大承氣湯 ，
(方組：臨證參考用量)大黃12g 厚樸15g 枳實(shí)9g 芒
硝9g
上4味，以水1000ml，先煮厚樸、枳實(shí)，取500ml，去滓；
下大黃，再煮取200mI，去滓；再下芒硝，微火煮一二沸或沖
服，分溫再服。
臨證應(yīng)用本方宜注意煎法，先煮枳實(shí)、厚樸，以行氣于前；
后煎大黃，以瀉熱結(jié)；最后人芒硝，以軟堅(jiān)化燥，從而達(dá)到蕩滌
腸胃，推陳出新之目的。因大黃煎煮過久，會(huì)減緩瀉下作用。
“蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而緩，張仲景欲使芒硝先化燥屎，
大黃繼通地道，而后枳、樸除其痞滿．”[柯韻柏]
(功效]清泄熱邪，急下存陰，峻下熱結(jié)。
(主治)
主證：陽明實(shí)熱痙病，癥見壯熱汗多，心煩口渴飲冷，項(xiàng)背
反張，臥不著席，四肢攣急，口噤斷齒，胸腹?jié)M脹，大便秘結(jié)，
小便短赤，舌苔黃厚而燥，脈沉弦有力；陽明腑實(shí)證，癥見潮熱
汗出，不惡寒，大便硬而難，或繞臍痛，拒按，舌苔干黃或焦燥
起芒刺，脈沉遲，或遲而滑，或沉實(shí)有力。
副證：常伴有精神癥狀，如煩躁，心中懊儂譫語，獨(dú)語如見
鬼狀，重則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安；或目中不了了，睛不
和；或伴汗出，如汗出不止，手足濺然汗出；或身微熱或煩熱；
或熱結(jié)旁流，自利清水，色純青；或腹?jié)M而喘，眩冒。
(臨證加減) ．
1．大承氣湯加減治療流行性乙型腦炎：用大承氣湯加玄參、
麥冬而成乙腦合劑。以急下存陰，所有患者未見高熱頑固不退
者，均獲治愈。[中醫(yī)雜志，1980，flo，：772"]
2．大承氣湯加味治愈急性鉛中毒：癥見便秘、腹脹、腹痛
等鉛中毒的典型癥狀；尿糞卟啉陽性，尿鉛量大于80~-,120／zg／
dL，血鉛量大于40／~g／dl，點(diǎn)彩紅細(xì)胞大于300個(gè)／loo萬紅細(xì)
胞。根據(jù)通則不痛的理論，治以通里攻下?；痉綖榇簏S、厚樸
各12g，枳實(shí)、元明粉(沖)各10g，甘草、小葉雞尾各15g，
葛根、白芍各30g．腹痛甚者加延胡索15g，廣木香或青木香
lOg．用藥5-15天全部治愈。[中醫(yī)雜志，1985，c10，：46~47]
3．大承氣湯加味灌腸治療急重嘔吐：基本方為大黃、厚樸、
枳實(shí)、芒硝各30g。蟲積加使君子、檳榔、榧子；瘀毒加桃仁、
丹皮、赤芍；濕熱加黃連、黃柏、白頭翁；癰膿加紅藤、敗醬
草、丹皮；痰熱加竹茹、半夏、膽星；水毒加黑丑、甘遂、大
戟；寒實(shí)加附片、干姜、巴豆。水煎過濾濃汁400ml，冷卻至
37~C為宜，每次200ml。保留灌腸20~30分鐘，4小時(shí)后可重
復(fù)。[新中醫(yī)，1987，f2，；2s]
4．本方去厚樸，加杏仁、生姜。治療十余日不大便者，名
崔氏承氣湯。[外臺(tái)秘要]
5．本方加黃連、木香、皂刺。治痢疾邪毒在里，名加味承
氣湯。 ．
6．本方加鐵銹水。治傷寒熱實(shí)結(jié)胸，名嘉祐方。
(原文) 痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必骱齒，可與大承氣湯。
(13) ．
大承氣湯方：
大黃四兩(酒洗) 厚樸半斤(炙去皮) 枳實(shí)五枚 芒硝三合
． 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，
更上微火一二沸，分溫再服，得下止服。
(詞語注解) ①臥不著席：臥時(shí)背部不能著席的意思，形容背反張的狀態(tài)。
②腳攣急：指下肢拘攣．
⑧蚧齒：xie，《說文》：“齒相切也”。形容牙齒切磋有聲，即磨牙。
(經(jīng)義闡釋工、本條是里熱燥盛，灼爍全身筋脈，而致強(qiáng)直拘攣，故一開始就直說痙
為病，并且沒有表證的存在。從證候分析，主要由于陽明里熱大盛，循陽明經(jīng)脈所行部
位，出現(xiàn)各種癥狀。胸是陽明經(jīng)脈所過之處，熱壅于上，內(nèi)結(jié)在胸，故胸滿。陽明之脈
入齒中，挾口環(huán)唇，陽明邪熱上迫，故口噤、蚧齒。里熱熾盛，劫灼陰津，筋脈失濡而
拘急痙攣，故角弓反張，臥則軀體不能平著于床面，下肢拘攣。臥不著席，即背反張之
甚；骱齒，即口噤之甚，為牙關(guān)緊閉嚴(yán)重時(shí)上下齒緊切作聲的現(xiàn)象。此為陽明熱盛氣壅，
陰傷筋攣的痙病，病勢(shì)較邪在太陽之表更為嚴(yán)重。急則治其標(biāo)，治療宜通腑泄熱，急下
存陰。
(方藥評(píng)析] 痙病本來忌下，但因陽明里熱太盛，不能坐視津液消亡殆盡．故用苦
寒之大黃、咸寒之芒硝瀉熱軟堅(jiān)；佐以辛溫之枳實(shí)、厚樸破其壅滯，使實(shí)熱從大便外泄。
這是急下存陰的治法，如身體壯實(shí)，始可采用?！翱膳c”是靈活之辭，含有斟酌意義．文
中“可與”二字有兩種含義，一是痙病的病變不在胃腑，而在筋脈，本不宜用大承氣湯，
但因胸滿、口噤，里熱太甚，則可以與之；二是痙病不能用下法，但燥熱已極，又不得
不用下法以瀉陽明實(shí)熱，以救其津液。
(文獻(xiàn)選錄] 徐彬：前用葛根湯，正防其寒邪內(nèi)入，轉(zhuǎn)而為陽明也。若不早圖，至
項(xiàng)背強(qiáng)直，外攻不已，內(nèi)入而胸滿，太陽之邪仍不解，氣閉而lZl噤，角弓反張而臥不著
席。于是邪入內(nèi)必?zé)?，陽熱?nèi)攻而腳攣急。蓋太陽之邪并于陽明，陽明脈起于腳而絡(luò)于
齒也。故直攻其胃，而以硝黃枳樸清其熱，下其氣，使太陽陽明之邪，一并由中土而散。
此下其熱，非下其食也。(《金匱要略論注》)
魏荔彤：此條乃申解痙病中里邪壅盛，可與滌除，為治痙病表證之外另立治里一法，
示人審辨而用之也。痙病為柔為剛，前二條言其治矣。然有風(fēng)寒郁于表而內(nèi)熱盛，濕氣
淫于里而瘀實(shí)甚，恐非專于治表可奏厥功矣。如痙為病而胸滿，則濕熱內(nèi)壅可知也?？?br>噤，飲食不入矣。臥不著席、腳攣急，日夜不得寧貼矣。風(fēng)邪鼓動(dòng)于脈道，通身之經(jīng)筋，
俱失其常度矣。驗(yàn)之必骱齒，即俗言牙關(guān)緊急之謂，此危證也。能不急為舒通其壅閉，再
思善后之圖乎?仲景言可與大承氣湯，蕩滌其瘀熱于里，熱既下泄，而濕之存焉者寡矣。
濕邪既除，獨(dú)留風(fēng)邪在表，治之亦庶幾易為力矣?；蛟挥斜碜C則忌下，何云先攻里耶?不
知痙病至此，濕熱二邪已盛于里，則下之不為過矣。況熱得濕而成瘀為患，在傷寒亦有
下瘀熱于里之法，何得執(zhí)表證在即忌下之說乎?表證在而濕熱未甚者，在濕病中有下之
早之戒，為邪未甚者言之也，．今濕熱二邪，大盛于里，瘀塞為患，甚于胃實(shí)，尚可疑慮
致誤乎，故病之勢(shì)不一，而論治之法，亦不可牽混，凡引證之說，相合則有益，不然闕如
何也，慎勿徒矜博洽，而引喻失當(dāng)，誤后學(xué)非淺鮮焉，但仲景用大承氣湯一方于痙病中，
亦不得已耳，可與不可與，臨時(shí)尤有斟酌，又豈可孟浪從事乎，學(xué)者詳之。(《金匱要略
方論本義》)
吳謙：此申痙病入里，以明其治也。痙病而更胸滿，里氣壅也；臥不著席，反張甚
也腳攣急，勁急甚也；必蚧齒，牙緊甚也。此皆陽明熱甚灼筋，筋急而甚之象，故以大
承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實(shí)也．其曰可與，非盡言其可與，有慎重之意。(《醫(yī)宗金
鑒>>) ：
陳念祖：此一節(jié)為痙之既成出一救治之正方。大旨在瀉陽明之燥氣，而救其津液，清
少陰之熱，而復(fù)其元陰，大有起死加生之神妙?；騿柗苍豢膳c，則猶有相酌之意，豈因
大承氣之過峻而云然乎!而不知此證舍大承氣并無他法，猶恐服大承氣之后，重證猶未
盡除，還當(dāng)審其緩急而商其再服之否，此際全憑醫(yī)家之一識(shí)定力也。或一下之后，病勢(shì)
