鄭平校是北京中醫(yī)藥大學(xué)副主任醫(yī)師。
頸肩痛和腰腿痛是臨床上常見(jiàn)的綜合征。鄭平校副主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)某些頸肩腰腿痛的病人，疼痛部位十分廣泛，往往侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)。疼痛如發(fā)生在頸肩背部則同頸椎病十分相似，發(fā)生在腰腿部則同腰椎骨質(zhì)增生非常接近。如果刺激或壓迫了坐骨神經(jīng)，則往往被誤診為腰椎間盤突出癥；如果頸肩腰腿部同時(shí)或先后出現(xiàn)疼痛，甚至伴有其他關(guān)節(jié)的疼痛，則同類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（中樞型）更難區(qū)別，雖然許多人也曾把此類疾病擬診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但因?qū)嶒?yàn)室檢查往往是陰性的，所以也不能確診。據(jù)此，通過(guò)多年來(lái)的臨床實(shí)踐，鄭平校副主任醫(yī)師認(rèn)為：
(1)本病的年齡范圍十分廣泛，中青年、老年，甚至少年均可見(jiàn)到。由勞損、退變引起的頸肩腰腿痛其年齡相對(duì)較大，一般為40歲以上的中老年人。而少年用勞損或退變是難以解釋的。
(2)本病同上呼吸道感染有一定關(guān)系，屬于全身性的疾病。相當(dāng)部分的病人有經(jīng)常感冒，扁桃體炎，或者咽炎、鼻炎等上呼吸道感染病史。部分病人有吸煙史，也有胸悶氣短、心慌心跳等“心臟病”史。少數(shù)病人其家族有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。而勞損或退變所引起的骨質(zhì)增生不應(yīng)有上呼吸道感染史。
(3)疼痛較為劇烈，部位較為廣泛，往往侵犯多關(guān)節(jié)，相當(dāng)多的病人既有頸、肩、背痛，又有腰、骶、臀、腿部位痛，或者伴有指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等其他關(guān)節(jié)的疼痛。而由勞損、退變所致之疼痛，疾病程度輕，部位比較局限，侵犯的關(guān)節(jié)少。
(4)病史稍長(zhǎng)的病人其局部檢查體征較為嚴(yán)重，肌肉呈僵硬發(fā)
板，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯縮小。某些病人影響到髖關(guān)節(jié)時(shí)，檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍也較正常縮小，主要是髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋范圍縮小。
(5)伴有坐骨神經(jīng)痛的病人，其直腿抬高試驗(yàn)，兩側(cè)抬舉的高度比較接近，而腰椎間盤突出癥病人則多數(shù)有較大區(qū)別。
(6)X線攝片可見(jiàn)增生部位十分廣泛，往往侵犯多關(guān)節(jié)，以侵犯小關(guān)節(jié)為多，如頸腰椎的后關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)。而且骨刺很尖銳，影響椎體的呈鷹嘴樣改變。由勞損、退變引起的增生部位少且呈唇樣增生。
(7)推拿對(duì)此類病人有較好的效果，但單純推拿見(jiàn)效慢，最初幾次甚至更疼。因此，推拿手法不宜過(guò)重，尤其是頭2～3次。推拿時(shí)間也不要太長(zhǎng)，一般不超過(guò)20分鐘，以免病人因手法后疼痛加重而認(rèn)為治療失誤。最好事先告訴病人可能出現(xiàn)上述情況。
(8)本病極易因上呼吸道的感染或者受冷而復(fù)發(fā)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，此愈彼發(fā)，纏綿難愈。鄭平校副主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)在頸肩腰腿痛同時(shí)伴有上呼吸道感染者，應(yīng)同時(shí)或者首先治療上呼吸道感染。
綜上所述，本病的病因主要是同某些上呼吸道感染有關(guān)，中醫(yī)則認(rèn)為受風(fēng)寒濕侵襲，三氣合而為痹。如果同時(shí)有勞損因素，比如經(jīng)常伏案工作、打電腦或者長(zhǎng)時(shí)間打麻將牌者以及會(huì)計(jì)人員，更易因疲勞而發(fā)生疼痛。因此，本病患者平時(shí)應(yīng)勞逸結(jié)合，多做一些體育活動(dòng)，如頸腰部的功能鍛煉，以增加頸腰部的承受能力和機(jī)體的免疫力，預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)生，如有癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療。
【病案舉例】
病例1：劉某，男，32歲。因腰腿痛6～7年，復(fù)發(fā)1天，于1996年5月10日來(lái)診?；颊哂?span lang="EN-US">1989年初開(kāi)始腰腿痛，當(dāng)時(shí)在一家私人診所按摩后好轉(zhuǎn)。后反復(fù)發(fā)作，昨天又發(fā)生腰痛，疼痛劇烈，呈游走性，活動(dòng)時(shí)加重，同時(shí)伴有頸部疼痛，而到某醫(yī)院就診，診斷為“腰椎間盤突出癥”，給予按摩后疼痛反而加重，于今日來(lái)我處就診。既往曾有頸部痛、鼻炎病史。吸煙14年。1984年前后經(jīng)?；几忻?。體格檢查：腰椎平，腰側(cè)彎畸形，腰肌痙攣僵硬，腰部及兩側(cè)腰肌、骶髂關(guān)節(jié)、臀部壓痛廣泛。腰功能：前屈15°，后伸10°，左側(cè)彎12°，右側(cè)彎15°。直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)75°陽(yáng)性，右側(cè)80°陽(yáng)性。X線片檢查：腰椎后關(guān)節(jié)廣泛增生，尖銳呈鷹嘴樣改變。關(guān)節(jié)間隙模糊狹窄，椎體曲度變直。CT報(bào)告陰性?；?yàn)室檢查：類風(fēng)濕因子陰性；血沉2mm/h；抗鏈“O”1：200U。治療：采用手法按摩和中成藥治療，手法15次后疼痛消失，繼續(xù)鞏固治療，2次痊愈。
病例2：張某，男，29歲。因腰腿痛7年，于1998年11月就診?；颊哂?span lang="EN-US">1991年開(kāi)始出現(xiàn)腰腿痛，疼痛較重，向兩側(cè)下肢竄痛竄麻，呈游走性，與天氣變化有關(guān)。同時(shí)伴有頸肩背部疼痛，曾在廣州、北京等地醫(yī)院就診，診斷為腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出癥、類風(fēng)濕、頸椎病。給予藥物治療效果不顯而建議手術(shù)治療，因患者不愿手術(shù)而來(lái)中醫(yī)門診就診。追問(wèn)病史，患者的父親和妹妹有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史。查：患者腰腿部壓痛明顯，腰肌僵硬，平腰畸形，腰部活動(dòng)受限。直腿抬高試驗(yàn)：左腿65°陽(yáng)性，右腿65°陽(yáng)性，跟腱反射減弱。X線片檢查：腰椎后關(guān)節(jié)廣泛尖銳增生。核磁共振檢查報(bào)告：腰椎間盤突出癥。采用氣功和按摩治療，2個(gè)療程后疼痛緩解。
陳紀(jì)藩辨證論治痹證
陳紀(jì)藩教授出生于中醫(yī)世家，畢業(yè)于廣州中醫(yī)學(xué)院，畢業(yè)后進(jìn)行教學(xué)科研和臨床實(shí)踐，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長(zhǎng)。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)中把肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)的疼痛、麻木屈伸不利，或關(guān)節(jié)腫大灼熱為主要臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)稱為痹證。包括西醫(yī)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等多種風(fēng)濕性疾病，其中某些病種至今在臨床上仍屬難治。
陳紀(jì)藩教授通過(guò)30余年的臨床，總結(jié)出豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，并且在辨證用藥上有一定的特色。陳紀(jì)藩教授認(rèn)為痹證病因是肝腎氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱等外邪乘虛入侵，痹阻經(jīng)脈所致。風(fēng)寒濕痰瘀是其標(biāo)，肝腎氣血虛弱是其本，寒熱錯(cuò)雜，陰陽(yáng)失衡，虛實(shí)相兼是其主要病理特點(diǎn)。陳紀(jì)藩教授結(jié)合廣東的氣候、水土特點(diǎn)，總結(jié)出本病的辨證特點(diǎn)：早期多見(jiàn)濕熱蘊(yùn)結(jié)，中期多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜，晚期多肝腎不足及氣血兩虛。在治療上，早、中期給予清熱解毒、疏風(fēng)活血祛濕之法；晚期給予補(bǔ)肝益腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之劑。
此外，陳紀(jì)藩教授強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中應(yīng)顧護(hù)中焦脾胃之氣，認(rèn)為痹證患者往往病勢(shì)纏綿，情志不遂，久之則損傷脾胃，且多久服非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、金制劑、雷公藤等傷脾礙胃之藥，都可引起中焦的受損。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，腎之精氣、肝之陰血均有賴于水谷精微的不斷腐熟生化和輸布，同時(shí)藥物的吸收也有賴于脾胃的運(yùn)化。所以在治療頑痹過(guò)程中，維護(hù)中氣、調(diào)補(bǔ)脾胃非常重要。患者如出現(xiàn)脘悶納差，惡心腹脹，大便或結(jié)或溏等脾氣虛弱的，可用四君子湯加減；脾胃陰虛者可選用麥門冬湯加減。脾胃的健運(yùn)一則可以減輕抗風(fēng)濕藥對(duì)胃腸道的副作用，使患
者能堅(jiān)持服藥治療，二則又可促使氣血通暢，有利于疾病的恢復(fù)。
陳紀(jì)藩教授認(rèn)為痹證日久，反復(fù)疼痛者多為痰濕瘀阻之邪深入筋骨關(guān)節(jié)，難以祛除。葉天士云：“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒痰瘀莫如蟲(chóng)類。”陳紀(jì)藩教授認(rèn)為可以地龍、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、穿山甲之屬，酌加一二味以搜剔筋骨，通經(jīng)活絡(luò)清除頑痹，每獲良效。但此類藥物多服久服，易破氣耗血，故宜用一二味。另以黃芪、黨參之屬補(bǔ)氣助其搜剔逐邪，玉竹、淮山藥之類防其傷陰，相互配合方顯其療效。
陳紀(jì)藩教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)病人的臨床具體情況辨證論治：
(1)濕熱蘊(yùn)結(jié)型：肢體關(guān)節(jié)酸痛重著，肌肉麻木，局部關(guān)節(jié)腫脹灼熱，活動(dòng)受限，伴口渴，小便黃，大便硬或秘結(jié)，舌紅或暗紅，苔黃厚或白厚，脈弦數(shù)或滑數(shù)。陳教授認(rèn)為其致病原因是由風(fēng)寒濕邪外含于肌肉血脈，使津液集聚，絡(luò)脈受阻，氣血不行而引起全身肌肉關(guān)節(jié)的疼痛。由于廣東地處南方，天氣以濕熱為主，寒邪濕邪多從陽(yáng)化熱，因此多演變?yōu)轱L(fēng)濕熱邪的痹阻。風(fēng)濕熱邪流注關(guān)節(jié)，浸淫血脈，閉塞經(jīng)絡(luò)，影響血?dú)獾倪\(yùn)行引發(fā)痹證。臨床治療應(yīng)給予疏風(fēng)清熱化濕，佐以活血止痛之品，使風(fēng)濕熱痹著之氣外疏，邪有出路，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的目的。陳教授喜用四妙散，認(rèn)為方中黃柏清熱燥濕；生薏仁健脾利濕；牛膝強(qiáng)腰膝活血通絡(luò)；蒼術(shù)健脾燥濕。如果病人濕重，酌情添加川萆薢、綿茵陳、澤瀉、威靈仙、木瓜之屬以除濕；風(fēng)氣盛加防風(fēng)、羌活、川芎、雞血藤以活血祛風(fēng)；熱重酌情加忍冬藤、白花蛇舌草等以清熱；疼痛較重加三七、姜黃活血止痛。此方多用于痹證的初期或風(fēng)濕病的活動(dòng)期，對(duì)于消除關(guān)節(jié)的腫痛，改善關(guān)節(jié)的功能方面療效頗佳。
