楊繼蓀教授系全國首批五百名老中醫(yī)藥專家之一，現(xiàn)代著名中醫(yī)臨床學(xué)家。曾任浙江中醫(yī)學(xué)院副院長、浙江省中醫(yī)院院長，現(xiàn)為浙江中醫(yī)學(xué)院顧問、浙江中醫(yī)學(xué)院終身教授。1990年獲國務(wù)院首批頒發(fā)的有特殊貢獻科技人員津貼獎。楊老從醫(yī)60余年，學(xué)驗俱豐，醫(yī)理并茂。擅治內(nèi)科疾病，尤其在呼吸、消化、心腦血管病變等方面，多有獨到的診治方法和確切的療效，本文謹擇其對脂肪肝的辨治作一簡要介紹。
1 病因病機
脂肪肝是一個常見的病癥，主要表現(xiàn)為肝細胞內(nèi)的脂肪堆積。脂肪肝的形成，有多種原因，但絕大多數(shù)是甘油三酯(TG)的堆積所致。故脂肪肝的發(fā)生機理，基本上是因TG的合成和分泌二者之間不平衡所引起。楊老認為，由于脂肪肝在臨床上是以肝臟腫大為最常見的癥狀，一般可歸于中醫(yī)學(xué)的積證范疇。其病因除去遺傳性、家族性的因素外，肥胖、糖尿病、皮質(zhì)激素及藥物、毒物損傷也是常見的原因。然最常見的病因是飲食與營養(yǎng)問題。中醫(yī)學(xué)認為，由于飲酒過度，或嗜食肥甘厚味，酒食內(nèi)傷，而滋生痰濁，痰濁阻滯，氣機郁滯，血脈瘀阻，致氣、血、痰、濁互相搏結(jié)，聚滯為積。本病的病理特點，與其他肝膽病一樣，也以濕、熱、滯、瘀為綱。由滯、瘀為積，形成脂肪肝。其病理變化在于痰結(jié)、氣滯、血瘀。從臨床征象歸類分析看，似屬痰濁壅阻與瘀阻血滯為多。或濕蘊化熱，或久病脾虛，或以滯瘀并見，或以陰虛夾瘀。因脂肪肝與肝脾兩臟的關(guān)系最為密切，其虛證表現(xiàn)則為脾氣虛和肝陰不足。但楊老指出，脂肪肝畢竟是以實為主，故其積滯之實亦相隨而貫穿于病機始終。
2 辨證施治
楊老認為，脂肪肝輕者可無明顯癥狀，重者可因并發(fā)癥而危及生命。雖臨床表現(xiàn)不一，然病本則同，皆以痰瘀交阻為主，臨床表現(xiàn)：其主癥為肝臟腫大，右脅脹滿或疼痛，偶有壓痛，或伴有反跳痛，發(fā)熱，少數(shù)有輕度黃疸，重癥可有腹水和下肢水腫，面色偏暗，舌質(zhì)淡、舌下可見瘀筋、苔白膩濁，脈弦而滑。治以化濁行瘀，消積疏理?；痉剑撼慈R菔子、王不留行、厚樸、炒枳殼各12g，莪術(shù)、生山楂、生麥芽各15g，虎杖、決明子、澤瀉、丹參各30g，姜半夏9g。
臨證時可根據(jù)伴隨癥狀加減。痰濁偏盛：若屬脾胃積熱，夾有瘀滯者，除主癥外，可伴胸悶，脘脹，身熱不揚，口氣臭穢，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈弦而滑數(shù)。治宜清化濕熱，行瘀消積。以基本方去虎杖、決明子、丹參，酌加黃連、黃芩、蒲公英、連翹、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、白豆蔻、葛花、瓜蔞之類；若屬脾虛濕勝，虛瘀兼夾者，伴見右脅腹痞滿、肝區(qū)捫之柔軟，身重體倦，舌淡紅、舌下有瘀筋、苔白膩，脈弦細。治宜健脾燥濕，行氣活血。于基本方去虎杖、決明子、丹參，選加炒薏苡仁、茯苓、炒白扁豆衣、山藥、砂仁、蒼術(shù)、佩蘭之屬。瘀滯偏重：若屬肝郁氣滯，血脈瘀阻者，伴見右脅腹脹滯而痛，肝區(qū)壓痛，面色黯褐，舌質(zhì)或黯或邊有瘀點、舌下瘀筋顯露，脈弦勁或弦而堅澀。治以理氣行滯，消瘀散結(jié)?；痉饺ソ胂摹⑷R菔子、澤瀉,選加川芎、木香、青皮、大腹皮、三棱、桃仁、制延胡索、失笑散之輩；若屬肝陰不足，虛瘀并現(xiàn)者，伴見右脅腹隱隱作痛，肝區(qū)捫之疼痛，面色黯滯，或見心煩，低熱，舌紅、舌下瘀筋明顯、苔少津，脈細弦略數(shù)。治以養(yǎng)肝清熱，活血消滯。基本方去萊菔子、半夏、厚樸、澤瀉，選加赤芍、郁金、牡蠣、當歸、牡丹皮、制何首烏、延胡索、白芍等。