已減。審系陽明，以白虎加人參湯滋陽明之燥：審系少陰，以黃連阿膠湯救少陰之陰。二
湯可以頻服，服后又以竹葉石膏湯收功。抑或以三湯用于大承氣之前，全要心靈手敏，此
仲師可與二字言外之意也。(《金匱要略淺注》)
章楠：此即前條之證失于開泄，以致邪深閉甚……風(fēng)火內(nèi)閉陽明為多，故與大承氣
湯，通陽明之腑，急則治標(biāo)之法：腑氣通，理必仍和其筋脈，可想而知也。不曰主之而
曰可與，教人詳審標(biāo)本，隨宜而施之意耳。(《傷寒論本旨》)
唐宗海；栝蔞桂枝二方，是治太陽傷寒之主方，非正治痙也。故原文曰太陽病，又
日其證備者，以見是太陽傷寒，非痙病也。特兼人項(xiàng)背強(qiáng)，故兼治痙。然不得純以痙論，
故主麻黃桂枝湯專治傷寒，而兼用栝蔞葛根以兼治痙。言外見不可誤認(rèn)為痙，又不可純
作傷寒治也。此節(jié)大承氣，亦是陽明里熱之證，非痙之專訪下也。故曰可與者，以見痙
在筋脈，本不應(yīng)與承氣湯，而因其胸滿口噤，里熱更甚，則可與之，不徒治筋脈而已也，
言外見痙本不可攻，而有時(shí)亦可攻，教人須審別之也。仲景此章首言發(fā)汗太多因致痙，次
言風(fēng)病下之因致痙，以明示人治痙正法，不可汗下。生津血，和筋脈，治法即此已明。此
正病正法，本易知之，故仲景以此數(shù)句了之，不必再為贅論。惟變證變法，恐人不知，故
特加詳。補(bǔ)出葛根、栝蔞、承氣三方，以見不當(dāng)汗下者，亦有時(shí)當(dāng)汗下也。后人不知仲
景書例，于借賓定主之法，未能明之，將變法認(rèn)作正法，而正法反不知矣，可嘆也夫。
(《金匱要略淺注補(bǔ)正》)
(臨床應(yīng)用] (1)治流行性乙型腦炎。陳氏等治本病兩組各30例。本組用白虎
湯合大承氣湯加減：生石膏50g，知母、大黃各lOg，生甘草、元明粉、枳實(shí)、厚樸各6g。
酌情對(duì)癥對(duì)味。日1—4劑水煎服或鼻飼。兩組均針對(duì)高熱、驚厥、呼吸衰竭用西藥對(duì)癥
處理。兩組分別治愈27、20例，病殘2、7例，死亡1、3例。
(2)治腸梗阻。張氏C1”治急性腸梗阻98例。本組74例，用大承氣湯加味：生大黃
(后下)、芒硝各lO~--15g，炒萊菔子30g，川樸15~30g，枳實(shí)9g，桃仁、木香各12g。日
1—2劑水煎分4次口服或鼻飼。取穴：足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)、合谷等，或中脘、天樞、
足三里、內(nèi)庭等，針刺強(qiáng)刺激，留針30分鐘，日2次。禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)
及酸堿平衡失調(diào)，酌用抗生素及對(duì)癥處理。本組74例，結(jié)果：治愈66例，轉(zhuǎn)手術(shù)7例，
死亡1例．直接手術(shù)24例，治愈23例，死亡1例。林氏治療術(shù)后粘連性腸梗阻65例，
用大承氣湯加味：大黃、厚樸各9—15g，枳實(shí)、香附各9~12g，芒硝(沖)、木香各6—
15g，萊菔子10一15g，黨參20~30g，桃仁6—9g，水煎濃縮至200ml，日2次口服或胃
管注入，夾管工。5—2小時(shí)。并用溫鹽水300~500ml／日1—2次高位灌腸。均禁食、胃腸
減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、消炎及支持療法。結(jié)果：治愈38例，有效11例，
無效16例(轉(zhuǎn)手術(shù))，總有效率75．38％。
(3)治胰腺炎．陳氏”治療膽源性出血壞死性胰腺炎，分別采用中西醫(yī)結(jié)合治療
(治療組，用復(fù)方大承氣湯加減)19例，并與西醫(yī)療法治療(對(duì)照組)12例作對(duì)比觀察。
結(jié)果治療組治愈18例，死亡1例；對(duì)照組治愈8例，死亡4例，兩組死亡率差異顯著
(P<O．05)。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合綜合療法是治療本病的重要措施。孔氏等用大承氣湯治急
性胰腺炎，取得較好療效．
(4)治中風(fēng)閉證。游氏認(rèn)為中風(fēng)閉證患者在發(fā)病的第1周內(nèi)常出現(xiàn)煩躁不安、面
紅耳赤、口干口臭、腹部脹滿、大便秘結(jié)甚或不行，苔黃或黃膩、脈弦或洪大等表現(xiàn)，應(yīng)
用大承氣湯，適當(dāng)加減，可使病人順利地度過危險(xiǎn)期，轉(zhuǎn)危為安。
(5)治腎絞痛。劉氏治療本病63例，全部用：大黃(后下)、芒硝(沖服)、枳實(shí)、
厚樸、番瀉葉各lOg，水煎服。總有效率為93．65％。
(6)促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，防治腸麻痹、腸粘連。郭氏等對(duì)腹部手術(shù)后
的37例患者，常規(guī)使用加味大承氣湯保留灌腸，并結(jié)合應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)
平衡等治療，對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防治腸麻痹、腸粘連，有較好療效。處方：大黃
(后下)、芒硝各30g，枳實(shí)、厚樸各20g，萊菔子30g，黃芪20g，黨參15g，上藥加水400ml，
浸泡30分鐘后，文火煎20分鐘，下大黃再煎10分鐘，取汁lOOml，二煎加水300ml，煎
至lOOml后濾出，兩汁相混共200ml，術(shù)后次日上午始用，保留灌腸每日1劑，至排氣止。
結(jié)果顯效6例，有效28例，無效3例。
(7)治頭痛。劉氏治例，張××，男，32歲。頭痛半個(gè)月，診為神經(jīng)官能癥。頭
脹痛，痛劇時(shí)欲裂，終日頭暈重，食量減，舌苔黃燥，舌中有一團(tuán)黑苔，脈滑實(shí)。證屬
食熱互結(jié)之里實(shí)熱證。治宜峻下熱結(jié)，消導(dǎo)宿食，升發(fā)清陽。處方：大黃(酒炒后下)、厚樸、枳
實(shí)各12g，芒硝(兌服)9克，山楂肉、建神曲、葛根各15g，雞內(nèi)金(兌服)18g，荷葉半張(后
下)，白芷8g。服1劑后排便，頭痛頓覺減輕。宗前方加減2劑，收效。
(8)治肺動(dòng)脈栓塞．包氏治例，李××，女，45歲。因月經(jīng)淋漓不斷年余被診為
子宮肌瘤，行子宮次全切術(shù)，術(shù)后第3 日晚大便時(shí)突然右胸部刺痛，深呼吸時(shí)明顯加劇，
伴心悸氣短，不能平臥，咳嗽，不能人眠，肌注杜冷丁疼痛緩解不明顯。2日后胸透發(fā)現(xiàn)
右肺下野底面向胸膜面，頂尖向肺門的楔狀陰影，肋膈角變鈍，聽診右下肺有小水泡音，
心電圖示竇性心動(dòng)過速，診為右下肺動(dòng)脈栓塞?？淘\：除上述癥狀體征外，還有腹脹痛，
大便5日未解，尿短赤，舌質(zhì)紅暗，苔黃厚，脈數(shù)。診為胸痹．證屬氣機(jī)不暢，氣滯血
瘀，腑氣不通。治以通腑行氣，活血化瘀。方用復(fù)方大承氣湯加味：大黃(后下)、芒硝
(沖服)、枳實(shí)各10g，厚樸20g，赤芍15g，桃仁9g，炒萊菔子、香附各15g，丹參30g，
川楝子、炒棗仁各15g，牛膝lOg，甘草5g。1劑后瀉下黃色稀水樣便夾雜硬糞塊3次，
胸痛明顯好轉(zhuǎn)，配合抗生素治療10余日，諸癥消失。胸透：胸腔積液完全吸收，楔狀陰
影消失，遺留索條狀陰影，治愈出院．
(現(xiàn)代研究) (1)對(duì)胃腸功能的影響．解氏等觀察到大承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)
驗(yàn)動(dòng)物的胃腸推進(jìn)率和胃腸容積。為了驗(yàn)證和比較三承氣湯沖劑在腹部外科圍手術(shù)期使