(2)寒熱錯(cuò)雜型：陳教授認(rèn)為痹證中期因風(fēng)寒濕邪郁而化熱或患者臟腑經(jīng)絡(luò)素有蓄熱，復(fù)感風(fēng)寒濕氣，氣不得通，久之郁而化熱，因此往往并非單純的寒證或熱證，實(shí)證或虛證，而是寒熱夾雜，虛實(shí)共存。風(fēng)寒濕外襲，氣血不暢，郁久化熱，消爍肌肉，導(dǎo)致寒熱并存；反復(fù)發(fā)作，耗氣傷陰，損傷脾胃肝腎，正虛邪戀，而見(jiàn)實(shí)中有虛，虛中夾實(shí)。臨床表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)痛甚，活動(dòng)不利，局部關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱，伴汗出惡風(fēng)，口渴喜飲，頭暈?zāi)垦＃虤?，溫溫欲吐，舌淡苔白，脈沉細(xì)?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》云：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”陳教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，參考眾多醫(yī)家的論著，認(rèn)為桂枝芍藥知母湯用藥較為詳盡，兼顧風(fēng)寒濕熱虛實(shí)，臨證多用此方加減。陳教授認(rèn)為桂枝、麻黃、防風(fēng)行陽(yáng)溫散寒濕；芍藥、知母和陰，白術(shù)、附子助陽(yáng)除濕止痛；生姜、甘草和胃調(diào)中。共奏通陽(yáng)行痹，祛風(fēng)除濕，和營(yíng)止痛之效。臨證兼見(jiàn)脾胃不和加茯苓、砂仁、魚古；婦女月經(jīng)不調(diào)加益母草、雞血藤以調(diào)經(jīng)活血；肝腎不足加川續(xù)斷、桑寄生、干地黃、女貞子等；痛甚加田七片、姜黃、牛膝活血止痛。陳教授根據(jù)此方化裁，制成通痹靈Ⅰ號(hào)、通痹靈Ⅱ號(hào)、通痹靈Ⅲ號(hào)、通痹靈合劑等多種中成藥，運(yùn)用于臨床取得明顯療效，為眾多患者減輕或消除了痛苦。(3)肝腎氣血虧虛型：腎主骨，肝主筋，藏血。肝腎虧虛，精血不足，筋骨血脈失養(yǎng)，導(dǎo)致“身體魁贏”、“尻以代踵”、“脊以代頭”等肢體的畸形和功能的受限?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！绷硪环矫嫒菀资艿斤L(fēng)寒濕之邪的侵襲，外合營(yíng)衛(wèi)而痹?！稘?jì)生方》云：“體虛之人，調(diào)理失宜，受風(fēng)寒濕毒之氣，使筋脈凝滯，血?dú)獠涣鳎N(yùn)于骨節(jié)之間。”隋·楊上善注《素問(wèn)·痹論》曰：“營(yíng)衛(wèi)血?dú)庋?jīng)脈而行，貫于五臟，絡(luò)于六腑，灑陳和氣，故與三氣合以為痹也。”陳教授認(rèn)為肝腎精血的虧虛與風(fēng)寒濕痰瘀相互影響，早期風(fēng)寒濕熱之邪外含于肌肉血脈，久之內(nèi)舍于肝腎而致筋骨同病，骨損筋攣。后期肝腎精血虧虛，不能濡養(yǎng)肌肉筋骨，風(fēng)寒濕熱之邪便膠著難去，加重邪氣的滋生。臨床多見(jiàn)面色無(wú)華，疲乏無(wú)力，腰膝酸軟，肢體關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，變形，活動(dòng)不利，晨起關(guān)節(jié)僵硬，雙下肢浮腫，夜尿頻數(shù)，婦女月經(jīng)量少，舌淡苔白，邊有齒印，脈細(xì)弱。陳教授認(rèn)為補(bǔ)益肝腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是后期治療痹證的關(guān)鍵，是為治本，多用獨(dú)活寄生湯加減。兼見(jiàn)氣血虛加黃芪、黨參、雞血藤、何首烏之類；陰虛加女貞子、旱蓮草、玉竹等；納差脘脹，脾胃健運(yùn)失職，加四君子湯及雞內(nèi)金、砂仁、谷芽以健脾益胃，鞏固后天之本，促進(jìn)氣血的生化，?？筛纳苹颊唧w質(zhì)，減輕病痛，取得“脾健濕邪可去，氣旺頑麻自除”的作用。
【病案舉例】
于某，女，36歲，因“全身關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛3年”來(lái)診。癥見(jiàn)：全身關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，晨僵，肢體功能障礙，行走不便，口干，納差，消瘦，大便不爽，小便黃，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)。經(jīng)臨床及理化檢查確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)，用清熱化濕、活血通絡(luò)之法，以四妙丸加味治療。處方：黃柏12g，蒼術(shù)15g，牛膝18g，生薏苡仁30g，姜黃15g，威靈仙15g，玉竹30g，穿山甲（先煎）15g，川萆薢20g，綿茵陳30g，砂仁（后下）10g，炙甘草9g。水煎服，每日1劑。配合通痹靈Ⅲ號(hào)及通痹靈合劑口服，經(jīng)2個(gè)月的治療后，患者關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，能行走，生活基本自理。轉(zhuǎn)從補(bǔ)腎健脾、養(yǎng)血通絡(luò)法治療，用獨(dú)活寄生湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味繼續(xù)調(diào)理6個(gè)月，患者行走如常，生活自理，并能上班工作，全身關(guān)節(jié)腫痛緩解，惟左手中指、無(wú)名指第二指間關(guān)節(jié)及右手中指第二指間關(guān)節(jié)腫大畸形。復(fù)查風(fēng)濕4項(xiàng)明顯改善，免疫4項(xiàng)恢復(fù)正常。續(xù)以中成藥通痹靈片6片，每日3次口服維持，至今已3年未復(fù)發(fā)。
【按】本例因外感濕邪，久郁化熱，濕熱內(nèi)阻，合于肌肉關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故全身關(guān)節(jié)腫痛，晨僵；濕熱困脾，脾失健運(yùn)，則納差；久病不愈，脾胃受損，陰血耗傷，故消瘦；熱邪內(nèi)蘊(yùn)，耗傷胃陰，則口干；濕熱下注引起大便不爽，小便黃，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)皆為濕熱之象。方中蒼術(shù)、薏苡仁清熱健脾利濕；川萆薢、綿茵陳、威靈仙加強(qiáng)利濕之效；黃柏清熱堅(jiān)陰；薏苡仁祛除肌肉關(guān)節(jié)之濕熱：牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝、活血通絡(luò)；姜黃活血祛瘀，通絡(luò)止痛；穿山甲搜風(fēng)通絡(luò)；玉竹養(yǎng)胃陰；砂仁和胃降逆；炙甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏清熱健脾利濕、養(yǎng)陰活血通絡(luò)之效。急則治標(biāo)，緩則治本。病情穩(wěn)定后，再以補(bǔ)肝腎、健脾胃、調(diào)氣血兼祛瘀通絡(luò)為法，獨(dú)活寄生湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。
蔡友敬頑痹痰瘀蟲(chóng)類搜剔久痛入絡(luò)活血化瘀
痹證往往纏綿，錯(cuò)綜復(fù)雜，治療頗為棘手。然蔡老治痹思路廣，善于應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)精華，在辨明邪的屬性的同時(shí)，細(xì)察邪之偏勝的多少，居于何部位，以及正邪消長(zhǎng)的情況，進(jìn)行全面分析。權(quán)衡后再行立法用藥，臨證用藥?kù)`活，療效卓著，對(duì)指導(dǎo)臨床具有重要實(shí)際意義。
1．明察偏勝，主輔相成
歷代醫(yī)家大多認(rèn)為痹證外邪致病之因?yàn)轱L(fēng)寒濕三氣，以因定型。蔡老認(rèn)為痹證雖可分為行痹、痛痹、著痹等類型，但臨床上其癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，各類癥候往往兼而有之，風(fēng)、寒、濕三氣很難截然分開(kāi)，且從《素問(wèn)·痹論》所說(shuō)三個(gè)“勝”字來(lái)看，可以理解是受邪有偏多偏少，并使在治療上有主次之分，而不是把風(fēng)、寒、濕機(jī)械劃分，既要抓住主癥，解決主要矛盾，又要顧及次要方面，用藥絲絲入扣，病方可速愈。如寒勝痛痹，疼痛劇烈，痛處不紅不熱且常有冷感，舌淡苔白，脈緊者，以制川烏、桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活、羌活為主散寒鎮(zhèn)痛，并兼用疏風(fēng)祛濕等藥為輔；濕勝著痹，疼痛纏綿，肢體沉重，筋骨肌肉麻木重著、浮腫，舌苔膩，脈弦緩，重用薏苡仁、蒼術(shù)、防己、威靈仙、獨(dú)活等，佐以祛風(fēng)散寒；風(fēng)勝行痹者以防風(fēng)、荊芥為主，輔以溫經(jīng)祛濕之品；熱痹者關(guān)節(jié)紅腫灼熱，口干心煩，發(fā)熱，舌紅，苔黃脈數(shù)，用地龍、虎杖、赤芍、忍冬藤、秦艽、赤小豆、黃柏等藥為主清熱解毒。
【病案舉例】
陳某某，女，46歲，教員，1978年10月7日診。雙膝關(guān)節(jié)腫痛、屈伸困難6年，曾多年就醫(yī)，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)中西醫(yī)抗風(fēng)
濕治療，始終未愈。來(lái)診時(shí)雙膝關(guān)節(jié)腫脹，屈伸受限，壓之凹陷，肢體沉重，舌淡紅，苔白厚，脈緩。根據(jù)患者病程纏綿、關(guān)節(jié)腫、肢體沉重、苔白厚、脈緩，此乃濕邪久羈，風(fēng)濕留滯，治當(dāng)祛濕蠲痹為主，佐以祛風(fēng)通絡(luò)之品。處方：防己15g，薏苡仁30g，蒼術(shù)40g，黃芪40g，白術(shù)15g，獨(dú)活10g，防風(fēng)40g，威靈仙40g，海桐皮40g，牛膝10g。日1劑，水煎服。服6劑后，雙膝關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，仍以上方加艾葉40g，佩蘭10g，2周后諸癥消失而愈。
2．頑痹痰瘀，蟲(chóng)類搜剔
對(duì)痹證日久，關(guān)節(jié)變形僵直，手指足趾關(guān)節(jié)呈梭形腫大，駝背畸形，疼痛如椎刺，嚴(yán)重者功能喪失等癥，蔡老認(rèn)為是久病頑痹，病邪深入經(jīng)隧，痰瘀交結(jié)，停留關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，單用祛風(fēng)寒除濕之藥物，則難以奏效。蔡老常選全蝎、蜈蚣、僵蠶、露蜂房、蘄蛇、制膽星、半夏、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花之類以搜風(fēng)化瘀逐瘀，每獲良效。
【病案舉例】
吳某某，男，48歲，1979年8月3日初診。9年前開(kāi)始患左肘關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)多方服藥及局部用強(qiáng)的松龍封閉罔效。診時(shí)左肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，夜間加劇，影響睡眠，左手不能持重物，左肱骨外髁處腫硬、壓痛，觸之不熱，肘關(guān)節(jié)不能完全伸直。舌淡苔白，脈弦而緊。證屬風(fēng)濕相搏，壅塞血脈，久痛入絡(luò)，痰瘀交結(jié)經(jīng)隧骨骱。治以祛濕化痰，搜剔通絡(luò)為法。處方：蒼術(shù)10g，薏苡仁18g，制膽星10g，白芥子6g，全蝎4只，僵蠶10g，露蜂房10g，蘄蛇10g，桂枝6g，防己10g，制乳沒(méi)各10g。8劑藥盡，疼痛消失，關(guān)節(jié)屈伸自如，痛已告愈。
3．久痛入絡(luò)，活血化瘀
對(duì)痹痛日久，蔡老按葉天士“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”之說(shuō)，認(rèn)為諸痹纏綿不愈，是由經(jīng)入絡(luò)，氣血凝滯，因此治療當(dāng)配用活血化瘀之法，古人有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之說(shuō)，意即在此。用活血藥的辨證要點(diǎn)在于痹證日久不愈，痛有定處，痛如針刺，夜間痛增，舌色紫黯，或痛處有外傷史，脈沉，用祛風(fēng)化濕之藥無(wú)效者即可。蔡老常選用清·張錫純之活絡(luò)效靈丹加味，其療效甚佳，已為蔡老數(shù)十年臨床所驗(yàn)證。
【病案舉例】
劉某某，男，37歲?；甲笞巧窠?jīng)痛3年，時(shí)輕時(shí)重，常用小活絡(luò)丹等藥物未獲明顯療效。近日感寒，旋即發(fā)作，左臀腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背外側(cè)麻木疼痛，夜間加劇，痛如刀割，腿不能抬，行走受限，舌苔薄白，舌邊紫暗，脈沉弦。治以活血化瘀，通絡(luò)宣痹。處方：丹參15g，乳香10g，沒(méi)藥10g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，紅花6g，牛膝10g，獨(dú)活10g，桂枝6g，元胡10g。5劑藥后，病情減輕，上方加地鱉蟲(chóng)6g，露蜂房10g，鹿銜草15g，續(xù)進(jìn)6劑，癥狀消失而愈。
4．養(yǎng)血益氣，滋腎固本痹證遷延不愈，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)或肌肉酸麻脹重，或麻木不仁，并兼見(jiàn)心慌氣短，神疲乏力，腰脊酸痛，頭暈?zāi)垦５龋汤蠈⒋朔Q為虛痹，是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)挾雜之候。臨證當(dāng)明察虛實(shí)、權(quán)衡虛實(shí)之所在及輕重，用攻補(bǔ)兼施予以治之。
