病史：胡某，女，19歲，初診節(jié)氣，谷雨。
素性內(nèi)向，經(jīng)常憂郁，初潮5年，經(jīng)行腹痛，影響學(xué)習(xí)和生活。甚則需打止痛針，方能暫時(shí)緩?fù)?，前二天生氣不快，今晨?jīng)潮，小腹冷痛，喜溫拒按，經(jīng)少瘀塊，脅脹心煩。苔薄白，質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)。
講解與互動(dòng)：
這么一個(gè)病人，坐在你面前，痛得很厲害。你怎么辨證？什么證類？給她開什么方？想一想。自由發(fā)言，沒問題。錯(cuò)了沒關(guān)系，錯(cuò)了我再給你點(diǎn)播，你印象就深了；對(duì)了你印象就更深了。別緊張，自由發(fā)言。
學(xué)生：“我覺得這是個(gè)肝郁氣滯?！?br> 哎！肝郁氣滯。對(duì)。
學(xué)生：“還有寒?！?br> 還有寒。這個(gè)瘀這是偏寒了，也可以叫肝寒。肝不一定火，肝有寒的。有好多小腹冷痛了，用溫肝的藥，哎！她管用了。這個(gè)辨證很對(duì)。開什么方呢？
學(xué)生：“我認(rèn)為她疏肝理氣，散寒調(diào)經(jīng)?！?br> 什么方？
學(xué)生：“溫經(jīng)湯?！?br> 對(duì)。
學(xué)生：“少腑逐瘀湯?！?br> 少腑逐瘀對(duì)瘀有好處，對(duì)寒呢？對(duì)肝呢？
學(xué)生：“天臺(tái)烏藥散?！?br> 哎！也可以。天臺(tái)烏藥散。溫肝的藥。對(duì)！辨證基本上沒問題了。你看冷痛，舌質(zhì)是紫暗的，出來的血是瘀血，又是脅脹，心煩，所以這個(gè)病人呢，肝郁氣滯，有瘀血，這個(gè)沒問題；而且偏寒，當(dāng)然心煩也有熱，但主要是偏寒，你看舌苔是薄白的。中醫(yī)辨證好多主證都有假象，唯獨(dú)舌苔脈博，這是一錘定音。尤其舌苔，你看得見，摸得著，你證和舌苔有矛盾了，就以苔為準(zhǔn)。古人講：“舍證從脈”。我把它改了叫“舍證從舌”。舌的客觀性比脈更重要，苔是薄白的，舌質(zhì)是有瘀呀，這個(gè)辨證基本上對(duì)了，方子也差不多。
脈案：
少女胡某，素性內(nèi)向，經(jīng)常憂郁，初潮5年，經(jīng)行腹痛，影響學(xué)習(xí)，甚則打針，暫時(shí)緩?fù)矗烨吧鷼獠豢?，今晨?jīng)潮，小腹冷痛，喜溫拒按，經(jīng)少瘀塊，脅脹心煩，苔薄白，質(zhì)紫暗，脈弦細(xì)，肝郁血瘀，寒凝胞宮，不通則痛。治當(dāng)疏肝化瘀，暖宮止痛，投《景岳全書》“柴胡疏肝散”合《醫(yī)宗金鑒》“桃紅四物湯”化裁，溫通定痛。
關(guān)鍵在溫通定痛。通就包括理氣化瘀，而且要溫通。通則不痛來解決她痛經(jīng)。
處方：
柴胡稍10g 赤芍10g 川芎10g 丹參30g 桂枝10g 烏藥10g 雞血藤10g 香附10g 紅花10g 當(dāng)歸10g 川楝子10g 元胡10g 徐長(zhǎng)卿10g 晚蠶砂（包）10g 炮姜10g 蘇木10g
用的是柴胡稍，就柴胡的尖，這是我老師四川名醫(yī)葉心清他善于用柴胡的尖，舒肝理氣的效果更好，叫柴胡尖、柴胡稍。雞血藤、香附治療痛經(jīng)是一個(gè)有效的藥對(duì)。川楝子、元胡叫金鈴子散。它治療實(shí)痛還是虛痛？記得嘛？
學(xué)生：“實(shí)痛?！?br> 哎！治療實(shí)痛用金鈴子散。現(xiàn)在虛痛用什么藥？記得嘛？張仲景的方子
