三、兼陽明證：
原文103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
解詞：(1)過經(jīng)——即邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)。
(2)心下急——即胃脘部拘急不舒或疼痛。
語譯：太陽病表證已罷傳入少陽，謂之“過經(jīng)”，當(dāng)用和解法。今反多次用下法，所幸病人正氣尚旺，未致變證，若柴胡證仍在者，仍用小柴胡湯以和解少陽樞機(jī)；若服小柴胡湯后見嘔吐不止，胃脘部痞硬拘急不舒或疼痛，郁悶，微煩等證，是少陽之邪不解，又兼陽明里實，可用大柴胡湯和解少陽，通下里實。
165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
提要：少陽兼陽明里實證治。
分析：成因：1、少陽病傳入陽明；
2、陽明病傳入少陽。
病位：三焦、膽、大腸。
癥狀：大柴胡湯適應(yīng)癥有二：
1少陽不和兼陽明里實癥狀：
胸脅滿而嘔，往來寒熱——A、邪在少陽，少陽經(jīng)氣不利；B、膽熱犯胃，胃氣上逆。本組為少陽經(jīng)、腑同病的癥狀。
日晡所發(fā)潮熱——熱結(jié)在里,陽明里實之象。
既為少陽不和兼陽明里實癥，治但和解少陽兼清泄陽明，用大柴胡湯。
2少陽膽腑熱實證：
嘔不止——A、膽腑實熱犯胃，胃氣上逆；
心下急，心中痞硬——實熱結(jié)滯膽腑，氣血雍遏。
發(fā)熱，汗出不解——太陽證罷，病邪傳入少陽、陽明二經(jīng)。
郁郁微煩——少陽實熱郁遏，失于疏泄，致情志不爽。
下利——膽腑實熱邪氣內(nèi)迫腸道。
辯證要點：往來寒熱，胸脅苦滿，郁郁微煩，嘔不止，心下急或痞硬，大便難下或下利不暢，伴見小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)。
病機(jī)：少陽郁熱兼陽明里實。
治法：和解少陽，通下里實。
方藥：大柴胡湯。
柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚，大黃二兩。
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
現(xiàn)代用法用量：柴胡40g，黃芩15g，芍藥15g，半夏20g，生姜25g，炒枳實17g，大黃10g，大棗4枚。
水煎取汁，去滓再煎，分溫3服。
方解：柴芩半姜棗————和解少陽
炒枳實大黃————通下里實
芍藥——斂陰和營，緩急止痛。
諸藥合用，外解少陽，內(nèi)瀉熱結(jié)。
現(xiàn)代應(yīng)用：本方具有和解、攻下、表里雙解之功，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代多用于消化系病如肝炎、膽囊炎、胰腺炎、胃腸炎、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、痢疾、及流感、丹毒、肺炎、支氣管炎、尿路感染等病。
現(xiàn)代藥理研究證實本方有以下作用：1、調(diào)節(jié)脂代謝及血流變；2、護(hù)肝；3、調(diào)節(jié)免疫。此外，尚有抗炎、利膽、解痙等作用。
案例64——急性膽囊炎：
王某，男，32歲，朱陽關(guān)人。1994年11月7日診。
患“急性膽囊炎”5天，經(jīng)靜滴“先峰5號+丁卡”3天，仍疼痛不止，轉(zhuǎn)本所治療?？淘\：患者右上腹陣發(fā)性絞痛伴寒戰(zhàn)高熱5天，T38.9度，嘔吐，吐出物為痰涎及膽汁，腹脹不大便，尿黃，鞏膜輕度黃染，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。辯證為濕熱內(nèi)蘊，肝膽失疏，熱結(jié)陽明。治以清熱利濕，和解少陽，通下里實。方用大柴胡湯加味。
柴胡30g，黃芩18g，芍藥30g，半夏15g，生姜15g，炒枳實15g，大黃30g，金錢草30g，元胡15g，茵陳30g，郁金15g，芒硝（沖）15g。水煎服，3劑。
上方服一劑，腹中鳴響，矢氣頻轉(zhuǎn)；二劑未盡，瀉下臭穢稀便3次，體溫降至37.2度，痛、嘔俱止，3劑服完，諸證若失，后經(jīng)調(diào)理而安。