陰血虧虛者，治宜滋陰補(bǔ)血，佐以祛風(fēng)和絡(luò)，用四物湯加雞血藤、薏苡仁、蒼術(shù)、秦艽等；偏氣虛者，用黃芪桂枝五物湯合當(dāng)歸、雞血藤、阿膠等；痹證而有骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)增生，年老腎虛者，加用滋補(bǔ)肝腎之品，據(jù)腎陰、腎陽(yáng)虛的不同選用六味地黃湯、鹿銜草、沙苑子、牛膝、巴戟、仙茅、仙靈脾、杜仲等以標(biāo)本兼治。
【病案舉例】
周某，女，51歲，1979年11月2日初診。雙手指麻木，指關(guān)節(jié)酸痛，腰酸腿軟3個(gè)月，來(lái)診時(shí)并見(jiàn)面色少華，神疲乏力，頭暈，唇舌色淡，舌苔薄白，脈沉細(xì)弦。1年來(lái)月經(jīng)不規(guī)則，量多質(zhì)稀。證屬氣血雙虧，腎虛絡(luò)空。治以益氣養(yǎng)血，滋腎盈絡(luò)。處方：熟地20g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，紅參8g，黃芪15g，桂枝5g，雞血藤10g，杜仲10g，桑寄生10g，鹿銜草15g，白術(shù)10g，細(xì)辛3g。共服16劑，諸恙告退，續(xù)服八珍丸1個(gè)月，以鞏固療效。
5．倡用引經(jīng)，直達(dá)病所
蔡老善在擬治痹方中加入一二味引經(jīng)藥以直達(dá)病所，提高療效。上肢寒痹者加桂枝、姜黃，熱痹者用桑枝、忍冬藤；下肢加牛膝、木瓜；腰部加杜仲、寄生、豨薟草、海桐皮；項(xiàng)背加葛根、羌活。因病有所在，藥有歸經(jīng)，妙用引經(jīng)藥物于治痹方中，確實(shí)可取到引藥于病所，從而使臨床效果更顯著的作用。
另外，蔡老認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，主要是“虛邪”、“痰瘀”所致外邪內(nèi)侵，脈絡(luò)痹阻，瘀血留滯。故以驅(qū)邪止痛、活血補(bǔ)血為主要治法。
【病案舉例】
陳某某，女，46歲。于1999年10月29日初診，訴兩手指、腕、肘及膝關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛，清晨手僵硬加劇，活動(dòng)困難，腰疼痛難彎曲，已10年。西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)中西藥治療，病時(shí)緩時(shí)重，近日加劇。查體：兩膝、肘、腕關(guān)節(jié)腫大疼痛，局部不紅，捫及清冷感，手指變形僵硬，面色少華，動(dòng)則氣喘，尿多，便溏，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。蔡老認(rèn)為此證屬氣血虧虛，寒邪深入經(jīng)隧，痰瘀交結(jié)于骨骱，先投溫經(jīng)散寒止痛，佐以補(bǔ)血活血。
方藥：制川烏10g，桂枝10g，防風(fēng)10g，乳沒(méi)各10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍18g，牛膝12g，靈仙10g，甘草3g。投以3劑。
11月3日二診：關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，腰痛未減，但腫未明顯減輕，舉步、彎腰、手提物仍艱辛。蔡老認(rèn)為久病人絡(luò)道，痰瘀交結(jié)于骨骱，宜用走竄蟲(chóng)類藥物以搜剔絡(luò)道。方藥：蘄蛇10g，蜈蚣2條，全蝎4只，露蜂房10g，僵蠶10g，制川烏10g，桂枝10g，甘草6g，白芍24g，當(dāng)歸10g，川芎10g，生地12g，牛膝10g，靈仙10g，此后以上方時(shí)增黃芪、鹿銜草。共服18劑，口服抗骨質(zhì)增生丸（蔡老經(jīng)驗(yàn)方，本院中藥制劑），每次10g，每日2～3次。
12月3日三診：病情大為改善，腰膝疼痛、乏力，蔡老認(rèn)為需要補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣血以固療效。方藥：巴戟天10g，細(xì)辛10g，山茱萸10g，補(bǔ)骨脂10g，鹿銜草15g，蘄蛇10g，僵蠶10g，薏苡仁30g，杜仲10g，生地15g，當(dāng)歸10g，黃芪24g，枸杞15g，抗骨質(zhì)增生丸續(xù)服。
2月20日四診：以上方共服12劑，關(guān)節(jié)腫痛基本消失，手指僵硬好轉(zhuǎn)，可參加輕微勞動(dòng)。囑其續(xù)服抗骨質(zhì)增生丸。隨訪半年，除關(guān)節(jié)腫痛只有陰雨天偶爾輕度發(fā)作外，手指雖仍有變形，但僵硬明顯減輕，活動(dòng)尚好。
張琪重證“大方”辨證治痹證
張琪教授是當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)60余年來(lái)對(duì)痹證的辨證施治積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
張琪教授認(rèn)為風(fēng)寒濕熱等諸多痹證，大多數(shù)雜合致病，很少單一為患。臨床治療時(shí)能否有效，關(guān)鍵在于辨證準(zhǔn)確，而臨床難就難在很難準(zhǔn)確辨證。另外，張琪教授強(qiáng)調(diào)，許多隱微癥狀只要具備一兩點(diǎn)，便可判斷有無(wú)內(nèi)熱。例如有一種痹證，患者除肢體關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利外，局部外觀沒(méi)有任何紅腫征象，觸診也沒(méi)有灼熱的感覺(jué)，患者也沒(méi)有發(fā)熱。因此，臨床上不少醫(yī)師認(rèn)為這屬于風(fēng)寒濕痹，據(jù)此給予辛竄香燥之類的藥物，導(dǎo)致臨床療效不佳，甚至有的病人病情反而加重。導(dǎo)致此類誤診的原因主要是臨床觀察不細(xì)心、不全面，忽視了一些看似無(wú)關(guān)緊要的癥狀，最終導(dǎo)致辨證錯(cuò)誤，治療原則背道而馳。如果仔細(xì)觀察，多能發(fā)現(xiàn)病人舌尖紅甚或整個(gè)舌體發(fā)紅，或舌紫紅，舌苔白膩少津或白厚，或薄白而干，口干，或見(jiàn)小便黃，或大便干，脈多滑或數(shù)。張琪教授指出：這是痹證的一個(gè)特殊類型，乃是外有風(fēng)寒濕，內(nèi)有里熱的一種痹證。臨床辨證不能單純地認(rèn)為是風(fēng)寒濕痹或者簡(jiǎn)單的熱痹，應(yīng)該綜合考慮。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)給予外疏內(nèi)清之法，外疏即運(yùn)用辛溫苦燥之類的藥物來(lái)疏風(fēng)散寒除濕，內(nèi)清即用甘寒類藥物清熱養(yǎng)血和營(yíng)，常常能獲得意想不到的效果。根據(jù)以上治則，臨床常用的藥物有：羌活、獨(dú)活、白芷、防風(fēng)、細(xì)辛、蒼術(shù)、川芎、當(dāng)歸、赤芍、生地、石膏、黃芩。
有些痹證患者，雖然全身肢體關(guān)節(jié)或者某一局部腫脹疼痛，但其疼痛一般，不像風(fēng)寒痹證的疼痛那樣劇痛難忍，不像濕痹證的疼痛那樣有酸困重著之感，也不像行痹那樣的疼痛游走不定。詳細(xì)
詢問(wèn)病史，病人往往有受涼后則感不適或疼痛沉重，遇溫?zé)釀t感疼痛減輕，而且病史大多比較長(zhǎng)，遷延不愈。查脈象大多為沉脈。張琪教授認(rèn)為，凡遇此類病人，不管病人的舌質(zhì)有沒(méi)有瘀證的表象，脈診有沒(méi)有澀象，皆可以認(rèn)定此為風(fēng)寒濕痹的常見(jiàn)病癥兼有血瘀經(jīng)絡(luò)，病情較輕，臨床治療以身痛逐瘀湯（羌活、獨(dú)活、秦艽、桃仁、紅花、地龍、甘草、牛膝、防己各10g，川芎15g，當(dāng)歸20g，威靈仙30g，制沒(méi)藥、制香附各6g)加減治之，給予祛風(fēng)散寒除濕，活血化瘀，通絡(luò)止痛之品。常用藥物有：地龍、羌活、蒼術(shù)、牛膝、秦艽、青風(fēng)藤、香附、當(dāng)歸、川芎、靈脂、桃仁、紅花、黃芪等。
臨床上常遇到的另一類痹證是濕熱傷筋痹證。此類病人臨床癥狀除了肢體關(guān)節(jié)疼痛外，常常感覺(jué)四肢乏力，手不欲抬，腿不欲邁，臨床常易誤診為氣虛精虧證。張琪教授認(rèn)為如果此時(shí)病人有舌紫紅或紅，舌苔白膩或白膩欠潤(rùn)，或苔黃膩，脈象緩而有力或滑數(shù)，小便黃濁或黃赤如濃茶，就可以診斷為濕熱傷筋痹證。其中，張琪教授尤其強(qiáng)調(diào)要注意辨別小便的顏色。張琪教授認(rèn)為盡管濕熱傷筋痹證患者多有酸重萎軟之癥，比較容易辨證，但臨床上許多病人不能準(zhǔn)確訴說(shuō)癥狀，所以要十分重視舌苔、脈象、小便等的辨別。針對(duì)此種痹證，張琪教授主張給予清熱利濕、疏筋活絡(luò)之品，常用藥物有：穿山龍、地龍、雷公藤、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、知母、白芍、牛膝、茯苓、甘草、萆薢。
另外，張琪教授臨床上主張用“大方”來(lái)治療重證頑痹。所謂“大方”，其一是劑量大，多用于邪氣強(qiáng)盛、病情急重的痹證。張琪教授認(rèn)為，只有劑量足夠，才能戰(zhàn)勝“強(qiáng)敵”。據(jù)此，張琪教授自擬了治療熱痹的大方——熱痹湯：生石膏50～200g，銀花50g，薏苡仁39g，黃柏30g，蒼術(shù)30g，木通30g，桂枝30g，防己20g，萆薢20g，秦艽15g。適用于關(guān)節(jié)紅腫熱痛，肢體紅斑，小便黃赤，舌紅苔白膩，脈浮滑或滑數(shù)的急重證熱痹。其二是藥味多，多種治法同時(shí)運(yùn)用。對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)辨證多屬于風(fēng)寒濕熱瘀痰諸邪留滯，又有氣血肝腎虧損，與此相應(yīng)應(yīng)該多種治法同時(shí)運(yùn)用，才能切中病機(jī)，取得良效。常用藥物有：桃仁、紅花、蒼術(shù)、黃柏、膽南星、羌活、桂枝、威靈仙、川芎、白芍、當(dāng)歸、黃芪、甲珠、全蝎、防己、地龍、熟地、狗脊、杜仲、制川烏、青風(fēng)藤、獨(dú)活、知母、青蒿等。
張琪治痹十方
張老是黑龍江著名中醫(yī)痹證專家，曾經(jīng)擔(dān)任黑龍江省中醫(yī)研究所所長(zhǎng)。張老總結(jié)行醫(yī)數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)臨床辨證的不同運(yùn)用不同的組方治療痹證，取得了良好的療效?，F(xiàn)將張老的10個(gè)經(jīng)驗(yàn)方介紹如下：
經(jīng)驗(yàn)方一：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕。
組方：獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、川芎各15g，當(dāng)歸、熟地、白芍各20g，桂枝15g，黨參20g，黃芪30g，牛膝15g。
主治：肝腎兩虧，氣血不足，外為風(fēng)寒濕邪侵襲而成痹證。肢體關(guān)節(jié)酸麻疼痛，時(shí)輕時(shí)重，屈伸不利，畏寒喜暖，或腰酸痛，腰膝酸軟無(wú)力，面色少華，心悸氣短，乏力自汗，舌質(zhì)淡，脈沉弱或沉細(xì)。
隨癥加減：疼痛明顯者，加細(xì)辛5g；便溏食少、腹脹者，加茯苓、白術(shù)各15g；腰膝冷痛明顯者，加附子15g。
經(jīng)驗(yàn)方二：清熱養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕。
組方：秦艽15g，生石膏40g，羌活、獨(dú)活、黃芩、防風(fēng)各10g，生地20g，當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芷各15g，細(xì)辛、蒼術(shù)各5g。
主治：主要用于風(fēng)寒濕痹?shī)A有里熱之證。肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，或筋脈拘急牽引，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重；五心煩熱，便秘尿赤；或見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼熱，或變形不可屈伸，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
隨癥加減：腰膝酸軟、頭暈耳鳴者，加熟地20g、白芍30g；便秘者，加大黃7g；關(guān)節(jié)腫脹者，加薏苡仁20g、萆薢15g；筋脈拘急牽引作痛者，加白芍至50g，甘草至15g。
經(jīng)驗(yàn)方三：養(yǎng)血通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。
組方：牛膝、地龍、羌活、秦艽、香附、當(dāng)歸各15g，川芎10g，蒼
術(shù)、黃柏、五靈脂、紅花各15g，黃芪20g，桃仁15g。
主治：主要用于關(guān)節(jié)肌肉疼痛日久不愈，用祛風(fēng)寒諸藥無(wú)效；關(guān)節(jié)疼痛如錐刺，關(guān)節(jié)變形，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)紅斑、顏色紫暗，舌質(zhì)紫暗，脈沉澀。
隨癥加減：疼痛重者加乳香、沒(méi)藥各10g。
經(jīng)驗(yàn)方四：清熱利濕，舒筋活絡(luò)。
組方：穿山龍、地龍、雷公藤、薏苡仁各50g，蒼術(shù)、黃柏、知母各15g，白芍40g，牛膝15g，萆薢、茯苓各20g，甘草10g。
主治：主要用于濕熱傷筋痹證。以肢體酸楚重痛或筋脈抽摯酸痛為主，伴麻木酸軟，步履艱難，口渴不欲飲，手足心熱，尿黃濁或黃赤，脈緩有力或滑數(shù)，舌苔黃膩或白膩。
隨癥加減：若以筋脈抽摯酸痛為主，則重用白芍至50g；伴腰酸腰痛膝軟無(wú)力者，加枸杞子、菟絲子、熟地各20g。
經(jīng)驗(yàn)方五：散寒祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)。
