試論《傷寒論》中的辯證法思想。
張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的哲學(xué)思想，總結(jié)前人與疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證學(xué)說，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的辨證論治法則奠定了良好的基礎(chǔ)。
本篇就對(duì)立統(tǒng)一、先后緩急、寒熱轉(zhuǎn)化、虛實(shí)錯(cuò)雜等問題，探討《傷寒論》一書的辯證法思想。
一、對(duì)立統(tǒng)一u
中醫(yī)學(xué)用陰陽對(duì)立統(tǒng)一的關(guān)系，概括地說明人體一切生理、病理現(xiàn)象?！秱摗分械年庩枌W(xué)說，淵源于《內(nèi)經(jīng)》，仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說的基本原理，認(rèn)為疾病都有對(duì)立的(即陰和陽)兩個(gè)方面。從陰陽再可分表里、寒熱、虛實(shí)，將機(jī)體抗病力的強(qiáng)弱，生理病理機(jī)制的情況，病勢(shì)的進(jìn)退緩急等多方面分析綜合，找出其一定的規(guī)律，概括成6個(gè)證候類型，便于臨床執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。如《傷寒論》第7條說：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也……”六經(jīng)病中的三陽(太陽、陽明、少陽)三陰(太陰、少陰、厥陰)即以此為依據(jù)。三陰三陽從邪正盛衰而定。邪盛正盛的整個(gè)病理處于一個(gè)興奮的、亢進(jìn)的局面，屬三陽病。三陽病多屬陽證、表證、熱證、實(shí)證。三陰病則與之相反，整個(gè)病理趨勢(shì)邪盛正衰，機(jī)體處于功能低下的局面。故三陰病屬陰證、里證、寒證、虛證。
《傷寒論》中對(duì)每一個(gè)病證的分析，同樣包含了陰陽對(duì)立統(tǒng)一的法則。如“發(fā)熱”一證，可見于六經(jīng)(太陰只有手足自溫，沒有提發(fā)熱)，三陽病發(fā)熱的病機(jī)，是正氣向外抗邪有力的表現(xiàn)，陽氣旺盛，正氣處于優(yōu)勢(shì)。少陰病有“反發(fā)熱”，所指的熱是假象，恰恰是陰寒之極，正氣處于劣勢(shì)。因而，三陰的發(fā)熱是陰盛陽衰的反映，與三陽病的發(fā)熱是抗邪力盛的表現(xiàn)有本質(zhì)上的不同。一個(gè)“反”字就含這一深義。
疾病既是陰陽對(duì)立，則立法處方的目的就旨在調(diào)其陰陽，使陰平陽秘，其病可已?！秱摗分械牧⒎ńM方，就充分體現(xiàn)了協(xié)調(diào)陰陽的作用，白虎、承氣為治陽明熱盛津傷之劑，瀉熱即能存陰；四逆、理中為治陰盛陽衰之方，扶陽即能消陰，或?yàn)a熱以救陰，或扶陽以抑陰，都為達(dá)到同一目的——協(xié)調(diào)陰陽。陰陽協(xié)調(diào)，疾病自可趨向痊愈。同時(shí)，《傷寒論》的方劑，在每一方中又寓有陰陽二義，如桂枝湯中兩味主藥，桂枝辛溫以助陽；芍藥酸甘以養(yǎng)陰，兩藥都是相互資助而產(chǎn)生作用。所以說，桂枝湯的本身就是陽中有陰，陰中有陽。《傷寒論》方的組方原則，所包含的辯證法思想，也于此可見一斑。
《傷寒論》中的陰陽對(duì)立統(tǒng)一轉(zhuǎn)化關(guān)系，除了上述病機(jī)、證候、方藥配伍而外，同時(shí)還體現(xiàn)在臨床治療過程中對(duì)病情變化的掌握。如《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”此證乃因發(fā)汗過多，致漏汗不止，病情由原來的太陽病轉(zhuǎn)變?yōu)樘柹訇幒喜?，有了質(zhì)的轉(zhuǎn)變。證既屬太陽少陰合病，故方中用治太陽病的桂枝湯加上治少陰病的主藥附子。又如三陰病中的太陰病“脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去”，厥陰病“厥去熱回”等等，是由陰轉(zhuǎn)陽的例證。說明疾病在一定的情況下，可以由陽轉(zhuǎn)陰，由陰轉(zhuǎn)陽。在實(shí)踐中此種互相轉(zhuǎn)化的例子是很多的。
陰與陽的關(guān)系，在一定的條件下，一方面是相互存在而對(duì)立；一方面又相互轉(zhuǎn)化而統(tǒng)一。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，其具體表現(xiàn)就是邪正互相消長(zhǎng)，陽盛則陰病，陰盛則陽??；陽勝則熱，陰勝則寒，陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕。治療法則是或扶陽抑陰，或存陰制陽等等。這就需要明確陰陽互根的重要意義，這是《傷寒論》中陰陽對(duì)立統(tǒng)一的辯證法思想的例子之一。
