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中醫(yī)對(duì)尿崩癥的認(rèn)識(shí)中醫(yī)辨證治療尿崩癥

2014.12.27

尿崩癥是以煩渴、多尿、低比重尿?yàn)榕R床特征的內(nèi)分泌疾病。1910年P(guān)ronl氏首先注意到垂體后葉疾病產(chǎn)生尿崩癥癥狀?，F(xiàn)已查明尿崩癥是以抗利尿激素（ADH）分泌不足所致，但也可由于腎臟對(duì)抗利尿激素反應(yīng)缺陷而引起，前者稱為中樞性或垂體性尿崩癥，后者稱為腎性尿崩癥。臨床單獨(dú)以尿崩癥命名的，主要是指垂體性尿崩癥，以中年男性為多見。
    尿崩癥在中醫(yī)中無特定病名，在《金匱要略》中有“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”的條文，很貼近尿崩癥癥候的描述，故一般認(rèn)為可歸屬于“消渴”病范疇。然而歷代醫(yī)家均認(rèn)為“消渴”主要是指糖尿病。劉河間在《河間六書》中雖有“若飲水多而小便多者，名曰消渴；若飲食多而又甚仉，小便數(shù)而漸瘦者，命曰消中”之言，以上、下消為消渴，中、下消為消中，似為尿崩癥與糖尿病之鑒別，但一直未被公認(rèn)，故尿崩癥一直混同于消渴病中，歷來有關(guān)中醫(yī)治療消渴的文獻(xiàn)，就有可能包括尿崩癥的病例。
    1957年《中醫(yī)雜志》上發(fā)表了“中醫(yī)治愈尿崩癥一例報(bào)告”，這是首例以中醫(yī)治療尿崩癥獲效的報(bào)道。1959年在《中華內(nèi)科雜志》上又先后有2篇報(bào)道，其中有單以甘草粉治療獲效的案例，嗣后至1989年共有60余篇臨床資料，報(bào)道近百例。但多是個(gè)案報(bào)告類文章，其中最多的是7例的臨床資料。然而由于對(duì)ADH的檢測(cè)方法目前尚未建立，對(duì)尿崩癥的明確診斷大多經(jīng)限水試驗(yàn)、高滲鹽水試驗(yàn)及尿滲透壓的問接測(cè)試方法予以肯定，而中醫(yī)以往較少運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的方法，故大都以“長(zhǎng)期無糖的尿量增加而非腎痰患所致段者”被認(rèn)為是尿崩癥，但其中不能排除精神性煩渴多飲綜合征及非尿崩癥患者。近年來的臨床資料中大都開展了限水試驗(yàn)及高滲鹽水試驗(yàn)或經(jīng)過西醫(yī)內(nèi)分泌科的檢查，對(duì)尿崩癥的診斷進(jìn)一步明確，無形中提高了中醫(yī)治療尿崩癥的療效的可信度。
    基于以中醫(yī)藥治療尿崩癥仍處于臨床驗(yàn)證階段，尚未開展有關(guān)本病的實(shí)驗(yàn)研究工作，由此對(duì)中醫(yī)藥治療尿崩癥的機(jī)理研究?jī)H是在藥理研究基礎(chǔ)上的探索。初步認(rèn)為補(bǔ)腎中藥可以調(diào)節(jié)和改善下丘腦??噩體??靶器官功能低下狀態(tài)，對(duì)其中之甘草、龜版、羚羊角生地、鹿茸的機(jī)理曾作過初步探討。
    中醫(yī)關(guān)于尿崩癥之病因，迄今尚無專論，歸納30余年來的臨床資料及文獻(xiàn)，大體有稟賦不足，飲食不節(jié)，情志不暢，跌仆外傷及客邪外侵等諸因素。
    稟賦不足責(zé)其稟賦不足之由，中醫(yī)常責(zé)之房勞過度或妊娠。如《千金方》究消渴之因曰：“盛壯之時(shí)，不自慎惜，快情縱欲，此皆絨由房室不節(jié)之所致也?！钡R床資料中尚未發(fā)現(xiàn)由此而導(dǎo)致尿崩癥者。妊娠可合并尿崩癥，據(jù)國(guó)外報(bào)道，每10萬名孕婦中約有2～6人合并尿崩癥，且尿崩癥婦女妊娠后有58％的病人癥狀加重。究其原因乃是垂體前葉充血腫大，局部壓迫垂體后葉，且產(chǎn)生大量抗利尿激素酶，使ADH降解滅活加速，而腎小管對(duì)ADH的敏感性減低，同時(shí)孕酮及甲狀腺激素分泌增加，又拮抗ADH的作用，實(shí)質(zhì)均是妊娠后腎臟之負(fù)荷增加，調(diào)節(jié)功能下降，誠(chéng)如《靈樞?本臟》Ⅲ曰：“腎臟善病消癉易傷。”