組方：炙川烏、麻黃各15g，赤芍、桂枝、黃芪各20g，干姜10g，白術(shù)、茯苓各20g，甘草10g。
主治：主要用于寒濕偏盛痹證。肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛以腰及下肢明顯，遇冷則痛劇，遇熱則痛緩，痛處寒冷，沉重感明顯，或關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，脈弦緊，舌苔白，以及婦女白帶清稀，月經(jīng)延期。男子則見(jiàn)少腹涼，陰囊潮濕等。
隨癥加減：病程較久，皮膚失潤(rùn)，舌質(zhì)紫暗者加雞血藤30g、薏苡仁20g；白帶量多者加桑螵蛸20g、茴香15g、龍骨20g；自覺(jué)有心悸、氣短、頭暈者，減麻黃量至5g。
經(jīng)驗(yàn)方六：清熱除濕，活血化瘀，祛痰通絡(luò)。
組方：蒼術(shù)、黃柏、桂枝各15g，威靈仙10g，防己、天南星、桃仁、紅花各15g，龍膽草、羌活、川芎各10g。主治：主要用于風(fēng)濕熱痰瘀交織所致痹證者。關(guān)節(jié)肌肉腫脹疼痛，纏綿不愈。關(guān)節(jié)變形，皮下結(jié)節(jié)紅斑顏色紫暗，或肢體疼痛如錐刺，或伴發(fā)熱夜間重，口干不欲飲，尿黃赤，舌胖有齒痕或舌質(zhì)紫暗、苔白或白膩，脈弦數(shù)。
經(jīng)驗(yàn)方七：活血通絡(luò)搜風(fēng)，補(bǔ)腎強(qiáng)筋壯骨。
組方：蘄蛇、當(dāng)歸各20g，蜈蚣2條，全蝎、蘇土蟲(chóng)各5條，穿山甲7.5g，仙靈脾15g，熟地25g，秦艽15g。
主治：關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形、僵直，手指足趾關(guān)節(jié)呈梭形，疼痛如錐刺，嚴(yán)重者運(yùn)動(dòng)功能喪失；或肌肉萎縮，皮膚枯燥；舌質(zhì)暗，有瘀斑或有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)或沉澀。
經(jīng)驗(yàn)方八：清熱解毒，疏風(fēng)勝濕。
組方：生石膏、銀花各50g，防己、萆薢各20g，秦艽15g，薏苡仁30g，桂枝20g，黃柏、蒼術(shù)、木通各15g。
主治：主要用于風(fēng)濕熱痹。癥見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛處灼熱紅腫；肌膚紅斑或結(jié)節(jié)，多伴發(fā)熱、汗出、口渴、心煩、尿黃赤等，舌質(zhì)紅、苔白或黃，脈滑或滑數(shù)。
隨癥加減：若有惡寒、發(fā)熱、頭痛等表證者，加麻黃10g；小便短者，加滑石、澤瀉、竹葉各15g；有紅斑結(jié)節(jié)者，加丹皮、赤芍各15g，生地20g；關(guān)節(jié)積液較多者，加茯苓20g，豬苓15g。
經(jīng)驗(yàn)方九：清熱利濕，疏經(jīng)通絡(luò)。
組方：當(dāng)歸20g，蒼術(shù)、黃柏、黃芩、知母各15g，防風(fēng)10g，羌活、澤瀉、茵陳、苦參、豬苓各15g，甘草10g。
主治：主要用于濕熱蘊(yùn)于肌肉關(guān)節(jié)而致肢體煩痛者，或肢節(jié)紅腫，或全身痛，風(fēng)濕結(jié)節(jié)硬痛紅腫，或紅斑癢甚；伴周身沉重，口渴不欲飲，尿黃，心煩胸悶，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。
隨癥加減：若病程日久，紅斑紫暗，舌質(zhì)暗者，加紅花、桃仁各15g，雞血藤30g；紅斑結(jié)節(jié)明顯者，加丹皮、赤芍各15g，生地20g；關(guān)節(jié)肌肉腫脹不明顯者，減澤瀉、豬苓。
經(jīng)驗(yàn)方十：益氣和營(yíng)，活血通絡(luò)。
組方：黃芪75g，白芍20g，甘草、生姜各10g，大棗5枚，牛膝、紅花、桃仁、桂枝各15g。
主治：主要用于氣虛絡(luò)阻之痹證。癥見(jiàn)肢體麻木酸軟疼痛、無(wú)力，或手足麻木并有蟻?zhàn)吒校痪氲》α?，氣短汗出，舌質(zhì)淡，脈緩或弱。
朱曉鳴重用豨薟草蟲(chóng)類治尪痹
朱曉鳴主任醫(yī)師為山東省老中醫(yī)藥專家，在治療尪痹方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
朱老師認(rèn)為本病的病因病機(jī)較復(fù)雜，概括起來(lái)主要有邪、瘀、虛三方面。外邪侵入人體是導(dǎo)致本病的主要因素，具體病因有風(fēng)、寒、濕、熱諸邪。臨床表現(xiàn)為外邪侵犯肌表，阻閉經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致機(jī)體氣血運(yùn)行不暢，關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)，瘀阻成痹，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、曲伸不利，發(fā)為本病。另外，如果患者平常就比較虛弱，陽(yáng)氣不足，則會(huì)形成寒痹；如果平常身體素質(zhì)較好，肌體抵抗力較強(qiáng)，則正邪相爭(zhēng)，寒邪從陽(yáng)化熱，形成熱痹，而較少見(jiàn)到直接感受熱邪而致病者。這里所說(shuō)的瘀是指痰濁瘀血，指人體受多種致病因素（感受外邪）作用后在疾病過(guò)程中形成的病理產(chǎn)物，它能直接或間接作用于人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，形成關(guān)節(jié)變形、皮下結(jié)節(jié)等癥。虛，指人體精、氣、血、津液不足或臟腑組織功能低下，其中以肝虛腎虛為主。若先天之氣不足，腎氣虧虛，元陽(yáng)不足，身體虛弱，肌體抵抗力低下，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲而發(fā)?。蝗粜皻饬魷蝗?，進(jìn)一步耗損正氣，肝腎不足加重。由于關(guān)節(jié)筋脈失于濡養(yǎng)，不榮而痛，使病情更加復(fù)雜，出現(xiàn)形體消瘦、關(guān)節(jié)變形等癥。
朱老經(jīng)臨床總結(jié)，發(fā)現(xiàn)豨薟草有降血沉、促類風(fēng)濕因子轉(zhuǎn)陰的作用，常用量30～60g，鮮品用量加倍。對(duì)于久治不愈的頑痹或疼痛較重的本病，朱老師善用全蝎、蜈蚣、地鱉蟲(chóng)治之，收效很好。朱老認(rèn)為，蟲(chóng)類多肢足與關(guān)節(jié)，居處潮濕，由于自然演化與適應(yīng)，它們具備了天然的抗風(fēng)濕能力，它們的抗病能力最易為人體接受、利用，止痛作用較快。
基于以上認(rèn)識(shí)，朱老在臨床治療中采取內(nèi)服外治相結(jié)合，給予祛邪為主，結(jié)合補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏通經(jīng)絡(luò)、化痰解瘀之法，取得了良好的療效。以祛外邪為主的原則應(yīng)該貫穿于各期的治療之中。
內(nèi)服方藥的組方原則：根據(jù)對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，本病的重要致病因素是風(fēng)寒濕邪，因此，以風(fēng)邪為主致病者，給予祛風(fēng)藥為主，兼用散寒除濕之品，再加活血之劑；濕邪為主者，給予祛濕藥為主，兼以祛風(fēng)散寒，再加活血、健脾之藥；寒邪為主者，給予散寒之品，重用溫陽(yáng)之藥，佐以祛風(fēng)除濕。臨床上常用的藥物有：制川烏、制草烏、桂枝、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、秦艽、威靈仙、豨薟草、丁公藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、尋骨風(fēng)、制馬錢子、細(xì)辛、透骨草等。朱老根據(jù)以上原則創(chuàng)制并已使用20余年的“息風(fēng)濕靈”，主藥即是丁公藤和制川烏。通過(guò)對(duì)152例風(fēng)寒濕型痹證（包括風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的臨床觀察，有效率達(dá)91%。
對(duì)于熱邪，多由于風(fēng)寒之邪在體內(nèi)郁積過(guò)久轉(zhuǎn)而化熱而來(lái)。治療上以清熱解毒舒通經(jīng)絡(luò)為主，但也應(yīng)該根據(jù)情況酌情加用川烏等散寒止痛之品。一是因?yàn)榇祟愃幱休^強(qiáng)的止痛作用，在應(yīng)用大劑量的清熱藥物中配伍，只是利用其較強(qiáng)的止痛效果，而不會(huì)減弱清熱作用；二是因?yàn)楸静〉母驹蚴怯娠L(fēng)寒之邪侵犯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致，仍有一些風(fēng)寒之邪停留在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)化為熱邪的只是其中的一部分；三是因?yàn)榕湮槭褂蒙倭繙責(zé)崴帲梢苑乐乖谥委熯^(guò)程中寒涼藥藥性過(guò)度而傷及陽(yáng)氣，起到一個(gè)保護(hù)作用。臨床上常用的清熱利濕通絡(luò)藥物有：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、防己、木通、牛膝、海桐皮、忍冬藤、桑枝等。
另外，在祛邪的同時(shí)結(jié)合使用活血化瘀祛痰之法，是解決病情反復(fù)發(fā)作、持續(xù)不解、關(guān)節(jié)變形及皮下結(jié)節(jié)的重要方法，能顯著提高療效。常用活血化瘀藥有：川芎、紅花、丹參、郁金、蘇木、乳香、沒(méi)藥、地鱉蟲(chóng)、赤芍、丹皮、紫草等。活血化瘀時(shí)還要注意理氣藥的應(yīng)用，加用理氣藥可以增強(qiáng)活血化瘀的功效，常用藥如香附、烏藥、
青皮、檀香、木香等。常用化痰藥有白芥子、半夏、僵蠶、制南星、貝母等。祛痰時(shí)還應(yīng)健脾，常用健脾藥如白術(shù)、茯苓、黨參、薏苡仁等。
鑒于本病經(jīng)絡(luò)不通是基本病理現(xiàn)象，“通則不痛，痛則不通”，因此朱老注重運(yùn)用舒通經(jīng)絡(luò)的藥物，特別是蟲(chóng)類藥，如麝香、菖蒲、威靈仙、白芥子、炮穿山甲、地鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣等配合使用能提高療效。朱老研制的風(fēng)濕1、2號(hào)膠囊，對(duì)于關(guān)節(jié)疼痛較重、久治無(wú)效的患者配合使用，效果明顯。
針對(duì)臨床中所見(jiàn)病人多為氣血、肝腎虧虛的現(xiàn)象，朱老在治療中同時(shí)給予益氣養(yǎng)血之法以增強(qiáng)和鞏固療效。常用藥物有：人參、黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、枸杞子等。久病者肝腎同補(bǔ)，常用藥物有：淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、狗脊、杜仲、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、桑寄生、熟地黃、山茱萸、何首烏、龜甲、鱉甲等。
由于本病的發(fā)病部位多位于四肢關(guān)節(jié)，應(yīng)用外治法較為方便，因此常同時(shí)配以外治。常用方法如熏、洗、貼、拔罐、離子導(dǎo)入、紅外線加熱、微波等。經(jīng)驗(yàn)方“蘇木洗劑”煎液外洗配合使用，能增強(qiáng)療效，加速好轉(zhuǎn)。方中蘇木功能活血化瘀、消腫止痛；紅花有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功；透骨草功能祛風(fēng)勝濕、活血止痛，兼能軟堅(jiān)消痞，外用功效很好；威靈仙既可驅(qū)在表之風(fēng)，又能化在里之濕；艾葉能溫氣血、溫經(jīng)脈而除寒濕；芒硝外用治軟組織水腫療效甚著。諸藥合用，有活血止痛、活血消腫之功效。經(jīng)驗(yàn)方：
息風(fēng)濕靈：丁公藤150g，制川烏100g，豨薟草200g，川芎100g，紅花100g，水煎醇沉，加入食用酒精，制成含醇量約10%的酒劑1000mL，每次20mL，每日3次口服。適用于風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、嗜酸性筋膜炎等病。
風(fēng)濕1號(hào)膠囊：全蝎150g，蜈蚣75g，地鱉蟲(chóng)200g，烘干研末，裝膠囊，每粒0.3g，每次5粒，1日3次口服。適用于多種關(guān)節(jié)炎久病或疼痛較重者，可以配合使用，也可單用。
蘇木洗劑：蘇木15g，透骨草15g，紅花10g，艾葉10g，加水適量，煎煮20分鐘，趁熱熏洗患處。每次20分鐘，每日2次。適用于多種關(guān)節(jié)炎疼痛明顯者，可單用或者配合使用。
風(fēng)濕2號(hào)膠囊：白芥子200g，血竭50g，麝香0.5g，研末裝膠囊，每粒0.3g，每次3粒，每日3次口服。適用于多種關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腫脹明顯者，可配合使用。
【病案舉例】