二、先后緩急&
表里是表示病邪侵襲人體的部位和病勢(shì)深淺的兩個(gè)綱領(lǐng)。一 般地說，病邪侵犯肌表而病位淺者屬表；病在臟腑而病位深者屬里。表和里是一對(duì)矛盾。疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，會(huì)有表里深淺 之不同，在治療上當(dāng)有先后緩急之殊?！秱摗分袑?duì)表里同病 各證候有一定的治療程序，約之有三：①先解表，后攻里。如第 42條： “太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解……”第44條： “……外證未解，不可下也，下之為逆……”第164條：“……心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞……，’②表病里虛者，表里同治。如第163條：“太陽病……利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人湯主之。”第301條：“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。，’③表病里虛，里虛急者，當(dāng)先救里，后治其表，如第91條：“……續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，宜四逆湯……”第372條：“下利腹脹滿，身體疼痛，先溫其里，乃攻其表……”
上述表里施治的先后程序，在《傷寒論》中占極為重要的地位，其辨證之細(xì)，立法之詳，不厭其煩，反復(fù)舉例，對(duì)于臨床上正確地解決表與里復(fù)雜的矛盾，使之有規(guī)可循，有法可效，體現(xiàn)了辨證思想的重要性和實(shí)踐意義。直到今天在臨床上仍起著有效的指導(dǎo)作用。
三、寒熱轉(zhuǎn)化a
寒熱是兩種性質(zhì)相對(duì)的病機(jī)，是陰陽偏勝偏衰的體現(xiàn)。兩者也可以轉(zhuǎn)化。《內(nèi)經(jīng)》說： “陽勝則熱，陰勝則寒”就是這個(gè)意思。在某一種情況下，熱亦可由于陰虛，寒亦可由于陽郁。
《傷寒論》中關(guān)于寒證、熱證及其寒熱轉(zhuǎn)化的論述甚多，例如：陽盛則熱的白虎湯證，陰盛則寒的四逆湯證；陰虛而發(fā)熱的黃連阿膠雞子黃湯證，陽郁不達(dá)的假寒證——白虎湯證。
《傷寒論》中關(guān)于寒熱轉(zhuǎn)化的論述，主要從病機(jī)的轉(zhuǎn)變，以及方藥的進(jìn)退等方面來體現(xiàn)。如太陽表寒實(shí)證不解可轉(zhuǎn)成陽明里熱實(shí)證。從方藥加減來看，麻黃湯一大青龍湯一麻杏甘石湯一白虎湯。這些方劑的組成和演變是以麻黃湯為基本方，以麻黃與石膏的配伍、取舍以及用量增減，體現(xiàn)了由麻黃湯演變?yōu)榘谆淖兓^程。綜觀表寒實(shí)證的轉(zhuǎn)化，麻黃湯的變局，即是由寒轉(zhuǎn)熱，從量變到質(zhì)變的過程。從病機(jī)、證候、治法、方藥等各方面分析疾病的轉(zhuǎn)化，是一個(gè)重要的邏輯思維方法，是學(xué)習(xí)《傷寒論》從理論聯(lián)系實(shí)際的必由途徑。
寒證與熱證，臨床上可以單獨(dú)出現(xiàn)，亦可以合并出現(xiàn)，而且在一個(gè)病證中，既有寒證，又有熱證，寒證熱證同時(shí)并存而寒熱錯(cuò)雜。如《傷寒論》第173條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣(按：柯韻柏說：“邪氣者，即寒氣”)，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。”此乃上熱下寒并見之證。其他如半夏瀉心湯證、生姜瀉心湯證、甘草瀉心湯證、附子瀉心湯證等皆屬寒熱錯(cuò)雜之證。
《傷寒論》對(duì)辨假象識(shí)本質(zhì)有精辟的論述。在辨寒熱真假時(shí)，如白虎湯證的“脈滑而厥”，脈滑提示真熱，在脈滑的啟示下，厥是假寒的表面現(xiàn)象。又如在少陰病陽將亡的階段可出現(xiàn)真寒假熱的通脈四逆湯證。原文第317條說：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！贝俗C中，“身反不惡寒，其人面色赤”，屬陰盛格陽的假熱證，其余各癥都是真寒證，是本質(zhì)的反映。臨床上，病人垂危之際，病者陽氣衰微，在一派陰寒內(nèi)盛的癥候群中，不相稱地出現(xiàn)面色赤，不惡寒，這是一線殘陽向外飛越，這種假象俗稱：“回光返照”，就是假熱。 寒熱真假的現(xiàn)象，不論是真寒假熱，還是真熱假寒，多是病情急劇逆轉(zhuǎn)的險(xiǎn)象，臨床辨證時(shí)，要細(xì)心分析，排除假象，認(rèn)準(zhǔn)真象，力求選方擇藥，毫厘不失，才能化險(xiǎn)為夷。
