仲景每用一方，必言一方之禁者，欲得一方之利，必絕一方之弊也。知常達變，常者，典型的、標準的證、脈、舌的特征；變者，合病并病兼證等的證、脈、舌的特征。證、脈、舌等皆不離陰陽虛實之理。有汗出、無汗出互為陰陽，惡寒、惡熱互為陰陽，有口渴、無口渴互為陰陽；舌淡、舌紅互為陰陽，有苔、無苔互為陰陽，白苔、黃苔互為陰陽；脈長、脈短互為陰陽，脈遲、脈數(shù)互為陰陽，脈有力、脈無力互為陰陽......等等。
《傷寒名案選新注》
1、李士材醫(yī)案：治吳君明，傷寒六日，澹語狂笑，頭痛有汗，大便不通，小便自利。眾議承氣湯下之。士材診其脈浮而大，因思仲景日：“傷寒不大便六七日，頭痛有熱，小便清者，知不在里，仍在表也。”方今仲冬，宜與桂枝湯。眾皆咋舌，以澹語狂笑為陽盛，桂枝入口必斃矣。李曰：汗多神昏，故發(fā)澹妄，雖不大便，腹無所苦，和其營衛(wèi)，必自愈耳。遂違眾用之，及夜而笑語皆止，明日大便自通。故病多端，不可膠執(zhí)，向使狐疑而用下藥，其可活乎？
點評：《傷寒論》原文第56條說：“傷寒，不大便六七日，頭痛，有熱者，與承氣湯。其人小便清者，知不在里仍在表也，當須發(fā)汗，宜桂枝湯”。桂枝湯病機：陰陽不調(diào)和（陰陽平衡無偏勝，陰陽各自為政）。依據(jù)三生萬物之理：陰、陽、陰陽不調(diào)和。陽無陰潤則熱，故汗出、頭痛。陰無陽溫則寒，故惡風(fēng)。不大便即陰陽不調(diào)和，氣機運轉(zhuǎn)不暢。
2、吳鞠通醫(yī)案：治一人，頭項強痛而惡寒，脈緩，汗出，太陽中風(fēng)，主以桂枝湯。 桂枝9克 白芍9克 炙甘草6克 生姜6克 大棗6克 水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食熱稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，無汗仍然。
點評：此案疑訛傳有誤。傷寒論14條“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”故此案乃桂枝加葛根湯證。
3、桂枝加厚樸杏仁湯證 許叔微：治一人，為寇執(zhí)，置舟中磺扳，數(shù)日得脫，乘饑姿食，良久解衣捫虱，次日遂傷寒，自汗而膈不利。一醫(yī)作傷食而下之，一醫(yī)作解衣外感而汗之，雜治數(shù)日，漸覺昏困，上喘息高。許診之曰：太陽病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚樸杏仁湯，此仲景法也。指令醫(yī)者治此藥，一啜喘定，再啜熱緩微汗。至晚身涼而脈和矣。醫(yī)曰：某平生未嘗用仲景方，不知其神捷如此。
點評：此案幾無意義。無舌脈，證亦不全。若論汗出而喘，麻杏石甘湯、葛根芩連湯、桂枝加厚樸杏子湯、厚樸七物湯等皆有可用之機。麻杏石甘湯舌淡苔白脈浮數(shù)，葛根芩連湯舌絳苔白膩脈浮數(shù)，桂枝加厚樸杏子湯脈浮緩虛。桂枝去芍藥湯亦治喘證，舌淡苔白脈浮數(shù)，左脈短右脈略長有緊之象。厚樸七物湯脈浮數(shù)大左脈短右脈略長有緊之象。
4、桂枝加大黃湯 曹穎甫醫(yī)案：治一人，起病于暴感風(fēng)寒，大便不行，頭頂痛，為太陽陽明同病，自服救命丹，大便行而頭痛稍愈。今表癥未盡，里癥亦未盡，脈浮緩，身常有汗，宜桂枝加大黃湯。 桂枝9克 白芍9克 甘草3克 生大黃9克 生姜9克 大棗6克
點評：桂枝人參湯病機：太陽太陰合病，心陽虛兼太陰陽虛。舌淡苔白，脈浮、數(shù)、短。與桂枝加大黃湯證相對，皆為表里同病，表證相同，里證不同：一為里虛寒（用理中），一為里熱實（用大黃、芍藥）。與傷寒論225條“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”合參。二者，證、舌、脈皆類，唯一的差別是四逆湯脈浮遲微或無根，桂枝人參湯脈浮數(shù)短而無微之象。太陽少陰互為表里。四逆湯病機為少陰太陰陽虛，桂枝人參湯病機為太陽太陰陽虛。
5、麻杏石甘湯證 曹穎甫醫(yī)案：治鐘某。病傷寒七日，發(fā)熱無汗，微惡寒，一身盡疼，咯痰不爽，肺氣閉塞使然也。痰色黃，中已化熱，宜麻杏石甘湯加浮萍。
點評：存疑待考。麻杏石甘湯有汗出，此案無汗出。麻杏薏甘湯是否合拍？麻黃湯、麻杏甘膏湯、麻杏薏甘湯三方藥皆四味，麻黃、杏仁、炙甘草三藥皆同，不同在于一用桂枝，一用石膏，一用薏米。差別何在？