李某，女，15歲。約2月前出現(xiàn)雙側(cè)手指關(guān)節(jié)腫痛，晨僵。檢查發(fā)現(xiàn)局部有擠壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉1mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，C反應(yīng)蛋白<10mg/L。曾在外院服風(fēng)濕馬錢片4片，每日3次，服用1個(gè)月，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。朱老給予息風(fēng)濕靈20mL，每日3次；風(fēng)濕1號(hào)膠囊5粒，每日3次口服。2周后癥狀減輕。繼用2個(gè)月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，查血沉16mm/h，類風(fēng)濕因子陰性，C反應(yīng)蛋白<10mg/L。再用藥1個(gè)月，癥狀消失，臨床治愈。囑其再用藥20天，以鞏固療效。
朱曉鳴詳察病機(jī)溫陽(yáng)立本
手部骨痹是骨痹的一部分，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手指關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，因其好發(fā)于手之指間關(guān)節(jié)，也可有晨僵及關(guān)節(jié)變形等，故極易和尪痹（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）混淆，但二者之間在發(fā)病機(jī)制及治療上差異很大，且與其他部位的骨性關(guān)節(jié)炎在治療上亦有所不同。朱曉鳴主任醫(yī)師作為山東省名老中醫(yī)藥專家、學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，對(duì)診治此病造詣?shì)^深。
朱老師認(rèn)為：本病易與尪痹混淆，診斷的正確與否，直接關(guān)系到治療的效果及預(yù)后，尤應(yīng)引起注意。手指關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的基本病變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨變性和增生，而尪痹是自身免疫性疾病，主要造成滑膜炎。從臨床表現(xiàn)上看，前者主要累及手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，有晨僵但不足半小時(shí)，查血RF（類風(fēng)濕因子）為陰性，X線片可見(jiàn)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成等，經(jīng)過(guò)治療和休息可較快緩解；而后者則多發(fā)于手近端指間關(guān)節(jié)、指掌關(guān)節(jié)，病變呈持續(xù)性、對(duì)稱性和進(jìn)行性，晨僵多在1小時(shí)以上，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者達(dá)75%，X線片常見(jiàn)一關(guān)節(jié)軟骨破壞、骨性強(qiáng)直、關(guān)節(jié)面融合等，需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療才能緩解。另外，手指關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和頸、腰椎等部位的骨性關(guān)節(jié)炎在癥候分布上亦有差異，前者以陽(yáng)虛寒凝和痰瘀阻絡(luò)為主，后者則腎虛髓虧、瘀血阻滯更為常見(jiàn)。
朱老師根據(jù)其病因病機(jī)及病變特點(diǎn)，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，確定治療此病應(yīng)以溫陽(yáng)散寒、化痰逐瘀佐以通絡(luò)止痛為治法，常用基本方加減。
基本方藥物組成：黃芪30g，桂枝15g，制川烏10g，石楠藤15g，桑枝30g，白芥子12g，雞血藤15g，川芎12g，當(dāng)歸15g，皂角刺
10g。方中黃芪、桂枝、川烏能益氣溫陽(yáng)、散寒止痛；石楠藤、桑枝能除濕蠲痹；皂角刺、白芥子、雞血藤、川芎、當(dāng)歸能化痰逐瘀、通絡(luò)散結(jié)。如陽(yáng)虛氣弱，加干姜、人參、白術(shù)等；如寒邪明顯，則重用川烏、桂枝，酌加細(xì)辛、麻黃、羌活等；如疼痛劇烈，則加土鱉蟲(chóng)、蜈蚣、延胡索；如濕盛，酌加蒼術(shù)、薏苡仁、老鸛草；如痰瘀阻絡(luò)、關(guān)節(jié)腫大變形，可加炮山甲、桃仁、三七粉；如兼關(guān)節(jié)紅腫明顯，可加黃柏、秦艽、赤芍、紫草等，減黃芪、桂枝。每日1劑，水煎服，一般連續(xù)服用20天左右，皆可收到滿意的療效。
此外，朱老師認(rèn)為本病病變?cè)谥w末端，便于外治，故常在內(nèi)服藥的基礎(chǔ)上加用中藥外洗，使藥力由表及里，直達(dá)病所，如此內(nèi)外合治，相得益彰，可盡快緩解疼痛，縮短療程。
外洗常用方藥為：透骨草30g，生艾葉15g，威靈仙18g，防己15g，蘇木15g，紅花10g，芒硝20g。水煎，浸洗患處。方中透骨草、生艾葉、威靈仙、防己散寒除濕；蘇木、紅花活血通絡(luò)；外加芒硝消腫止痛。此方藥物雖簡(jiǎn)，但切中病機(jī)，經(jīng)多年臨床應(yīng)用，效果良好。
【病案舉例】
患者，女，54歲，1995年11月6日來(lái)診。
病人經(jīng)常左手第2、3、4指近端指間關(guān)節(jié)疼痛10年，伴雙手第3、4指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)疼痛腫脹、逐漸變形5年，每因勞累及寒涼刺激而誘發(fā)或加重，有晨僵，時(shí)間約半小時(shí)，無(wú)發(fā)熱。多次查血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子均無(wú)異常。查體：左手近端及雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹變形，活動(dòng)受限，有擠壓痛，無(wú)皮下結(jié)節(jié)。左手X線片示：骨質(zhì)疏松、指間骨隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣有增生征象。診斷為“骨痹（手部）”，西醫(yī)診斷為：“手指關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”。遂給予上述治療措施，疼痛逐漸減輕，11月20日復(fù)診，關(guān)節(jié)腫痛消失（關(guān)節(jié)變形仍在），臨床緩解。
李濟(jì)仁頑痹從虛從瘀從痰痹痿合病重調(diào)肝腎
李濟(jì)仁教授為當(dāng)代名老中醫(yī)，臨床40余年，融古通今，衷中參西，積驗(yàn)頗豐，尤其擅治內(nèi)科疑難雜癥。
1．頑痹從虛辨治
痹證遷延不愈，相合臟腑因之受累，經(jīng)絡(luò)氣血虛弱，陰陽(yáng)已失調(diào)諧，此為釀生頑痹之緣由。先生辨治頑痹，首察其虛而分治之。凡陽(yáng)虛體質(zhì)患者當(dāng)從脾腎論治，常用藥如黃芪、潞黨參、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、杜仲等。陰虛體質(zhì)患者則肝腎同治，用藥如桑寄生、川斷、枸杞子、細(xì)生地、地骨皮、紫丹參等。氣血虛弱者應(yīng)氣血雙補(bǔ)，用黃芪、當(dāng)歸、黨參、雞活血藤、生熟地、赤白芍等。對(duì)于體虛患痹或久痹虛贏之人，隨證化裁，如氣虛加黃芪、黨參，血虛加當(dāng)歸、雞活血藤等，陰虛加桑寄生、枸杞子；陽(yáng)虛加仙茅、補(bǔ)骨脂等，尤為適宜。
【病案舉例】
王某，男，40歲。患者右肩酸楚不適近5年，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，勞則加重。并見(jiàn)肌肉瘦削，右上肢屈伸不利，右肘關(guān)節(jié)腫大僵硬，關(guān)節(jié)局部時(shí)感發(fā)熱，咽部干痛，時(shí)感躁煩，夜眠易夢(mèng)易驚，小便時(shí)清時(shí)黃，大便偏干。曾服中、西藥多種罔效。舌質(zhì)紅絳瘦小，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：右肘關(guān)節(jié)X線片示：關(guān)節(jié)間隙變窄。血沉50mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，抗“O”500U以下。
診為痹病，證屬肝腎陰虛。
治以滋補(bǔ)肝腎，活血和營(yíng)之法。處方：桑寄生15g，生熟地各15g，川斷15g，甘枸杞15g，地骨皮15g，白芍15g，紫丹參15g，當(dāng)歸15g，女貞子15g，旱蓮草15g，桑枝15g，雞活血藤各15g。
藥進(jìn)20劑后，右上肢活動(dòng)功能漸見(jiàn)改善，躁煩多夢(mèng)諸癥緩解。繼進(jìn)40余劑，服藥期間右肩酸楚一癥發(fā)作頻率銳減，余癥亦消。再宗原法增損續(xù)服20余劑，患者感覺(jué)已無(wú)明顯異常，患肢活動(dòng)無(wú)礙，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均轉(zhuǎn)陰性。遂予調(diào)理之劑以善其后。
2．頑痹從瘀辨治
頑痹日久必致氣血凝滯，瘀阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，脈道失和，無(wú)以榮養(yǎng)肢體，煦濡筋骨，因此，先生以“通”為辨治頑痹基本法則之一。但瘀各不相同，有實(shí)瘀、虛瘀、寒瘀、熱瘀、濕瘀、痰瘀之別，治療上當(dāng)結(jié)合證情之緩急，寒熱之微甚，瘀閉之輕重，臟腑之虛實(shí)，有所針對(duì)，方不致膠柱鼓瑟。熱瘀者，當(dāng)清而通之；寒瘀者，當(dāng)溫而通之；濕瘀者，要滲利而通之；虛瘀者，要補(bǔ)而通之；實(shí)瘀者，要瀉而通之；痰瘀者，要化而通之。先生以為，臨證時(shí)頑痹之瘀，每以虛瘀為常見(jiàn)，投以益氣活血之品，方如當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，藥用黃芪、當(dāng)歸、紫丹參、雞活血藤、川芎、補(bǔ)骨脂、威靈仙等，以使脈道得充，血流得助，?？色@效。
【病案舉例】
胡某，女，35歲。患者肢體關(guān)節(jié)酸痛年余，尤以雙下肢為明顯，屈伸不利，步履艱辛，膝、踝關(guān)節(jié)局部發(fā)緊，遇冷天或勞累諸癥加劇，面色晦暗，神情倦怠，下肢皮膚板硬，捏之不起。曾在本地醫(yī)院診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，口服強(qiáng)的松、阿司匹林等治療，效果不顯。舌質(zhì)瘦薄，邊有瘀斑，苔少，脈沉細(xì)澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉72mm/h，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。
診為痹病，證屬氣虛血滯。治以益氣養(yǎng)血、活血化瘀通絡(luò)之法。
方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯合桃紅四物湯加減：炙黃芪30g，潞黨參12g，全當(dāng)歸12g，懷牛膝15g，川芎15g，紫丹參30g，雞活血藤各9g，五加皮15g，生熟地各15g，威靈仙10g，桃仁10g，紅花6g，露蜂房9g，刺猬皮9g。
服15劑，酸痛有減，下肢活動(dòng)有所改善，精神尚佳。略增損再進(jìn)50余劑，關(guān)節(jié)酸痛基本不發(fā)作，惟遇陰雨天或勞累仍有小痛。酌增養(yǎng)血和絡(luò)之品繼續(xù)調(diào)理2月余，諸癥遂平，肢體活動(dòng)自如，復(fù)查血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性。
3．頑痹從痰論治
患痹之時(shí)，氣血凝滯，生理之津液可轉(zhuǎn)化為病理之痰濁；臟腑失調(diào)，痰從內(nèi)生，流注經(jīng)絡(luò)，又可加重氣血瘀阻。因此，頑痹的發(fā)展過(guò)程中，“痰”既是病理產(chǎn)物，也是病情加重的直接病因，不予清除，則氣血難通，諸藥難施。先生治痰，首治生痰之臟，以健脾祛濕、化痰通絡(luò)為法，用方如黃芪湯合桂枝附子湯，藥如黃芪、帶皮苓、桂枝、附子、蒼白術(shù)、懷山藥等。脾為生痰之源，脾得健運(yùn)則濕祛痰化，同時(shí)氣血瘀滯亦得減輕。【病案舉例】
陳某，男，37歲。患者2年來(lái)自感右膝關(guān)節(jié)酸痛沉重，漸而麻木無(wú)力，痛麻交作，四肢怠惰，周身困乏，軀體轉(zhuǎn)側(cè)不利，伴面白形羸，冷汗自出，腹脹納呆，吞咽困難，便溏，右下肢呈凹陷性浮腫。自服消炎痛及激素類藥未見(jiàn)顯效。舌體胖大，邊有齒痕，苔厚白膩，脈沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉60mm/h，白細(xì)胞12×109/L，抗“O”陰性。
診為痹病，證屬痰濕交阻，脈絡(luò)瘀滯。
治以健脾益氣，化痰通絡(luò)之法。方以黃芪湯合桂枝附子湯加減：炙黃芪30g，懷山藥12g，帶皮苓15g，川桂枝9g，宣木瓜12g，淡附片（先煎）10g，蒼白術(shù)各9g，巴戟天9g，雞活血藤各9g，廣木香9g,忍冬藤20g，萊菔子9g，白芥子15g，干地龍15g。
患者服藥10劑后，氣力有增，痹痛緩解，肢腫漸消，仍感右膝而下麻木不適。宗上法出入繼服62劑，右肢知覺(jué)恢復(fù)，余癥悉減。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。隨訪半年，病情穩(wěn)定，已正常工作。
4．痹痿合病并重調(diào)肝腎
痹、痿雖為兩病，但在病位、病因病機(jī)、辨證施治等方面多有相同，癥候也錯(cuò)雜互見(jiàn)，難以截然分開(kāi)。歷代醫(yī)籍于此或分或合，各弛其說(shuō)。
