必及血, 終乃成勞。0
1、 2 臟氣虛弱是郁證發(fā)病的內(nèi)在原因 老師認為: 情志因素引起郁證, 與機體本身的狀態(tài)有極為密切的關(guān)系。如5雜病源流犀濁# 諸郁源流6謂: / 諸郁, 臟氣病也, 其原本于思慮過深, 更兼臟氣弱。0說明/ 臟氣弱0是發(fā)病的內(nèi)在因素。
2 辨證論治
2、 1 疏肝解郁調(diào)理氣機為治郁大法 郁證的基本病機是氣機郁滯, 治應/ 木郁達之0。老師在治療郁證時, 常以理氣開郁作為基本大法, 根據(jù)病機變化, 在理氣解郁的同時兼用降火、活血、化痰、除濕, 消食之法。臨床上常選用柴胡疏肝湯、逍遙散為主方, 酌情加素馨花、合歡皮、郁金、川楝子以加強疏肝理氣之力。肝郁化火見心煩、口苦者, 加丹皮、梔子; 氣滯血瘀見身痛、瘀斑者, 加田七、桃仁、紅花; 郁痰阻加溫膽湯或二陳湯; 濕濁苔膩加茵陳, 生薏苡仁, 芡實; 夾食滯加陳皮、神曲、雞內(nèi)金; 月經(jīng)不調(diào)加桃仁、紅花、益母草。同時,老師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗, 以越鞠丸為主方研發(fā)了中藥制劑開心片, 現(xiàn)廣泛應用于治療郁證, 與中藥湯劑配合使用, 相得益彰。
2、 2 抑肝扶脾健運脾胃尤為重要 5血證論6 曰:/ 木之性主于疏泄, 食氣入胃, 全賴肝木之氣以疏泄之, 而水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷, 滲瀉中滿之證在所不免。0敘述了肝與脾在生理上的相互關(guān)系及在病理上的相互影響。郁證患者除了胸脅脹滿, 急躁易怒等肝氣郁結(jié)的癥狀外, 常兼見胃氣不降的噯氣、嘔惡,脾氣不升的腹脹、腹瀉等癥狀, 此乃/ 肝氣犯胃0、/ 肝脾不和0。更甚者, 因脾胃運化失職, 痰濁內(nèi)生, 阻塞經(jīng)絡(luò), 上蒙清竅, 擾亂心神會出現(xiàn)周身疼痛無定處、喜怒無常、神志恍惚、失眠多夢等癥; 脾虛氣血生化不足致心脾兩虛可見頭暈神疲、面色少華、心悸膽怯、少寐健忘、食欲不振等癥; 脾虛氣陷常見便意頻頻、欲溺不出、脫肛陰挺等癥。老師在治療郁證時, 謹守病機, 見肝之病當先實脾, 肝脾同治。常用的柴胡疏肝湯、逍遙散實為疏肝理氣、培補脾土、抑木誨脾的代表方, 臨證時隨證加減。腹脹甚加檳榔、厚樸、陳皮理氣消滯; 噯氣呃逆加丁香、柿蒂降逆止呃; 胃痛泛酸加烏賊骨、浙貝制酸止痛; 痰熱擾心合黃連溫膽湯加減; 心脾兩虛合歸脾丸加減; 中氣不足合補中益氣湯加減。5脾胃論6中指出/ 百病皆由脾胃衰而生, 0郁證的發(fā)病也不例外, 臟氣虛弱是郁證發(fā)病的內(nèi)因。所以老師在治療郁證時非常注重脾胃的調(diào)理, 實為治病求本之意。脾胃健旺有助于臟腑氣血的恢復, 可促病愈。
2、 3 甘潤緩急養(yǎng)心安神必不可少 臨床上, 許多郁證患者常伴失眠多夢、心神不寧、坐立不安、悲傷欲哭等癥狀, 此因情志失調(diào), 心失所養(yǎng), 神不守舍所致。老師用5金匱要略6治療/ 臟躁0的甘麥大棗湯和治療/ 百合病0的百合地黃湯治療郁證, 屢屢見效。臨床上可兩方合用, 也可在疏肝健脾的方中酌情加入兩方。5素問# 藏氣法時篇6曰: / 肝苦急, 急食甘以緩之。0甘麥大棗湯具有甘緩滋補、柔肝緩急、寧心安神之功, 故肝郁心虛、心神不寧之郁證使用甘麥大棗湯正中病機, 療效明顯。本草中記載: / 百合入心肺經(jīng), 有治邪氣、清心安神之功, 與他藥配合可有益氣解郁之效, 故郁證心神不寧者, 不論虛實, 老師均喜配百合, 常用量為30g。0失眠甚加夜交藤、酸棗仁; 心悸者加龍骨、牡蠣、桂枝、甘草。