6、許叔徽醫(yī)案：治一人。病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫(yī)以小柴胡與之，不除。許曰：脈洪大而實，熱結(jié)在里，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯，三服而病除。 柴胡12克、黃芩9克、白芍9克、法夏9克、 生姜12克、枳實6克、大棗3克、大黃6克。
點評：小柴胡湯脈浮弦細數(shù)，大柴胡湯脈浮弦數(shù)有大、實之象，大柴胡湯腹部觸診有觸痛。一細一大。
7、傅愛川醫(yī)案：治一人。脈弦細而沉，天明時發(fā)寒熱，至晚兩腿出汗，手心熱甚，胸滿拘急，大便實而能食。似勞怯，詢之因怒而得，用大柴胡湯。但胸背拘急不能除，后用二陳湯加羌活、防風(fēng)、紅花、黃芩煎服愈。 柴胡12克、黃芩9克、白芍9克、法夏9克、 生姜12克、枳實6克、大棗3克、大黃6克。
點評：此案疑為瓜蔞桂枝湯證，瓜蔞桂枝湯脈沉緊遲?！督饏T要略》“太陽病其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之”
8、梔子豉湯證 江應(yīng)宿醫(yī)案：治蘄相莊?；紓?，十余日，身熱無汗，佛郁不得臥，非躁非煩，非寒非痛，時發(fā)一聲，如嘆息之狀。醫(yī)者不知何癥，迎予診視，曰：懊儂佛郁癥也。投以梔子豉湯一劑，十減二三，再以大柴胡湯，下燥屎，佛郁除而安臥，調(diào)理數(shù)日而起。 梔子9克、淡豆豉9克。
點評：梔子豉湯脈浮數(shù)略緊無細之象，發(fā)熱無汗出或但頭汗出。舌淡苔白。此案疑為梔子厚樸湯證。傷寒論79“傷寒下后心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之”（腹?jié)M疑為胸腹?jié)M訛傳），若用梔子厚樸湯也許可以不必再用大柴胡湯。
9、繆仲醇醫(yī)案：治章衡陽?；紵岵。^痛壯熱，渴甚且嘔；鼻干燥，不得眠，其脈洪大而實。一醫(yī)曰：陽明癥也，當用葛根湯。仲醇日：陽明之藥，表劑有二，一為葛根湯，一為白虎湯。不嘔吐而解表，用葛根湯。今吐甚，是陽明之氣逆升也，葛根升散，用之非宜。乃與大劑白虎湯加麥冬、竹葉。醫(yī)駭藥太重。仲醇曰：虜荊非六十萬人不可，李信二十萬則奔還突。別后進藥，天明遂瘥。
點評：議論有誤?！安粐I吐而解表，用葛根湯。今吐甚，是陽明之氣逆升也，葛根升散，用之非宜?！背踝x此文，感覺很好，再讀幾遍，發(fā)現(xiàn)有誤：葛根加半夏湯證“傷寒論33，太陽陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之?！备鸶鶞珶o汗、惡寒，脈見緊象。白虎湯舌淡苔白，有汗出，脈見滑象
10、白虎加人參湯證 蕭琢如醫(yī)案：治李能娟，女，年甫十二歲，夏歷正月初間，得春溫癥，先是進服表散溫燥等方，大熱，大渴，大汗。延診時，見其熱甚異常，脈浮大而芤，身無汗，舌無苔，鮮紅多芒刺，心煩不寐，米飲不入，癥殊險惡。此癥因誤表而大熱大渴大汗?，F(xiàn)身無汗，則是陽明津液被灼告竭，不能濡潤皮膚，脈芤心煩，舌無苔，而鮮紅多芒刺，則病邪已由衛(wèi)而累及營矣。即書白虎湯去粳米加西洋參、玉竹、沙參、花粉、生地、麥冬六劑，一日夜盡三劑，又守原方服二日，各癥始愈七八，嗣后減輕分量，再進甘寒養(yǎng)陰藥餌，不犯一毫溫燥，計三十余劑，恙始悉捐。如云之鬢發(fā)，手一抹而盈握，淺者亦紛紛墮。皮膚飛削如蛇蛻然，馴至手足爪甲，亦次第脫盡，久而復(fù)生，一可見溫病誤表，真殺人不用刀也。
點評：此案疑為黃連阿膠湯證。傷寒論303“少陰病得之二三日，心中煩不得臥，黃連阿膠湯主之。” 黃連阿膠湯舌絳無苔。
11、調(diào)胃承氣湯證 郭雍醫(yī)案：治一人。盛年恃健不善養(yǎng)，過飲冷酒食肉，兼感冒，初病即身涼自利，手足厥逆，額上冷汗不止，遍身痛，呻吟不已，僵臥不能轉(zhuǎn)側(cè)，卻不昏憒，亦不恍惚。郭曰：病人甚靜，并不昏妄，其自汗自利，四肢逆冷，身重不能起，身痛如被杖，皆為陰癥無疑。令服四逆湯，灸關(guān)元穴及三陰交，未應(yīng)，加服丸煉金液丹，利、厥、汗皆少。若藥艾稍緩，則諸癥復(fù)出。如此進退者凡三日夜，陽氣雖復(fù)，癥復(fù)如太陽病，未敢服藥，靜以待汗。二三日復(fù)大煩躁，次則澹語斑出，熱甚，無可奈何，乃與調(diào)胃承氣湯，得利，大汗而解。陰陽反復(fù)有如此者.