用的效果，本實(shí)驗(yàn)用三承氣湯沖劑分別從小鼠胃腸推進(jìn)率和胃腸容積變化，家兔腸運(yùn)動(dòng)
功能等幾方面進(jìn)行了觀察比較。結(jié)果表明：三承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃腸炭
末推進(jìn)率；大承氣湯沖劑和調(diào)胃承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃腸容積．三承氣湯
沖劑均能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腸蠕動(dòng)和腸腔壓力、但它們各自的特點(diǎn)是：大承氣湯沖劑
藥效高，作用時(shí)間長(zhǎng)；加味小承氣湯沖劑藥效較?。徽{(diào)胃承氣湯沖藥效高但作用時(shí)
間短。
(2)對(duì)腸源性內(nèi)毒素的影響．田氏等發(fā)現(xiàn)大承氣湯對(duì)內(nèi)毒素引致肺損傷有保護(hù)作
用。體外實(shí)驗(yàn)表明，去芒硝大承氣湯具有抑制內(nèi)毒素對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞過度誘生TNF、TL一
1、TL一6的作用；以大承氣湯(DT)經(jīng)口投予腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠，其肺灌洗液中總
磷脂、白蛋白水平，表面張力值，肺泡單核／巨噬細(xì)胞NBT吞噬百分率、肺組織6-keto—
PGF—la／TXB一2比值均較模型組明顯不同，而呈顯著的保護(hù)效應(yīng)。田氏等發(fā)現(xiàn)，以
鱟試劑定量測(cè)定法進(jìn)行的體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，去芒硝大承氣湯、膽鹽對(duì)LPS有直接滅活
效應(yīng)；正常大鼠經(jīng)口投予大承氣湯(DT)后，其血漿對(duì)外加LPS滅活能力增強(qiáng)經(jīng)口投予
D7于腸源性內(nèi)毒素血癥(EETM)模型大鼠后，肝組織血流量(ml／100g／min)和肝膽
汁流率增加，其肝膽汁對(duì)外加LPS的滅活能力增強(qiáng)。沈氏等發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對(duì)腸源性
內(nèi)毒素血癥大鼠組織PLA一21、SOD活性變化有影響，其采用靜注5-HT、eb—Acet同時(shí)
口灌LPS對(duì)大鼠進(jìn)行腸源性內(nèi)毒素血癥造模。造模后三小時(shí)，測(cè)血、組織PLA~2：和
SOD活性。結(jié)果表明、模型組大鼠血清、肺、肝、腎組織勻漿的PLA----2：活性明顯高
于正常組，而大承氣湯治療組則與正常組無異；相反模型組肺、肝、腎組織勻漿SOD活
性，則較正常組明顯下降，而大承氣湯治療組則與正常組無異，說明大承氣湯在腸源性
內(nèi)毒素血癥病理形成過程中能明顯抑制PLA一2：活性的升高，有益于減輕組織的損害。
(3)對(duì)免疫功能的影響。張氏等觀察了不同劑量的大承氣湯及其主要組份藥大黃
對(duì)不同機(jī)能狀態(tài)小鼠免疫功能的影響，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了初步探討。結(jié)果顯示，大
承氣湯及其組份大黃對(duì)正常小鼠的免疫功能無明顯影響，但對(duì)感染模型小鼠的免疫功能
則有明顯的影響。大劑量的大承氣湯使感染模型小鼠的胸腺指數(shù)、脾指數(shù)及血清溶血素
生成減少，而中、小劑量組則使之增高。大黃可使感染模型小鼠的胸腺指數(shù)和脾指數(shù)增
高，并有促進(jìn)血清溶血素生成的作用。提示：大承氣湯及大黃在體內(nèi)對(duì)免疫功能的影
響與機(jī)體機(jī)能狀態(tài)有關(guān)。大黃及低劑量的大承氣湯都提高機(jī)體免疫功能，大劑量大承氣
湯則降低之。從而證實(shí)了大承氣及大黃治療急腹癥的藥理作用與其改善機(jī)體免疫功能
有關(guān)。
(4)對(duì)質(zhì)膜有保護(hù)作用。趙氏等通過體外熱誘導(dǎo)法觀察以大承氣湯為代表的寒下
方劑對(duì)兔紅細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定性作用。觀察結(jié)果表明大承氣湯與承氣合劑均能抑制紅細(xì)胞
膜的溶解(P<0．05)，與地塞米松的質(zhì)膜保護(hù)作用相似，均呈劑量相關(guān)依賴效應(yīng)。藥物
濃度越高，細(xì)胞溶解率越低。單味大黃在濃度d0．001~g／ml時(shí)具有顯著的抑制紅細(xì)胞膜
溶解的能力(P<0．001)，隨著大黃濃度的增加，其抑制紅細(xì)胞溶解的能力逐漸下降，提
示高濃度大黃的質(zhì)膜保護(hù)能力下降。
(5)對(duì)抗炎過程中微量元素的影響。孫氏等建立了ICR小鼠炎癥模型，血清鋅濃
度、肝臟Cu—Zn SOD活性明顯低于正常對(duì)照。大承氣湯治療后，鋅濃度與SOD活性均
明顯回升，經(jīng)處理，兩者為顯著正相關(guān)。離體實(shí)驗(yàn)SOD活性，隨鋅離子濃度增加而升高
這量效曲線提示，藥物提高小鼠血清鋅濃度是主要因素，但中藥湯劑與組成生藥微量元
素分別檢測(cè)結(jié)果揭示，藥物療效的發(fā)揮，可能通過高層次的調(diào)整作用，并非簡(jiǎn)單的微量
元素直接補(bǔ)充。
(6)對(duì)巨噬細(xì)胞釋放自由基的影響。趙氏等利用電子自旋共振法(ESR)直接測(cè)
定大鼠腹腔巨噬細(xì)胞經(jīng)不同濃度內(nèi)毒素刺激60分鐘后釋放自由基水平的動(dòng)態(tài)改變，及寒
下藥物清除自由基作用。結(jié)果表明，內(nèi)毒素體外能誘使大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基，并
呈劑量依賴效應(yīng)，隨內(nèi)毒素體外能誘使大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基水平增高(P均<
0．05)；以大承氣湯為代表的寒下方劑能顯著抑制大鼠腹腔巨噬細(xì)胞釋放自由基(P<
0
(原文] 腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。
(13)
大承氣湯方：見前痙病中。
(經(jīng)義闡釋] 本條論述脹積俱重的腹?jié)M證治。脹滿而持續(xù)不減，此為實(shí)證腹?jié)M的特
點(diǎn)之一。如果和本篇第三條“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”相對(duì)照，腹?jié)M虛實(shí)辨證的要點(diǎn)就十分
明顯。虛寒腹?jié)M，由于內(nèi)無實(shí)邪，故呈時(shí)滿時(shí)減狀，而實(shí)熱腹?jié)M，由于實(shí)熱與燥屎結(jié)于
內(nèi)，如有形之實(shí)邪不除，則腹?jié)M無輕減之時(shí)。
“減不足言”，為加重語氣，強(qiáng)調(diào)腹?jié)M之持續(xù)不減。在語意的理解上，各家意見稍有
出入。一者認(rèn)為，本句意指實(shí)證腹?jié)M即使偶有輕減，也談不上真正的減輕，所謂“雖減
而不足云減”。以此強(qiáng)調(diào)本方證腹?jié)M持續(xù)不減之甚。持這種看法的如尤在涇等。一者認(rèn)為，
本句的意思是腹?jié)M有所減輕的就不足以言實(shí)證，與“腹?jié)M不減”句虛實(shí)對(duì)舉，“減不足
