月經病為婦科常見病，月經失調則往往是婦科諸病的最先反映。中醫(yī)素有“凡醫(yī)婦人，先須調經”(《婦人大全良方·調經門》)之說[1]。《景岳全書·婦人規(guī)》說“: 夫經者，常也，一有不調，則失其常度，而諸病見矣”[2]。言調經當是治療婦科疾病的重要環(huán)節(jié)。孔光一教授臨證60余載，在治療月經失調方面積累了豐富的經驗，在婦人內傷雜病的治療中也重視配合月經周期調治，臨床療效確切。現(xiàn)將孔教授治療月經病的特點介紹于下。
肝脾不調是月經病發(fā)生的主要原因
《臨證指南醫(yī)案》曰：“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃”[3]。明確指出女子調經應重視肝和脾胃。肝之經脈起于足大趾爪甲后叢毛處，經太沖穴沿腿內側中線進入陰毛中，繞陰器，至小腹，挾貫兩旁，向上穿過膈肌，分布于脅肋?？梢姡蔚慕浢}循行于人體的陰器、胞宮及乳房。且“肝為沖脈之本”、“太沖脈盛，月事以時下”。因此，在病理上，婦人經帶胎產諸病，均與肝密切相關。
《女科經綸》言：“婦人經血生于水谷精氣”，脾主運化，胃主腐熟，脾胃居中焦而為后天之本，同為氣血生化之源；胃足陽明之脈下行，與沖脈會于氣街，所以胃中水谷之氣盛，氣血生化正常，沖脈也盛，血海常滿，經行正常。
飲食失節(jié)、勞累過度、生活起居失當均會損傷脾胃，而為“勝我”之肝木乘之，即“土虛木郁”?，F(xiàn)代人社會壓力增大，易致肝氣拂郁，克伐脾土，即“木旺乘土”，從而出現(xiàn)月經失調，癥見月經量少或多，月經先期或后錯，或閉經，或經間期出血，或崩漏等。月經不調患者中常見肝脾不調，沖任失司，多伴有經行泄瀉、經行頭痛等?？捉淌诙鄰恼{肝理脾入手，法用疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，健脾理氣，肝脾同調治療月經不調。常用柴胡、赤芍、白芍、當歸、黃芩、青皮、陳皮、白術、茯苓、甘草等為基本方進行化裁，方取逍遙散之意。方中柴胡疏肝解郁，以使肝氣調達；白芍滋陰柔肝，斂肝陰以養(yǎng)血；柴胡與白芍相配，柴胡苦辛，白芍酸收，兩藥同入肝經，一散一收，一升一降，一入氣分，一入血分，配伍運用辛散不傷陰，酸收不壅滯，共起養(yǎng)肝疏肝之效。赤芍、當歸養(yǎng)血活血；肝體陰而用陽，當歸、白芍相須為用，養(yǎng)肝體以助肝用，兼制柴胡疏泄太過[4]。孔教授調經，尤喜赤白芍同用，謂白斂赤散，養(yǎng)陰活血，相輔相成。茯苓、白術、陳皮、甘草運脾健脾，補脾胃而不壅滯，俾營血生化有源，不使肝木克伐脾土；黃芩助柴胡疏肝解郁；青皮之用，正所謂“肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之”（《本草綱目》）。
順時調治是月經病治療的重要抓手
選藥平和是月經病用藥的主要特點
女子經水乃先天元氣之所生、后天元氣之所奉、賴陰氣精血之滋養(yǎng)?？捉淌谥委熢陆洸徽{必時時顧其陰血元氣，選藥力求平和，不過用藥量，藥性過偏時多配合它藥以監(jiān)制。
患者若情志拂郁，氣機不暢，久及血分，血瘀胞宮，經行有塊、行而不暢，孔教授多用柴胡、青皮、陳皮、當歸、赤芍、川芎、丹參等藥行氣活血，使氣機順暢，瘀血得化，經血自下。于此，孔教授理氣不用沉香、檀香等過于辛溫燥烈之物，活血不用三棱、莪術、水蛭、虻蟲等破血消癥之品，恐其藥性峻猛，耗氣動血傷陰；若肝火熾盛，迫血妄行，月經先期或經量過多者，則多用黃芩、黃柏、龍膽草、炒山梔等清肝瀉熱之藥，又恐寒涼傷脾，常酌加一些白術、茯苓、陳皮、甘草等顧護脾胃之藥，且涼藥用量皆不超過15g。
孔教授調理月經，所用藥物皆屬臨床常見之味，不用怪藥、奇藥、貴重藥物，藥性亦十分平和，以免耗傷正氣，損其陰血。其斐然療效，源于四診詳細、辨證準確、遣方謹慎、各藥味配伍得當，體現(xiàn)出孔教授辨證論治的精準高超。正如費伯雄所言：“義理之得當，而不在于藥味之新奇”。