重癥脂肪肝患者偶有急腹癥樣表現(xiàn)，因肝包膜受伸脹，肝韌帶被牽拉，脂肪囊腫的破裂和發(fā)炎等，出現(xiàn)肝區(qū)疼痛嚴重、反跳痛、發(fā)熱、血白細胞增高，實驗室觀察有膽汁流出受阻、直接膽紅素增高、血磷增高和高膽固醇血癥，少數(shù)因紅細胞存活期縮短，出現(xiàn)大細胞性溶血性貧血，間接膽紅素增高，個別因腹水和水腫致血清電解質(zhì)改變，見低鈉和低鉀血癥。治療上除以抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥處理以外，中藥治療可在基本方基礎(chǔ)上，根據(jù)所伴癥候作必要加減。如出現(xiàn)黃疸者加茵陳、焦梔子、石上柏(摩來卷柏)、馬蹄金等；熱勢高加敗醬草、連翹、半枝蓮、石見穿等；腹水者可加馬鞭草、平地木、水紅花子、益歡散；下肢水腫加車前子、益母草、過路草、鎮(zhèn)坎散等。
楊老還指出脂肪肝系肝臟代謝性疾病，需與肝炎后肝硬化、肝臟腫瘤等區(qū)別。在病因上脂肪肝多為飲食因素發(fā)病(除外遺傳、藥物、妊娠等特殊因素)。其他肝臟病變可因感受外邪、情志因素、飲食勞累等多種因素起病；在病理特點上，雖皆與濕、熱、滯、瘀有關(guān)，但脂肪肝實多虛少。其他肝系病變始則以實為主，繼則虛實相兼，甚則可虛極兼實；在臨床癥候上，脂肪肝病變初起面色紅潤，漸而黯滯，但以黯褐色為多，形體偏于肥胖，脈弦滑帶澀為主。其他慢性肝病引起的肝硬變者初起面色即現(xiàn)萎黃，漸而黯滯，卻以灰黯帶青色為多，形體偏于消瘦，脈弦細緊澀為主。在預(yù)后方面，脂肪肝只要去除致病因素，適當調(diào)治，可較快好轉(zhuǎn)痊愈，當然，其恢復(fù)正常所需時間的長短，視肝臟脂肪浸潤的程度而異。而其他慢性肝病或肝腫瘤者的預(yù)后一般較差。
3 病案舉例
胡某，男，48歲。反復(fù)右上腹及中上腹部脹痛2年，加重伴低熱半月。患者嗜酒數(shù)載，既往有糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)等病史，體檢中多次B超顯示有脂肪肝。近2年脅腹時有飽脹疼痛感，形體日趨肥胖。2周前又因飲酒多食而發(fā)，且伴發(fā)熱而來本院門診。體檢：T37.6℃，皮膚鞏膜黃染，心肺(-)，腹部較膨隆，腹壁脂肪厚，肝區(qū)及上腹部均有輕壓痛，無反跳痛。血檢：WBC10.6×109/L，N 0.82。AMS 157u/L，AKP2.12μmol.s-1/L，GLU6.84mmol/L，BUA 451μmol/L，TG2.07nmol/L，Chol5.82mmol/L。B超示：脂肪肝、膽囊壁毛糙。擬診：①脂肪肝，②膽道感染，③胰腺炎？予頭孢拉啶、悉復(fù)歡、654-2等藥治療1周余，發(fā)熱依然且腹脹不適，而請楊老診治。除上癥外，尚見納差，時有泛惡，大便秘結(jié)，4日未行，舌下瘀筋顯露、苔白厚膩而穢濁，脈弦滑。中醫(yī)診斷為脅痛、積證。證屬痰瘀交阻而痰濁偏盛。治以疏理清化，祛濁行瘀消積滯。處方：莪術(shù)、虎杖、制延胡索、蒲公英各30g，黃芩、萊菔子、大腹皮、生大黃各15g，柴胡、厚樸、枳殼、王不留行、姜半夏各12g，黃連5g，吳茱萸1g，郁金9g。服藥5劑后，大便通暢，脅脹痞滿均減，體溫正常。再予上方去大腹皮、吳茱萸，加生山楂、谷芽、麥芽各30g。續(xù)服14劑后，復(fù)查血WBC5.6×109/L，BUA341μmol/L，AKP1.05μmol.s-1/L，ALT 666.8nmol.s-1/L，AMS107u/L，TG1.76mmol/L，Chol4.62mmol/L。并囑患者適當控制飲食，忌酒，少進高粱厚味，多進素食，隨之糖尿病、高脂血癥等疾病亦得到相應(yīng)控制。
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