110．太陽病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大熱入胃，（一作二日內燒瓦熨背大汗出，火氣入胃。）胃中水竭，躁煩必發(fā)譫語；十余日振栗自下利者，此為欲解也。故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔、欲失溲、足下惡風、大便硬，小便當數，而反不數及不多；大便已，頭卓然而痛，其人足心必熱，谷氣下流故也。
太陽病二日，病程還很短，一般不會入里化熱，但這時卻出現(xiàn)了燥擾不安。這一定是平時津液不足，受邪以后太陽需要調用一部分津液去抗邪，而用水最多的陽明就會明顯缺水了，將來很可能會發(fā)展成陽明病。但這時太陽病還沒解，陽明病還沒正式形成，治療仍然當以解表為主，不過要在方子中酌加養(yǎng)陰生津的藥物。遺憾的是大夫不但沒有養(yǎng)陰，就連發(fā)汗法也使用的不對，用的是熨背法，這屬于火逆。造成汗出過多，并且大熱入胃，胃中本來水就不足，這樣一來就更加匱乏了，因而形成了一系列水虧火盛的變證。病人從原來的躁煩發(fā)展為譫語，正式的陽明病本有譫語，但那是腸中大便硬或燥屎引起的，這里病程剛兩天，雖然大便硬，也不會象承氣湯證結的那么實，所以這里的譫語除了大便的因素外，還有原因就是火邪擾亂心神。正式的陽明腑實證津液是逐漸減少的，不用承氣湯下之，津液很難自行恢復，所以不能等待，甚至要急下存陰。本證是誤治以后突然形成的，機體往往有自我修復的本能，所以有可能經過十余日振栗自下利而解。陽明氣機下行，如果是自然形成的陽明病，可能僅表現(xiàn)為氣機不降。而這種火療形成的陽明病，由于火有上炎的趨勢，使得氣機不但不降，反而上逆造成上實下虛。氣上逆就會有嘔的表現(xiàn)，而且氣不得下降，下部就無主宰，因此從腰以下不得汗，足下惡風。既有欲小便不得，又有欲失溲，看似矛盾，其實不得小便是膀胱氣化不利，欲失溲是氣虛不能固，都是下焦之氣不能主持的表現(xiàn)。一般來說大便硬的水液外走，小便應該多，而這里小便少，這就是津液還入胃中，為十余日后的振栗自下利準備條件。自下利以后陽明得以通暢，氣正常的升降循環(huán)又恢復了，本來在頭部頂著的濁氣降了下來，而被陽明卡住的肝氣升了上去，這樣頭部的氣突然經歷了一個較大的變化，機體一時適應不了就會頭卓然而痛。其人足心必熱，谷氣下流故也。并不是谷氣直接流到了足心，谷氣下流代表陽明得通，陽明一通整個機體的氣機都得以下降，經氣就可以下達于足了。
111．太陽病中風，以火劫發(fā)汗。邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃。陽盛則欲衄，陰虛小便難。陰陽俱虛竭，身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還。腹?jié)M、微喘，口干、咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦、手足躁擾、捻衣摸床。小便利者，其人可治。
這條也是火劫后造成的變證，程度比上一條還有嚴重，上條是胃中水竭，以損失津液為主，本條則傷及了陰血?；鹦凹灏狙簞t形成發(fā)黃，這和濕熱黃疸正好一燥一濕，完全不同。陽盛而迫血妄行就會鼻衄，與傷寒表不解的鼻衄也不一樣，那個是外邪郁閉太甚，正氣自尋出口；這里是血被逼迫外出。陽盛則陰虛，陰虛而津液不足，自然小便量少。陽盛是指的風火之邪，真陽還是不足的，所以說陰陽俱虛竭。但頭汗出，劑頸而還一般有兩種原因，一是氣機的郁滯不通，如黃疸、結胸等；二是津液不足無法周遍全身，本條提出身體則枯燥，很明顯是第二種原因?？诟?、咽爛更是熱灼陰虛的特征。熱邪壅滯于里會腹?jié)M，或不大便，熏蒸于肺則微喘。上條是誤治后即發(fā)譫語，本條是久則譫語，所以上條的譫語有火邪擾心的因素，本條則是大便逐漸干燥而形成了胃家實的譫語。如果繼續(xù)發(fā)展下去，有可能導致胃氣敗絕而發(fā)噦，土本來以包容為用，現(xiàn)在土敗不能容了，所以會噦逆。接下來手足躁擾、捻衣摸床是熱邪更加深入，不僅三陽受到危害，心肝腎之陰也有枯竭的危險。這時候判斷一下預后就是小便利者，其人可治。上一條也是小便不數及不多，卻有可能自下利而解，本條為什么小便不利就不可治了呢？因為傷及的層次不同，上條只傷到津液，沒有影響到真陰，第58條提到：“陰陽自和者，必自愈?！钡?9條：“小便不利者，亡津液也。勿治之，得小便利，必自愈?！倍际窃谡f留得青山在，不怕沒柴燒。只要真陰沒傷，津液遲早會恢復的。即使有一時的小便不多，那也是三年不鳴，為將來振栗自下利的一鳴驚人打基礎。本條是真陰受傷就不同了，這時的小便量是反映真陰還有多少庫存，如果小便利說明陰氣未竭，還有救治的希望?？梢哉f上條是損失的流動資產，本條是損失的固定資產，所以預后有此不同。
112．傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂、臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。方六十。
桂枝（去皮，三兩）甘草（炙，二兩）生姜（切，三兩）大棗（擘，十二枚）牡蠣（熬，五兩）蜀漆（洗去腥，三兩）龍骨（四兩）上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升；內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆牡蠣龍骨。
上條說了火劫以后雖然一派陽盛陰虛的表現(xiàn)，其實并不是真陽盛，而是陰陽俱虛竭，只是有時表現(xiàn)為傷陰嚴重，有時是傷陽嚴重，如本條就是火劫后造成了亡陽。為什么有這種區(qū)別呢？因為上條是中風，本條是傷寒。風本來就為陽邪，再加上火邪就形成了兩陽相熏灼；寒為陰邪，不會與火邪勾結。