    飲食不節(jié)在尿崩癥中飲食不節(jié)者，多見為因病遵醫(yī)囑“多飲開水”，或夏暑飲用大量清涼飲料等而造成習(xí)慣性多飲，繼之多尿，而呈現(xiàn)渴飲、尿多之象，此系由于長(zhǎng)期過飲，腎小管流量大增，破壞腎髓質(zhì)高滲濃縮梯度，并使體液稀釋形成低滲狀態(tài)，抑制體內(nèi)ADH分泌而形成功能性ADH缺乏，但其中尚有部分系精神性煩渴多飲綜合征者，尤以女性多見，須注意鑒別。
    情志不暢情志不遂，常是本病易見之發(fā)病因素，在臨床資料中，有多篇報(bào)道患者皆由于驚恐、郁憂、緊張所致，蓋“恐傷腎”，“思傷脾”，脾腎陽虛，水失布敷而致津不上奉而渴飲，水浼無度而溺頻；且肝氣郁結(jié)既可橫逆乘脾，水失健運(yùn)，敷布失衡，又可郁而化火，心火亢盛，火熱熾盛，不僅上灼胃津，下耗腎液，致心脾精血暗耗；且肝之疏泄失度，累及腎之閉藏失司，則火炎于上，而津泄于下，上燥下消之病隨之而起，發(fā)為尿崩。
    跌仆外傷主要見于顱腦受傷，或開顱手術(shù)者。蓋腦為髓之海，髓海受創(chuàng)則腎精受損，腎陽亦衰，不能固攝，尿崩作矣。然此顱腦外傷或手術(shù)后導(dǎo)致的尿崩癥常呈三相性，即外傷或手術(shù)后往往幾小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)癥狀。繼而消失，7～10天后尿崩再次出現(xiàn)。此乃由于手術(shù)或創(chuàng)傷引起腦水腫，ADH分泌而失控，隨著腦水腫消失，已合成ADH釋放，癥狀再度緩解，第三相之尿崩癥出現(xiàn)則是下丘腦??垂體束萎縮而致，可成為永久性尿崩癥，故治療此類尿崩癥，切不可為短期療效所迷惑，而需長(zhǎng)期觀察。
    客邪所侵尿崩癥系內(nèi)分泌疾病，其由外邪所致者，主要是濕、熱二邪。濕邪所侵者可見于太雨淋濕之患者，其濕邪內(nèi)蘊(yùn)，阻遏氣機(jī)，脾陽不振，運(yùn)化無權(quán)，水液輸布失常，精血生化之源日竭，致使腎失所養(yǎng)，開闔失司則水流下泄；濕郁化熱，升騰上乘，肺陰被灼,宣降失司，治節(jié)失調(diào)，陰津耗傷則煩渴引飲。熱邪外侵而致病者，其熱灼傷陰，腎陰不足，尤其是溫?zé)岵『?，損傷臟腑功能，遂成消渴。
    上述諸多病因，不論六淫七情，還是飲食外傷均導(dǎo)致臟腑虛弱而成尿崩，蓋五臟屬陰，主藏精，五臟脆弱則藏精不力，陰津有虧。在陰虛的基礎(chǔ)上，邪熱幟烈，或七情五志化火，或高粱之變內(nèi)熱壅盛，均進(jìn)一步導(dǎo)致熱盛津傷，由此“腎水一虛，則無以制余火，火因水竭而益烈，水因火烈而益干，陽盛陰衰構(gòu)成此證”（《丹臺(tái)玉案》），故尿崩癥者初起大都偏于陰虛燥熱，然病久陰損及陽。若顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后之腦水腫，則進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，致使水失通調(diào)，而呈脾腎陽虛、水失敷布之情形，后期則可釀至陰陽兩虛之候，導(dǎo)致形成永久性尿崩癥而成難治之癥。
    尿崩癥的中醫(yī)臨床辨證，主要辨其陰虛陽虛之本，兼顧燥火之標(biāo)，綜合古今各家治驗(yàn)報(bào)道，大致可分為以下三型：
    1.陰虛燥熱煩渴引飲，尤喜冷飲，但飲而不解其渴，尿頻尿多，尿色清炎，咽干舌燥，甚者干食難以吞咽，言語困難，皮膚干燥，無汗或盜汗，頭痛頭昏，耳鳴目眩，腰膝酸軟，心悸煩亂，夜寐不安，惡夢(mèng)紛憂，面色潮紅，手足心熱，大便干結(jié)，數(shù)日一更。婦女經(jīng)少或經(jīng)閉，月經(jīng)銜期。舌質(zhì)紅或紅絳，苔少或見黌苔，舌面干澀，脈虛細(xì)而數(shù)或兼弦意。