點評：此案疑為桂枝人參湯證。傷寒論163“太陽病，外證未解，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利不止心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯” 。案中“若藥艾稍緩，則諸癥復(fù)出?！贝艘蛱栃l(fā)不利，此處，桂枝作用強于四逆湯，而案中“艾”可代桂枝而不及桂枝。
12、附子瀉心湯證 肖琢如醫(yī)案：一人得外感數(shù)月，屢變不愈。延診時，自云：胸滿，上身熱而汗出，腰以下惡風(fēng)。時夏歷六月一，以被圍繞。取視前所服方，皆時俗清利，搔不著癢之品。舌苔淡黃，脈弦，與附子瀉心湯。閱二日復(fù)診，云藥完二劑，疾如失矣，為疏善后方而歸。
點評：第一感覺上熱下寒，要用干姜黃連黃芩人參湯，將二方條文合參：“359條，傷寒，本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黃連黃芩人參湯主之”“155條，心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之” 二證皆為上熱下寒，差別在于寒不同，一為少陰陽虛表證，一為太陰陽虛里證。
13、黃芩湯證 謝安之醫(yī)案：治眾人。患痢，延樊少侯君診視，二次不愈，因聞余父子名，遂來訪。余曰：此太陽少陽合病下利是也，投黃芩湯加檳榔片，一劑知，二劑愈。 黃芩9克、白芍9克、炙甘草6克、大棗6克、檳榔片3克。
點評：此案記錄脈舌缺。下利有多證：黃芩湯證發(fā)熱無汗無惡寒，脈浮細長弦數(shù)。葛根加半夏湯證惡寒無汗出，脈浮長數(shù)緊而無細之象。桂枝人參湯證表證未解，脈浮數(shù)短。四逆湯脈遲微。大承氣湯苔黃燥。白頭翁湯苔黃膩。
《傷寒名醫(yī)案》
1、胃痛(十二指腸球部潰瘍) 劉景棋醫(yī)案：陳某某，男，45歲，1979年8月17日初診。項背強痛，胃痛嘔吐已五年。五年以來時常胃痛，每年春秋發(fā)病，去年經(jīng)x線鋇劑造影診斷：十二指腸球部潰瘍。近來胃脘偏右部疼痛較劇，反酸納呆，飯后一時許出現(xiàn)嘔吐，并有項強，惡風(fēng)無汗。脈浮緊，苔白膩。中醫(yī)診斷：胃皖疼痛。辨證：表邪不解，內(nèi)迫陽明。治法： 散寒解表，降逆和胃。處以葛根加半夏湯原方。服6劑，痛嘔皆止，飲食如常。 (《經(jīng)方驗)1987：10) 按語：項強，惡風(fēng)，無汗，脈浮緊，邪在太陽也；胃痛，嘔吐，納呆，泛酸，內(nèi)迫陽明也。故用葛根加半夏湯解表和胃，降逆止嘔。
點評：看了此案，想起以前觀察到：很多典型泛酸胃痛的病人病情頑固，治療無效，仔細問診發(fā)現(xiàn)，胃痛時幾乎都伴有胸背痛，且后背脊柱明顯觸痛?，F(xiàn)在想來，可能都是葛根加半夏湯的證。葛根湯無汗出，脈浮數(shù)緊長。桂枝加葛根湯有汗出，脈浮緩緊長。補記：黃連湯合梔子豉湯視乎更合拍。
2、都事靳相莊，患傷寒十余日，身熱無汗，怫郁不得臥，非燥非煩，非寒非痛，時發(fā)一聲，如嘆息之狀，醫(yī)者不知何證，江應(yīng)宿診之曰，此懊惱怫郁證也，投以梔子豉湯，一劑十減二三，再以大柴胡湯下燥屎，怫郁除而安臥，調(diào)理數(shù)日而愈。
點評：傷寒論79條，傷寒下后心煩，腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。此案疑為梔子厚樸湯證。
劉渡舟醫(yī)案：于1 985年曾治一男性患者，一年前出現(xiàn)零星脫發(fā)，多次服用首烏片等養(yǎng)血之品無效，近來病情加重，每日起床后，枕上脫發(fā)甚多，心煩特甚，心情急躁易怒，口渴舌紅，脈數(shù)而有力。劉老診為心火內(nèi)盛，遂處大黃黃連瀉心湯：
大黃9克，黃連9克，黃芩9克，連服9劑而告愈。(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報1 987；<3>：35)
按語：心主血，其華在面，其榮在發(fā)，發(fā)為血之余。若心火內(nèi)盛，則因其血熱而發(fā)不榮，使毛發(fā)枯脆脫落。今人多用養(yǎng)血補血之法，其效欠佳。劉渡舟教授常選用本方，令火熱一清，則營血自充，其發(fā)得榮而自生。
點評：好案！脫發(fā)其病性之標為血熱。瀉心湯與梔子豉湯性同而比肩，脈皆浮數(shù)，差別：一舌紅苔黃而有汗一舌淡苔白而無汗。不足之處：不知是有汗還是無汗，有無惡寒。