言”作為插筆。突出實(shí)證腹?jié)M的主題，持這種觀點(diǎn)的如五版教材(《金匱要略講義》)。以
上二說均可參考，總的都以“腹?jié)M不減”為前提，強(qiáng)調(diào)了實(shí)證腹?jié)M的．臨床特點(diǎn)。
當(dāng)然，腹?jié)M的減和不減，主要是病人自己的感覺，．臨床上不可將此絕對(duì)化，如周禹
載所說：“實(shí)則未有或減者”。有的病人有時(shí)稍覺松動(dòng)，有的病人則無此感覺。
實(shí)證腹?jié)M，毫無疑問當(dāng)攻下其里結(jié)之實(shí)熱，用大承氣湯峻下里熱積滯。但本條敘證
過簡(jiǎn)，當(dāng)與《傷寒論》條文互參，如《傷寒論》所述“腹?jié)M而喘，有潮熱”，“手足濺然
汗出者，此大便已硬也”，“繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)”，“脈實(shí)”等均可作為臨床參考，另
外如《溫病條辨》指出的“舌苔老黃，甚則黑有芒刺等亦為大承氣湯之的證?！?/p>
治療實(shí)證腹?jié)M四方的比較
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┃方 名 ┃ 厚樸七物湯 ┃ ． 大柴胡湯 ┃ 厚樸三物湯 ┃ 大承氣湯 ┃
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┃藥物組 ┃厚樸半斤、甘草三 ┃柴胡半斤 黃芩三兩 芍 ┃厚樸八 兩、大黃 ┃大黃四兩 厚樸 ┃
┃成與用 ┃兩、大黃三兩、大棗 ┃藥三兩 半夏半升 枳實(shí) ┃四兩、枳實(shí)五枚 ┃半斤 枳實(shí)五枚 ┃
┃量 ┃十枚、枳實(shí)五枚、桂 ┃四枚 大黃二兩 大棗十 ┃ ┃芒硝三合 ┃
┃ ┃枝二兩、生姜五兩 ┃二枚 生姜五兩 ┃ ┃ ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃適應(yīng)癥 ┃發(fā)熱、腹?jié)M脈浮而數(shù) ┃按之心下滿痛，寒熱往來， ┃腹脹腹痛，大便 ┃腹部脹滿疼痛，持 ┃
┃ ┃ ┃郁郁微煩，脈弦苔黃 ┃不通 ┃續(xù)不減，便秘、脈 ┃
┃ ┃ ┃ ┃ ┃沉實(shí)有力、苔黃糙 ┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━━┫
┃功效 ┃表里雙解 ┃和表攻里 ┃行氣除滿 ┃泄熱攻下 ┃
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(方藥評(píng)析]
本方中大黃苦寒，瀉熱去實(shí)，蕩滌腸胃；芒硝咸寒，軟堅(jiān)潤(rùn)燥，助大
黃之推蕩。實(shí)熱內(nèi)停，氣機(jī)壅滯，脹滿亦甚，故又配枳實(shí)，厚樸行氣除滿，氣機(jī)通利，腑
行暢達(dá)，則實(shí)熱積滯推逐而出，脹積俱除。<<金鑒》強(qiáng)調(diào)：“諸積熱結(jié)于里而成滿痞燥實(shí)者，
均以大承氣湯下之也。滿者，腹脅滿急瞠脹，故用厚樸以消氣滯；痞者，心下痞塞硬堅(jiān)，
故用枳實(shí)以破氣結(jié)；燥者，腸中燥屎干結(jié)，故用芒硝軟堅(jiān)；實(shí)者，腹痛大便不通，故用
大黃攻積瀉熱．然必審四證之輕重，四藥之多少適其宜，始可與也?！贝簏S、芒硝下其燥
積，枳實(shí)、厚樸除其脹滿疼痛，二者相合，相輔相成。
(文獻(xiàn)選錄]
喻昌：減不足言四字，形容腹?jié)M如繪，見滿至十分，即減去一二分，不
足殺其勢(shì)也。(《尚論篇．卷二》)
尤怡：減不足言，謂雖減而不足云減，所以形其滿之至也，故宜大下。以上三方，雖
緩急不同，而攻泄則一，所謂中滿者，瀉之于內(nèi)也。(《金匱要略心典》)
吳謙等：腹?jié)M時(shí)減時(shí)滿，虛滿也；腹?jié)M常常而滿，實(shí)滿也。腹?jié)M不減，減不足言，謂
腹?jié)M不減，雖減不過稍減，不足言減也。虛滿當(dāng)溫，實(shí)滿當(dāng)下，故宜大承氣湯下之，此
治實(shí)滿之法也。(《醫(yī)宗金鑒．訂正金匱要略注》)
朱峻明(光被)：減不足言四字，極見痞滿燥實(shí)堅(jiān)兼至之象，以見即用小承氣減之不
足言減也，不得不用芒硝之咸潤(rùn)，助將軍以成功耳。(《金匱要略正義》)
(臨床應(yīng)用)
(1)治療腸梗阻：據(jù)報(bào)導(dǎo)C3。，用復(fù)方大承氣湯治療老年性腸梗阻196例，
治愈73例，占88％，好轉(zhuǎn)工9例，占9％，總有效率為97％?；痉剑捍↖樸25g，炒萊
菔子30g，枳實(shí)20g，赤芍25g，川軍35g(后下)，芒硝15g(沖)。治療方法：在常規(guī)胃
腸減壓及對(duì)癥治療后，胃管內(nèi)注入藥液150ml，給藥2小時(shí)后灌腸一次，必要時(shí)6—8小
時(shí)后再注入藥液一次?；颊呷朐簳r(shí)均有痛、嘔、脹、閉等癥，用藥后多于8—24小時(shí)內(nèi)
癥狀緩解，痛脹消失。
有報(bào)導(dǎo)以本方加金銀花、赤芍、桃仁、萊菔子煎湯頻服，治療各種腹部手術(shù)后粘
連性腸梗阻14例，顯效12例，有效2例。
有報(bào)導(dǎo)用本方配合綜合療法預(yù)防反復(fù)發(fā)生的粘連性腸梗阻術(shù)后再發(fā)47例，并設(shè)
對(duì)照組47例相比較。顯示無論是近期還是遠(yuǎn)期，本方以促進(jìn)胃功能早期恢復(fù)，減少粘連
性腸梗阻的再次發(fā)生都有明顯作用。
(2)治療腹部術(shù)后腸麻痹：據(jù)報(bào)導(dǎo)用大承氣湯加味治療腹部術(shù)后腸麻痹93例，結(jié)
果于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排氣便者81例，占87％，36小時(shí)內(nèi)7例，48小時(shí)內(nèi)5例。提示
該方法能明顯促使患者排氣排便提前，使胃腸功能盡快恢復(fù)，并能早期預(yù)防術(shù)后腸粘連
的形成。具體方法為：在本方的基礎(chǔ)上，瘀血甚者加丹參、赤芍、桃仁；腹脹甚者加木
香，元胡、萊菔子；氣虛甚者加黨參、黃芪；熱甚加銀花、公英或芩連。
(3)治療小兒腸套迭：據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方加鋇劑灌腸整復(fù)小兒急性腸套迭，操作簡(jiǎn)便、
安全，療效可靠。其方法為：制備30％一40％濃度的大承氣湯放入冰箱內(nèi)保存，用時(shí)抽
取200—400ml加5％一1O％濃度的鋇劑，加溫開水調(diào)節(jié)溫度，一般取500一1000ml灌腸。
(4)治療急性膽囊炎：據(jù)報(bào)導(dǎo),用本方加蒲公英、金錢草、田七治療急性膽囊炎
75例，總有效率達(dá)97％。75例均有典型的上腹部及局部壓痛，其中伴發(fā)熱者55例；伴
惡心、腹脹、食欲不振者60例；伴鞏膜黃染者15例，白細(xì)胞總數(shù)超過10×10。／L以上者
50例。大部分病例經(jīng)治療l一2天后，臨床癥狀和體征迅速緩解。投藥時(shí)據(jù)辨證，氣滯型
加香附、郁金；實(shí)熱型加銀花、連翹；濕熱蘊(yùn)結(jié)型加茵陳、梔子。
病案舉例：徐××，女，38歲。平素健康，近日疲勞過度，于1987年4月16日突
然寒戰(zhàn)高熱，腹痛陣陣，嘔惡頻作，邀余診之。血檢白細(xì)胞1．4×10。／L，中性82％。體
溫39。8℃。神志清楚，痛苦面容，鞏膜輕度黃疸。右上腹壓痛，墨菲氏征陽性。B超示
膽囊收縮功能差。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診為急性膽囊炎，辨證為濕熱蘊(yùn)阻。急投大黃