2、 5 調(diào)治結(jié)合事半功倍 郁證的病情, 常隨著情緒波動時有起伏。老師認為在郁證的治療中, 除重視藥物治療外, 根據(jù)患者病情, 重視調(diào)治結(jié)合, 使病人解除顧慮, 增強信心, 對疾病的恢復可起到事半功倍的良好效果。其中情志護理最為重要, 正如5類證治裁# 郁證6說: / 然以情病者, 當以理遣以命安, 若不能怡情放懷, 至積郁成勞, 草木無能為挽矣。0所以老師主張以誠懇, 同情, 關(guān)懷, 耐心的態(tài)度對待患者, 教育病人正確對待客觀事物, 樹立樂觀主義精神和戰(zhàn)勝疾病的信心,適應社會, 處理好人際關(guān)系, 主動配合醫(yī)生, 爭取早日康復。其次在飲食調(diào)理上, 老師以為郁證患者常因肝郁寡歡氣滯, 影響脾胃運化, 易引起食滯不消。日常飲食宜選營養(yǎng)豐富, 清淡、易消化之食品, 如瘦肉、鮮魚、雞蛋、青菜、鮮瓜果等。鼓勵病人適度參加體力勞動和體育鍛煉, 有助穩(wěn)定情緒, 改善睡眠。郁證病人常有驚恐不安、心神不寧, 其所處環(huán)境宜安靜, 通風良好, 光線充足。以上各種措施相結(jié)合, 有益于病人身心恢復?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病, 多采用藥物、心理療法, 在一定程度上緩解癥狀、控制病情。但相當一部分郁證病人, 病程長、癥狀多, 表現(xiàn)如鬼神所作, 西藥治療無效或效果不明顯。此時, 中醫(yī)中藥辨證靈活、隨證處方的特點正為現(xiàn)代醫(yī)學所不及。如郁證表現(xiàn)為喘憋者以四磨湯施治有效; 身體各部感覺異常者按痰瘀辨證好轉(zhuǎn)。用中醫(yī)中藥治療郁證, 可調(diào)節(jié)氣機, 調(diào)和陰陽, 最終使機體趨于穩(wěn)態(tài), 陰陽平衡, 病則痊愈。
3 病案舉例
周某, 女, 50歲。2007年3月12日初診胸悶反復發(fā)作1年, 加重1個月?；颊?年來常出現(xiàn)胸悶、心煩、夜寐易醒多夢, 汗多, 情緒低落, 喜嘆息, 一直未就診。近1個月來癥狀加重, 緊張焦慮, 疑患絕癥, 讓其子帶來求醫(yī)。就刻診: 胸悶, 時胸痛, 游走不定, 連脅涉腹, 噯氣, 嘆氣后舒, 入睡困難, 夜汗多, 疲乏, 心煩易怒, 胃脹,納差, 大小便正常。近半年來月經(jīng)紊亂。體查: 面色萎黃, 憂郁面容, 語聲低怯, 舌質(zhì)淡, 苔薄白, 脈弦細。輔助檢查: 24h 心電圖: 竇性心律, 心率快時T 波低平。胸片: 心肺膈正常。經(jīng)顱多譜勒: 右側(cè)頸動脈血流速度偏低。乳腺掃描: 乳腺囊腫。胃鏡: 胃息肉, 慢性胃炎。診斷: 中醫(yī): 郁證(肝郁脾虛)。西醫(yī): 更年期綜合征。治以疏肝解郁, 健脾益氣, 養(yǎng)心安神。方選: 逍遙散和歸脾湯加減, 白芍10g, 甘草6g, 黃芪30g, 當歸15g, 白術(shù)10g, 黨參30g, 遠志15g, 柴胡10g, 雞血藤30g, 砂仁(后下) 10g,厚樸10g。7劑, 水煎服, 日1劑。
復診: 2007 年3 月19 日癥狀改善不明顯, 左脅疼, 手指麻木, 汗出后怕風惡寒, 舌質(zhì)淡苔薄白, 脈沉細, 治法不變, 以歸脾湯和附桂理中湯健脾溫中, 益氣固表, 養(yǎng)心安神。藥用: 白術(shù)10g, 遠志15g, 桂枝15g,熟附子(先煎) 10g, 黃芪15g, 茯苓10g, 黨參15g, 炙甘草6g, 木香(后下) 10g, 龍眼肉15, 白芍10g, 酸棗仁20g。7劑, 水煎服, 日1劑。
再診: 2007年3月26 日胸悶稍好轉(zhuǎn), 出汗稍少,身疼走竄, 夜寐不安, 胃脘不適, 心情不佳, 心煩, 月經(jīng)推遲、量少, 舌質(zhì)淡紅, 苔白, 脈弦細。效不更方, 原方加糯稻根收斂止汗, 白術(shù)10g, 黃芪30g, 茯苓10g, 黨參20g, 龍眼肉20g, 遠志10g, 木香(后下) 6g, 炙甘草6g,酸棗仁20g, 當歸15g, 白芍10g, 郁金15g, 糯稻根30g。14劑, 水煎服, 日1劑。藥后復診, 胸悶消失, 情緒穩(wěn)定, 睡眠改善。
婦女七七天癸絕, 肝腎失養(yǎng), 沖任失調(diào), 故月經(jīng)紊亂。肝腎不足, 肝脈失養(yǎng), 肝氣不舒, 郁而乘脾, 脾氣受損, 氣血生化不足, 以致心失所養(yǎng), 心神不安, 發(fā)為郁證。癥見胸悶、脅痛、心煩少寐等。汗為心液, 心氣虛固攝不利, 心陰虛, 虛火迫津, 均可致汗多; 汗出之后,氣隨汗瀉, 故見身涼畏寒, 疲乏; 肝氣犯胃, 胃失和降,則胃納差、胃脘不適。本病總病機為肝郁脾虛, 心失所養(yǎng), 陰陽失調(diào)。故以逍遙散合歸脾湯、附桂理中湯疏肝健脾、益氣固表、養(yǎng)心安神, 以后天養(yǎng)先天, 使木郁得達, 氣血沖和, 郁病自愈。