先生以為，痹痿二病可分，但不可強(qiáng)分。臨床上，常見(jiàn)痹證經(jīng)久不愈的患者，由于經(jīng)脈氣血長(zhǎng)期郁滯不暢，精血不能灌溉營(yíng)養(yǎng)四末，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)長(zhǎng)期受限，從而漸見(jiàn)患肢肌肉萎縮脫削，痿廢不用而致痿病。而痹痿合病或轉(zhuǎn)化，患者本身素體陰虛是其內(nèi)在傾向性。加之痹久不愈，邪氣人里，內(nèi)客臟腑，導(dǎo)致臟氣內(nèi)傷，氣血化源進(jìn)一步匱乏，從而導(dǎo)致了痹病向痿病的發(fā)展。肝腎同源，肝腎二臟相互滋生，相輔互助，充養(yǎng)骨骼筋脈，為一身陰精血?dú)庵矗氏壬陬B痹與痿合病的階段，著重調(diào)治肝腎。方用生肌養(yǎng)榮湯（經(jīng)驗(yàn)方）：熟地、何首烏、懷山藥、山萸肉、淡附片、肉桂、巴戟天、潞黨參、全當(dāng)歸、雞活血藤等。在此基礎(chǔ)上，再予識(shí)別肌萎的部位、程度、演變、局部形色、運(yùn)行障礙等，綜合分析，擇法治療而取效頗捷。如病在上肢，癥見(jiàn)上肢疼痛或麻木不仁，抬舉無(wú)力，肢涼者，用陽(yáng)和復(fù)脈湯（經(jīng)驗(yàn)方）：炙麻黃、桂枝、鹿角膠、炙川草烏、當(dāng)歸、川芎、白芥子、巴戟天、干地龍、炮山甲等；若上肢熱脹疼痛者，方選四妙通脈湯（經(jīng)驗(yàn)方）：金銀花、當(dāng)歸、玄參、蒲公英、土茯苓、野菊花、肥知母、鳳丹皮、生地、肥玉竹、干地龍、絲瓜絡(luò)等；病在腰背下肢，癥見(jiàn)腰背僵急，俯仰受限，步履艱辛，甚者下肢無(wú)力、肌萎，足不任地者，治以溫經(jīng)散寒，祛濕舒筋，方用獨(dú)活散加減：羌獨(dú)活、川草烏、生炒薏苡仁、炙麻黃、宣木瓜、伸筋草、五加皮等。如患肢拘攣不伸加赤芍；痛甚加制乳沒(méi)、土鱉蟲(chóng)。
【病案舉例】
章某，男，32歲?；颊唠p下肢進(jìn)行性痿軟無(wú)力半年余，足軟弛緩，難以久立，步態(tài)不穩(wěn)，呈鴨步，持杖而行，兼見(jiàn)腰膝冷痛，頭暈乏力，納谷不馨，面色萎黃。既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史2年，癥見(jiàn)關(guān)
節(jié)疼痛如掣，在某中醫(yī)院診為痹病，投化濕通絡(luò)之品而疼痛得解。近半年來(lái)漸見(jiàn)大腿部肌肉萎縮，腓腸肌假性肥大，行各種生化、病理檢查，診為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，服肌醇、多種維生素、激素類藥治療無(wú)效。舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)。
診為痹痿同病，由痹轉(zhuǎn)痿，證屬肝腎不足。
擬用益腎養(yǎng)肝，舒筋活絡(luò)之法。方以生肌養(yǎng)榮湯加減為治。處方：熟地15g，何首烏12g，懷山藥20g，山萸肉15g，巴戟天15g，淡附片（先煎）10g，全當(dāng)歸20g，金狗脊15g，千年健15g，雞活血藤各15g，懷牛膝10g，宣木瓜15g，炮山甲9g。
服藥30劑后，自覺(jué)兩足任地有力，鴨步步態(tài)不明顯，腰酸頭暈諸癥隨之減輕。再守原軌損益，進(jìn)藥40余劑，患者肢軟得復(fù)，步履如常，萎縮及假性肥大癥狀有所平復(fù)，行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，基本正常。遂改制丸劑長(zhǎng)期服用，并囑患者加強(qiáng)肢體功能鍛煉，以資鞏固。
李浚川養(yǎng)血行氣搜風(fēng)勝濕
李浚川教授行醫(yī)50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證詳審病機(jī)，細(xì)辨脈證；擅治疑難雜證；尤其善用蟲(chóng)類藥配伍其他藥物治療多種疾病，屢見(jiàn)奇效。
《素問(wèn)·痹論篇》提出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹也”。風(fēng)氣勝者為行痹，痛無(wú)定處；寒氣勝者為痛痹，痛有定處；濕氣勝者為著痹，痛有定處，粘滯重著。李老強(qiáng)調(diào)，在運(yùn)用搜風(fēng)藥治療時(shí)，應(yīng)選用既能搜風(fēng)又能勝濕的蟲(chóng)類藥物，組方針對(duì)風(fēng)、寒、濕之因，祛除病邪后，再用溫腎益氣之藥調(diào)理，方能屢屢取得良效。
【病案舉例】
劉某，女，46歲，干部。
患者于3年前開(kāi)始腰痛，雙膝關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)麻，診為：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)用中、西醫(yī)藥物治療近2年，療效不顯，于1997年2月就醫(yī)。李老認(rèn)為此為風(fēng)寒濕外襲，侵入經(jīng)絡(luò)，治以搜風(fēng)勝濕。藥用：全蟲(chóng)、烏梢蛇、僵蠶、蜈蚣、蘄蛇、當(dāng)歸、白芍、川芎、細(xì)辛、川烏、薏苡仁、土茯苓。方中芍藥配川烏，散寒祛風(fēng)、緩急止痛；烏梢蛇配薏苡仁、土茯苓，祛風(fēng)滲濕；全蝎與僵蠶、蜈蚣配用，加強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。服藥2周，腫痛大減，去全蟲(chóng)，加地龍，再服藥2周，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失。再配以溫腎藥物治療月余，以鞏固療效。
李同生手法理筋分型施治
李同生教授從事骨傷科臨床50余年，家學(xué)淵源，有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
臀上皮神經(jīng)損傷是骨傷科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占急性腰扭傷病員的30%。臀上皮神經(jīng)為第1～3腰神經(jīng)后支的外側(cè)支發(fā)出，在髂嵴上方穿過(guò)背肌而布于臀部皮膚，臀上皮神經(jīng)在髂嵴部行徑中通過(guò)軟組織纖維性“溝槽”。在身體左右旋轉(zhuǎn)時(shí)，易使此神經(jīng)髂嵴下方一段走行中損傷，偏離原位而使“筋出槽”。臀上皮神經(jīng)離位后，走在“槽”外，使神經(jīng)本身及周圍軟組織造成無(wú)菌性炎癥、充血、腫脹，慢性者可使神經(jīng)變粗、變大，觸之鈍厚，彎腰和端坐時(shí)腰部皮膚緊張，局部張力增大，加重了對(duì)臀上皮神經(jīng)的刺激。尤其在急性損傷離位后，可產(chǎn)生較劇烈的急性腰臀部疼痛。由于移位創(chuàng)傷及炎癥刺激通過(guò)脊神經(jīng)后支傳人中樞造成反射性下肢疼痛，患者常感腰部和患側(cè)下肢串痛。治療上多主張促進(jìn)局部的血液循環(huán)，放松緊張痙攣的肌肉，松解局部的軟組織粘連，加速無(wú)菌性炎癥的吸收、消退，以緩解或消除疼痛。一般可做手法理筋、辨證論治、西藥消炎鎮(zhèn)痛、封閉、針灸、外用藥、理療、功能鍛煉等綜合療法，對(duì)于長(zhǎng)期頑固性疼痛、癥狀較重者，可行手術(shù)軟組織松解術(shù)、小針刀經(jīng)皮軟組織松解術(shù)等。
李老認(rèn)為臀上皮神經(jīng)損傷屬中醫(yī)“坐臀風(fēng)”范疇?；驓夂颉⑺翝駸?，汗出當(dāng)風(fēng)、露臥食涼，風(fēng)寒濕邪侵襲臀肌筋膜，痹阻督帶；或體虛年老，強(qiáng)力房室，肝腎虧虛，督帶兩虛，氣滯血凝；或腰臀勞傷，瘀血凝滯，氣血不通，筋絡(luò)失養(yǎng)。三者相互為患，交錯(cuò)致病。其中李老尤其重視風(fēng)寒濕邪痹滯臀肌筋膜的特性。李老對(duì)此病行手
法理筋，配合辨證分型施治，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，療效奇佳。
在患側(cè)髂脊中點(diǎn)（即髂前上棘與髂后上棘的中點(diǎn)）下約3～4cm處，在皮下軟組織可觸摸到滑動(dòng)的索條樣組織，也是患者感到最疼痛的部位，有時(shí)壓痛可向腿后側(cè)放射，但不會(huì)超過(guò)膝關(guān)節(jié)，甚至影響直腿抬高活動(dòng)，但無(wú)神經(jīng)根牽拉癥狀，李老將此阿是穴稱為“臀中穴”。若下蹲時(shí)，患者雙膝下蹲不能合并攏，李老稱之為臀上皮神經(jīng)損傷并膝下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性征。
手法治療時(shí)，李老的手法為：患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。李老立于患者身后，雙拇指彈撥臀中穴，即拇指頂在滑動(dòng)或隆起的索條狀組織上，用力由內(nèi)上向外上推送，反復(fù)幾次，感到指下平復(fù)時(shí)再按神經(jīng)循行方向，順理筋絡(luò)數(shù)次。在臀中穴上施彈撥、點(diǎn)按鎮(zhèn)定手法的同時(shí)，讓助手在拔伸牽引患肢狀態(tài)下，一手壓膝外側(cè)使之內(nèi)收，另一手握踝關(guān)節(jié)使之內(nèi)旋，后伸髖關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)可保持屈曲位或伸直位），再作反方向，過(guò)屈髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。往返中，在彈撥、點(diǎn)按鎮(zhèn)痛等手法下，可聽(tīng)到或感覺(jué)到“臀中穴”外有彈響或捻發(fā)音，即使“筋回槽”。隨后，沿患者的腰臀部、大腿后部，從腎俞、命門、“臀中穴”、承扶一直到腳跟、涌泉，施行手法，循經(jīng)用“捋”法，逆經(jīng)用“奪”法，反復(fù)數(shù)次。一般急性期手法宜輕，慢性期手法宜重，或由輕到重再輕，根據(jù)病情輕重緩急，以患者耐受力為度。一次手法后，絕大部分患者會(huì)立刻感到癥狀減輕或癥狀消失。
此外，李老根據(jù)辨證分型進(jìn)行藥物施治。李老以自擬痹痛方為主化裁治療風(fēng)寒濕型，祛風(fēng)除濕，散寒通痹，主方藥有：秦艽9g、續(xù)斷9g、靈仙6g、沒(méi)藥9g、松枝15g、蠶砂9g、防風(fēng)9g、羌活6g、寄生9g、當(dāng)歸9g、鹿角片15g。治療外傷引發(fā)的臀上皮神經(jīng)損傷，李老自擬養(yǎng)筋活血湯為主加減：當(dāng)歸9g、續(xù)斷9g、丹參9g、烏藥9g、玄胡9g、三七3g、紅花6g、木香6g、秦艽9g、五加皮9g、鹿筋9g、甘草6g，活血化瘀、通絡(luò)止痛，通補(bǔ)兼顧。對(duì)于肝腎虧虛型者，李老采用獨(dú)活寄生湯(熟地易生地9g)加減，以益肝腎、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛。并且三型均以驗(yàn)方外用熏洗湯，以舒筋活絡(luò)，松解粘連，緩急止痛。藥物有：當(dāng)歸尾、透骨草、伸筋草、川椒、海桐皮、尋骨風(fēng)、鬧羊花、續(xù)斷各15g。
【病案舉例】
黃某，男，19歲，大學(xué)生，初診日期1997年1月21日。以左側(cè)臀部疼痛、腰臀活動(dòng)受限4年為主訴。患者4年前有足球活動(dòng)損傷史，腰部常常彎向左側(cè)，每于彎腰、起坐均可引起疼痛，其痛沿左下肢后方向下放散至膝后。檢查時(shí)，髂后上棘的外上方，大約為臀上、臀中皮神經(jīng)支配區(qū)，除壓痛外，還摸到1.5～2.0cm的索條狀硬結(jié)，下蹲障礙，直腿抬高活動(dòng)亦受影響，疲勞后加重。李老在仔細(xì)檢查后，即施以獨(dú)特的手法治療（學(xué)生配合），10分鐘后，囑患者下地，自訴疼痛盡消，腰脊豎直，下蹲時(shí)雙膝已能并攏。李老又給予養(yǎng)筋活血湯內(nèi)服，并以熏洗湯外用，鞏固療效?；颊?span lang="EN-US">1周后復(fù)診，自訴疼痛大有好轉(zhuǎn)，尚有輕微麻木酸脹。李老復(fù)又按前法理筋治療，內(nèi)外并施，電話回訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
梅杰辨因治熱痹
梅氏認(rèn)為痹有寒熱之分。熱痹為中醫(yī)病名，以肢體、關(guān)節(jié)、肌肉等處紅腫熱痛，或酸楚、重著、麻木，活動(dòng)受限等癥狀為特點(diǎn)。熱痹多以風(fēng)濕熱邪為病因：若人長(zhǎng)時(shí)間在潮濕炎熱的地方居住，不注意自我保護(hù)，感受風(fēng)邪，則可以很快發(fā)生痹證，這就是外淫致病。若由于臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生濕熱，逐漸積累成疾，濕熱流注于肌肉關(guān)節(jié)，產(chǎn)生痹證；或者由于脾臟濕氣太過(guò)，郁久化熱，成為熱痹，這就是內(nèi)淫致病。若不注意節(jié)制飲食，過(guò)于貪食辛辣、肥甘厚味、烈酒瓊漿之類，時(shí)間長(zhǎng)了也必然會(huì)形成濕熱痹證。梅氏認(rèn)為，從中醫(yī)病因?qū)W來(lái)看，屬內(nèi)外因范疇；從發(fā)病學(xué)來(lái)看，仍在內(nèi)六淫之列。外來(lái)濕熱，常藉臟腑盛衰之勢(shì)；內(nèi)生濕熱，多因外邪觸動(dòng)。無(wú)論何種濕熱，形成痹證以后，總要以清熱利（化）濕祛風(fēng)為治則，然后根據(jù)內(nèi)外情況，病勢(shì)緩急，因勢(shì)而利導(dǎo)，辨證施治，才能在治療熱痹時(shí)不至于偏離方向。