    2.脾腎陽虛口渴多飲，冷熱不限，尿色清長(zhǎng)，小便頻多，尤以夜尿?yàn)樯?，影響睡眠，形體消瘦，神疲乏力，氣短懶言，食欲不振，納少便溏，形寒怯冷，面容婁黃或恍白無華，性欲減退。舌質(zhì)干澀，或見膩苔，舌質(zhì)淡紅或見暗紫，脈來沉細(xì)，尺脈尤弱。
    3.陰陽兩虛口渴引飲，尿頻尿多，飲后即欲登圊，呈飲一溲一之情，形體憔悴，面色黧黑，咽干舌燥，手足心熱，心悸失眠，納谷少思，間或嘔惡，腰酸肢軟，記憶力減退。舌談苔干，脈沉弦細(xì)。
    尿崩癥的療效標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴于臨床癥狀的改善，根據(jù)臨床資料，其療效大體分為四級(jí)，各級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
    臨床痊愈：臨床癥狀消失，尿比重正常。
    顯效：多飲、多尿癥狀明顯改善，飲水量、尿量均減少1／2以上，但尚未恢復(fù)正常，尿比重升高接近正常。
    好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有所改善，尿比重有所升高。
    無效：臨床癥狀改善不明顯。
    （1）陰虛燥熱
    治法：滋陰清熱，生津止渴。
    處方：分為二型。
    ①偏于陰虛：生熟地各30克，淮山藥15克，山萸肉15克，丹皮10克，茯苓10克，澤瀉15克，知母10克，黃柏10克，麥冬10克，枸杞15克，天花粉10克，甘草20克，龜版30克。
    加減：口渴明顯加烏梅、玄參；大便干結(jié)加生大黃、火麻仁；午后潮熱加地骨皮、胡黃連；排尿頻數(shù)加益智仁、覆盆子。
    用法：每日1劑，水煎，分2次服。
    常用成方：知柏地黃丸、三才封髓丹、麥門冬湯、二冬丸、地黃飲子。
    ②偏于燥熱：石膏90克，知母15克，生熟地各30克，葛根15克，黃連10克，大黃10克，玄參20克，羚羊角粉3克（另吞），丹皮10克，蘆根20克，北沙參10克。
    加減：心悸失眠加遠(yuǎn)志、棗仨；小便頻數(shù)加五味子、金櫻子；口渴明顯加玉竹、麥冬、烏梅。
    用法：每日1劑，水煎，分2次服。
    常用成方：玉女煎、白虎加人參湯、玉泉散、引龍湯。
    （2）脾腎陽虛
    治法：溫陽益氣，固腎縮尿，健脾助運(yùn)。
    處方：黃芪30克，黨參15克，附子8克，肉桂6克，白術(shù)10克，茯苓15克，山藥15克，菟絲子15克，覆盆子15克，桑螵蛸15克，龍骨20克，牡蠣20克，鹿茸3克，甘草30克。
    加減：口渴引飲加葛根、升麻丿尿次頻數(shù)加芡實(shí)、益智仨；腎陰不足加生地、龜版；氣短懶言加生曬參、核桃肉；水濕內(nèi)蘊(yùn)加澤瀉、牛膝；納谷不馨加陳皮、山楂。
    用法：每日1劑，水煎，分2次服。
    常用成方∶鹿茸丸、縮泉丸、玄菟丸、加味龍骨牡蠣湯。
    （3）陰陽兩虛
    治法：溫陽滋陰，補(bǔ)腎固澀。
    處方∶附子8克，肉桂6克，生熟地各30克，淮山藥15克，山萸肉15克，益智仁15克，菟絲子15克，肉蓯蓉15克，枸杞子15克，桑螵蛸30克，五味子10克，甘草30克。
    加減：肺胃燥熱加石膏、知母；脾虛失運(yùn)加黃芪、升麻。
    用法：每日1劑，水煎，分2次服。
    常用成方：金匱腎氣丸、右歸丸、左歸丸。
    療效：據(jù)53篇臨床資料87例綜合，按上述之療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷，其中臨床痊愈15例，占17.3％；顯效35例，占40.2％；好轉(zhuǎn)35例，占40.2％；無效（包括療效不明確）2例，占2.3％，總有效率為97.7％。