劉渡舟醫(yī)案：男，42歲，關(guān)節(jié)炎三年，加劇，骨節(jié)煩痛，手不可近，伴心慌短氣，胸中發(fā)悶，夜晚尤甚，脈緩弱無力，舌胖而嫩。方：制附子15g白術(shù)15g桂枝10g炙甘草6g茯苓皮10g 服三劑而痛減其半，心慌等證亦佳，轉(zhuǎn)方用桂枝附子湯三劑，則病減其七。
點評：該醫(yī)案，方子雖然只有五味藥，卻是兩個經(jīng)方組成，苓桂術(shù)甘湯合甘草附子湯。妙不可言。
蒙某，女，25歲，本院護士。產(chǎn)后體虛，腠理不固，傷于風(fēng)寒，咳嗽不已。住院治療七天，療效甚微，求服中藥?？滔拢忍瞪醵?，清稀白沫，倚息不得平臥，惡寒發(fā)熱、汗出頭痛等表證始終未解，口干思飲，舌邊尖紅赤，脈象浮數(shù)無力。
觀其脈癥。知病在太陽，營衛(wèi)不和，支飲留肺證也。
今口干思飲，舌邊尖紅，雖屬熱象，然口雖干，喜熱飲，且痰涎清稀，得冷即咳，顯然不可清熱。治宜調(diào)和營衛(wèi)，宣肺化飲。擬桂枝加厚樸杏子湯加味：
桂枝10g 白芍10g 甘草6g 杏仁10g 厚樸10g 細辛6g 五味子6g 生姜3片紅棗5枚二劑
二診：咳嗽喘促減輕，可平臥。進食及活動則發(fā)熱汗出，汗后微惡寒，為外邪未凈，陽氣已虛。守原方并加黨參10g ，附子6g ，二劑。
三診：咳喘停，痰涎凈，惡寒發(fā)熱止，出汗減少，口渴亦輕，舌尖仍紅。此病邪已退，氣血未復(fù)之故，改用圣愈湯善后。
李映淮老師評語：本案舌邊尖紅，口干思飲為飲邪化熱。《金匱要略》小青龍加石膏湯，為治表寒兼內(nèi)飲化熱之方，宜斟酌行之。
點評：脈數(shù)、舌尖邊紅，此二點，若桂枝加厚樸杏子湯合陽旦湯（或者瀉心湯）是否更好？病人有汗出惡風(fēng)，小青龍加石膏湯視乎也不合拍。
氣厥（癔?。悍赌常?0歲，每因生氣出現(xiàn)臍下悸，驚恐氣短，四肢發(fā)冷，遂即昏倒，小便失禁，甚時每日發(fā)作5-6次，歷時半年余，西醫(yī)診斷為癔病，苔薄白，脈滑數(shù)有力，辨證為氣機逆亂，蒙蔽清竅，發(fā)為氣厥。方用茯苓、桂枝各12g，甘草9g，五味子24g，服6劑后，除略有心悸外，余證悉平，繼服24劑病告痊愈，隨訪無恙。
點評：好案！苓甘五味甘草湯病機：太陽陽虛有飲，飲邪散漫漏出。過敏性鼻炎、迎風(fēng)流淚等皆有可用之機。
喻嘉言醫(yī)案：治徐國禎。傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，將門牖洞開，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶，急以大承氣與服。喻診其脈，洪大無倫，重按無力，謂日：“此用人參、附子、干姜之癥，奈何認為下癥邪？”醫(yī)日：“身熱目赤，有余之邪，躁急若此，再與姜、附，逾墻上屋矣?！庇魅眨骸瓣栍┟摚怙@假熱，內(nèi)有真寒，以姜附救之，尚恐不能勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露，豈水尚不欲咽，而反可咽大黃芒硝乎？天氣燠蒸，必有大雨，此癥頃刻大汗，不可救矣。且既認大熱為陽癥，下之必成結(jié)胸，更可慮也，唯用姜、附，所謂補中有發(fā)，并可散邪退熱，一舉兩得，不必疑慮?！币愿山?、附子各15克，人參6克，‘甘草9克，煎成，冷服后，寒戰(zhàn)戛戛有聲，以重綿和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽微之狀始見，再與前藥一劑，微汗熱退而安。
干姜6克、生附子15克（先煎兩小時）、人參9克、炙甘草9克。
寥笙注：本案為內(nèi)真寒外假熱證。少陰病為腎陽衰微，陰盛于內(nèi)，陰陽氣不相順接，故多寒熱錯綜之假象?；颊呱頍崮砍?，身臥地上，輾轉(zhuǎn)不快，更求入井，粗視之，此熱癥也。而索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，細辨之，此寒癥也。一證之寒熱難辨，參以脈診，則陰陽之虛實可憑。脈洪大無倫，此陽脈也，重按無力，此陰脈也，喻斷其為外顯假寒，內(nèi)有真熱，此確診也，故投四逆加人參湯而愈。本案辨證要點：脈重按無力，索水不欲咽，此其一。身雖熱，其足當冷。四肢者，諸陽之本，陽氣不足，陰寒加之，陽氣不相順接，以致手足不溫，而成四逆。此其二。方用四逆湯溫經(jīng)回陽，加人參以生津益血，為治陰陽兩虛之溫劑。