學(xué)生：“小建中湯?！?br> 學(xué)生：“當(dāng)歸芍藥散?！?br> 不是當(dāng)歸芍藥散。
學(xué)生：“芍藥甘草湯?！?br> 哎！白芍甘草湯?！秱摗防锩娴姆阶?，他分虛實(shí)。但臨床來講，虛實(shí)都可以用金鈴子散。他不光實(shí)痛，虛痛也用金鈴子散。假如虛痛，里面不要擱甘草。因?yàn)楦什葜嗅t(yī)認(rèn)為是國(guó)老，調(diào)和諸藥。實(shí)際上甘草有很大的副作用，尤其對(duì)中老年人，心血管不好的，甘草里面有激素，它的留納潴水，增加心腦血管的負(fù)擔(dān)。經(jīng)方都要用甘草，實(shí)際上甘草不要用，唯獨(dú)用甘草的就一個(gè)地方，解毒和淋病的陰莖痛用生甘草，生甘草的尖，其他就不用甘草。甘草不是國(guó)老，它有副作用。所以體虛痛就金鈴子散也能用，在加個(gè)白芍，這樣疼痛也是個(gè)好藥。
徐長(zhǎng)卿和蠶砂也是我們家治療疼痛的有效的藥。蠶砂知道嗎？蠶的糞便。但是一定要包蠶砂不給它包煎，化開來等于讓病人喝糞湯了。我們家還有一個(gè)藥，治療疼痛而且療效非常好的就兩頭尖。兩頭尖，但這個(gè)藥現(xiàn)在我不用。為什么呢？對(duì)糞便的藥，現(xiàn)在中醫(yī)界很有分歧，有的認(rèn)為是有效，是個(gè)特色；有的認(rèn)為要中毒。蠶砂沒問題，中不了毒。老鼠屎兩頭尖就要注意了，因?yàn)槔鲜竽苤氯梭w好多疾病，所以兩頭尖你不用了就用蠶砂。中醫(yī)呀，很講究保護(hù)，你給病人開一個(gè)蠶屎，那病人就惡心了；開個(gè)耗子屎，病人更惡心了。叫兩頭尖多好聽！開蚯蚓病人也惡心，開地龍一看，哎呀！了不得，地上的龍啊！好藥。中醫(yī)講究保護(hù)。灶心土，一把土，病人說：“怎么讓我吃土呀？”這是好藥??！灶心土，中醫(yī)叫什么？“伏龍肝”。哎！伏龍肝，一看這個(gè)龍還是伏在里面的肝，龍里面的肝，了不得，很講究呀！
結(jié)果：
上方每日1劑，水煎分2次服，連服3劑，經(jīng)行較暢，瘀塊減少，腹涼已除，腹痛顯減，脅脹不顯，情緒好轉(zhuǎn)，瘀血寒凝漸解。上方去炮姜，加地龍10g增化瘀之力，再服7劑，經(jīng)凈痛止，苔薄白脈弦細(xì)，囑穩(wěn)定情緒，開朗性格，如經(jīng)潮腹痛，再服上方，未再復(fù)診。
按語：
1、痛經(jīng)不可一味止痛，也應(yīng)辨證論治。本案肝郁血瘀寒凝胞宮，除疏肝化瘀外，應(yīng)配溫通暖宮，烏藥、桂枝、炮姜是謂主治。
肯定疏肝化瘀能止痛，但是不夠，要溫通暖宮。
2、柴胡稍疏肝解郁，藥力更大。雞血藤、香附是止痛經(jīng)無論虛實(shí)均系有效藥對(duì)。丹參一味功同四物，合當(dāng)歸藥理證實(shí)可緩解子宮痙攣，也是解痛經(jīng)的有效藥隊(duì)。
3、蘇木化瘀，蠶砂、徐長(zhǎng)卿定痛，系家傳專鎮(zhèn)痛經(jīng)的效藥，蠶砂應(yīng)當(dāng)包煎。二診加地龍系活絡(luò)之品，增強(qiáng)化瘀之力，有利于去胞宮之瘀。
這個(gè)病例是個(gè)實(shí)例，以后你碰到痛經(jīng)的病人，假如肝郁氣滯，你后面就祛寒暖宮的藥不用；假如兩個(gè)都有，你就全用；還有一種病人肝郁氣滯不明顯，完全是寒凝，你就用后半段。一般疼痛這兩種類型肯定多見，用對(duì)頭會(huì)有效果。
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