脈浮是病機向外，這時應該服湯藥發(fā)汗，以由內向外，因勢利導，這樣汗出就比較從容，也容易控制。如果用火劫發(fā)汗，是從外向內逼迫，汗出極為勉強，且汗量不易控制。這種強迫發(fā)出的汗類似于什么呢？前些年有些相聲中說的，唱歌最后的高音夠不上去，用錐子在屁股上扎一下就喊上去了。但這種慘叫出的高音和唱出的高音肯定是不一樣的，唱出的音很自然，能自如的控制高低，慘叫出的音說不定就冒調了?；鸾侔l(fā)汗也是這樣，因為是強刺激，很容易把汗發(fā)的太過，而造成亡陽。
我們知道用湯藥發(fā)汗過多也能亡陽，但表現(xiàn)與火劫亡陽不同。一般發(fā)汗亡陽多出現(xiàn)厥逆、大汗出、筋惕肉瞤等，習慣表述為亡腎陽，治療要用四逆湯、真武湯之類；火劫亡陽可出現(xiàn)驚狂、臥起不安等神志變化，常稱為亡心陽，治療用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯。同是亡陽，為什么會有這樣的區(qū)別呢？藥物發(fā)汗全是用自己的力量完成的，即使由于指揮不當造成亡陽，也是以虛弱為主，治療只是固陽消陰就行了；火療發(fā)汗則是借助了外部的力量，象何進調度涼州刺史董卓來朝廷平亂，董卓是有能力平亂，但平亂結束后他還要廢皇帝，皇帝被弄得心驚肉跳的，在人體就表現(xiàn)為驚狂，臥起不安。治療要用龍骨、牡蠣來鎮(zhèn)定心君，蜀漆味辛能去胸中之邪，邪氣內迫心君，用它逐邪以安正，相當于鏟除董卓。但是皇帝要求不被權臣欺負，必須自己強大才能立得住，不然的話即使除掉董卓，還會再來曹操。劉備是沒有實力，否則他也會廢皇上。所以方中要用桂枝甘草以壯心陽，姜棗資助中焦。
113．形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火必譫語，弱者發(fā)熱，脈浮，解之當汗出愈。
患者的癥狀表現(xiàn)為傷寒證，但脈沒有緊象，同時又有口渴，這和前面的“太陽病二日，反躁”一樣，都是津液素虧。緊是邪正斗爭劇烈的表現(xiàn)，寒邪來了，必須有足夠的正氣抵抗才能形成緊脈。如果津液不足，不能形成有效的抵抗，脈就不緊而弱。由于邪盛正弱，可以知道形作傷寒只是暫時現(xiàn)象，下一步邪氣會向里進攻形成里證，入里后會歸哪一經呢？由津液不足，又可以推斷出，邪氣入里后會化熱而轉屬為陽明病。遺憾的是這時大夫反而用了火劫法，這就會提前轉屬陽明，導致胃中水竭而譫語。所以本證最初的治療不能被形作傷寒所迷惑，而要從渴和脈弱預見到本證遲早會入里化熱，但既然現(xiàn)在脈還浮，就還不能用治療里熱的方法，還是要先解表，只是解表就不能直接用麻黃湯，應該加入養(yǎng)陰藥或用辛涼解表。
114．太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到經不解，必清血，名為火邪。
第110條“太陽病二日，反躁”是津液素虧，但用火法以后還能大汗出，本條則是以火熏之也不得汗，可見津虧的程度比那一條更加嚴重，所以燥也就是必然的了。110條是十余日后振栗自下利，可以看作到經自解，本條則是到經不解，這一是因為本條津虧的程度嚴重，二是因為用火法以后不得汗，得汗的情況火邪能夠瀉出去一部分，如果不得汗，火邪就全悶在了體內，日久會傷及陰血而逼血外出，血既可以通過上面，也可能通過下面排出，這里為什么這么肯定的說必清血呢？因為到經就是經過比較長的時間了，火邪已經歸于陽明胃腸，陽明和太陽不一樣，它是以下行為順，因此要通過下排來驅邪，象第110條就是振栗自下利者，此為欲解也。這里它仍然要通過胃腸從下面排出火邪，只是因為津液不足，火邪已傷及血分，所以出現(xiàn)清血的現(xiàn)象。
115．脈浮熱甚，而反灸之，此為實。實以虛治，因火而動，必咽燥吐血。
脈浮就要順著病勢給予發(fā)汗，但有時還要排除是否陰寒逼陽外出的浮脈，但虛陽外浮絕不會熱甚，所以綜合起來看，這絕不是一個虛證。而灸法是治療虛寒證的，用治療虛證的灸法來治療實證就是實以虛治，灸法能增陽助熱，用于這樣的患者會傷及陰血，出現(xiàn)咽燥吐血。這里為什么不下血呢？因為這種變證是即時發(fā)生的，火邪沒有歸于胃腸。要說起來灸法比熏法更猛烈，熏法基本只是借助外部物理的熱力，灸法除了熱力還有艾葉的藥力，能夠直入經脈，如下一條就說“火氣雖微，內攻有力”，所以熏法的清血要等過經以后，灸法則馬上見血。
116．微數之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆；追虛逐實，血散脈中；火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解。
本條是說兩種脈象用灸法以后出現(xiàn)的變證，即微數之脈和浮脈。微脈主虛，數脈主熱，灸能散寒不能除熱，所以慎不可灸。如果誤灸的話，則火邪內入而產生一系列變證，血本虛，而更加以火邪，叫做追虛；熱本實，而更加火，就叫逐實。脈者，血之府也，是血匯聚的地方，現(xiàn)在以熱之實追血之虛，使脈中之血不能復聚而散亂。和其它火法比起來，灸法還有艾葉的藥力作用，導致它內攻的力量更強，向外的作用微弱，所以說火氣雖微，內攻有力。正因為內攻有力，才造成它入的層次比較深，焦骨傷筋，說明比傷陽明津液已經嚴重多了，這里是傷及了肝腎，根本受傷就很難恢復了。
脈浮是氣血有向上的趨勢，這時應該順著這個趨勢發(fā)汗，灸法是由外向內，故邪無從出。并且借著火勢使邪氣更盛，火性炎上，與浮脈之勢合在一起，就能迫使氣血上騰，不再下行。所以病從腰以下必重而痹。《靈樞》中說的：“真氣不能周，故名曰周痹”。最后的“欲自解者，必當先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解”。有兩種意思，一是沒用灸法之前，病人有自汗而解的，先出現(xiàn)了煩，是正氣聚集準備向外沖了，這時再診其脈浮，則是外出之機已現(xiàn)，故知有可能汗出而解；第二種意思是，浮脈畢竟是氣血向外的現(xiàn)象，用完灸法以后也可能鼓動氣血向上向外而發(fā)煩，最后突破封鎖汗出而解。但是這種治法畢竟把握不大，需要病人陰血充足才行，否則就會出現(xiàn)變證。