梅氏多年鉆研丹溪濕熱或濕熱與相火為伍理論，以二妙散為基本方進(jìn)行加味治療熱痹，取得了良好的臨床效果。加味方法：加牛膝成三妙丸，再加薏苡仁為四妙丸，這兩個(gè)方子較二妙散清熱利濕、活血通絡(luò)的效果更顯著。然后根據(jù)情況隨證選用忍冬藤、金剛藤、海桐皮、姜黃、全蝎、地龍、劉寄奴、穿山甲、膽南星、白芥子、紅藤、生地黃、赤芍、丹皮、當(dāng)歸、川芎等藥物。外感風(fēng)邪者，給予清熱化濕，疏風(fēng)通絡(luò)。方用：蒼術(shù)、薏苡仁、忍冬藤、金剛藤、海桐皮、劉寄奴、紅藤、益母草各15g，黃柏、川牛膝、姜黃、全蝎、地龍、穿山甲各10g。邪從內(nèi)生者，給予清熱化濕，疏風(fēng)通絡(luò)。方用：蒼術(shù)、薏苡仁、忍冬藤、金剛藤、海桐皮、劉寄奴、紅藤、益母草各15g，黃柏、川
牛膝、姜黃、全竭、地龍、穿山甲各10g。內(nèi)外感召者，給予清熱化濕，益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)通絡(luò)。方用：蒼術(shù)、川牛膝、老鸛草各15g，黃芪、薏苡仁、茯苓各30g，劉寄奴25g，黃柏、蒲黃、滑石、威靈仙、當(dāng)歸、川芎、全蝎各10g，蜈蚣2條。
【病案舉例】
謝某，女，26歲。雙手指關(guān)節(jié)疼痛半年。始初經(jīng)常外感發(fā)熱，繼則周身不適，關(guān)節(jié)疼痛，曾查血沉為30mm/h，抗“O”陰性，類風(fēng)濕因子陰性。久治不愈，始來(lái)求治。就診時(shí)雙手指關(guān)節(jié)腫脹變形明顯，疼痛劇烈，影響睡眠，晨僵，難以屈伸，伴右膝疼痛，跛行，活動(dòng)后略有緩解。時(shí)感關(guān)節(jié)灼熱，口干口苦，大便秘結(jié)，小便灼熱，納差。體檢面色萎黃，步履蹣跚，雙手指關(guān)節(jié)呈棱形改變，不紅、不熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙手關(guān)節(jié)X線正位片提示雙手近側(cè)指關(guān)節(jié)梭形腫脹，雙手指關(guān)節(jié)間隙、雙腕關(guān)節(jié)間隙變窄。中醫(yī)診斷：痹證（風(fēng)濕熱痹）。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治法：清熱化濕，疏風(fēng)通絡(luò)，兼祛瘀化痰。方藥：蒼術(shù)、薏苡仁、劉寄奴、忍冬藤、金剛藤、海桐皮各15g，黃柏、川牛膝、姜黃、全蝎、地龍、穿山甲、膽南星、白芥子各10g。服7劑后諸癥減輕，于服藥第2周查血沉為20mm/h，抗“O”陰性，類風(fēng)濕因子陰性。經(jīng)治1個(gè)月，關(guān)節(jié)疼痛已不明顯，腫脹消失，無(wú)自覺(jué)灼熱感，活動(dòng)自如。
根據(jù)本例病程較短，繼發(fā)于外感之后，可知濕熱之邪自外而入。雖然關(guān)節(jié)腫而不熱不紅，但舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，自覺(jué)患處灼熱感，口干口苦，所以乃判定為濕熱痹證，此乃舍證從脈之例。然而所舍之證，卻是濕生痰之苗頭，故治療時(shí)不可不予以兼顧，所以方中用膽南星、白芥子。
蘇冰泉通痹湯治痹證
痹證相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等病，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。
蘇冰泉認(rèn)為痹即閉陰不通，不通則痛，其痛遍歷關(guān)節(jié)，游走不定?！端貑?wèn)》云：“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒之氣也?！薄帮L(fēng)寒濕三氣雜重，合而為痹也，其風(fēng)氣勝者為引痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！庇终f(shuō)“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰故為痹熱?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·痹》說(shuō)：“治則痹者，散風(fēng)為主，而以除寒祛濕優(yōu)之，大抵參以補(bǔ)血之劑，所謂熱則流通，寒則凝塞，通則不痛，痛則不通也。e書聯(lián)盟www.book118.com搜集整理.治著痹者，燥濕為主，而以祛風(fēng)散寒優(yōu)之，大抵參以神脾之劑，蓋土旺則能勝濕，而氣足自無(wú)頑淋也?！睔v代醫(yī)家理論，形成了分型和治療的大綱。蘇冰泉根據(jù)歷代醫(yī)家提出的理論依據(jù)，運(yùn)用通痹湯加減靈活變通應(yīng)用，取得了滿意的治療效果。
通痹湯藥物組成：獨(dú)活10g，桂枝10g，桑寄生15g，防風(fēng)10g，當(dāng)歸10g，熟地10g，杜仲10g，茯苓20g，牛蒡子15g，海風(fēng)藤30g，骨碎補(bǔ)15g，乳香6g，沒(méi)藥10g。
辨癥加減：酸痛以肩肘上肢關(guān)節(jié)為主者加羌活、川芎、荊芥祛風(fēng)通絡(luò)止痛；酸痛以膝踝下肢關(guān)節(jié)為主者加防己、萆薢通經(jīng)絡(luò)止痛；酸痛以腰背為主者酌加淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎氣；諸關(guān)節(jié)腫脹者加木通、姜蔥利水通絡(luò)；若見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱，得冷則舒，痛不可觸，可加海桐皮、威靈仙、石膏清熱解毒、活經(jīng)通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。
李開(kāi)明透針止痛
透穴針?lè)ㄊ遣捎貌煌姆较颉⒔嵌群蜕疃纫酝会樧饔糜趦蓚€(gè)或多個(gè)穴位來(lái)治療疾病的一種針刺方法。如《靈樞·官針篇》中記載：“直針刺者，引皮乃刺之，以治寒氣之淺者也”，與后世的橫針透刺頗為相似?！盎执陶?，直刺旁之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”；“合谷刺者，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹”。李開(kāi)明認(rèn)為這兩種一針變換多個(gè)方向的刺法與后世的多向透刺法如出一轍。另外，浮刺、輸刺與后世之斜針透刺、直針透刺也非常接近。e書聯(lián)盟www.book118.com搜集整理.透穴可精簡(jiǎn)用穴，避免多穴多針，減少病人痛苦，尤其適用于畏針及小兒患者；應(yīng)用范圍廣，可用于各科疾病的治療，特別是對(duì)某些病變范圍大，病情頑固的病癥，更顯優(yōu)勢(shì)。具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：要熟悉透刺局部的解剖，盡量避開(kāi)大血管、肌腱和主要神經(jīng)干，不可刺及重要臟器；透刺時(shí)針感多較強(qiáng)烈，透刺局部肌肉相應(yīng)地緊張，故行針時(shí)應(yīng)適可而止，以防發(fā)生暈針、滯針和斷針現(xiàn)象；針尖最好不要透出皮外，以免造成針刺感染。
透穴針?lè)ǚ譃橹贬樛复獭⑿贬樛复?、橫針透刺和多向透刺。直針透刺所及之穴皆為深刺；斜針透刺，所進(jìn)之穴為淺刺，所透之穴為深刺；橫針透刺所及之穴皆為淺刺。李開(kāi)明認(rèn)為臨證時(shí)要掌握好透針深淺度。
另外，李開(kāi)明指出臨證時(shí)要靈活應(yīng)用透針?lè)椒ǎ?/span>
一是本經(jīng)透刺法。此法有加強(qiáng)通經(jīng)接氣，增強(qiáng)針刺強(qiáng)度，使針感易于循經(jīng)傳導(dǎo)的作用，配合迎隨補(bǔ)瀉，可提高補(bǔ)益經(jīng)氣或疏瀉邪氣的效果。如內(nèi)關(guān)透間使，可促使針感沿經(jīng)向上傳導(dǎo)，直達(dá)心胸，以通經(jīng)活絡(luò)，用以治療心氣不足的心悸健忘、氣短乏力等癥。
二是表里經(jīng)穴透刺法。此法可加強(qiáng)兩經(jīng)之間的聯(lián)系，平衡陰陽(yáng)，使表里兩經(jīng)經(jīng)氣得以協(xié)調(diào)。如大陵透外關(guān)，可加強(qiáng)調(diào)理三焦和心包絡(luò)的作用，安眠鎮(zhèn)驚，治療失眠效佳；再如血海透梁丘，既可使局部經(jīng)氣疏通而治膝臏疼痛，又可調(diào)和足太陰、足陽(yáng)明經(jīng)氣，使脾胃升降有序，運(yùn)納有度，用于治療脾胃不和之疾。
三是手足同名經(jīng)穴透刺法。此法治療手足同名經(jīng)循行的共同部位上的病證，有良好的調(diào)治作用。如絲竹空透率谷治偏頭痛，可宣散少陽(yáng)風(fēng)熱。
四是異經(jīng)經(jīng)穴透刺法。此法可溝通經(jīng)脈間經(jīng)氣，調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血。如太沖透涌泉，既可治頭痛頭暈、驚風(fēng)抽搐、呃逆腹脹，也可治喉痹、鼻衄、小便不利、癲狂昏厥等癥。
五是作用相近的鄰近穴透刺法，可增強(qiáng)療效。如心悸失眠者，可取神門透大陵；膽囊炎者可取膽囊穴透陽(yáng)陵泉；面癱者，可用太陽(yáng)透率谷、牽正、下關(guān)，牽正透地倉(cāng)、顴髎、承漿，頭臨泣透陽(yáng)白、攢竹、魚腰、絲竹空等。
【病案舉例】
病例1：急性腰扭傷
王某，男，35歲，1995年4月28日診?；颊咴\前一日負(fù)重物時(shí)不慎扭傷腰部，自服云南白藥、三七片等，未效。診時(shí)腰部疼痛劇烈，不能俯仰，轉(zhuǎn)側(cè)及下蹲時(shí)痛甚。查無(wú)脊柱側(cè)彎，無(wú)腰脊神經(jīng)根激惹體征，惟左側(cè)腰肌壓痛明顯。此系腰肌扭傷、脈絡(luò)瘀阻，治宜行氣活血、散瘀定痛。
施雙內(nèi)關(guān)透外關(guān)法：以1.5寸毫針從內(nèi)關(guān)向外關(guān)透刺，施以捻轉(zhuǎn)、提插瀉法，務(wù)使針后酸麻感沿手厥陰經(jīng)、手少陽(yáng)經(jīng)向胸脅部放射。10分鐘后痛減，半小時(shí)后痛止，施法1次而愈。
按：內(nèi)關(guān)為手厥陰之絡(luò)穴，別走少陽(yáng)，其氣通于陰維；外關(guān)為手少陽(yáng)之絡(luò)，別走手厥陰，其氣通于陽(yáng)維。手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)互為表里，相互絡(luò)屬，故內(nèi)關(guān)透外關(guān)一針兩穴，能宣通上、中、
下三焦之氣機(jī)，交通陰陽(yáng)之氣。氣行則血行，血行則脈絡(luò)通，通則不痛。兩穴同用，輒獲良效。
病例2：偏頭痛
李某，男，71歲，1997年9月5日診。素患右側(cè)偏頭痛，西醫(yī)診為血管神經(jīng)性頭痛，每服正天丸等止痛劑可緩解片刻，得勞及郁怒則復(fù)發(fā)。此次頭痛發(fā)作3天，服藥效差。診時(shí)右側(cè)頭部疼痛如裂，血脈怒張，以右側(cè)太陽(yáng)穴為甚，疼痛牽引同側(cè)面頰及額角，伴頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，面赤口苦，舌紅苔薄，脈弦數(shù)。證屬少陽(yáng)頭痛，由肝郁化火，風(fēng)陽(yáng)上擾少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)受阻所致。以平肝潛陽(yáng)、熄風(fēng)通絡(luò)治之。
施透穴針?lè)ǎ合扔山z竹空沿皮透刺率谷，用平補(bǔ)平瀉手法；繼取太沖透涌泉，施以捻轉(zhuǎn)瀉法。透針2次，頭痛減輕；繼續(xù)針刺治療4次，頭痛已止；再針5次，以作鞏固。2年來(lái)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
按：絲竹空、率谷為手足少陽(yáng)經(jīng)穴，可疏通少陽(yáng)經(jīng)氣以治標(biāo)；太沖為足厥陰原穴，涌泉為足少陰井穴，這兩穴合用，能交通肝腎經(jīng)氣，滋水涵木，平肝潛陽(yáng)而引火歸元，屬治本之法。標(biāo)本同治，氣火得平。
韋嵩頑痹從痰治
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的頑痹包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等，具有纏綿難愈、歷節(jié)腫痛、骨節(jié)蹉跌等特點(diǎn)，治療上頗為棘手，又有“歷節(jié)風(fēng)”、“痛風(fēng)”等稱謂。中醫(yī)對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)主要基于《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，后又發(fā)展有“痰瘀互結(jié)”、“毒邪侵淫”、“肝腎陰虛”等說(shuō)。在臨床上以風(fēng)、寒、濕、毒、虛、瘀、痰等型常見(jiàn)。韋嵩認(rèn)為，頑痹之所以經(jīng)久不愈、深入骨骱，與“伏、頑之痰為患”密切相關(guān)。
