2、小結(jié)胸證：
原文138、小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
提要：小結(jié)胸的證治。
語(yǔ)譯：小結(jié)胸病，痞硬脹滿僅在心下胃脘部，按之則痛，不按不痛，雖有不按也痛者，但疼痛程度較輕，絕不會(huì)出現(xiàn)石硬拒按，手不可近的狀況。其脈浮滑，當(dāng)用小陷胸湯治療。
分析：成因：傷寒表邪入里化熱，與痰邪結(jié)于心下。
病位：心下（胃脘部）。
病性：實(shí)熱（輕）。
癥狀：正在心下，按之則痛——提示病變部位局限，正在心下。素有痰飲，表邪入里，痰熱互結(jié)于心下，阻礙氣機(jī)。
脈浮滑——脈浮主熱，滑主痰，為痰熱內(nèi)結(jié)所致。
辯證要點(diǎn)：本證為痰熱互結(jié)，辯證要點(diǎn)是心下痞硬，按之則痛，胸悶喘滿，吐黃痰，苔黃膩，脈浮滑。
病機(jī)：痰熱互結(jié)于心下。
治法：清熱滌痰開結(jié)。
方藥：小陷胸湯。
黃連一兩，半夏半升（洗），瓜蔞實(shí)大者一枚。
上三味，以水六升，先煮瓜蔞取三升，去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。
現(xiàn)代用法用量：黃連5g，半夏20g，瓜蔞實(shí)17g。
先煮瓜蔞，后內(nèi)諸藥，水煎取汁，復(fù)滓再煎，分溫三服。
方解：黃連——苦寒清熱
半夏——降逆祛痰
瓜蔞——化痰軟堅(jiān)。諸藥合用，清熱消痰開結(jié)。
注意事項(xiàng)：(1)本方當(dāng)先煎瓜蔞，有利于取瓜蔞的醇和之性，避其寒性，更有利于藥物充分發(fā)揮治療效應(yīng)。
(2)本方用量小，又制小其服，與大陷胸湯比較有大小緩急之分，本方藥性緩和，遠(yuǎn)不如大陷胸湯猛峻，故名“小陷胸湯”。
現(xiàn)代研究：根據(jù)本方清熱滌痰開結(jié)的功效，現(xiàn)代多用于治療咳喘、塵肺并肺部感染、急性肺不張、自發(fā)性氣胸、胃脘痛、幽門梗阻、抗癌藥引起的胃腸反應(yīng)、胸膜炎等病，以心下不適，按壓時(shí)有疼痛感，嘔惡，吐黃痰，脈浮滑，舌紅苔黃膩等為辯證要點(diǎn)。
余澤運(yùn)認(rèn)為：小結(jié)胸病之病位正在心下（胃脘部），按之則痛，病機(jī)為痰熱互結(jié)于心下，與慢性胃炎、慢性膽囊炎的病機(jī)病位癥狀相附，臨床常用小陷胸湯加味治療慢性胃炎、膽囊炎屬痰熱互結(jié)者近百例，并用本方治療急、慢性肝炎轉(zhuǎn)
氨酶升高屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)而見心下痞滿而按之疼痛，納呆、厭油或黃疸,舌苔黃厚而膩者，隨證加入藿香、半夏、郁金、杏仁、丹參、茵陳、虎杖、垂盆草等取得較好的療效。
鑒別：
大結(jié)胸-表證誤下,邪熱入里,熱與水結(jié)在胸腹-脈沉緊-從心下至少腹硬滿而痛不可近-證急-瀉熱逐水破結(jié)-大
小結(jié)胸-表證誤下,邪熱入里,熱與痰結(jié)在心下-脈浮滑-正在心下未及胸脅按之痛不硬-證緩-清熱滌痰開結(jié)-小
大陷胸湯—瀉熱實(shí)(水熱)—用大黃且量大,用甘遂以逐水,用芒硝可破結(jié)—急—峻逐水飲
小陷胸湯—瀉熱實(shí)(痰熱)—用黃連且量小,用半夏以滌痰,用瓜蔞以開結(jié)—緩—化痰滌痰
案28——慢性胃炎
患者，胡某，男，35歲，2003年7月診。
以劍突下痞硬脹滿不適，納呆，食后脹痛半月就診。2年前曾患慢性胃炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，半月前因飲酒食辣復(fù)發(fā)?？淘\患者上腹部脹痛兼有燒灼感，食后加重，不能多吃，按壓胃脘部疼痛加重，大便干硬不爽，查其舌質(zhì)紅而苔黃膩，脈滑數(shù)。辯證為醇酒辛辣傷胃，胃失和降，氣滯濕熱阻滯中焦，痰熱互結(jié)于心下。治以理氣通降，清熱化痰行瘀。方用小陷胸湯合香蘇散。
全瓜蔞20g ,黃連10g，半夏10g，香附子15g，蘇梗15g，陳皮15g，鐵樹葉15g，公英30g，當(dāng)歸12g，佛手15g，炒枳殼15g，腹毛15g，酒大黃12g。
水煎服，5劑。
上方服至3劑而大便爽快，胃脘脹痛緩解，5劑服完，諸證均減。后用此方繼服20劑而病愈，隨訪至今，愈后未發(fā)。
按：本案為素有胃炎，復(fù)因飲酒食辣，聚濕生熱釀痰，損傷脾胃，使胃失和降，氣滯濕熱阻中，痰熱互結(jié)心下。故治以理氣通降，清熱化痰行瘀。方用小陷胸湯以清熱化痰暢中，香蘇散、佛手、枳殼、腹毛理氣行滯；當(dāng)歸、公英、鐵樹葉、酒大黃清熱化瘀通腑。由于藥合證、機(jī)，故獲速效。（余澤運(yùn)醫(yī)案）
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