117．燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。方六十一。
桂枝（去皮，五兩）芍藥（三兩）生姜（切，三兩）甘草（炙，二兩） 大棗（擘，十二枚）上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一
升。本云桂枝湯，今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。
用火法發(fā)汗由于不好掌握汗出的多少，往往使病人不是傷陰就是傷陽，本條又是傷了心陽，和112條有類似的地方，不同的是該條為火邪逼迫心陽，本條是腎水上犯心陽。腎水為什么敢于犯上呢？一是平時就陽氣不足，大汗后陽氣更傷；二是穴位被燒針以后，開而難閉，汗出后寒邪就容易襲入，核起是寒襲后肉為之僵滯，色赤是血郁而不行。這樣腎中的寒水再得到外寒相助就要上凌心君了，所以必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心。第65條只是欲發(fā)，還沒真正出發(fā)，臍下悸是腎水在下面蠢蠢欲動，所以要用大棗在中焦阻攔。本證是已經發(fā)作了，要靠桂來壯心陽，降逆氣。為什么要用桂枝湯作為底方呢？燒針發(fā)出的汗極不自然，雖然量很多，表邪也未必能解，因此還要用桂枝湯繼續(xù)解表；并且《難經·十四難》中說：“損其心者，調其營衛(wèi)”，用桂枝湯本身就有補心虛的作用。來犯的陰寒有兩股，除了腎邪以外，還有針處的外寒，這時要在核上各灸一壯，以斷絕外寒內入之路。
118．火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。方六十二。
桂枝（去皮，一兩）甘草（炙，二兩）牡蠣（熬，二兩）龍骨（二兩）上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，溫服八合，日三服。
本條很不好理解，大部分注解都是說：先用了火法造成火逆，因此又用了下法以除火，下之不愈緊接著有用了燒針，火邪內迫而生煩躁。這樣是隨文翻譯，不能算是真正讀傷寒的方法。稍微留意一下就能發(fā)現(xiàn)疑點，本來第一次用火法已經造成火逆了，用下法以后能去除部分火邪，緊接著怎么可能再用燒針呢？這個大夫要糊涂到什么程度才能一誤再誤呢？所以這種解釋有些不符合臨床實際。還有一種解釋比這個要合理些，是這樣斷句的：火逆。下之因燒針，煩躁者。即火逆是是總括整條的，下面是具體解說，一般的可能出現(xiàn)驚狂，現(xiàn)在是提前用了下法，下過之后再用燒針，陽熱就不至于過亢，可以不發(fā)生驚狂，但下后傷陰，燒針又令火盛，能夠使水火不交而發(fā)生煩躁。這種解釋由于不是接二連三的發(fā)生誤治，比較接近臨床。但也有不太嚴密的地方，即下面治療用了桂枝甘草加龍骨牡蠣湯，從桂枝甘草來看，明顯是補心陽的。而照此解釋，本證的病機應該是陰虛陽亢，明顯不適合用本方。
傷寒用火法以后體內熱邪亢盛，既傷真陰又傷真陽，容易形成陰陽俱虛竭的局面。隨著病人的體質不同，有的以傷陰為主，如“躁煩必發(fā)譫語”，“ 腹?jié)M微喘，口干咽爛”等；有的以傷陽為主，如“亡陽，必驚狂、臥起不安”。本證從火逆后用了下法來看，應該是以傷陰為主，下后去除了火邪，就解決了傷陰的根源。因燒針煩躁是什么意思呢？這個煩躁是剛開始時用燒針造成的，由火邪傷及了心陽，和第112條的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證相似。只是這里沒有用蜀漆，前面說了蜀漆是鏟除逼迫心君的痰濁的，這里因為提前用了下法，就沒有必要再用它。只是用桂枝甘草壯心陽，龍骨牡蠣鎮(zhèn)心神就行了。可見本條實際是分兩步來救治火逆的，先是用下法以存陰，救陰以后還遺留有心陽不足的煩躁，然后再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯來壯心陽，安心神。
119．太陽傷寒者，加溫針必驚也。
本條參合第111條和112條來看，可以發(fā)現(xiàn)中風被火容易傷陰；傷寒被火容易傷陽。這是因為風為陽邪，與火合在一起是兩陽相熏灼，即剛一見面就同流合污了，二者共同灼陰，自然出現(xiàn)“腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語”等陰虛陽燥的表現(xiàn)；寒為陰邪，火邪要和它交戰(zhàn)一番，打過仗的部隊都會保留一種好斗的趨勢，所以火邪勝利以后并不罷休，還要繼續(xù)沖撞心君，就形成了“亡陽，必驚狂臥起不安”等心陽被傷的表現(xiàn)。當然，這里心陽被傷并不代表沒有火邪了，二者是可以并存的，如上條就是先用了下法以去火邪。
本條沒出治法，其實治法已經在第112條和第118條之中了，即火邪不太盛的直接用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，該方可以說能夠扶正祛邪，是一步解決了；火邪仍然很盛的，要分為兩步處理，先用下法瀉火存陰，再用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以救心陽。
120．太陽病，當惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關上脈細數者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑、口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆。