    以中藥治療尿崩癥，雖有的服藥6小時(shí)后尿量就開始減少，但療程一般須1個(gè)月以上，并須重視善后調(diào)理，可予以六味地黃丸、鹿茸丸、全鹿丸調(diào)理鞏固，對(duì)應(yīng)用西藥無效的病例，中藥也可獲效，且遠(yuǎn)期療效較佳，最長(zhǎng)者病后隨訪13年又3個(gè)月未見復(fù)發(fā)，沒有激素替代療法所能產(chǎn)生的對(duì)垂體功能的抑制，也無其他西藥的副作用。
    （1）麥門冬湯加減
    組成：黃芩15克，知母10克，蘆根40克，麥冬15克，花粉20克，沙參20克，竹葉10克，葛根15克，烏梅10克。
    用法：每日1劑，水煎，分2次服。
    療效：治療7例，服3～6劑后，飲水、尿量減半，尿比重增高，服9～18劑后痊愈。
    （2）止渴縮泉湯
    組成：生地20克，玄參15克，麥冬15克，石斛20克，天花粉12克，烏梅9克，山萸肉12克，山藥9克，烏藥9克，益智仁9克，覆盆子9克。
    用法：每日1劑，水煎服。
    療效：治療尿崩癥多例，每收良效。
    謝海洲醫(yī)案
    高××，女，37歲，干部。1977年5月6日因飲多溲多，伴無汗閉經(jīng)，乳汁自出已年余。其于1976年春節(jié)，突發(fā)多飲多尿，2個(gè)月后月經(jīng)不潮，肌膚干枯，無汗，五心煩熱，雖無哺乳幼兒，乳汁卻時(shí)時(shí)自流。經(jīng)檢查及會(huì)診，診斷為尿崩癥（垂體功能紊亂）。視其體衰肌瘦，全身肌膚干枯粗糙，如身披鱗甲，無汗而煩，手足心熱，停經(jīng)年余，乳汁時(shí)時(shí)自出，口渴頻頻飲水（日飲水約12升以上），尿量增多（日尿量在10升左右），飲水不濟(jì)，賴飲醋解之，并述頭昏，目眩，腰膝酸軟，煩躁焦慮，心悸乏力，夜寐不安。脈沉細(xì)，舌質(zhì)紅，苔薄白。尿比重1.001。此乃虛火內(nèi)熱為標(biāo)，陰虛津虧為本。擬養(yǎng)陰生津固其本，清熱涼血治其標(biāo)。
    處方：北沙參12克，全當(dāng)歸12克，葛根12克，天花粉12克，紅花9克，雞血藤30克，太子參9克，白芍12克，丹參15克，玄參15克，生地15克，阿膠9克，三七粉3克93劑。
    上方初服1劑，自感稍安93劑后，肢體均有汗出，藥已對(duì)癥，遂投益氣生津，佐以縮尿之法。
    處方：太子參9克，丹參15克，天花粉12克，北沙參12克，葛根12克，天冬9克，石斛12克，麥冬9克，杭白芍12克，玄參15克，益智仁9克，菟絲子24克，烏藥12克。
    6劑藥后，遍身均見汗出。遂專以補(bǔ)腎養(yǎng)陰、益氣健睥之法從本圖治。
    處方：西洋參6克，天麥冬各12克，生熟地各12克，女貞子15克，車前子12克，桑椹子15克,枸杞子12克，補(bǔ)骨脂12克，菟絲子15克，益智仁9克，石斛12克，阿膠9克，桑螵蛸15克，玉竹15克，烏藥12克。
    隨證增以補(bǔ)腎之品，服藥3個(gè)月，口渴顯減，日飲水量已減至6升左右，尿量為6升左右。視其腎陽漸充，再增養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品，以期經(jīng)水早行。上方加人定坤丹、河車大造丸、哈士蟆油、胎盤糖衣片等成藥。1月后，經(jīng)水行，乳汁停，多飲多溲之癥已十去七八。予擬養(yǎng)陰生津，補(bǔ)腎縮尿，益氣健脾之方，帶藥返里。5年后隨訪，堅(jiān)持工作，飲溲如常人。
    按：證由境遇多挫，心情愁郁，郁火內(nèi)生，灼津傷陰，治節(jié)失職，腎虛下奪，飲一溲一，發(fā)為消渴。然津、血、汗同源，津液久奪，本雖在腎，然慮其內(nèi)熱，若單投清熱祛邪，恐犯虛虛之戒，故擬養(yǎng)陰生津，清熱涼血，標(biāo)本兼顧之法，方中選用葛根，生津解肌，升清輕之氣，以展其妙用，果1劑而應(yīng)，6劑而汗出，再進(jìn)養(yǎng)陰生津，益氣健脾，補(bǔ)腎縮尿之法，圖其本，扶其正。此乃開其氣血津液生化之源。待其胃陰充，津液漸復(fù)，略助養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品，培補(bǔ)陰血，經(jīng)水便可自行。