(熊老以其深厚的傷寒論學(xué)養(yǎng)及自己的臨床研究心得，對古名醫(yī)經(jīng)方驗案詳加注釋，會通案中脈因證治，闡明其辨證之要，立法之據(jù)，選方之意，用藥之理。注文立論確切，重點突出，文筆簡潔，通俗易懂，入木三分，真知灼見，每示人以規(guī)矩準繩，實為吾輩治學(xué)之楷模也。)
點評：茯苓四逆湯更合拍。濕困虛陽，此即煩躁之因。脈浮遲短緊或無根。若脈浮數(shù)有汗，則可能是附子瀉心湯。
《金匱發(fā)微》曹穎甫
1、丙午六月，梁姓婦人，因產(chǎn)后納涼，下痢腹痛，用附桂炮姜略加白頭翁、秦皮，一劑而利止。所以用白頭翁者，以新產(chǎn)不無血熱也，所以去黃連柏皮者，以暴受新涼，不勝苦寒也。若必執(zhí)成方以治病，與鄉(xiāng)愚用單方何以異哉？
點評：雖無舌脈，無從考究證方是否契合，但是白頭翁湯去黃連柏皮加附桂炮姜，與附子瀉心湯有異曲同工之妙，令人眼界大開，擊節(jié)而嘆，妙不可言！
《治驗回憶錄》
1、汪之常以養(yǎng)鴨為業(yè)。殘冬寒風(fēng)凜冽，雨雪交加，整日隨鴨群蹀躞（ dié xiě）奔波，不勝其勞。某晚歸時，感覺不適，飲冷茶一大鍾。午夜惡寒發(fā)熱，咳嗽聲嘶，既而語言失音。曾煎服姜湯沖杉木炭末數(shù)鍾，聲亦不揚。晨間，其父伴來就診，代述失音原委。因知寒襲肺金，閉塞空竅，故咳嗽聲啞。按脈浮緊，舌上無苔，身疼無汗，乃太陽表突證。其聲喑者，非金破不鳴，是金實不鳴也?！端貑?咳論》云：“皮毛者，肺之合也?！庇帧鹅`樞?邪氣藏府病形篇》云：“形寒寒飲則傷肺。”由于賊風(fēng)外襲，玄府阻閉，飲冷固邪，痰滯清道，治節(jié)失職之所致。治宜開毛竅宣肺氣，不必治其喑。表邪解，肺氣和，聲自揚也。疏麻黃湯與之。
麻黃三錢桂枝杏仁各二錢甘草一錢服后，復(fù)溫取汗，易衣二次。翌日外邪解，聲音略揚，咳仍有痰，胸微脹。
義于前方去桂枝，減麻黃為錢半，加貝母、桔梗各二錢，白蔻一錢，細辛五分，以溫肺化痰。續(xù)進二帖，遂不咳，聲音復(fù)常。
點評：失音者，其病性之標為陽虛之象，麻黃湯脈陰陽具緊，與失音合參，其脈必不能陰陽具緊，合參服麻黃湯后有痰胸滿，很可能為麻黃湯合吳茱萸湯證。陰陽具緊者，左右、尺寸互為陰陽，即左右、尺寸具浮緊。
張路玉治包山金孟珍。正月間。忽咳吐清痰。咽痛。五六日后。大便下瘀晦血甚多。延至十余日。張診其脈。六部皆沉弦而細。此水冷金寒之候也。遂與麻黃附子細辛湯。其血頓止。又與麻黃附子甘草湯。咽痛亦可。而覺心下動悸不寧。詢其受病之源。乃醉臥渴引冷凍飲料所致。改用小青龍去麻黃加附子。悸即止?？纫啻鬁p。但時吐清痰一二口。乃以桂、酒制白芍。入真武湯中與之?？韧戮阒埂Ｉ杏X背微惡寒倦怠。更與附子湯二劑而安。
點評：此案疑問頗多。吐清痰、咽痛、下瘀晦血，脈沉弦細，麻黃附子湯是否更合拍？麻黃附子細辛湯與麻黃附子甘草湯脈皆短，短為陽虛之象，弦長為陽勝之象，麻黃附子細辛湯脈沉數(shù)短遲有緊之象，麻黃附子甘草湯脈浮數(shù)短遲有緊之象。長短互為陰陽，遲數(shù)互為陰陽，不可不知。
劉景祺醫(yī)案：張某某，女23歲，1975年6月16日初診。全身浮腫、尿少已五日。半月前感冒，咽喉痛，發(fā)熱惡寒。近五日來尿少，腰痛，眼瞼及兩腳浮腫，日漸加重，納呆。尿常規(guī)：蛋白（++++），白細胞（++），紅細胞（++），管型（+）。兩腳極度浮腫，內(nèi)外踝看不見，皮膚發(fā)涼，皮膚皺紋消失，不能穿鞋，眼瞼浮腫。舌淡，邊有齒印，苔白滑，脈關(guān)滑，尺沉緊。此為正水，乃太少兩感，治以解表溫里，化氣行水。處方： 麻黃9克，炮附子3克，炙甘草6克。服頭劑后，夜間小便一痰盂，小腿和足部浮腫消去大半。服3劑后，浮腫全部消退，納增，尿常規(guī)化驗正常，追訪一年無復(fù)發(fā)。
按語：感冒誘發(fā)水腫，見太少兩感證，以麻黃附子甘草湯散太陽寒氣，溫少陰水氣，緩以濟急，水散腫消。
點評：好案，可惜按語有問題：麻黃附子甘草湯與麻黃附子湯組方相同，但藥物分量比例不同，麻黃附子甘草湯中麻黃炙甘草等量脈浮，而麻黃附子湯中麻黃是炙甘草分量的一倍半脈沉。組方雖同，分量不同，脈證也不同。差之毫厘謬以千里。脈缺遲數(shù)。