太陽病，當惡寒發(fā)熱不用解釋。現(xiàn)在病人卻不具備這些癥狀，反而自汗出，不惡寒發(fā)熱，這就明顯象一個陽明病了，但摸脈以后發(fā)現(xiàn)關上脈細數，又不是陽明脈。脈證不能相應，作者就分析了，是以醫(yī)吐之過也。吐法由于勢頭向上，也有一定解表作用，但用吐法來解表很不合理，表邪是均勻的分布在體表的，并且是無形之邪，適合用麻桂發(fā)汗解除，吐法適用于中上焦有形的實邪。如果用吐法來解表，就相當于本來適合開槍來解決的戰(zhàn)斗，非要用炮彈轟炸。雖然也消滅了敵人，但成本是相當高的。并且汗法基本要調用上中下三焦的正氣，用力是很均勻的，吐法則是光用中焦脾胃的兵力，這樣一來對中焦傷害特別大，脾胃肯定很不高興。所以接下來的變證都是圍繞消化系統(tǒng)的，在得病一二日的時候，邪氣大部分在表，機體的正氣都是趨向于上以抗邪的，這時用吐法危害還稍微輕一些，到了三四日，邪氣有一部分入里化熱，有陽明病的趨勢了，陽明以下行為順，這時再用吐法，等于整個把陽明的氣機顛倒過來，損傷就比較大了。原文中說“一二日吐之者，腹中饑、口不能食”，腹中知饑是脾胃的神的層次還正常，口不能食則是形的層次有問題了，神是當官的，形是當兵的。就好像一個部隊損失很大，但傷亡的都是士兵，他們的首長照樣活的好好的，還能繼續(xù)執(zhí)行命令，想讓脾胃進食，但當兵的不干了，弟兄們傷亡這么嚴重，該停下來休整一下了，所以口不能食?！叭娜胀轮?，不喜糜粥、欲食冷食、朝食暮吐”，這里用了“不喜”、“欲”等詞，說明神的層次也受到影響了，不光士兵不干，連首長都產生了情緒。陽虛惡濕，所以不喜糜粥，并且還有欲食冷食的假熱現(xiàn)象。朝食暮吐就說明首長的這些喜惡情緒不是裝的，他下面的士兵也確實干不了這個活了。最后說此為小逆，意思是說吐法雖然很浪費正氣，但吐后表邪得解，沒有邪氣內陷的顧慮，因此和誤下、誤火比起來，這個危害算是小的。
121．太陽病吐之，但太陽病當惡寒，今反不惡寒，不欲近衣，此為吐之內煩也。
同樣是用吐法，又有傷陰傷陽的不同。上條出現(xiàn)了朝食暮吐，以傷陽氣為主；本條則因為其人陽氣素盛，吐后傷陰，胸胃干燥，熱從中發(fā)而出現(xiàn)不惡寒，不欲近衣，和陽明病的不惡寒，反惡熱類似，可以看作是陽明經證。如果再嚴重還可以形成腹脹滿，如陽明篇就有：“傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯”。
122．病患脈數。數為熱，當消谷引食。而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。
人的消化能力強弱，是和脾胃陽氣的盛衰相關聯(lián)的。現(xiàn)在病人是數脈，應當消谷善饑，而反吐，那么這種脈一定是數而無力，假熱之數。有力的數脈就象年輕力壯的小伙子走路，數而穩(wěn)??；無力的數脈就象帕金森的老人，小碎步直往前闖，數而慌張。發(fā)汗過多傷陽氣，膈間氣虛，虛陽浮動而造成了脈數。這里說了數為客熱，客和主不同，主能夠永久的呆在這里，客則是寄居于此，終將散去，可見這種數脈不會持續(xù)太長時間，早晚會變成遲脈。既然膈氣虛，胃中也會虛冷，因此不能消谷，食而反吐，。本條和第120條，都有吐而脈數，病理機制都是脾胃虛冷，不同的是一為發(fā)汗所致，一為吐后所致。
123．太陽病，過經十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩。先此時自極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與；但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。調胃承氣湯。方六十三。（用前第三十三方。）
太陽病過經十余日，既有可能轉為少陽病，也有可能轉為陽明病，轉少陽的要樞轉病邪外出，轉陽明的或清或下，這里大夫用了吐下的方法，可能是見到了陽明病的跡象，應該說吐下都是調用陽明的兵力打仗，但吐法是逆陽明的兵機而動，指揮不合理，大吐就更不用說了，象是對沒成熟的果實進行生拉硬拽，這里的胸中痛就是吐后正氣受傷的表現(xiàn)。下法雖然順了陽明的兵機，但需要用承氣湯類，絕不能用丸藥類大下，大下等于很不愛惜自己的士兵，陽明之氣本身是要向下推動燥實的，承氣湯是順承著這種趨勢加一把力，大下則不同了，相當于正氣正在努力的祛邪時，就用重型武器把戰(zhàn)場轟平了，對正氣的傷害是非常大的。大吐后氣機上逆而不降，就會心下溫溫欲吐，大下后氣機下注而不上行，又會大便反溏。這些烈性藥只能去有形之實，不能清無形之熱，熱邪仍然郁在胃腸，故腹微滿，郁郁微煩，這時可以用調胃承氣湯下其未盡之熱。如果先前并沒有過極吐下的，那么欲吐是氣機向上，不能逆其機而用下法；微溏是體內虛寒，也不能用調胃承氣湯。欲嘔和胸中痛有些類似柴胡證，但柴胡證為胸脅苦滿，沒有疼痛，并且柴胡證沒有大便溏，所以說此非柴胡湯證。
124．太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸；其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之。方六十四。
水蛭（熬）虻蟲（去翅足，熬，各三十個）桃仁（去皮尖，二十個） 大黃（酒洗，三兩）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。