    據(jù)1957年至1989年54篇臨床報(bào)道87例之用藥情況分析，雖治則不外滋陰、溫陽，固澀縮尿，健睥助運(yùn)，清熱生津諸法，但用藥涉及125味，茲將用藥5例以上者列表如下：

應(yīng)用頻度（例）	報(bào)道文獻(xiàn)（篇）	藥物
＞30	25～40	生地、熟地、山藥、甘草。
18	麥冬。
20～29	20～25	山萸內(nèi)、茯苓、澤瀉、知母、黃柏、菟絲子、枸杞、龍骨、牡蠣。
10～19	15～19	桑螵蛸、丹皮、五味子、葛根、花粉。
10～16	龜版、覆盆子、益智仁、黨參、黃芪、石斛、烏梅、玄參、附子、肉桂。
5～9	砂仁、杜仲、石膏、黃連、黃芩、北沙參、天冬、蘆根。
5～9	4～8	大黃、首馬、白芍、白術(shù)、金櫻子、補(bǔ)骨脂、芡實(shí)。
1～3	火庥仁、木瓜、鹿茸、玉竹、羚羊角、竹葉。

    從上表觀察，臨床主要用藥系滋養(yǎng)腎陰之藥，尤以六味地黃之藥物組成更為突出；其次是清熱、生津、縮泉之劑，由此也佐證尿崩癥是以陰艨燥熱為主要證型。
    在單味藥的應(yīng)用中，對(duì)甘草、生地的治療機(jī)制研究較多。甘草治療展崩癥的作用主要在于甘草甜素、甘草次酸均有去氧皮質(zhì)酮樣作用，能使多種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尿量排出減少，也有人認(rèn)為是加強(qiáng)腎小管對(duì)鈉、氯之再吸收的直接作用。日本有人報(bào)告，切除腦垂體的動(dòng)物，甘草酸仍能產(chǎn)生鈉氯潴留及抗利尿作用，表明甘草對(duì)尿崩癥的治療，不需要通過垂體產(chǎn)生作用。對(duì)地黃的研究，發(fā)現(xiàn)它能促進(jìn)組織更新修復(fù)，能使某些內(nèi)分泌激素恢復(fù)正常水平，但地黃用量必須較大才能奏效，本組資料中用量最大為30克。
    對(duì)其他藥物的使用，有的醫(yī)家認(rèn)為龜版、羚羊角對(duì)本病有卓效，認(rèn)為龜版含大量鈣離子，是人體多種酶的激活劑，可激活下丘腦的某種釋放因子的輔酶，羚羊角有調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能，對(duì)恢復(fù)垂體機(jī)能有一定作用。也有醫(yī)家認(rèn)為玄參、麥冬若劑量過重（18.75克）有礙腎陽蒸騰水氣于上，茯苓、牛膝滲濕下行均不利于尿崩癥的治療，可供參考。
    （1）針灸
    ①體針
    取穴：睛明。
    操作：深刺，不能捻轉(zhuǎn)提插，手法宜輕，否則易引起意外。
    療效：治療2例均好轉(zhuǎn)。
    ②耳針
    取穴：主穴：肺、渴點(diǎn)、腦點(diǎn)。配穴：陽陵泉、太溪。
    操作：耳穴埋針，輔以維生素B150mg雙側(cè)陽陵泉、太溪穴注射。耳穴均取，以消毒撳針埋入，每次一側(cè)耳，左右交替，每周2次。嗣后，口服地黃丸。
    療效：治療1例，取效。
    ③綜合法
    取穴：三陰交、腎俞、關(guān)元。
    操作：用腦垂體后葉素10單位行雙側(cè)三陰交穴位注射，連用3天后改用雙側(cè)三陰交穴位結(jié)扎，雙側(cè)腎俞埋線，癥狀改善，第10天再行關(guān)元穴埋線鞏固治療。
    療效：治療1例痊愈。
    （2）食療
    組成：制首烏120克，淮山藥60克，黑芝麻120克，紅棗120克，黑棗120克。
    用法：用黑毛小母雞1只，合眾藥，以小火燉8～12小時(shí)，分多次服用，可于2～3天內(nèi)服完，每周1劑。
    療效：治療幾十例，均取較滿意療效。
    飲食方面，除適當(dāng)限止鈉鹽攝人外，宜禁忌咖啡、茶類等有利尿作用的飲料。

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