15g，芒硝15g，厚樸15g，枳實(shí)10g，蒲公英30g，金錢草20g，田七lOg，梔子9g，茵
陳20g，1日2劑，每6小時(shí)服藥1次，每次250ml。藥后10小時(shí)大便通，腹痛減。次日
續(xù)服2劑，熱退痛止，復(fù)查血象恢復(fù)正常。原文減量再治3天。B超檢查膽囊收縮功能正
常，病愈，隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。
(5)治療膽道蛔蟲癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方配合米醋口服治療膽道蛔蟲癥20例，除工例
因并發(fā)膽道結(jié)石梗阻轉(zhuǎn)手術(shù)外，其余均獲愈。在疼痛緩解的第二天作B超復(fù)查，證實(shí)膽
道蛔蟲影消失。治療方法為：先令患者口服米醋0．5一O。7ml／每公斤體重，再進(jìn)本方水煎
液100ml。
(6)治療急性胰腺炎：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方加黃芩、黃柏、柴胡為基本方治療急性胰腺
炎48例，均獲痊愈。臨證時(shí)，腸胃實(shí)熱甚者加金銀花、黃連；濕熱內(nèi)蘊(yùn)重者加茵陳、梔
子；合并膽道蛔蟲者加苦棟皮、檳榔、細(xì)辛。
(7)治療胃結(jié)石：有報(bào)導(dǎo)以本方去芒硝加雞內(nèi)金、郁金、萊菔子、代赭石、陳皮、
甘草為基本方治療胃石癥35例，結(jié)果痊愈23例，有效1l例，無效1例，總有效率達(dá)
96。7％。具體方法：將藥物共研細(xì)末，每日3次，每次5克，加米醋20毫升溶解后，開
水沖服。
(8)治療泌尿系結(jié)石：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方加金錢草、海金砂、雞內(nèi)金、王不留行、穿
山甲、木通、澤瀉治療泌尿系結(jié)石138例，治愈34例，無效4例，治愈率為97．2％。結(jié)
石橫徑在lcm以內(nèi)者129例，大于lcm者9例，服藥后排石最快者2天，最慢者33天。
可見本方能利尿解痙，促進(jìn)輸尿管及膀胱蠕動(dòng)，有利于結(jié)石排出。
(9)治療流行性出血熱：朱××，男，45歲。1992年lO月2日診。3天前突然憎
寒壯熱(體溫39。8℃)，口服復(fù)方新諾明、撲熱息痛等藥不效而來我院求治。診見酒醉面
容，身熱口渴，胸膈煩悶，腹脹難忍，食入更脹，大便6日未行，時(shí)伴嘔吐，舌紅，苔
黃厚膩，脈沉實(shí)有力。體溫39．6。C，實(shí)驗(yàn)室檢查：白血球10×lO。／L，中性80％，淋巴
20％，血尿素氮：12mmol／L，肌酐210mmol／L。尿常規(guī)：蛋白++，紅血球++．EHF：
l：320。診為流行性出血熱。屬濕熱夾滯，互阻中焦，治以清熱利濕，瀉火通便，用大
承氣湯加味：生大黃(后下)，玄明粉(沖)、厚樸、焦山梔、連翹、黃芩各12g，生枳實(shí)
15g，水煎急服。1劑后大便即行，身熱有減，腹脹明顯減輕?？诳室?，前胸可見散在
小出血點(diǎn)，壓之不褪色，舌質(zhì)絳，苔焦黃少津，脈數(shù)。上方加清營(yíng)透熱之品，藥用大黃、
枳實(shí)、厚樸各10g，赤芍、丹皮、梔子各12g，3劑后，熱退身爽，腹脹已除。再予清熱
養(yǎng)陰之品調(diào)治而愈。
(10)防治術(shù)后感染：據(jù)報(bào)導(dǎo):用本方加白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、玄參等治
療觀察25例腸手術(shù)患者，發(fā)生切口感染者僅2例。具體方法為：將藥物濃煎取汁，于手
術(shù)前3天起，每天下午服本方頭煎，至術(shù)前晚上再用原方二煎作一次性灌腸。
(11)治療殘胃無張力癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方治療胃大部分切除術(shù)后殘胃無張力癥(吻
合口排空障礙)12例，療效滿意?；颊咴谛g(shù)后主要出現(xiàn)腹脹、嘔吐、X線鋇餐透視見胃
液潴留、蠕動(dòng)波消失或減弱．治療時(shí)先將胃內(nèi)容物盡量抽出，用38℃生理鹽水洗胃后，自
胃管注入大承氣湯200ml，將胃管夾閉2小時(shí)，每6小時(shí)重復(fù)一次。筆者認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷
后血中血管活性腸肽升高是導(dǎo)致殘胃無張力癥的主要原因。而大承氣湯能降低血管活性
肽的含量，解除其對(duì)胃腸功能的抑制，增加胃腸蠕動(dòng)和張力，增加其血流量。
(12)治療內(nèi)毒素血癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)梗阻性黃疸患者術(shù)后病死率高達(dá)16％一30％，而內(nèi)
毒素血癥是本病術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因。本組患者(經(jīng)手術(shù)證實(shí)，且血清膽紅素
在75umol／L以上的肝外梗阻性黃疸)43例隨機(jī)分為黃疸對(duì)照組19例和中藥防治組24
例，中藥防治組患者于術(shù)后5天開始服用本方加茵陳、丹皮、梔子、金銀花、蒲公英、黃
芩制成的100％水煎液。投藥后梗阻性黃疸臨床體征明顯減輕或消失，患者術(shù)后內(nèi)毒素血
癥的發(fā)生率也較對(duì)照組明顯降低。
(13)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征(RDS)：RDS是指創(chuàng)傷后肺泡水平氣體交換的
有效性能受損的一種綜合癥。據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方治療12例因多處大骨骨折的RDS患者，
結(jié)果存活lO例，死亡2例，較國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)發(fā)病初3天內(nèi)死亡接近50％的效果滿意，
療效確切。臨床上用本方煎取藥汁150~200ml左右，一次口服或鼻飼50毫升左右，2小
時(shí)內(nèi)服完，堅(jiān)持用7天。
(14)治療小兒肺炎：小兒肺炎臨床上伴有出汗、腹?jié)M、便秘等癥，據(jù)報(bào)導(dǎo)”以本方
通腑泄熱為主，兼以清肺平喘，每獲良效。筆者曾治30余例，屢驗(yàn)不鮮。但里熱不盛，
燥屎未成者則非本方法所宜，且藥后大便得通，亦不必盡劑，免傷正氣。
(15)治療高血壓腦出血，據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方配合西藥治療3例高血壓腦出血患者，均
獲良效?；颊吲R床表現(xiàn)有痞滿燥實(shí)堅(jiān)的證候，系痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾，肝陽暴張，故可
用大承氣湯鼻飼灌藥。本方之所以獲效，其主要因素可能是大承氣湯增強(qiáng)甘露醇、激素
等藥的脫水，降低顱壓的效果。
(現(xiàn)代研究) (1)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響：大承氣湯能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)推進(jìn)功能
和增加腸道容積的研究早有報(bào)告，早期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明本方增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的作用機(jī)制既不