太陽病六七日有可能邪氣要傳里了，脈已經不浮，轉微轉沉了。這說明有一部分邪氣已經入里，但是表證仍在，說明邪氣即使入里也不會走的太深，因為它的同伙還在外面呢，說不定只是進到了胸中，因為入里首先要經過胸中。但緊接著又說反不結胸，把這種推斷否定了。那么這股邪氣到底跑哪去了呢？從其人發(fā)狂，少腹硬滿，小便自利來推斷，邪氣是進入了下焦血分。邪氣很狡猾，留下一部分繼續(xù)在體表進攻，一部分暗渡陳倉，隨著太陽經直接侵襲到內部，根本不是按部就班的從胸到腹逐漸下來的，所以叫太陽隨經，瘀熱在里，其實邪氣如果真的到了胸或腹就不可能在結于少腹了，它們在那里會受到強烈的抵抗或包圍，只有這種隱蔽的方式才能到達下焦。這種情況下血乃愈，用了抵當湯。第106條曾明確的提出：“其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之”。而本條開頭就點出“表證仍在”，為什么不先解表，直接就攻里了呢？首先是兩證的緩急不同，上條如狂，本條發(fā)狂；上條少腹急結，本條少腹硬滿；上條血可自下，本條不攻不下，這都說明本條的里證更急。其次是本條脈微而沉，氣機已經沒有向外的趨勢，解表無益。還有一個原因，上條用的桃核承氣湯也可以看作是承氣湯的一種，只是在承氣的基礎上加入了活血，我們知道氣在外，血在內，氣是抵抗外邪的主要力量，只要用承氣湯就是把兵力往里撤退了，所以外邪不散就不能輕易用。本證用的是抵當湯，是因為這里的血分之邪并不是堂堂正正地打進來的，而是象奸細一樣隨經潛入了血分，血相對于氣來說，是指揮機關，指揮機關被敵人摸進來還不發(fā)狂嗎？用這四味破血藥相當于鋤奸小組，直達病所以鋤奸，所以叫抵當湯，這樣并沒有泄氣分的藥，就是沒有讓大部隊撤退，營衛(wèi)之氣繼續(xù)在體表抵抗，所以不會造成表邪內陷。把血分的奸細除掉以后，輕微的表邪失去內線也就呆不住了，可能會自行解散。
125．太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。方六十五。（用前方。）
太陽病不以汗解，日久脈沉結，少腹硬是邪氣已經入里，并且形成結滯，這時有可能出現(xiàn)身黃，但是哪種病理類型的發(fā)黃還要具體分析。如果有小便不利的，那是屬于濕熱結滯，其人應該不會發(fā)狂，治療以清除濕熱為主，可選用茵陳蒿湯或麻黃連軺赤小豆湯之類；如果小便自利，人也發(fā)狂，那是邪熱已經結于血分，用抵當湯攻下蓄血。五苓散的蓄水證也有小便不利，但沒有發(fā)黃，可以說是純氣分的證。而這里的濕熱發(fā)黃雖然不象抵當湯證的蓄血，也是牽扯到血分的，如第262條“傷寒瘀熱在里，身必黃”，《金匱要略》中有“脾色必黃，瘀熱以行”。唐容川說：“瘀熱以行，一個瘀字，便見黃俱發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”，言外之意，氣分的濕熱不會發(fā)黃?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，黃疸雖然有多種原因，但都是由膽紅素過高引起的，膽紅素又是來自紅細胞的崩解，可見只有血分受到傷害才會發(fā)黃。因此，有些注解認為本條的兩證一屬氣分，一屬血分，這種分法并不嚴密。應該說是小便不利的為濕熱波及血分，既牽扯到氣，也牽扯到血；小便利的是熱邪結于血分，只牽扯到血。也可能說區(qū)分的關鍵點不在于是氣是血，而在于有沒有濕邪。這里我們把五苓散證、茵陳蒿湯證、抵當湯證在氣血坐標上定一下位，五苓散證是氣分這一頭的，只有小便不利，沒有發(fā)黃；茵陳蒿湯證是中間的，既有小便不利，也有發(fā)黃；抵當湯證是血分這一頭的，只有發(fā)黃，沒有小便不利。
126．傷寒有熱，少腹?jié)M，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸，方六十六。
水蛭（熬，二十個）虻蟲（熬，去翅足，二十個）桃仁（去皮尖，二十五個）大黃（三兩）上四味，搗分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬時當下血。若不下者，更服。
傷寒有熱，少腹?jié)M，有可能是水濕蓄于下焦，如五苓散證、豬苓湯證。但那些證都應該小便不利，今反利者，為蓄血的特征，需要下之，而病未至于狂，較前兩條病勢緩和一些，所以改湯為丸，峻藥緩攻。不可余藥是什么意思呢？向來有兩種解釋，一是說要把要都用完，不能剩余；二是說只能用抵當丸，不能用其它方藥。第一種解釋不太合理，在傷寒論中用藥都是達到目的后，則止后服，用藥的多少是根據病情調整的，不可能預先規(guī)定好。而且這里不是補藥，如果是補虛的藥多吃一點還說的過去，這么峻烈的藥，在病人的蓄血已經下盡的情況下還要繼續(xù)吃下去，顯然有些不近情理。所以還是第二種解釋比較合理，已經明確給出方子了，為什么還要啰嗦這一句呢？這里因為沒有發(fā)狂，所以選藥上需要考慮比抵當湯緩和的方子，桃核承氣湯和抵當丸都比抵當湯緩和，有些人可能就會選用桃核承氣湯了，但桃核承氣湯的使用有個條件，即“其外不解者，尚未可攻”，本證開頭就點出“傷寒有熱”，外面還有表邪，我們在第124條曾經分析過，桃核承氣湯是承氣湯家族的方子，用了以后會把在體表抗邪的營衛(wèi)之氣撤下來，這就引邪入里了，所以強調只能用抵當丸這樣直入血分的藥。也就是說，將士們正在體表抗邪，突然后方家中進入一股敵人，在迫害自己的親人，這簡直是敵人的調虎離山計，如果這時候亂了分寸，把大部隊調回來對付家中的這股敵人就麻煩了，雖然除掉他們不在話下，但邊防一虧虛，敵人就攻進來了。最好的方法是組織一個鋤奸小分隊，用水蛭、虻蟲等行動迅速，大俠級的人物，去老家把敵人除掉，用完這些藥以后攻邪而不礙于解表。由此可以看出醫(yī)圣用藥多么細致。
127．太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。
