2、通脈四逆加豬膽汁湯證：
原文390、吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。
解詞：吐已下斷——指吐利因液竭物盡而自止。
提要：陰盛格陽、陽亡陰竭的證治。
語譯：霍亂吐利已止，可能是病情向愈。本證吐利停止，并見汗出、四肢厥逆，四肢拘急不解，脈微欲絕，為陽亡陰竭的危證，當(dāng)急用通脈四逆加豬膽汁湯啟下焦之生陽，助中焦之津液。
分析：吐已下斷——吐利頻作，陰液耗涸，致陽亡陰竭，無物可下。
汗出而厥——陽亡液竭，虛陽外越，陰陽有離決之勢。
四肢拘急，脈微欲絕——陽亡液竭，筋脈失養(yǎng)，脈失動力。
辯證要點(diǎn)：頻繁吐利后，無物可吐且無物可下，伴見汗出而厥，四肢拘急，脈微欲絕。
病機(jī)：吐利過重，陽亡陰竭。
治法：回陽救逆，益陰和陽。
方藥：通脈四逆加豬膽汁湯。
炙甘草二兩，干姜三兩（強(qiáng)人可四兩），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），豬膽汁半合。
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內(nèi)豬膽汁，分溫再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。
折現(xiàn)代量（原方原量）：炙甘草30g，干姜45 g，制附子60g，豬膽汁10ml。
水600ml，煮取240ml，去滓，入膽汁10ml，2次分服。
注意：1、附子先煎、久煎。
2、方后云：“分溫再服，其脈即來”，可見服湯后脈象復(fù)出是藥后顯效的指征之一。
方解：通脈四逆——破陰回陽，通達(dá)內(nèi)外
豬膽汁———益陰和陽，兼以降逆。
本方即《內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”的反佐法。
案例78——吐瀉：
周某，年屆弱冠，大吐大瀉之后，汗出如珠，厥冷轉(zhuǎn)筋，干嘔頻頻。面色如土，肌肉消削，眼眶凹陷，氣息奄奄。脈象將絕，此敗象畢露。
處方：炮附子30g，干姜150g，炙甘草18g。
一邊煎藥，一邊灌豬膽汁，幸膽汁納入不久，干嘔漸止，藥水頻投，徐徐入胃矣。是晚再診，手足略溫，汗止，惟險(xiǎn)證尚在。
處方：炮附子60g，干姜45g，炙甘草18g，人參9g。急煎繼續(xù)投藥。
翌日，其家人來說：“昨晚服藥后呻吟輾轉(zhuǎn)，渴飲，請先生為之清熱”。觀其意嫌昨日姜附太多也。吾見病人雖有煩躁，但能訴出所苦，神志漸佳，診其脈亦漸顯露，凡此皆陽氣復(fù)振機(jī)轉(zhuǎn)，其人口渴，心煩不耐，腓腸肌硬痛等癥出現(xiàn)，原系大吐大瀉之后，陰液耗傷過甚，無以濡養(yǎng)臟腑肌肉所致。陰病見陽證者生，且云今早小便一次，俱佳兆也。照上方加茯苓15g，并用好酒用力擦其硬痛處。兩劑煩躁去，諸證續(xù)減，再兩劑，神清氣爽，能起床矣。后用健脾胃，陰陽兩補(bǔ)諸法，調(diào)養(yǎng)而愈。
《廣東中醫(yī)》1963：2：235。
按語：吐瀉之后，陽虛至極，陰津不繼，而見厥冷轉(zhuǎn)筋，脈微欲絕諸證。治當(dāng)回陽救逆，然又慮陰寒太盛，恐對熱藥拒而不受，故加膽汁反佐以引陽入陰。服后病人出現(xiàn)渴飲，乃陰退陽復(fù)之象，但又有煩躁一癥，故加茯苓而成茯苓四逆湯以除煩躁。法施有序，其效立竿見影。 （許小遜醫(yī)案）
本條應(yīng)與385條四逆加人參湯鑒別：
385條—陽亡液竭——無汗出無脈微欲絕——陽亡不甚，格拒未成—四逆加人參
本條——陽亡液竭——見汗出及脈微欲絕——陽亡已甚，格拒已成—通脈四逆加膽汁。
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