是吸收后作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)，也不是通過刺激腸壁反射器，而是可能直接作用于腸壁
所致。以往的研究者們，通過采用動(dòng)物在體腸管碳末推進(jìn)率和離體腸管收縮實(shí)驗(yàn)等方法，
從多方面觀察了大承氣湯對(duì)胃腸道平滑內(nèi)的作用。近年來，人們開始從細(xì)胞分子水平對(duì)
大承氣湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能影響進(jìn)行研究，為臨床應(yīng)用提供了豐富的理論根據(jù)。關(guān)于大承
氣湯增加胃腸運(yùn)動(dòng)的體液調(diào)節(jié)因素一一激素的理論尚有待進(jìn)一步的研究。同時(shí)，大承氣
湯對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的促進(jìn)作用與它促進(jìn)胃腸組織血液供應(yīng)和降低毛細(xì)血管通透性、減輕
組織水腫密切有關(guān)，互相促進(jìn)，起到相輔相成的作用。
有報(bào)導(dǎo)用狗作游離腸袢實(shí)驗(yàn)中，觀察到經(jīng)腸腔內(nèi)注入大承氣湯后，能顯著增加血
流量，改善腸管的血運(yùn)狀態(tài)，且在增加腸血流量的同時(shí)，還能增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。其意義在于：
①能增加腸壁或腹腔臟器的血氧供應(yīng)，有利于保持腸壁的生理機(jī)能；②腸麻痹或腸循環(huán)
不足時(shí)，腸內(nèi)腐敗分解過程增加，厭氧菌繁殖可能加速，而腸蠕動(dòng)的增加和腸壁血液循
環(huán)的改善，可改變細(xì)菌學(xué)狀態(tài)，并促使腸內(nèi)滲出物的吸收及白細(xì)胞析出，以利消除炎癥。
(2)對(duì)腸管葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)電位的影響，有報(bào)導(dǎo)利用記錄、翻錄小腸和結(jié)腸中葡萄糖
轉(zhuǎn)運(yùn)電位的方法，觀察了大承氣湯及其主藥大黃對(duì)離體腸管葡萄糖和Na—L吸收作用的影
響。結(jié)果提示：大承氣湯可抑制腸管對(duì)葡萄糖、Na、和水的吸收，引起腸腔容積的增大，
繼而刺激腸壁，使腸蠕動(dòng)加快，可產(chǎn)生瀉下的作用，大黃為此作用的關(guān)鍵藥物。
(3)對(duì)45Ca的影響：有實(shí)驗(yàn)觀察了結(jié)腸梗阻大鼠離體結(jié)腸平滑肌45Ca的內(nèi)流情況，
結(jié)果提示：腸梗阻的發(fā)生和發(fā)展與乎滑肌Ca—L濃度的升高有關(guān)。本方能抑制梗阻結(jié)腸平滑
肌‘‘Ca內(nèi)流的增加，這可能是本方治療急性腸梗阻的離子機(jī)制之一。實(shí)驗(yàn)還提示，本方在
正常情況下對(duì)“Ca內(nèi)流作用不太明顯，而在腸梗阻時(shí)則表現(xiàn)出明顯地抑制‘，Ca內(nèi)流的作
用。
(4)對(duì)腸平滑肌電活動(dòng)的影響：有報(bào)告用測(cè)量平滑肌細(xì)胞電活動(dòng)的細(xì)胞內(nèi)微電極
記錄的方法，研究了本方和大黃煎劑對(duì)豚鼠結(jié)腸帶平滑肌細(xì)胞電活動(dòng)的影響。結(jié)果表明：．
大承氣湯、大黃煎劑均能促進(jìn)細(xì)胞膜去極化，加快慢波電位發(fā)放，并能增加峰電位的發(fā)
放頻率。藥物作用隨濃度的增高而增強(qiáng)。本觀察提示：大承氣湯和大黃煎液者能直接增
強(qiáng)腸管平滑肌細(xì)胞的電興奮性，從而加快腸道的蠕動(dòng)，這可能是藥物瀉下作用的細(xì)胞水
平機(jī)理之一，其離子基礎(chǔ)可能是藥物降低了細(xì)胞膜上K一1一通道電導(dǎo)．
(5)對(duì)胃腸重量的影響：有實(shí)驗(yàn)分別給家兔灌腸大承氣湯煎液和生理鹽水，然后
處死動(dòng)物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌服藥組每公斤體重的腸重或胃重增加顯著，并且觀察對(duì)藥物組家
兔的胃壁平滑肌慢波幅度明顯增加，胃緊張?jiān)龈?，胃容量增加。這提示了大承氣湯不但
對(duì)腸而且對(duì)胃的機(jī)能活動(dòng)亦有明顯的影響。
(6)對(duì)內(nèi)毒素的作用：有實(shí)驗(yàn)證明，大承氣湯對(duì)產(chǎn)生內(nèi)毒素的腸道常見革蘭陰性
桿菌呈抑制效應(yīng)，所以對(duì)內(nèi)毒素有直接滅活作用，能降低內(nèi)毒素所致家兔發(fā)熱的幅度。另
外還能促進(jìn)大鼠胃液分泌潴留，提高肝糖元水平等。
(7)對(duì)微量元素的作用：有實(shí)驗(yàn)用建立ICP小鼠炎癥模型來探索大承氣湯抗炎過
程中對(duì)微量元素作用和機(jī)理。結(jié)果提示：ICP小鼠炎癥模型其血清鋅濃度、肝臟Ca—Zn，
SOD活性均低于正常對(duì)照組，而用了大承氣湯以后，鋅濃度與SOD活性均明顯回升，經(jīng)
處理，二者為顯著正相關(guān)。
(8)對(duì)肺臟的作用：有報(bào)告利用連續(xù)經(jīng)口投予大劑量次碳酸鉍于大鼠，造成大便
秘結(jié)，直腸擴(kuò)張的方法，形成“肺與大腸相表里”的模型，從而選擇肺泡巨噬細(xì)胞為觀
察指標(biāo)，結(jié)果表明：大承氣湯通過其瀉下作用，增強(qiáng)了肺的肅降功能，刺激肺泡巨噬細(xì)
胞增多，從而提高了肺的免疫能力。有報(bào)告對(duì)用人工方法造成直腸狹窄導(dǎo)致燥屎蘊(yùn)結(jié)、肺氣
上逆的模型鼠所出現(xiàn)的反應(yīng)性肺臟損害，尤其是電鏡下的超微結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行觀察，結(jié)果提示：
肺充血、水腫、出血及肺壁I、Ⅱ型上皮細(xì)胞的腫脹變性和某些功能的改變等是構(gòu)成肺失肅降
病理的基礎(chǔ)之一，而大承氣湯對(duì)上述肺損害有明顯的促進(jìn)修復(fù)的作用。。01)，表明寒下方劑能清除自由基，抑制巨噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)的產(chǎn)生。
(原文] 問曰：人病有宿食，何以別之?師曰：寸口脈浮而大，按之反澀，尺中亦
微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。(21)
(經(jīng)義闡釋] 本條據(jù)脈象來辨別宿食。宿食病由飲食不節(jié)，食滯中焦而成，其臨床
見證如脘腹痞悶或脹痛，泛惡欲吐，噯腐吞酸，腹瀉等。本條僅從脈象上加以判斷，寸
El見浮大之脈，此由食滯內(nèi)停，氣機(jī)受阻，氣壅于上所致。積滯日久，阻礙氣血運(yùn)行，腸
胃氣機(jī)受阻，又可見到澀脈。這里的澀脈并非氣血衰少，脈道失充養(yǎng)，或血行瘀滯的澀
脈，而主要是宿食阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致的脈象往來不流利。尺中亦微而澀，這里的微脈，丹
波元簡(jiǎn)認(rèn)為非微弱之謂，而是脈象沉滯不起之意。吳兼等認(rèn)為“微”當(dāng)作“大”，因《傷
寒論》有明訓(xùn)：“脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯?！笨梢?，此處的微，不
當(dāng)作軟弱無力之解，而是沉澀有力，方與宿食停滯相符。