四、虛實(shí)錯(cuò)雜0
虛實(shí)是辨別人體正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。一般地說，虛證指正氣虛弱的證候，而實(shí)證指邪氣亢盛的證候?！秱摗返娜柌《鄬賹?shí)證；三陰病多為虛證。但這是就其常而言。三陽病中也可以有虛證，三陰病中也可以有實(shí)證，純虛證和純實(shí)證因常見之，而虛實(shí)錯(cuò)雜之證則更為多見?！秱摗穼?duì)此有詳盡的描述。
在《傷寒論》中有表虛、里虛、表里俱虛等。表虛證為桂枝湯證。三陰病則多屬里虛證。如太陰病屬脾陽虛，少陰病屬心腎陽虛，厥陰病之屬于肝寒者(這是就三陰病的里虛寒證而言，三陰病的熱化證則不在此限)。表里俱虛證如第163條：“太陽病，外證未解，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之?！倍际潜硖摾镆嗵摰淖C候。
《傷寒論》中的實(shí)證：有表寒實(shí)證的麻黃湯證；有里熱實(shí)證的白虎湯證；里實(shí)證的承氣湯證；有表寒里郁熱的大青龍湯證等。虛證實(shí)證的轉(zhuǎn)變趨勢(shì)，可以用柯韻伯的兩句話來概括之，即：實(shí)證多傳陽明，虛證易陷少陰。確是經(jīng)驗(yàn)之談。
虛與實(shí)的病證并不是不變的，而是可變的，彼此是有聯(lián)系的。虛證與實(shí)證又可以同時(shí)并存，并可以在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。虛證中可以有實(shí)象，實(shí)證中可以有虛象，或者虛實(shí)并見。例如，小柴胡湯及其類方所主治之證，是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼見的證候，如原文第97條說：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之……”這個(gè)方的藥物組合就是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，具有使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濺然汗出”之功。方用柴胡、黃芩和解清熱，生姜、半夏逐寒和胃，人參、大棗、甘草調(diào)理脾胃，寓扶正達(dá)邪之深意。虛證與實(shí)證可以在一定條件下轉(zhuǎn)化的例子，如小柴胡湯證可碰到下列兩種轉(zhuǎn)歸：一種是向柴胡桂枝干姜湯證轉(zhuǎn)化；另一種是向大柴胡湯證或柴胡加芒硝湯證轉(zhuǎn)化，甚或向承氣湯證轉(zhuǎn)化?！秱摗匪撌龅奶搶?shí)錯(cuò)雜證及其寒熱并用方，其所包含的深意也就是辯證法思想的具體運(yùn)用。
虛和實(shí)的轉(zhuǎn)化關(guān)系是錯(cuò)綜復(fù)雜的。其變異過程，一般地是由于：一是疾病自身的轉(zhuǎn)化(正邪之間的轉(zhuǎn)化)，二是治療得當(dāng)與否。 總之，辯證法認(rèn)為世界上一切事物都是互相聯(lián)系的，一切事物都在不斷地運(yùn)動(dòng)、發(fā)展、變化著。 《傷寒論》的辯證法思想，體現(xiàn)在“陰陽對(duì)立統(tǒng)一”的前提下，具體落實(shí)在臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的病理變化上。用“八綱”來概括復(fù)雜的病證，以“八法”來解決病理變化所形成的種種矛盾。這是全書的指導(dǎo)思想之一。可以說，《傷寒論》之所以好，是因?yàn)樗v究實(shí)事求是，處處立足于辯證，把客觀證候上升到理性來認(rèn)識(shí)?！秱摗返倪@種辯證法精神，今天仍貫穿于中醫(yī)臨床實(shí)踐中。所以說，《傷寒論》最重要的特點(diǎn)是包含著豐富的辯證法思想。它為整個(gè)中醫(yī)辨證論治奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，由于歷史條件所局限，《傷寒論》對(duì)于上述種種辨證關(guān)系，雖有比較深刻的認(rèn)識(shí)，但還不能說已經(jīng)是完美無缺了，有些問題尚待進(jìn)一步整理提高，充實(shí)發(fā)展。
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