李鰲才醫(yī)案：張某，男，43歲，1994年3月8日就診。患者10天前下田干農(nóng)活，遇雨受淋，后發(fā)熱頭痛，四肢困倦，即到當?shù)匦l(wèi)生院診治，按感冒處理，曾服桑菊飲、銀翹散、柴平湯、杏蘇飲，APC、肌注安基比林等中西藥，體溫時升時降，無法正常，來我院門診治療?？桃姡喊l(fā)熱，體溫38l_C，無汗，煩渴引飲，唇紅面赤，小便黃短，舌紅苔黃，脈浮滑、尺脈洪大。檢驗室提示：RBC4．5×10X12/mlWBCl0．5×109／L，尿液檢查未見異常。證屬陰虛濕熱困留下焦。治宜育陰、清熱、利水。方用豬苓湯加丹皮、地骨皮各15克。1劑后，見汗出，熱退大半。再守方加麥冬、沙參各15克，3劑后諸癥盡除。
點評：豬苓湯舌紅無苔無汗出脈浮數(shù)細短，瀉心湯舌紅苔黃有汗出脈浮數(shù)大，豬苓湯合瀉心湯是否更合拍？
王姓婦年五十余。夏間陡患泄瀉。暴注下迫。一日夜二十余次。發(fā)熱口渴。胸悶腹痛。舌苔黃膩。脈數(shù)溲熱。蓋暑濕蘊伏。腸胃中兼有宿滯?；鹦约彼?。故暴注下迫也。病者聞之嘆曰。真名醫(yī)也。今年家中因財政困難。故將樓下房屋。賃租與人。自居樓上。詎知亢熱非常。自知受暑云云。遂用黃芩湯加連翹、苡仁、六一散、佩蘭、枳殼。一劑熱退利減。二劑全愈。 《叢桂草堂醫(yī)案》
點評：下利、發(fā)熱、口渴、黃膩苔、脈數(shù)，白頭翁湯是否更合拍？黃芩湯病機太陽、少陽合病，舌淡苔白，脈浮數(shù)弦細長。 下利、黃燥苔為大承氣湯證。黃苔為熱之象，膩苔為濕蘊，燥苔為津耗。
《叢桂亭醫(yī)事小言》曰：「一婦人一日患急積，飲食不入口。夜中，余使門人脈之，平穩(wěn)，只有一滴水下咽，即煩躁欲死，而腹?jié)M仍不可進藥。門人歸，問余方。余曰：『非喉痹乎?！粍t曰：『否，咽不痛。』曾問看守人昨日食餅后，初發(fā)時，一醫(yī)官治之，卻增劇云。門人曰：『恐系食滯乎。』使與中正湯。至次日，愿乞余診。至其家，問之。云前夜飲一醫(yī)官藥，不能下咽，亦吐不出，乃大發(fā)汗而煩悶。飲門人藥，似稍減，只有一滴潤喉耳。診無異狀，仍與水試之。問：『下喉后，如噎，如嗆，出自鼻孔耶?！粍t云：『無其事，惟暫苦而漸下耳?！粏柶渫纯嗳绾危课┯X咽中梗塞。集看護人三四，努力撫心、按背，仍覺有物逆上心下，其嗆勢而引張腹氣。若以為喉中病，則喉又無異狀，方殆窮。先與半夏厚樸湯，得小快。更經(jīng)三四日，而復(fù)原?！?div style="height:15px;">
點評：舌脈不詳，梔子豉湯合半夏厚樸湯視乎更合拍。
1、梔子豉湯“發(fā)汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之”，證無汗或但頭汗出，舌淡苔白，脈浮數(shù)短略大。
2、小半夏湯“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之”，舌淡苔白，脈浮緩短大。
3、半夏厚樸湯“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”舌淡苔白，脈浮緩短大有滑之象。
4、生姜半夏湯“病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之”舌淡苔白，脈浮緩短大。
5、橘枳姜湯“胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，桔枳姜湯亦主之?！泵}浮緩短大，證飲食無礙。
曹穎甫醫(yī)案：治一人。年高七十八，而體氣壯實，熱利下重．而脈大，苔黃，夜不安寢，宜白頭翁湯為主，合小承氣湯治之。一診，后復(fù)健康如中年人。
點評：舌診記錄不全，大承氣湯舌紅苔黃燥，白頭翁湯舌紅苔黃膩。燥膩互為陰陽，差之毫厘謬以千里。
傅×，男，15歲。重慶市某中學(xué)學(xué)生。
【病史】患兒從小身體較好，在校一直為“三好”學(xué)生，喜愛文體活動。1974年春，家長發(fā)現(xiàn)患兒時常噘嘴，眼珠略向外鼓，性急躁。同學(xué)見之，或說故裝怪象，或取“翹嘴”、“八戒”等綽號。雖經(jīng)家長、老師一再糾正，患兒反變得日益畸形怪狀：雙唇外翻，越翹越高，兩眼稍突，不愿平視。白日想方設(shè)法遮其丑。入睡嘴唇仍高努不收，并逐漸發(fā)展到睡眠減少，食欲下降，記憶力顯著減退。尤其畏懼他人視其面，出門則緊壓帽沿，戴大口罩。如有人指點其狀，則忿忿不已，憂心忡忡。對醫(yī)生之檢查、詢問，異常反感，稍有觸犯，則拒絕就診。其后，病情益重，神情舉止異常：時佇立窗前，盲目向外凝視；甚至以嘴唇觸室內(nèi)墻壁，直至出血染印。低處盡染，再爬上桌椅，登高用嘴唇觸之，室內(nèi)滿墻竟染成斑斑血印。家人見此，為之駭然。