靈活加減是月經病論治的重要方面
孔教授每于臨證之時，無不仔細詢問、詳觀舌脈，常告誡學生要因人而治，靈活變換方藥以主癥兼癥共治。臨床上若見月經量多、經色鮮紅，經前顏面起疹、色紅個小，為經前肝經風熱，上熏頭面，多加夏枯草、菊花、蒲公英等質輕上揚之品，清宣郁熱，使清熱不礙行經。若月經期間感冒，熱壅三焦，咳嗽痰多，脘腹脹滿，小便短赤、大便不暢者，多在二陳湯基礎上加連翹、銀花、炒山梔、車前子，清熱利濕；若木旺克土，中焦不運，痰濕內壅，見納谷不馨、反胃惡心，大便溏薄，苔白厚膩者，多用蒼術、厚樸、白蔻仁，燥濕運脾；若經行腹痛，寒凝胞宮，見小腹冷痛，畏寒喜溫，四肢冰涼者，多加肉桂、炮姜、艾葉、吳茱萸溫煦下焦；若經行腹痛劇烈，則用元胡、炒靈脂、烏藥、小茴香溫經止痛；若肝膽濕熱下注，月經黏膩多塊，陰癢、帶黃稠者，則用龍膽草、炒山梔、黃柏清肝瀉火或合入四妙散，清利濕熱；若經期血虛腸燥，大便不通者，多加火麻仁、當歸養(yǎng)血通便；若行經泄瀉，此木旺克土，多加山藥、白術等健脾益氣；若腰膝酸軟，夜尿頻多，尺脈尤弱，元陽不足者，加川續(xù)斷、懷牛膝、鹿角霜、杜仲、肉桂益火之源；若脾虛濕盛，沖脈不固，帶脈失約，白帶量多，清稀如水，則加白術、茯苓、陳皮、車前子等補脾利濕。
臨床上兼證繁多，孔教授主張主癥與兼癥并治，靈活選藥，尤其對于寒熱錯雜之證，提出分經論治，寒熱平調，攻補兼施。
驗案舉例
患者某，女，29歲。初診時間：2009年4月7日?；颊咴V3年來月經稀發(fā)，或3、5月一行，行則量少，色暗，有血塊，伴少腹冷痛。服西藥黃體酮月經則行?，F(xiàn)月經5月未行?？滔掳Y：左下腹及腰酸痛畏寒，帶黃，時有偏頭痛，經前便稀，脈弦尺弱，舌尖紅苔薄黃。根據脈證診斷為閉經，證屬肝郁氣滯，脾腎兩虛。治以疏肝理氣，健脾補腎，活血溫經。處方：柴胡10g，赤芍、白芍各10g，當歸10g，川芎6g，黃芩10g，青陳皮各6g，白術10g，川續(xù)斷10g，甘草5g，龍膽草6g，肉桂3g，干姜3g，半夏10g，益母草15g，麥冬20g，菊花10g，7劑。4月24日復診述：服藥后4月13日月經即行，行7天，量比以前增加，血塊較少，色暗，左下腹及腰酸痛減輕。經間期血海漸充，精化為氣，陽氣內動，當為養(yǎng)血、益沖任。故藥減川芎、益母草，加入茯苓15g，丹參20g，15劑。意在健脾益氣，養(yǎng)血和血。5月4日三診，經將期，雙乳脹痛，腹痛，便欠暢，舌紅苔薄黃根膩，月經前期血海充盛，治宜因勢利導，活血通經，使經血得下。于前方減丹參、龍膽草，加入川芎6g，炒山梔5g，炒山楂15g，郁金10g，7劑。月經前期減清熱涼血之藥，防寒涼遏閉經血，加用川芎、炒山楂、郁金，加強疏肝解郁、活血通經之力。6月9日四診，自述5月16日經行，量可，塊少，左下腹及腰酸痛已除，經將期，帶黃，便通暢，舌淡紅苔薄黃根膩。上月如期經行，經行情況較順利，在5月4日方的基礎上減炒山梔，加入藿香10g，龍膽草5g，7劑?；颊邘S，苔黃膩，考慮濕熱內蘊，故加入龍膽草、藿香，利濕化濁。7月7日五診，6月18日經行，期準，色較紅，量可，塊少，無明顯不適，便暢?；颊叻幰呀?個月，月經連續(xù)3個月如期而至，行經順利，病情穩(wěn)定，因素有頭疼問題，遂后診以治療頭痛為主，調經為輔，隨訪一年，月經皆正常。
按：女子以肝為先天，肝氣拂郁，沖任不通，經血不得下行，故月經稀發(fā)；沖氣上逆，故頭痛經前加重；肝郁化熱，木病妨土，濕熱內蘊，故帶黃、苔膩、經前便??；陽氣拂郁于上，下元空虛，“陽氣不足，寒從中生”，故行經時少腹冷痛、腰酸畏寒，遲脈弱?？捉淌谡J為本病虛實夾雜，疏肝時健脾補腎；清中上焦之熱兼顧溫下焦之寒，故治以上下兼顧，寒熱并調，通補兼施，終奏療效。
