“宗古法而變古方者”大繆也
——丑夜發(fā)熱三年案
黃某，男，72歲。反復(fù)發(fā)熱已三年，每日均在半夜3—5點(diǎn)自覺身大熱，伴胸翳悶、心煩、口干舌燥。三年來，曾經(jīng)多家醫(yī)院檢查，發(fā)熱原因不明，所服方藥多滋陰清熱，諸如青蒿鱉甲湯、清骨散類。間有祛濕者、涼血者，效果不佳。2010年3月12日經(jīng)友人介紹來黃師門診求治。見患者精神稍倦，訴反復(fù)發(fā)熱三年，每發(fā)均在半夜3—5點(diǎn)，自覺身大熱，自測體溫最高37.5度，伴心煩，口干舌燥，渴欲飲水，至5點(diǎn)汗出熱自退。無惡寒、咳嗽、尿頻、尿急等。胃納尚可，二便自調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。查體：心肺聽診正常。
本患者反復(fù)發(fā)熱綿纏3年，發(fā)熱每在半夜3—5點(diǎn)，雖自覺大熱，但實(shí)際體溫并不高，當(dāng)屬低熱。發(fā)熱前無明顯惡寒，應(yīng)不屬寒熱往來，但顯屬發(fā)熱有時(shí)、潮熱。
有潮熱，“其來不失其時(shí)”，屬陽明也。但無“腹大滿不通”非承氣湯證。卻有心煩，口舌干燥，乃白虎加人參湯證也。
而潮熱、胸滿，正如229條：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者”，則又為小柴胡湯證。發(fā)病3年，精神疲憊，里氣已虛。故以小柴胡湯合白虎加人參湯。
柴胡45，黃芩15，法夏24，黨參30，炙甘草20，大棗15，生姜3片，花粉30，知母20，生石膏90。
4劑，3月16日復(fù)診，半夜發(fā)熱已退，仍口干渴。繼以上方3劑。
9月19日再診：已不發(fā)熱，夜安睡，口仍渴。為求穩(wěn)定，仍守上方，4劑。
按：前醫(yī)曾與青蒿鱉甲湯。本方載于《溫病條辯》，治“暮熱早涼，汗解渴飲，少陽瘧偏于熱重者，青蒿鱉甲湯主之”。條下吳氏自注曰：“用小柴法而小變之，卻不用小柴胡之藥”。胡希恕卻批之曰：“舍柴胡而用青蒿，未免欺人”。其實(shí)后世舍柴胡，乃深受葉氏“柴胡劫肝陰”之說影響，徐靈胎曰：“一藥有一藥之性情功效”。青蒿能治瘧之發(fā)熱，未必能替代柴胡治胸滿之發(fā)熱也。所謂“宗古法而變古方者”大繆也。
小柴胡湯為《傷寒論》之名方。本方證覆蓋面甚廣。
本方運(yùn)用中，發(fā)熱為常見證侯。在《傷寒論》本方證共20條，其中有14條就明確指出有發(fā)熱，以往來寒熱為本方證的主要熱型，還包括“往來寒熱，休作有時(shí)”、“日晡所發(fā)潮熱”、“潮熱”，也可以是“四肢苦煩熱”、“手足溫”等。
關(guān)于“潮熱”，首見《傷寒論》104條“傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者實(shí)也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”。關(guān)于潮熱，成無已說“傷寒潮熱，何以明之？若潮水之潮，其來不失其時(shí)也。一日一發(fā)，指時(shí)而發(fā)者，謂之潮熱。若日三五發(fā)者，即是發(fā)熱非潮熱也。潮熱屬陽明，必于日晡時(shí)發(fā)者乃為潮熱”。成氏前面的解釋是對的；潮熱就是按時(shí)而發(fā)，若潮水之進(jìn)退。但后面指潮熱必于日晡時(shí)發(fā)則不敢茍同?！秱摗分小俺睙帷币辉~，共出現(xiàn)十二次，日晡所潮熱僅出現(xiàn)三次。除104條外，是第137條“太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之”。另一為第212條“傷寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主之”。日晡所即申時(shí)（下午3—5點(diǎn)）。陽明旺于申酉戌，自然聯(lián)想到陽明病。但此三條中104條是柴胡加芒硝湯證，另兩條分別是大承氣湯、大陷胸湯。
其它9條潮熱，即未必是日晡所發(fā)者。如201、208、209、212、214、215、220、229、231條，皆明指屬陽明病，且均多與下法有關(guān)，特別是208條說：“若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯﹍﹍”有人便據(jù)此認(rèn)為潮熱是運(yùn)用承氣湯的指征，其實(shí)未必全是。讀此條應(yīng)前后文連貫而看，不宜斷章取義，孤立“其熱不潮，未可與承氣湯”一語。前面說：“若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，”所以結(jié)合“其熱不潮”才因此提出“未可與承氣湯”。同時(shí)，后文強(qiáng)調(diào)因結(jié)合“腹大滿不通者”才是“可與承氣湯”。觀229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之”。是其例外也。
柴胡原是苦平之品，非重用不足以為功。黃師40年前曾受其師招老責(zé)訓(xùn)不敢用柴胡，至今仍常掛于齒。仲景用柴胡半斤，約相當(dāng)于現(xiàn)在125g，日三服，每服也有40余g，今用45g，未為多也。
讀后解析：本案發(fā)熱3年，久治不愈。從案例看，共有三個(gè)特征：1、定時(shí)發(fā)熱：均在半夜3—5點(diǎn)發(fā)熱，至5點(diǎn)汗出熱自退——定時(shí)發(fā)熱屬少陽，應(yīng)從少陽論治。2、伴隨癥狀：心煩，口干舌燥，渴欲飲水——屬陽明經(jīng)熱亢盛。3、舌淡紅，苔薄白，脈弦——少陽證舌脈。此少陽陽明合病，兼氣虛津傷。小柴胡湯合白虎加人參湯是為正治。
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