開始在重慶××醫(yī)院，經(jīng)內(nèi)科、口腔科、神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、新醫(yī)科和精神科等科檢查，皆無結(jié)果，病因不明。1974年8月，曾轉(zhuǎn)數(shù)處中醫(yī)院求診，分別按“風(fēng)毒”、“邪風(fēng)入絡(luò)”、“肝火”及“水濕傷腎”論治，服藥百余劑，均未獲效。1975年初，轉(zhuǎn)成都××中醫(yī)院，診其病因，一日風(fēng)，二日脾?！捌⒔﹦t唇翻眼鼓”。同年1月底，遂轉(zhuǎn)來求診。
【初診】1975年7月25日?；純鹤齑椒N，高高努起。雙眼上胞浮腫，眼珠微突，似睜似閉。神情憂郁，沉默寡言，坐立不安。納差，便溏，四肢清冷，面色萎黃，舌質(zhì)淡，邊緣有齒痕，少苔。范老沉思良久日：此病罕見，應(yīng)屬足太陰寒邪凝滯，脾陽受戕；并因失治誤治，損及少陰心腎，試投四逆湯以溫之。
處方
制附片30克(久煎) 干姜30克 炙甘草18克 四劑
【辨證】祖國醫(yī)學(xué)認為：眼胞屬脾，脾主肌肉，肌肉之精為“約束”(即眼輪匝肌)。
《素問·五臟生成篇》又明確指出：“脾之合肉也，其榮唇也”。
《素問·六節(jié)臟象論篇》云：“其華在唇四白”。
今患兒眼瞼浮腫，嘴唇翻翹高努，參看食欲不振，面色萎黃，少苔，顯系脾陽衰敗，陰寒凝聚，外現(xiàn)為眼胞與嘴唇之病變，甚則呈僵鼓之異狀，不能收縮自如。故證屬足太陰。
患兒陽氣之傷，陰寒之甚，還表現(xiàn)于：四肢清冷，神靡，煩躁，失寐，甚則神態(tài)呆滯，舉止異常，參之舌象，此為太陰寒極，傳及少陰，心腎皆傷。而少陰本有但欲寐，惡寒踡臥之證；但亦有煩躁，不得臥之變證。后者多因失治誤治，失于急溫所致；乃腎中真陽不潛，心氣虧耗，陽虛而擾亂不寧，病情尤重。故本例兼屬少陰壞病?？梢?，此病雖奇，而其特點在于“其臟有寒”。
治療之正法，首“當溫之”。前人曾說：“蓋脾為后天，腎為先天，少陰之火所以生太陰之土。脾為五臟之母，少陰更太陰之母。與四逆之為劑，重于理中也。”(《傷寒附翼·太陰方總論》)故首用四逆湯回陽救逆，急追欲失之元陽，峻逐凝聚之群陰。
【二診】1975年1月29日。服藥后無不適之感，諸證無明顯變化。中州沉寒已久?？矊m生氣衰弱亦甚，宜四逆與理中合劑，損益續(xù)服。加上肉桂、遼細辛，以增峻逐寒凝之力。
處方
制附片30克(久煎) 干姜30克 炙甘草18克 白術(shù)18克 茯苓15克 上肉桂10克(沖服) 遼細辛3克 四劑
【三診】2月5日。食欲略增，睡眠稍好。中焦沉寒，必致氣血生化乏源，陰陽俱虛。在溫里逐寒，峻補命火之同時，亦須調(diào)補陰陽，培土益氣。擬黃芪建中湯再服。
處方
桂枝10克 白芍10克 炙甘草3克 生姜30克 大棗10枚 黃芪15克 飴糖60克(兌服) 十劑
【四診】2月19日。食納增加，神靡恍惚之象好轉(zhuǎn)，不再用嘴觸墻壁。但唇翻眼鼓，上胞浮腫，仍無改變。此為脾僵土虧，陽衰陰盛，寒濕凝聚，蘊積已深，改投大劑四逆。加桂枝、麻黃，并重用生姜，通凝聚之寒濕，開氣血之痹阻，使之外達；因重用干姜、附片，則無發(fā)汗傷陽之虞。再加童便為反佐，引藥下行，兼取其消淤之效。
處方
制附片120克 干姜60克 炙甘草30克 桂枝18克 麻黃18克 生姜240克 童便為引
【五診】2月28日。皮現(xiàn)紅疹。眼胞浮腫略消，神情呆滯好轉(zhuǎn)，余證同前。改用自制不二丹，開竅散淤。另加砂仁30克 、白蔻30克 、草果30克 共為細末，飯后沖服少許，健脾行氣，溫中燥濕。
【六診】3月9日。紅疹消，食納增，病情穩(wěn)定。
再以大劑四逆湯加昧，大補命火，峻逐陰寒。
處方
制附片120克(久煎) 干姜60克 炙甘草60克 桂枝30克 麻黃12克 生姜60克 童便為引三劑
【七診】3月13日。便溏、肢冷好轉(zhuǎn)。入睡后，唇翻嘴翹之象略平。再以黃芪建中湯，調(diào)補陰陽，培土益氣。
處方
桂枝10克 白芍10克 炙甘草3克 生姜30克 大棗10枚 黃芪30克 飴糖60克(兌服) 八劑
【八診】3月26日。病情無明顯變化，為增強通陽行氣之力，重用桂枝，再加蔥白；為峻補命門，益火消陰，制附片加至250克，另加上肉桂以助之；湯劑共服30余劑。間服砂仁、白蔻，以增溫中健脾之效；再配合服自制“坎離丹”，調(diào)補陰陽，溫腎逐寒，養(yǎng)心安神。