普通人飲水多也不會造成心下悸的感覺，但患有太陽病以后就不一樣了，正氣被引而向上，通調水道的功能減弱，這時再多飲水，一時分消不及，就有可能使水停于胃中，水氣凌心而發(fā)生心下悸?，F(xiàn)在不知從哪興起一種說法是感冒后要多喝水，以訛傳訛，有些大夫甚至見到感冒病人就囑咐：多喝水，慢慢地很多人把這個當成了真理，再沒有人懷疑，其實是毫無道理的，感冒絕大多數都是感受風寒，只有少部分的風溫可能口渴消水，適當多喝一點是可以的，風寒感冒多喝水反而加重機體的負擔，當然有人怕冷厲害想喝熱水，這對疾病痊愈倒是有利，那其實也是想借助其熱力。這里提出這點就是想提醒大家，流行很久的說法不一定都有道理，還是要動腦子分析以后在決定取舍。體內蓄水根據小便的多與少又有在上與在下之分，小便利的下焦通暢，水會停在中上焦而心下悸，如果得太陽病以后小便變少的，是外邪引起膀胱氣化不利，水必停于膀胱，造成少腹里急。這兩種情況應該都可以用五苓散來治療，水停位置高的也可以考慮茯苓甘草湯，因為方中有生姜，可以散胃中之水。
128．問曰：病有結胸，有臟結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。
前面我們已經提到過結胸的成因了，病邪本來在體表包圍，正氣也在努力的抵抗，按說這時應該給正氣補充實力，協(xié)助它突圍，但卻犯了嚴重的指揮錯誤，突然把兵力撤回來了。如果是因為邪氣過強逐漸攻進來的，正氣撤退的比較有步驟，雖然陣地丟失了，傷亡也不會太大。現(xiàn)在是用下法硬撤的部隊，敵人一進來就勢不可擋，把真氣追殺的很狼狽、很被動，而且兩者短兵相接廝殺在一起。因為相爭的很激烈，并且正氣傷亡很大，所以就有按之痛的表現(xiàn)。邪正在胸中交戰(zhàn)難分難解，氣就凝滯在胸中，關脈也會相應的沉下去。寸脈為什么還浮呢？首先這個寸脈浮是襯托關脈沉的；還有一個原因就是，正氣撤退是被錯誤的指揮造成的，機體的本能還是有抗邪的趨勢，大部隊雖然撤了，還有小部分頑強的部隊在努力堅持，也可以看作是大部隊撤退前留下的掩護部隊。因此說正是由于寸脈浮，才使我們推論出結胸是下之過早引起的。當然這個浮不會堅持太長時間，因為大勢已去，敵人的主力已經進來了。
129．何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白苔滑者，難治。
結胸是本來有實力抵抗，卻被錯誤的撤下來，臟結就不一定了，得臟結的病人肯定正氣比較弱，即使不用下法也有可能形成。所以論中有“所以成結胸者， 以下之太早故也”的明文記載，對臟結的具體原因沒有提到。臟的層次比腑要深，可以比作大城市或政府機關，一般情況下敵人打到這里很困難，只有實力很弱的時候才有可能形成。而且結胸證邪氣入里后還要和正氣繼續(xù)激烈的交戰(zhàn)，本來是寒邪，進來也要化熱了；臟結由于實力不足，不能頑強抵抗，已經基本屈服于邪氣，寒邪進來也未必化熱。
如結胸狀是指也有心下結痛，但結胸結的層次淺，相當于腑的層次，所以肯定會對進食有影響；而臟結因為結的層次深，不會影響腑的通暢性，故而飲食如故。但請注意飲食如故絕不是吃的很多，能夠形成臟結就說明患者平時正氣就不足，應該食欲不佳，得病后由于腑氣還通，可以進少量飲食，與平時相比變化不大，因此說“如故”。時時下利有兩種原因，一是因為臟結沒有化熱，屬于陰性病變，和三陰篇的虛寒下利類似；還有一種原因是邪氣入臟以后，迫精下出，正氣已經沒有什么抵抗能力，局面完全在邪氣掌控之中，它有可能在臟器中揮霍臟精，通過下利的方式排出，病情到了這種地步已經很兇險了。和結胸一樣，臟結也有寸脈浮，一是說這個臟結有可能是誤下造成的，二是為了對比下面的關脈小細沉緊，這四種脈象可以說表現(xiàn)了陰邪結于陰臟，有陰無陽，陽氣不能入內則濁陰不化而為死陰，水寒也難以運化，所以舌上苔白而滑。最后的難治是指整個臟結證來說的，并不是說只有舌苔白滑的才難治。
130．臟結，無陽證，不往來寒熱，（一云，寒而不熱）其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。
無陽證是說正氣不能有效的抵抗，所以沒有往來寒熱、煩躁不安等陽熱癥狀，其人反靜，反映出陽氣已經衰竭，無力反抗，舌上苔滑也和陽證的苔燥形成對比。如果光看這幾句，恐怕沒有大夫會再用攻下，為什么還要強調一下不可攻呢？這時作者已經把病機分析明白了，如果沒有這些分析，來了一個病人主訴是心下結痛、用手摸一下質地也硬，說不定就會有魯莽的大夫用了下法。因為如果有陽證、有往來寒熱，患者都會主動的說出來，沒有這些表現(xiàn)，患者就可能不提，因此作者把主證略去不談，把一些辨證關鍵但又容易被人忘掉的地方放大。
同是心下結硬，為什么結胸用下法可以救人，臟結用下法會害人呢？從大的方面來說是一實一虛，仔細分析的話可以發(fā)現(xiàn)，結胸雖然邪正斗爭激烈，但沒有進入到政府機關，都是在城外空曠的地方交戰(zhàn)，這就沒涉及到根本，用陷胸湯一下，雖然損失了一部分兵力，但政府還能主持局面，病后調養(yǎng)一陣就能恢復；臟結則是邪氣入的很深，控制了政府部門，可以說已經俘獲了文職官員，用下法雖然能下邪氣，但正氣就更不支了，而且難以恢復，因為損失的不僅是將士，而是決策人員。
131．病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發(fā)于陰，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸。方一。
大黃（半斤）葶藶子（熬，半升）芒硝（半升）杏仁（去皮尖，熬黑，半升）上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下；如不下，更服，取下為效。禁如藥法。
論中說“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。這樣發(fā)于陽的，如果邪氣逐漸入里，化熱化燥，可以用下法，但是如果下之過早，就會使邪氣深入，與正氣結滯于胸中，形成結胸。病發(fā)于陰的，因為發(fā)病時邪氣已經在屬里的三陰了，不存在早下晚下的問題，始終是禁下的。如果誤下，雖然沒有外邪內陷，卻使陽氣更加受傷，不能運化陰濁，形成心下滿悶的痞證。痞證的范圍非常廣，除了這種正氣不運的虛寒痞證，還可以有正邪交爭、寒熱錯雜的痞證，也就是半夏瀉心湯適應的那種痞證。既然是無熱惡寒者發(fā)于陰，開始就沒有熱證，下后怎么可能形成寒熱錯雜之痞呢？這里的病發(fā)于陽，發(fā)于陰，我認為還可以有第二種理解，即在表證階段，相對來說邪正交戰(zhàn)急的為陽，緩的為陰。這樣發(fā)于陽的被下后，邪正到了里面打的還是急，結滯的也就緊；發(fā)于陰的被下后結滯的稍微松一些，只是形成了痞證。