本條脈象提示宿食內(nèi)停已有一段時(shí)間，從大承氣湯攻下積滯之用，似可理解，病位
已偏于下，故經(jīng)用下法，引而竭之。
(文獻(xiàn)選錄)
徐彬：寸口主陽，浮大，陽脈也，非必主宿食，然谷氣壅而盛，亦能
為浮大。但欲食不節(jié)，則陰受之，陰受之，則血先傷，故按之反澀。然澀脈不專主宿食，
知其宿食，澀在浮大中也。尺中乃陰之所主，陰生于陽，血中之陰，既為食傷，且中焦
食阻，氣不宣通，而下失化源之生，故亦微而澀，邪屬有形，故宜大承氣湯峻逐之。
(《金匱要略論注》)
周揚(yáng)俊：寸口，即氣口也，宿食停滯，關(guān)與寸浮大有力，是不待言，若按之反澀，知
中有所傷，阻抑中氣，不得宣越，遂令尺中亦浮澀，所滯之物，原已深重，設(shè)不大下，所
傷不亦多乎?然余觀傷寒下例，用大承氣湯，非試不敢漫投，甚以不可輕攻為戒，何至
宿食更無顧耶?蓋既無外感，則不致有結(jié)胸否痛之變證可知也；且有惡食，不大便或?qū)?br>滿之里證可知也，又何憚而不為此。(《金匱玉函經(jīng)二注》)
尤怡：寸口脈浮大者，谷氣多也。谷多不能益脾而反傷脾。按之反澀者，脾傷而滯，
血?dú)鉃橹焕?。尺中亦微而澀者，中氣阻滯，而水谷之精氣不能逮下也，是因宿食?br>病，宜大承氣湯下其宿食。(《金匱要略心典》)
(原文] 脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。(22)
(經(jīng)義闡釋] 本條繼續(xù)論述宿食的脈象與治法。宿食積滯于腸胃，郁而化熱，脈可
見數(shù)。胃腸氣機(jī)被新停之宿食所阻，食氣相搏，脈又可見滑。數(shù)滑且當(dāng)有力，為實(shí)證無
疑，故宜大承氣湯攻下，使實(shí)熱與宿食俱去則愈。
同為宿食之病，前條言脈澀，本條言脈滑，何以如此相反不同?此因宿食之停有久
暫，故脈亦有滑澀之異。病較久，積滯較重，胃腸氣滯亦較者，故脈澀；宿食新停，病
情輕淺，邪正相爭(zhēng)較盛，故脈滑?？梢?，臨證之際，一病可見數(shù)脈，一脈可主數(shù)病，當(dāng)
脈證合參，方能無誤。
(文獻(xiàn)選錄) 魏荔彤：滑與澀相反，何以俱為實(shí)宜下?滑者澀之淺，而實(shí)邪欲成未
成者；澀者滑之深而實(shí)邪已成者。故不論為滑為澀，兼大而見于關(guān)部，則有物積聚，宜
施攻治，無二理也。(《金匱要略本義》)
陳念祖：上言微澀為宿食，茲何以又言數(shù)滑為宿食乎。而不知因宿食而受傷，則為
微澀；若宿食之本脈，則為滑數(shù)。新舊雖殊，病源則一，故亦宜承氣。(《金匱要略淺
注>>)
(原文) 下利不欲食者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。(23)
(經(jīng)義闡釋} 本條論述宿食下利的證治。下利而不欲飲食，此為食傷脾胃，食滯壅
遏太過，腸胃運(yùn)化失司則水谷下奔而下利。另外，下利亦為機(jī)體抗邪表現(xiàn)之一，利后宿
食當(dāng)有所去，然不欲食則提示食滯仍留而未去，故當(dāng)因勢(shì)利導(dǎo)，用大承氣湯下其積滯。
以上三條皆言大承氣湯主治之宿食，在脈證方面強(qiáng)調(diào)了澀、滑與下利不欲食，此為
臨床上較難辨別之外，故本篇加以論述。但在臨床上，宿食常見之證如胸脘痞悶、腹痛
拒按，噯氣頻頻，泛惡欲吐，或惡寒發(fā)熱等亦不可忽視。
(文獻(xiàn)選錄] 周揚(yáng)俊：不欲食，言傷食惡食也。脾土受傷，不能健運(yùn)，豈能去故而
新是謀乎?蓋言受病未幾，而利數(shù)旁流，雖下利而積聚未消也。茍久利之后，中州敗壞，
致不能食者，即欲溫補(bǔ)，尚恐難救，豈可反用承氣?讀者當(dāng)于下利不欲食句著眼，始知
下利為宿食，不欲食亦止因宿食也。(《金匱玉函經(jīng)二注>>)
吳謙等：初下利不欲食者是傷食，惡食不欲食也；久下利不欲食者，是傷脾不能食
也。今初下利即不欲食，以有宿食故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯無疑矣。(《醫(yī)宗金鑒．訂
正金匱要略注》) ．
曹家達(dá)：予每見脈滑數(shù)及下利不欲食者，既莫不以大承氣湯為主治之方矣。此脈證
之易知者也。凡人胸腹上下有凝滯之處，其脈必滑。是故濕痰多者其脈滑，妊娠其脈滑，
中有所阻而氣反有余也。下利不欲食，其人必有渴飲，闕上痛，不寐，或心下痞悶及腹
痛拒按諸證。(《金匱發(fā)微>))
(原文) 下利脈遲而滑者，實(shí)也，利未欲止，急下之，宜大承氣湯。(38)
(詞語注解} ①急，《脈經(jīng)》卷八作“當(dāng)”字。
(經(jīng)義闡釋] 本條繼續(xù)論述實(shí)熱下利的證治。自上條往下連續(xù)五條討論了下利用承
氣湯治之的脈證。脈遲而滑，這里遲不主寒，而主積滯內(nèi)停，脈氣被阻，故雖遲但有力；
滑不主(痰)濕，而主食積，與“脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣
湯”(《金匱凈腹?jié)M寒疝宿食病篇22條)同義。故本條下利是由宿食內(nèi)停，腸腑實(shí)熱所致，
積滯不去，則下利不止，故宜乘其正氣未虛而急下之，攻下積滯。用大承氣湯。
本條下利的特點(diǎn)及全身癥狀的把握，參見上條。
(文獻(xiàn)選錄) 沈明宗(目南)：此亦食滯之利也。食壅于胃，氣道不利，故脈來遲；
然脈遲而非虛寒之比，但遲為氣壅，滑為血實(shí)，血實(shí)氣壅，水谷為病，故為實(shí)也。內(nèi)滯
中氣不和，利未欲止，但恐成停擱之患，故宜大承氣湯急奪其邪也。(《金匱要略編注》)
吳謙等：脈遲不能兼滑，惟浮取之遲，沉取之滑，則有之矣。今下利脈遲而滑，謂
浮遲而沉滑也。浮遲則外和，沉滑則內(nèi)實(shí)，欲止內(nèi)實(shí)之下利，當(dāng)下之，積去則止，宜大
承氣湯。(《醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書金匱要略注》)
金壽山：遲與滑俱見，不為寒而為實(shí)，以中實(shí)有物，阻其脈行之機(jī)，實(shí)不去則利不
止，故當(dāng)急下。(《金匱詮釋》)
(原文) 下利脈反滑者，當(dāng)有所去，下乃愈，宜大承氣湯。(39)
(經(jīng)義闡釋) 本條繼續(xù)論述實(shí)熱下利的證治。下利多為虛寒之證，脈當(dāng)虛弱沉遲，今
下利而見滑脈，與虛寒之脈不符，故曰“反”。此處之滑必滑數(shù)有力，且瀉下之物臭如敗卵，
瀉后痛減，或?yàn)a而不暢，腹脹腹痛拒按，胸脘痞悶，噯氣不欲食，舌苔垢濁，見于傷食等證。
因是積滯之證，故治之宜“當(dāng)有所去”，即采用攻下去積的方法，可以用大承氣湯。
(文獻(xiàn)選錄) 程云來：滑為有宿食，故當(dāng)下去之，而利自愈。(《金匱要略直解》)
吳謙等：下利脈反滑者，是病虛脈實(shí)，不相宜也。若其人形氣如常，飲食如故，乃
有當(dāng)去之積未去也，下之乃愈，宜大承氣湯。(《醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書金匱要略注》)
金壽山：本條“反”字當(dāng)作“又”字解釋。(《金匱詮釋》)
(臨床應(yīng)用) 治下利：陳姓少年住無錫路矮屋，年十六，幼齡喪父，惟母是依，終
歲勤勞，尚難一飽。適值新年，販賣花爆，冀博微利。飲食失時(shí)，饑餐冷飯，更受風(fēng)寒，
遂病腹痛拒按，時(shí)時(shí)下利，色純黑，身不熱，脈滑大而口渴。家清寒，無力延醫(yī)。經(jīng)十
余日，始來求診。察其癥狀，知為積滯下利，遂書大承氣湯方，憐其貧也，并去厚樸。計(jì)
大黃4錢、枳實(shí)4錢、芒硝3錢。書竟，謂其母曰：倘服后暴下更甚于前，厥疾可瘳。其
母異曰：不止其利，反速其利，何也?余曰：服后自知。果一劑后，大下三次，均黑糞，
干濕相雜，利止而愈。此《金匱》所謂宿食下利，當(dāng)有所去，下之乃愈來愈，宜大承氣