按：急性膽囊炎發(fā)則振寒發(fā)熱，脅脘疼痛，嘔吐心煩，腹脹便秘，病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊，肝膽失疏，少陽樞機(jī)不利，兼陽明腑實內(nèi)結(jié)。與大柴胡湯的病機(jī)相同，故投之立效。 (余澤運醫(yī)案)
案65——胃痛、嘔吐（急性胃炎）
曹某，女，13歲，朱陽關(guān)人， 2013年8月26日診。
患胃痛嘔吐4天，在家輸西米替丁+慶大3天，仍疼痛、嘔吐不能進(jìn)食，其父隨我學(xué)過中醫(yī)，今天攜女來診。
刻診：訴起于飲食不慎，致上腹部劍突下痞硬脹滿疼痛兼嘔吐不止4天，并感胃中嘈雜不適，口苦、惡心，大便3天未行。望其急性痛苦病容，輕度脫水貌。查：上腹及兩脅部肌肉緊張，有彌漫性壓痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。
診斷：急性胃炎。中醫(yī)辯證：少陽陽明合病，腑實熱結(jié)，兼痰熱阻滯中焦。
《金匱要略》說：“按之心下滿痛者，此為實也，下之則愈，宜大柴胡湯”?！秱摗氛f：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛┉┉小陷胸湯主之”。方選大柴胡合小陷胸湯。
1、柴胡15，黃芩12，半夏12，炒枳實12，白芍30，大黃15（后下），黃連8，炒蔞仁15。2劑，水煎服。
2、林格氏液500ml+頭孢唑林鈉3.5g+10%氯化鉀5ml
10%糖水500ml+奧美拉唑60mg+10%氯化鉀5ml靜點，連用3天。
第二天復(fù)診時訴：當(dāng)天服藥2劑，大便已通，解2次干硬糞便，解后胃痛緩解，嘔吐已止，但感胃中嘈雜不適，口渴喜冷飲。查上腹腹肌仍緊張，壓痛減輕，舌紅苔仍黃厚膩，脈滑數(shù)稍減。
上方減大黃為10g，另加生石膏30，天花粉15。繼服3劑。
西藥用賽胃安+嗎丁林+蘭索拉唑+三九胃泰。
按：《傷寒論》165條說：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。103條“┉┉嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。 黃煌教授說：“觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：‘心下急’，‘心下痞硬’，‘按之心下滿痛’。可見本方病位均不離‘心下’。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識，‘心下’正是上腹部及劍突下兩肋弓夾角內(nèi)區(qū)域”， [30] 為胃、肝、膽、胰等臟腑的分部部位，這些臟器的炎癥、痙攣等引起的疼痛、脹滿及腹肌緊張多反映于‘心下’部位。本患因飲食不慎，出現(xiàn)“心下”部位的痞硬脹滿疼痛，嘈雜不適，嘔吐不止，伴口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腹診時發(fā)現(xiàn)劍突下“心下”部位肌肉緊張，壓痛明顯。據(jù)此辯證為少陽陽明合病，腑實熱結(jié)，兼痰熱阻滯中焦。方用大柴胡湯合小陷胸湯和解瀉熱，滌痰開結(jié)。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽；枳實、大黃通下里實；芍藥斂陰和營，緩急止痛；其中的半夏配生姜為小半夏湯，能降逆止嘔；芍藥配枳實為枳實芍藥散，能解痙止痛。更以小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）清熱滌痰開結(jié)，諸藥合用，則痞、滿、痛、嘔皆因一瀉而諸證具解，后經(jīng)調(diào)理而安。本證的辯證眼目是“心下急”、“心下痞硬”和“按之滿痛”?？傊灰凇靶南隆辈课怀霈F(xiàn)三項中的任何一項，不管是胃炎、膽囊炎，或胰腺炎，都可用大柴胡湯治療。 （余澤運醫(yī)案）
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