接下來“所以成結胸者，以下之太早故也”，就不用解釋了。最后是說結胸的癥狀，胸中結痛是結胸證肯定要有的，所以略去不談，重點突出了項亦強，如柔痙狀。真正的柔痙是津液匱乏，而這里是胸中結滯，使津液的疏布受到阻礙，這樣上面頸部的筋脈得不到濡養(yǎng)，用下法攻去結滯后，津液自然就噴灑上來。本證在所有的結胸證中病位偏上，因此峻藥緩攻，用了大陷胸丸，里面有些甘緩藥能使藥力逗留在上部。本條開始對比了結胸和痞證，最后是治療方法卻只有結胸，痞證的略而不談。是因為痞證的種類太多了，有五個瀉心湯證，成因也非常復雜，這里把痞證和結胸一起提出來，主要是為了襯托結胸的成因。
132．結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
結胸證，寸脈是可以暫時浮的，但關脈必須沉?，F(xiàn)在是三部都現(xiàn)浮大，同時又有結胸證，這就很麻煩了。一般結胸證時正邪的力量對比應該是不相上下的，它們打的難解難分，所以脈有緊象。現(xiàn)在局勢呈現(xiàn)了一邊倒的趨勢，邪氣已經占據胸中，使得胸中結硬，同時正氣不敢與其交鋒，甚至要解散了，所以脈不會再有緊象，而現(xiàn)浮大之象，是正氣已有將脫之勢。這時再用下法肯定是犯虛虛之戒，更促其死。這里突出了脈浮而大，如果是但浮不大，那就不是代表正氣虛，而是說明正邪打的還不緊，沒有結在一起，應該說胸中結痛的癥狀也不會太明顯，當然也不能下，攻下就相當于高射炮打蚊子。
133．結胸證悉具，煩躁者亦死。
本條突出結胸證悉具以后的煩躁，預后不良。如果是結胸證初期的煩躁，那是正氣奮力與邪氣交戰(zhàn)的表現(xiàn)，未必是死證，通過攻下以后可能煩躁就消失了。現(xiàn)在是結胸證的后期，正氣一直能堅持斗爭，打了很長時間以后，突然出現(xiàn)煩躁，那是正氣不支，將要潰敗散亂的表現(xiàn)。所以本條和上條這兩個死證，都是說的正敗邪盛，正氣將脫的情況，一個是從脈象表現(xiàn)出來，一個從癥狀表現(xiàn)出來。
134．太陽病，脈浮而動數，浮則為風、數則為熱、動則為痛、數則為虛；頭痛、發(fā)熱、微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數變遲，膈內拒痛，（一云頭痛即眩）胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。大陷胸湯方二。
大黃（去皮，六兩）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓；內芒硝，煮一兩沸；內甘遂末，溫服一升。得快利，止后服。
從脈浮頭痛，發(fā)熱惡寒來看，是太陽表證的表現(xiàn)。而脈浮中又有動數，動表示邪正打的很熱鬧，也給機體造成痛苦，所以動則為痛。其實動脈中已經包含數的意思，所以后面的數則為熱，也是邪正交戰(zhàn)激烈將要化熱的意思，接下來又說數則為虛，并不是正氣虛，是表示里未結實。這時出現(xiàn)了微盜汗出，說明邪氣正逐漸入里，里熱漸盛，但既然有惡寒就是表證仍未解，不能用下法。
醫(yī)反下之，動數之脈變得遲滯有力，是邪氣入里與正氣糾纏在一起，糾結在一起就會使節(jié)律變慢。戰(zhàn)場從體表轉到了胸膈，所以膈內拒痛，前面動則為痛應該是肌表疼痛。下面的胃中空虛，客氣動膈是解釋為什么膈內拒痛，下之后胃氣撤防而空虛，邪氣（客氣）得以打到胸膈。中醫(yī)認為呼吸是心肺和肝腎共同作用的結果，和西醫(yī)講的僅靠肺呼吸不同。呼出心與肺，吸入肝與腎，現(xiàn)在中間的通路，胸膈這個部位被戰(zhàn)場堵住了，自然出現(xiàn)呼吸不利而短氣。躁煩懊憹一是由于戰(zhàn)斗擾及了心神，二是由于中焦不通，上下水火不交。最后把結胸的原因歸結為陽氣內陷，心下因硬，為什么要說下陷的是陽氣呢？是強調下之前，體表的戰(zhàn)爭很激烈。不然的話，下之也不一定成結胸，有可能成痞證、協(xié)熱利等等。本條的后半部分其實就是未形成結胸，由于中焦的陽氣不足，邪氣進入以后沒和陽明胃氣交戰(zhàn)，而是和太陰脾氣打起來了，脾是家庭婦女，平時性格就慢慢騰騰，邪氣跟她打想急也急不起來，所以這時的結滯不可能象結胸那么緊，而是形成了很黏糊的濕熱，濕熱粘滯在里面，氣機不能外達，故出現(xiàn)但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，并有可能濕熱交蒸而發(fā)黃?？梢娡切皻鈨热耄€可根據正氣的強弱緩急不同，分別形成結胸或濕熱。
135．傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。方三。（用前第二方。）
前面都在討論結胸證是下之過早造成的，其實不用下法也能形成結胸，傷寒經過六七日，由于邪氣稍微強過正氣，遂緩慢的攻入了體內，把戰(zhàn)場一步一步地從體表轉移到了胸膈。沉主里，脈沉就說明戰(zhàn)場在里，緊說明二者還是互不妥協(xié)，仍然在激戰(zhàn)。心下痛，說明了正氣還在傷亡，按之石硬是氣結的緊實。本條不能忽視“熱實”二字，這是總的提綱，不然的話光憑脈沉而緊，心下痛，按之石硬，還有可能是陰寒的臟結或寒實結胸，必須具備舌紅苔燥，小便短赤，大便不通等熱實證才可以用大陷胸湯。第128條說：“寸脈浮、關脈沉，名曰結胸也”，這里為什么沒有寸脈浮呢？因為該條是誤下形成的，寸脈會有短暫的浮脈殘留，本條是沒有經過干預，經過六七日以后自然形成的，脈也就隨著證逐漸沉下去了。