處方一
制附片250克(久煎) 干姜120克 甘草120克 桂枝30克 上肉桂10克 蔥白250克
處方二
砂仁30克 白蔻30克 共研細末，飯后沖服2克
處方三
川附片三份半上肉桂一份真琥珀二份柏子仁二份飛朱砂一份麝香半份共研細末，水打丸。每日一次，每次3—4粒。
【九診】5月8日。唇翻嘴翹、眼胞浮腫顯著消退，神情舉止日漸正常，畸形怪狀基本消失。舌質(zhì)稍現(xiàn)紅潤，苔薄白，邊緣略有齒印。陽氣漸升，出現(xiàn)沉疴向愈之佳兆，慮其脾僵腎寒日久，宜四逆、理中加味續(xù)服。
處方
制附片120克(久煎) 干姜60克 炙甘草30克 白術(shù)18克 茯苓20克 黃芪20克 紅棗30克 上肉桂10克(沖服)
服四劑，間隔數(shù)日再眼
【十診】10月20日。上方隨證加減，服40余劑，諸證愈。遂停藥，以自制不二丹養(yǎng)心安神、化淤通竅、燥濕健脾，緩緩服之，并注意忌食生冷，以鞏固療效。
1979年5月，患者父親來信說：病愈以后，三年多來，身體日益健壯，智力恢復(fù)良好。學(xué)習(xí)成績已跟上高中快班?，F(xiàn)身高1。75米，體重124斤，已成為校足球運動員。
【按語】此例太陰少陰證嘴眼畸形，臨床誠屬罕見?！捌渑K有寒”，溫之以四逆輩，間以建中之補而愈者，乃遵仲景之法度也。
《傷寒論·太陰篇》云：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。此條固然原以不渴一證，識太陰，辨寒熱自利，實則已括盡太陰里寒之形成與治法。其“臟”，雖主要指太陰本臟，有的注家曾指出，亦可泛指諸陰經(jīng)有“寒”。故可有雙重涵義：一為里寒、屬陰、屬虛，指機能衰退，寒邪凝滯，以致運化失職，諸證叢生；一為失治誤治，脾陽受戕，寒氣陷入太陰。前醫(yī)曾正確提出：“脾僵則唇翻眼鼓”。這對于明確診斷，具有重要意義。但關(guān)鍵在于，如何進而掌握其傳變規(guī)律，辨證施治。
以六經(jīng)傳變而論，太陰寒邪是否可循經(jīng)而傳?這一問題，古今注家爭論頗多。清·吳謙等認為：“自后漢迄今，千載以來，皆謂三陰寒邪不傳……是皆未曾熟讀仲景之書，故有此誤耳”(《訂正仲景全書傷寒論·太陰全篇》)。證之臨床，本例即由太陰濕土寒極，失于急溫，以致病傳少陰者。雖出現(xiàn)“心中煩，不得臥”等證，但又與少陰熱化證異。實為腎陽不潛，心氣虧耗，太陰寒邪傳入少陰。仲景治療“其臟有寒”，正法即“當溫之”，主方不外四逆輩。故本例首選四逆湯，并理中合劑，或間服建中者，皆溫之、補之之意?？梢娂膊】v然千奇百怪，人之形臟又厚薄虛實不一，但歸根到底，仍不離三陰三陽之傳經(jīng)變化規(guī)律。誠然，若臨床掌握這一根本，“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源”。常見之病如此，罕見之怪證焉能例外!
點評：唇者，太陰地界，腫厚者，有形可見，邪實之象。煩躁者，熱之象。厚樸七物湯有無可用之機？脈診不詳！
繆仲淳治辛衡陽銓部熱病，病在陽明，頭痛壯熱，渴甚且嘔，鼻干燥，不能眠。診其脈，洪大而實。仲淳故問醫(yī)師，曰∶陽明癥也。曰∶然。問投何藥？曰∶葛根湯。仲淳曰∶非也。曰∶葛根湯非陽明經(jīng)藥乎？曰∶陽明之藥，表劑有二，一為葛根，一為白虎。不嘔吐而解表，用葛根湯。今吐甚，是陽明之氣逆升也，葛根升散，故用之不宜，宜白虎湯加麥冬、竹葉，名竹葉石膏湯。石膏辛能解肌，鎮(zhèn)墜下胃家痰熱。肌解熱散，則不嘔而煩躁壯熱皆解矣。遂用大劑與之，且戒其仲君曰∶虜荊非六十萬人不可，李信二十萬則奔還矣。又囑曰∶此時投藥，五鼓瘥。天明投藥，朝餐瘥。已而果然?；蛑^嘔甚不用半夏，何也？仲淳曰∶半夏有三禁，渴家、汗家、血家是也。病患渴甚而嘔，是陽明邪熱熾盛，劫其津液，故渴。邪火上升，故嘔。半夏辛苦，溫而燥，且有毒。定非所宜。又疑其不用甘草，曰∶嘔家忌甘，仲景法也。
點評：葛根加半夏湯有嘔證且用炙甘草，故所論“今吐甚，是陽明之氣逆升也，葛根升散，故用之不宜”及“又疑其不用甘草，曰∶嘔家忌甘，仲景法也”都是錯誤的。此案白虎加桂枝湯視乎更合拍！《金匱要略》溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。白虎加桂枝湯脈診：浮數(shù)大滑，左脈大不足或者說長不足。