百病皆因痰作祟?；蝮w虛生濕，或外濕內(nèi)侵，時(shí)間長(zhǎng)了濕邪積聚成為痰證，痰在四肢關(guān)節(jié)留駐，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，再加上外邪侵襲，內(nèi)痰外邪互相結(jié)合、互相作用，逐漸形成頑痹。韋嵩認(rèn)為“陰痰凝結(jié)”是頑痹纏綿難愈的重要因素之一。在痰致頑痹初期，常見(jiàn)肢體疼重，屈伸不利、晨僵，或見(jiàn)肢體微腫。如未能及時(shí)溫化散痰，附注筋骨、關(guān)節(jié)，流注于膜原、經(jīng)絡(luò)，復(fù)感外邪，痰邪互結(jié)，外搏肌筋，內(nèi)侵骨髓，則肢體麻木，屈伸不利，甚則“骨節(jié)蹉跌”，“如虎之噬，歷節(jié)疼痛”。痰邪相搏，如從熱化，可見(jiàn)骨節(jié)煩痛，關(guān)節(jié)紅腫熱痛、拒按，舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等痰熱之象；如從寒化，可見(jiàn)關(guān)節(jié)痛劇，遇冷加重，得熱則舒，舌淡苔白，脈多澀遲。在臨證中以寒熱錯(cuò)雜多見(jiàn)，表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹如梭，屈伸不利，酸痛沉重，遇寒遇熱皆感不適，可因天氣變化加重或誘發(fā)，關(guān)節(jié)腫痛經(jīng)久不消。
韋嵩認(rèn)為，頑痹“痰結(jié)”因外邪與體內(nèi)伏、頑之痰互結(jié)，粘連固著，單純溫經(jīng)散寒除濕之劑則難以奏效，痰不除則痹不愈，不論寒痰、熱痰均以溫化為要。
對(duì)于頑痰、伏痰，注重用剔痰祛積之品如白芥子、白附子、白僵
蠶、制南星、皂角刺、竹瀝等。在祛風(fēng)散寒除濕之劑中加入滌痰藥的同時(shí)，主張配以輕薄引經(jīng)之桂枝、白芷、細(xì)辛等。白芥子辛溫，善通行經(jīng)絡(luò)，發(fā)汗散寒；白附子祛風(fēng)痰痹濕；僵蠶祛風(fēng)化痰散結(jié)行經(jīng)；皂角刺通竅搜風(fēng)，泄熱涌痰；竹瀝清痰降火，行經(jīng)絡(luò)四肢皮里膜外之痰。認(rèn)為諸多化痰之藥有剔痰以除痹之功。對(duì)于頑痹有痰濕痹阻之象者，組方中配以剔痰通經(jīng)之藥，佐之桂枝、細(xì)辛、白芷、蒼耳子、葛根、絡(luò)石藤等，以達(dá)溫化痰結(jié)、通經(jīng)透痹之功，能較為有效地緩解關(guān)節(jié)疼痛、消除關(guān)節(jié)腫脹。
【病案舉例】
張某，女，51歲，1998年6月26日診?；颊咚闹P(guān)節(jié)反復(fù)腫痛20余年，確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)多方求治，病情未得到有效控制。每因天氣變化和勞累而加重。初診時(shí)，由家屬背入診室。形體瘦弱，精神萎靡。訴遍體關(guān)節(jié)疼痛難忍。查體：雙手指間關(guān)節(jié)除拇指和小指第2指間關(guān)節(jié)外均不同程度腫痛，雙手不能握拳，雙腕、踝、膝關(guān)節(jié)紅腫，不能下蹲，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，雙手不能上舉，不能做梳頭、刷牙等動(dòng)作。檢查：抗“O”陰性，血沉60mm/h，C反應(yīng)蛋白15mg/L，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。X線攝片示：雙手多個(gè)指間關(guān)節(jié)間隙消失、關(guān)節(jié)融合，雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松。全身乏力，納差，腹脹，大便時(shí)干時(shí)溏。舌淡，苔黃膩，脈滑。證屬痰熱郁阻經(jīng)脈。治以祛風(fēng)除濕，清化痰結(jié)。處方：生石膏60g，知母、雞血藤、夜交藤各15g，制南星、川牛膝、白附子、白僵蠶、丹皮、絲瓜絡(luò)、木瓜各12g，白芥子、桂枝各9g，丹參30g。服藥3周，關(guān)節(jié)疼痛減輕，雙腕、踝、膝關(guān)節(jié)紅腫基本消退，其余各關(guān)節(jié)腫脹亦有不同程度減輕。舌淡，苔薄白，脈沉弦。原方減石膏為20g，去知母、木瓜，加皂角刺、續(xù)斷各12g，補(bǔ)骨脂15g。繼服6周，全身關(guān)節(jié)腫痛基本消失，抗“O”陰性，血沉15mm/h，C反應(yīng)蛋白7mg/L，類風(fēng)濕因子陰性。X線攝片示：骨質(zhì)疏松情況改善，雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)間隙增寬，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步骨質(zhì)損害。
吳生元辨證治痹證
痹證是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎等屬于本證范疇。云南省名中醫(yī)吳生元教授，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，積累了辨治痹證的豐富經(jīng)驗(yàn)。
1．濕熱致痹，清熱除濕
濕熱為患成痹者，往往在痹證發(fā)作初期或加重時(shí)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)灼熱，紅腫疼痛，得冷稍舒，痛不可觸，常伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。吳生元教授主張清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，用竹葉石膏湯加減。處方：沙參30g，麥冬15g，知母10g，生石膏30g，淡竹葉10g，海桐皮10g，海風(fēng)藤10g，防風(fēng)15g，淮牛膝15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大棗10g，甘草10g。
竹葉石膏湯是《傷寒論》方，原方由竹葉、石膏、法半夏、麥冬、人參、炙甘草、粳米組成，吳生元教授用原方去人參加沙參，清熱生津，養(yǎng)陰和胃；配伍海桐皮、海風(fēng)藤、防風(fēng)等祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；淫羊藿、淮牛膝補(bǔ)腎固本，強(qiáng)筋健骨；薏苡仁利濕健脾；大棗、甘草補(bǔ)脾益胃，調(diào)和諸藥。全方為伍，清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)腎健脾，標(biāo)本兼治，使熱清濕去，絡(luò)通痹除。
2．風(fēng)寒濕痹，散寒除濕
風(fēng)寒濕痹在痹證發(fā)作、加重或緩解期均可出現(xiàn)，由于感邪偏盛不同，臨床表現(xiàn)有所側(cè)重。偏于風(fēng)者為行痹，肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱，苔薄白，脈浮或沉緩。偏于寒者為痛痹，肢體關(guān)節(jié)疼痛較劇，痛處固定，得熱痛減，或遇寒痛增，
關(guān)節(jié)屈伸不利，苔薄白，脈浮或弦緊。偏于濕者為著痹，肢體關(guān)節(jié)重著酸痛，腫脹，痛有定處，手足沉重，活動(dòng)不便，肌肉麻木不仁，苔白膩，脈濡緩。治療上吳生元教授主張散寒濕，祛風(fēng)活絡(luò)，用黃芪防己湯為基礎(chǔ)方隨癥加減，處方：黃芪30g，防已15g，桂枝20g，杭白芍15g，細(xì)辛8g，川芎15g，茯苓15g，白術(shù)15g，海桐皮10g，海風(fēng)藤10g，獨(dú)活15g，羌活10g，生姜15g，大棗10g，甘草10g。行痹加炙麻黃15g，柴胡10g；痛痹加附片30g，川烏15g；著痹加薏苡仁15g，香薷10g；病在肩頸加葛根20g；痹在下肢加牛膝15g；痹在腰部加狗脊、續(xù)斷各15g；痹在經(jīng)絡(luò)加威靈仙10g，豨薟草10g；胃脘不適加石菖蒲、白豆蔻各10g。
黃芪防己湯依據(jù)《金匱要略》防己黃芪湯與防己茯苓湯加減化裁而夾，此兩方均為治療水氣之方，防己黃芪湯還用于治療“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者”，吳生元教授認(rèn)為與寒濕痹阻之痹證機(jī)理有相同之處，故加上溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)之藥物，用于治療風(fēng)寒濕痹。方中黃芪益氣固表，并能利血通痹；防己、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，解痙止痛；桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕；獨(dú)活、羌活、海桐皮、海風(fēng)藤祛風(fēng)散寒，除濕止痛：川芎活血通絡(luò)止痛；白術(shù)、茯苓健脾和胃，燥濕利水；生姜、大棗溫中健胃；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、活絡(luò)止痛之功。
3．內(nèi)寒外熱，寒熱分消
內(nèi)外熱成痹者在痹證初期、加重期多見(jiàn)，常因勞累、暴飲暴食、食用高嘌呤食物、飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。臨床表現(xiàn)：局部關(guān)節(jié)突發(fā)紅腫熱痛，活動(dòng)受限，可伴發(fā)熱惡寒，倦怠納差，口不渴或渴喜熱飲，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。吳生元教授主張內(nèi)外合治，寒熱分消。內(nèi)服蠲痹沖劑，每次1包，每天3次；外用苦參黃柏洗劑，每次取藥液50mL，稀釋后先熏蒸，待藥水溫?zé)釙r(shí)再浸泡，每天2次，每次30分鐘。
蠲痹沖劑乃云南省著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡經(jīng)驗(yàn)處方，由附子、草烏、桂枝等10余味中藥組成，具有散寒除濕、益氣活血、舒經(jīng)脈、利關(guān)節(jié)而止痛之功效；苦參黃柏洗劑乃吳生元經(jīng)驗(yàn)處方，由苦參、黃柏、大黃等20余味中藥組成，具有清熱除濕、解毒消腫之功效，內(nèi)服外洗配合，寒熱異途，內(nèi)外分消，比起單純的內(nèi)治或外治效果為好。
4．上熱下寒，清上溫下
上熱下寒型常見(jiàn)于痹證進(jìn)展期或緩解期，臨床表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛，遇寒痛增；口舌潰瘍，牙痛咽痛，飲食不佳，口干不渴或渴喜熱飲，大便不爽，舌淡。苔黃少津，脈沉細(xì)。治療上吳生元教授主張清上溫下，引火歸原，待上焦熱清，再改用散寒除濕、活絡(luò)止痛之方以善其后。方選潛陽(yáng)封髓丹加味：附子30g，龜版10g，黃柏20g，砂仁15g，山豆根10g，露蜂房10g，骨碎補(bǔ)15g，板藍(lán)根15g，細(xì)辛8g，補(bǔ)骨脂15g，淮牛膝15g，石菖蒲10g，甘草10g。潛陽(yáng)封髓丹為鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌窛撽?yáng)丹、封髓丹二方合方而成。方中附于辛熱，溫陽(yáng)散寒；龜版通陰助陽(yáng)，利水滋陰；黃柏味苦，瀉相火而清濕熱，調(diào)節(jié)水火之樞；砂仁辛溫，納氣歸腎，養(yǎng)胃醒脾；甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根永固；配伍肉桂、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)；細(xì)辛溫經(jīng)散寒止痛；山豆根、板藍(lán)根清熱解毒；淮牛膝、骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血；露蜂房驅(qū)風(fēng)攻毒。全方合伍，清上溫下，引火歸原，納氣歸腎，助陽(yáng)生津，對(duì)痹證中后期陰陽(yáng)失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜，有較好的協(xié)調(diào)作用。
5．氣血失調(diào)，調(diào)理氣血
氣血失調(diào)型常見(jiàn)于痹證后期，或素體氣血不足，如產(chǎn)后、絕經(jīng)前后，或久病陽(yáng)虛之人。臨床表現(xiàn)：痹證日久不愈，肢體關(guān)節(jié)酸痛，活動(dòng)屈伸時(shí)尤為明顯，或時(shí)有抽筋，伴面色少華，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。治療上吳生元教授主張調(diào)理氣血，溫經(jīng)通絡(luò)，方選補(bǔ)中桂枝湯加味。處方：黃芪30g，白術(shù)15g，陳皮10g，炙升麻15g，柴胡15g，黨參30g，當(dāng)歸20g，細(xì)辛8g，川芎15g，桂枝30g，杭白芍15g，淫羊藿15g，巴戟天15g，生姜15g，大棗10g，甘草10g。腰以下痛甚加杜仲、狗脊、續(xù)斷、牛膝各15g；小關(guān)節(jié)疼痛加豨薟草、透骨草各10g。
補(bǔ)中桂枝湯是在李東垣補(bǔ)中益氣湯調(diào)補(bǔ)氣血基礎(chǔ)上，加桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通經(jīng)散寒，配伍細(xì)辛溫經(jīng)散寒，川芎活血通絡(luò)，淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎壯陽(yáng)，強(qiáng)筋健骨，祛風(fēng)除濕。全方配合，以達(dá)凋補(bǔ)氣血、活絡(luò)止痛之目的。
總之，風(fēng)寒濕熱之邪為痹證的主要病因，吳生元教授辨證，抓住寒熱虛實(shí)、病位病性，辨病辨證相結(jié)合，以證為綱，治療上因證選方用藥，因癥配伍加減：有熱宜清；有風(fēng)宜驅(qū)；有寒宜散；有濕宜除；內(nèi)寒外熱，寒熱分消；上熱下寒，清上溫下；氣血不足，調(diào)理氣血。根據(jù)病位選用引經(jīng)藥，處方配伍注意固護(hù)脾胃之本氣。攻補(bǔ)有度，祛邪扶正，活方活法，靈活變通，故能收到良好效果。
聯(lián)系客服