136．傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也；但頭微汗出者，大陷胸湯主之。方四。（用前第二方。）
大柴胡湯方：柴胡（半斤）枳實（炙，四枚）生姜（切，五兩）黃芩（三兩）芍藥（三兩）半夏（洗，半升）大棗（擘，十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不名大柴胡湯。
傷寒十余日了，病程已經不短，有可能里熱已經結實，可以用下法了，但這時還有往來寒熱，是邪仍連于體表，正氣還在努力抗邪，不能不顧這種現(xiàn)象而直接攻里，當用大柴胡湯解外兼通里。只有體表已無大熱時，才說明是邪氣全部入里化熱，并且由于氣的結滯阻礙三焦水道，還會形成停水，這樣水與熱就互結于胸脅。結胸證已經是正邪打的難解難分，并且邪氣更略占上風，這樣陽氣就被困住不能外達，僅可以上蒸于頭，故但頭汗出而外無大熱。
137．太陽病，重發(fā)汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，（一云日晡所發(fā)心胸大煩）從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。方五。（用前第二方。）
太陽病先發(fā)汗傷了津液，由于是大發(fā)汗，表證也不能解，這時以為邪氣已入里又用了下法，就把未解的表邪引入了體內，與正氣相搏形成了結胸。如果單看不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，這就是一個陽明腑實證，但陽明腑實證不會在心下出現(xiàn)硬滿，更主要的是陽明的腹?jié)M雖然也拒按，但腹皮的提捏是沒事的，本證則是痛不可近。為什么會有這種區(qū)別呢？這是由于正氣有主動與被動的區(qū)別。陽明是機體中實力最強的一經，太陽抵抗不住的時候，邪氣會逐漸入里，入里以后并不是肆無忌憚了，陽明正在里面等著它，邪氣會慢慢的進入它的包圍圈，最后全軍覆沒，我們看陽明腑實是什么呢？其實就是陽明把邪氣降住了，并把它們捆綁起來裝進囚車，準備通過承氣湯一泄把邪氣排出體外了，由于是我方的勝利，所以腹部不會有痛不可近；結胸就不同了，它是被誤下造成的，邪氣猛的沖進來把正氣打個措手不及，正氣很被動的應戰(zhàn)，并且基本是邪氣包圍著正氣，這時候是不讓外人接近的，就好象一個壞人在欺負一個好人，打的還很激烈，這時外人如果接近說不定就會遭到壞人的打擊，因此說結胸證是痛不可接近的。結胸證的病位都在心下，這里到達了小腹，有沒有陽明腑實的因素呢？應該說也有，但和普通的陽明腑實有所不同，普通的腑實是邪氣進來以后，陽明要主動的拿住它，這里是陽明有些被動，一是因為誤下使陽明毫無準備，二是由于先大發(fā)汗傷及津液，陽明缺水被迫參戰(zhàn)。最后形成了這種結胸和胃家實交錯的情況。既然有結胸，光用承氣湯肯定是不行的，必須是陷胸湯才能降住邪氣。本條還說明了結胸證未必都是水熱互結，也有由于先大發(fā)汗造成津液不足的。不僅是大承氣湯可以急下存陰，大陷胸湯用于此處也有急下存陰的作用。
138．小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷湯主之。方六。
黃連（一兩）半夏（洗，半升）栝蔞實（大者一枚）上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓；內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。
小結胸的部位比較局限，正在心下，大結胸上可以連胸，下可以至少腹。從痛的程度來看，小結胸是按之則痛，大結胸是不按也痛。再從脈象上看，小結胸是脈浮滑，大結胸是脈沉緊，浮滑是說明氣結的不緊密，還可以流通，沉緊則表示氣已經結成疙瘩。既然結成疙瘩，想解開是沒希望了，只能是放棄，用大陷胸湯把整個疙瘩推出去，小結胸由于結的不緊，還有希望解開，所以用了小陷胸湯，黃連味苦能破，性寒能清熱，半夏辛溫散結，瓜蔞甘寒滑利，能夠比較緩和的向下推蕩。
139．太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結，脈微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作結胸；未止者，四日復下之；此作協(xié)熱利也。
太陽病二三日應該還是邪氣在表的時候，這時出現(xiàn)不能臥，但欲起，并且心下結塞不通，肯定不是邪氣入里造成的，而是體內有宿疾，這個宿疾屬寒屬熱呢？從下面的脈微弱來看，可以排除陽熱實邪，所以說此本有寒分也，這是陽虛不能運化造成的寒飲停于心下，因此有心下結的感覺，治療當然需要在解表的同時配以溫化，如果里證嚴重的話，也可以先溫里后解表。遺憾的是大夫只注意到了心下結，而忽視了脈微弱，給誤用了下法。這樣誤治以后一是可能使外邪入里，二是肯定使里陽更虛。未下以前已經由于陰寒造成心下結了，即有了一些反政府武裝，下之以后外寒入內使這些反政府武裝有了外援，就更擴大了實力形成結胸。但這個結胸絕不是熱實結胸，即使是剛發(fā)病時有點發(fā)熱，也只是體表的營衛(wèi)之氣自發(fā)組織的抗爭，由于體內陽氣不足，不象素體陽盛的人有雄厚的后盾，這點表熱也會很“單薄”，難以持久，不可能隨著攻下而深入體內，反而會因為邪氣入里就把體表的這點正氣打散了。所以要想形成實熱必須正氣很足才行，本證根本沒有形成熱實的條件，只能形成寒實結胸。下之后也有可能表邪沒有內陷，但陽氣更虛而下利不止，這就是協(xié)熱利，這個熱并不是指下利的性質屬熱，而是指體表仍有熱，里面有虛寒下利，治療當然是先溫里，后解表。如果表證已經很輕微，也可以溫里解表同時進行，估計桂枝人參湯比較合適。
