4、桂枝加苓術(shù)附加防己湯方證
足跟涼痛案：
楊某，男，52歲，2011年3月29日診。
因受涼致雙足跟涼痛，無汗，口中和，腰微酸，眼花，二便可，舌淡苔白，脈弦數(shù)，右寸浮。
辯六經(jīng)屬少陰太陰合病挾飲證，辯方證為桂枝加苓術(shù)附加防己湯方證。
桂枝10，白芍10，炙甘草6，蒼術(shù)15，附子15，茯苓12，防己10，生姜15，大棗4枚。6劑，水煎服，附子同煎。日1劑。結(jié)果：足跟涼痛減輕。
按：足跟涼痛、腰微酸、口中和、右寸浮為少陰表證；眼花（目眩）、舌淡苔白、脈弦數(shù)提示里有痰飲上犯，寒飲郁而化熱。故用桂枝加苓術(shù)附湯解表溫陽，利水除飲，加防己清熱利水止痛。
讀后感悟：足少陰腎經(jīng)走足跟，故足跟涼痛為少陰表證，少陰中風的主方是桂枝加附子湯，胡希恕治療少陰痹證喜用桂枝湯加術(shù)附，又加茯苓是因本案尚有太陰挾飲上犯。用桂枝湯加附子治少陰表證的足跟涼痛，加苓術(shù)是為化太陰飲邪以治眼花。本方治足跟涼痛的經(jīng)驗值得借鑒。
關于桂枝加苓術(shù)附湯方證：
本方證可理解為桂枝加附子湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的合方，或桂枝湯、真武湯的合方。是馮老基于對仲景外邪內(nèi)飲證治思想的深入解讀并結(jié)合多年臨癥經(jīng)驗所擬定的治療外邪內(nèi)飲的有效方。
桂枝加附子湯見于《傷寒論》20條“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。
本方證屬于過汗后陰陽兩傷而表未解者，仍屬太陽病。馮老認為，本條應解讀為，由于誤汗，“使太陽表虛證還未解而陷入陰證少陰病”。同時指出：“桂枝湯治太陽病即表陽證，桂枝加附子湯治少陰病即表陰證”。并指出本方證的辯證要點為桂枝湯證更見惡寒、小便難、四肢微急者。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之見于《傷寒論》28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛。翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。
對本條的理解，馮老在《解讀張仲景醫(yī)學》中說：“本條原文是正確的，此病的主要矛盾是小便不利，水伴沖氣逆于上，故心下滿微痛；里氣阻塞，表失通透，故形如桂枝湯證而無自汗出，這種情況治療時，必須以茯苓、白術(shù)利其小便，同時再以桂枝去桂湯以解外，這樣才能使表解水去而病解”。方證要點為頭痛、身熱、小便不利者。
對于外邪內(nèi)飲證，胡希恕反復強調(diào)“一個感冒要是有明顯的小便不利、身上發(fā)燒的，若要小便不利，表是絕對不會解的。在用解表藥時非加利尿藥不可，治小便不利，這是很重要很重要的”。
綜合分析，本方證為少陰太陰合病方證，用于外有表證不解，內(nèi)有水飲痰濕停滯，又陷于陰證者，證見頭項痛、發(fā)熱、惡風、小便不利，身涼痛，四肢沉痛難以屈伸、心悸、頭眩、心下滿微痛，或兼腹痛、自下利者。方用桂枝湯解表調(diào)和營衛(wèi)；附子溫中祛寒逐濕，促進水液代謝功能，無論表里證，凡陷入陰證者，皆宜本藥治之。桂枝湯是治太陽表虛證，若陷入表陰證即少陰病，則應加附子以溫陽解表。
茯苓、蒼術(shù)均能利水除飲，苓術(shù)合附子既可治小便不利，也能治小便自利。但二者又有不同，胡希恕說“白術(shù)、蒼術(shù)是溫性藥，偏于治胃水，所以可治‘心下滿，微痛’胃里有停飲，可用之燥濕健脾（胃），若胃里無停飲，對胃是有壞處的。術(shù)性溫，刺激胃，很易發(fā)炎、充血，所以若胃無停水，術(shù)要少用。茯苓藥性最平，也治胃有停飲，但它利小便很有力。茯苓在水氣里有一種神經(jīng)官能癥用的機會多，象心跳、煩躁，也治失眠，如酸棗仁湯里用茯苓?？偠灾?，茯苓既利尿也安神?！?br>5、桂枝加苓術(shù)附加防己狗脊湯方證
腰痛案：
徐某，男，40歲，2011年3月2日診。
訴腰酸痛、乏力十年，小腿肚酸脹，頭暈，睪丸時涼，后頸椎疼痛僵硬，小便力度稍差，胃時脹，左側(cè)腹股溝稍脹，口中和，納可，無汗，無畏寒，舌淡苔白，脈弦數(shù)。
辯六經(jīng)屬少陰太陰合病挾飲證，辯方證為桂枝加苓術(shù)附加防己狗脊湯方證。
桂枝10，白芍10，炙甘草6，蒼術(shù)15，附子15，茯苓12，防己10，狗脊15，生姜15，大棗4枚。7劑，水煎服，附子同煎。日1劑。
按：后頸椎疼痛僵硬、腰腿酸痛、無汗、胃時脹、小便力度稍差、舌淡苔白，與《傷寒論》28條“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛。翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”頗為相似，為外邪里飲證；頭暈、舌淡苔白、脈弦數(shù)為飲邪上逆。但寒無熱、乏力為少陰證。故本患為外邪里飲又兼陰寒證。故用桂枝加苓術(shù)附湯解外溫陽利水；加防己增強清熱利水止痛之功；又因腰腿酸痛乏力，加狗脊祛濕溫陽，強腰脊、利關節(jié)。
2011年3月9日二診：小腿酸脹減，腰酸痛，頸椎僵硬痛，頭暈，睪丸潮濕，右腮腫痛，口中和，小便、食納均可，無汗，大便日1次，不成形，睪丸涼好轉(zhuǎn)，苔白膩，脈弦數(shù)。
上方加知母15。7劑。結(jié)果：右腮腫痛已，睪丸潮濕減，涼已。
讀后感悟：本方治外邪里飲又兼陰寒證的腰椎間盤突出癥及頸椎病，證見腰腿涼痛，沉重，或兼身困乏力者，均可應用。
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