湯之例也。
(原文] 產(chǎn)後七八日，無太陽證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡；不大便，煩燥發(fā)熱，切
脈微實(shí)，再倍發(fā)熱。，曰晡時(shí)。煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熟
在里，結(jié)在膀胱也。方見痙病中。(7)
(詞語注解] ①惡露：分娩時(shí)應(yīng)流出的瘀血濁液。
②再倍發(fā)熱：此句應(yīng)在“日晡時(shí)”之下，系倒裝句式，指在日晡時(shí)，發(fā)熱與煩躁均
有加重的現(xiàn)象。
③日晡時(shí)：古代記時(shí)術(shù)，約指下午3—5時(shí)。
④熱在里，結(jié)在膀胱：指實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸，瘀血內(nèi)阻于下焦胞宮。此“膀胱”系
胞宮之代稱。
(經(jīng)義闡釋] 本條論述產(chǎn)后瘀阻兼里實(shí)的腹痛證治。產(chǎn)后七八天，見有少腹部堅(jiān)硬
疼痛，這是惡露未盡，瘀血內(nèi)阻胞宮所致。疼痛的特點(diǎn)是刺痛不移，按之堅(jiān)硬有塊。“無
太陽證”鑒別之辭，強(qiáng)調(diào)說明病在里而不在表。
不大便，煩躁發(fā)熱，脈象微實(shí)，這是實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸的征象。因陽明旺于申酉
時(shí)(下午3—7時(shí)左右)，故發(fā)熱煩躁等證在日晡時(shí)加重。陽明胃實(shí)則不能食；若勉強(qiáng)進(jìn)
食則更助胃中邪熱，胃絡(luò)通于心，心主神明，胃熱氣盛，上擾神明則作譫語。到了晚上，
陽明之氣始衰，陰氣逐漸來復(fù)的陽消陰長(zhǎng)之時(shí)，邪熱相對(duì)減輕，神明逐漸恢復(fù)正常則譫
語得止。
“熱在里，結(jié)在膀胱”一句是總結(jié)歸納本證的機(jī)理是邪熱結(jié)于陽明胃腸，瘀血內(nèi)阻下
焦胞宮，熱瘀之邪互結(jié)，中下二焦俱病。
本證雖然是瘀阻與里實(shí)相兼，但從日晡時(shí)發(fā)熱，煩躁加重，譫語等證可知，里實(shí)熱
證為急為重，故用大承氣湯攻下里實(shí)。若但治其血結(jié)則瘀血未必能驟去，而陽明實(shí)熱不
急除則會(huì)使病情迅速加劇。大承氣湯不僅可泄熱通便治陽明實(shí)熱，同時(shí)也可逐瘀血隨熱
去便通而排出于體外，可收一箭雙雕之功。若服大承氣湯后里實(shí)證已去而瘀血仍在者，可
用破血通瘀之下瘀血以收全功。
通過本條的分析，充分說明仲景對(duì)于錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，善于謹(jǐn)守病機(jī)，審時(shí)度勢(shì)，分
清先后緩急，施以恰當(dāng)之法，出奇制勝，收效甚佳。
《金匱》運(yùn)用大承氣湯計(jì)有1l條原文之多，分別用于治療痙病。腹?jié)M、宿食、產(chǎn)后
郁冒變證及產(chǎn)后瘀熱互結(jié)等病證。上述病名，癥候雖有不同，但熱盛里實(shí)，腑失通降之
病機(jī)則是一致的，故均可運(yùn)用本方攻里通下以治之。這充分體現(xiàn)了異病同治的原則性與
靈活性。
(文獻(xiàn)選錄] 吳謙等：李 曰：此一節(jié)具兩證在內(nèi)：一是太陽蓄血證，一是陽明里
實(shí)證。因古人文法錯(cuò)綜，故難辨也。無太陽證，謂無表證也。少腹堅(jiān)痛，以肝藏血，少
腹為肝經(jīng)部分，故血必結(jié)于此，則堅(jiān)痛亦在此。此惡露不盡，是為熱在里，結(jié)在膀胱，此
太陽蓄血證也，宜下去瘀血。若不大便，煩躁，脈實(shí)，譫語者，陽明里實(shí)也，再倍發(fā)熱
者，熱在里，蒸蒸發(fā)于外也。陽明旺于申、酉、戌，日晡是陽明向旺時(shí)，故煩躁不能食，
病在陽而不在陰，故至夜則愈，此陽明腑病也，宜大承氣湯以下實(shí)。(《醫(yī)宗金鑒．訂正
仲景全書．金匱要略》)
唐容川：末二句熱在里，結(jié)在膀胱，是仲景自注此節(jié)之文，言無太陽表證而有煩躁
發(fā)熱，及不大便譫語之證，則是熱在陽明之里也；陽明部位不在少腹，今因產(chǎn)后熱邪乘
虛入血室，血結(jié)亦可于膀胱，此雖產(chǎn)后，而既見熱實(shí)證，又見血結(jié)，便不能以產(chǎn)后為虛
而不攻。仲景舉例，以為凡見熱實(shí)，治法總視于此，非謂產(chǎn)后僅此數(shù)證也。又自后世有
產(chǎn)后不宜涼一語，誤人不少，須知仲景示人之意教人隨證立方，慎無拘泥；此下傷寒中
風(fēng)下利等，皆略舉一證，以為通例之爾。(《金匱要略淺注補(bǔ)正》)
尤怡：無太陽證者，無頭痛惡寒之表證也。產(chǎn)后七、八日，少腹堅(jiān)痛，惡露不盡，但
宜行血去瘀而已。然不大便，煩躁、發(fā)熱、脈實(shí)則胃之實(shí)也。日晡為陽明旺時(shí)，而煩躁
甚于他時(shí)，又胃熱之驗(yàn)也。食氣入胃，長(zhǎng)氣于陽，食而助胃之熱則譫語，至夜陽明氣衰
而譫語愈，又胃熱之驗(yàn)也。故曰熱在里，結(jié)在膀胱。．里即陽明，膀胱即少腹。蓋胃不獨(dú)
血結(jié)于下，而亦熱聚于中也。若但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除，即血亦未必能
去，而大承氣湯中，大黃、枳實(shí)均為血藥，仲景取之者，蓋將一舉而兩得之歟。(《金匱
要略心典>>)
(臨床應(yīng)用} (1)肖琢如：古人謂產(chǎn)前責(zé)實(shí)，產(chǎn)后責(zé)虛，未必盡然。王氏婦年三十，
產(chǎn)后四五日，患外感，寒熱往來，余以小柴胡湯二劑愈之；厥后七八日，疾復(fù)作，他醫(yī)
進(jìn)四物湯加味，益劇，復(fù)求示方。脈之沉實(shí)，日晡發(fā)熱煩躁譫語，大便難，腹痛拒按．疏
方用大承氣湯，病家疑之……主人曰：即去購藥，請(qǐng)留駕少待何如?余應(yīng)之曰：可．頃
之。購藥者返，時(shí)正午，即囑煎好，計(jì)一時(shí)服一茶杯，至二時(shí)又服一茶杯，迄三時(shí)，大
便行，甚黑而臭，腹痛減，日晡時(shí)但微熱，不復(fù)譫語矣。次晨，見脈證已十愈八九，乃
用大柴胡湯去大黃加當(dāng)歸、生地、桃仁，二劑，平復(fù)如初。(《邂園醫(yī)案》)
(2)同鄉(xiāng)姻親高長(zhǎng)順之女嫁王麗萍長(zhǎng)子，住西門路，產(chǎn)后六七日，體健能食，無病，
忽覺胃反佳，食肉甚多。數(shù)日后，日晡所，覺身熱煩躁，中夜略瘥，次日又如是。延惲
醫(yī)診，斷為陰虧陽越。投藥五六劑，不效。改請(qǐng)同鄉(xiāng)朱醫(yī)，謂此乃桂枝湯證，如何可用
養(yǎng)陰藥?即予輕劑桂枝湯，內(nèi)有桂枝五分，芍藥一錢。二十日許，病益劇．長(zhǎng)順之弟長(zhǎng)
利與余善，乃延余診。知其產(chǎn)后惡露不多，脈滑，予桃核承氣湯，次日稍愈。但仍發(fā)熱，
脈大，乃疑《金匱》有產(chǎn)后大承氣湯條，得毋指此證乎?即予之，方用：生大黃五錢，枳
實(shí)三錢，芒硝三錢，厚樸二錢。方成……服后，當(dāng)夜不下，次早，方下一次，干燥而黑。
午時(shí)又來請(qǐng)?jiān)\，謂熱已退，但覺腹中脹，脈乃洪大，囑仍服原方。實(shí)則依余意，當(dāng)加重
大黃，以病家膽小，故從輕。次日，大便下五六次，得溏薄之黑，糞后得水，能起坐，調(diào)
理而愈。(《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》)
