腎瀉又名晨瀉、雞鳴瀉、五更瀉，與西醫(yī)的慢性結(jié)腸炎相當(dāng)。臨床多以腎虛論治。然除腎陽(yáng)虛衰外，尚有其他因素可以導(dǎo)致，分述如下。
(一)腎虛火衰
【病因病機(jī)】《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》：“腎主蟄，封藏之本。”腎為水臟、主封藏，前陰利水，后陰利谷。明·張景岳說(shuō)：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便開閉，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰，而陰寒極盛之時(shí)，則令人洞瀉不止也?！蹦I陽(yáng)不足，命門火衰，不能溫煦脾臟，脾運(yùn)不健，分利無(wú)權(quán)并人大腸而為瀉。臨床癥見黎明必瀉，腹痛連腰，肢冷膝軟，畏寒神倦，消瘦乏力，食少面黃，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。
【辨證用藥】本證病機(jī)在于腎陽(yáng)不足，命門火衰，治當(dāng)“益火之源，以消陰翳”。根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“虛則補(bǔ)之”“損者益之”的法則，治以溫腎健脾，固腸止瀉。方用理中湯合四神丸加減。
處方：干姜、補(bǔ)骨脂、人參、白術(shù)、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、細(xì)辛。
方中補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子四藥為四神丸，“是制生之劑也，制則生化，久泄自瘳矣?！备山翢釡仄⑽付罾锖谎a(bǔ)骨脂辛苦性熱補(bǔ)命門，為壯火益土之要藥；人參補(bǔ)氣，助運(yùn)化而正升降；白術(shù)健脾燥濕；肉豆蔻溫脾腎而澀腸止瀉；吳茱萸暖脾胃，散寒除濕；五味子溫澀，固腸止瀉；細(xì)辛味辛性溫以溫臟祛寒，又可引藥入腎。諸藥合用能溫腎暖脾，固腸止瀉，可愈諸癥。久瀉不止者，加赤石脂、訶子、罌粟殼、石榴皮等固澀之品。
【典型醫(yī)案】崔某，男，50歲，工人。
癥見五更而瀉，足冷肢重，消瘦乏力，體倦少食，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。此腎陽(yáng)虧虛、命門火衰之五更瀉。治以補(bǔ)腎暖脾法。方用理中湯合四神丸加減。
處方：白術(shù)、肉豆蔻、黨參、補(bǔ)骨脂、五味子各15克，干姜、吳茱萸各10克、細(xì)辛5克。水煎服。
上方連服9劑，癥狀大減，體力有增。l4劑痊愈。
[筆者按] 本患為慢性腸炎，屬脾腎陽(yáng)虛之五更瀉，用健脾溫腎使火旺土強(qiáng)，則腎瀉自止。用細(xì)辛功在引藥入腎，激發(fā)腎陽(yáng)，利于驅(qū)逐陰邪。歷代醫(yī)家用腎氣丸、右歸丸、桂附丸、五味子散等，總不離溫腎健脾之旨。然現(xiàn)在醫(yī)者一聞為“炎”，便投小檗堿(黃連素)等苦寒藥，實(shí)屬證藥相背，故不效。在臨床中用理中湯合四神丸加減，或用自擬楊氏健脾補(bǔ)腎湯內(nèi)服，外用解毒止血湯灌腸，治療慢性結(jié)腸炎每獲良效。
【附方】
理中丸(《傷寒論》)組成：人參、干姜、甘草、白術(shù)。功用：溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾。主治：中焦虛寒，陽(yáng)虛失血。
四神丸(《證治準(zhǔn)繩》)見“泄瀉”。
楊氏健脾補(bǔ)腎湯(自擬經(jīng)驗(yàn)方) 組成：補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、白術(shù)、白芍、地榆、孩兒茶、茜草、烏藥、蒲公英、側(cè)柏炭。功用：溫腎健脾，理氣止血。主治：慢性潰瘍性結(jié)腸炎。
楊氏解毒止血湯(自擬經(jīng)驗(yàn)方) 組成：地榆、黃芩、孩兒茶、白芍、野菊花各等份(一般為15克)。每劑水煎2次，共成200毫升，每晚以此保留灌腸l次。功用：解毒止血。主治：慢性結(jié)腸炎。
(二)酒積濕阻
【病因病機(jī)】元·朱震亨日：“因傷于酒，每晨必泄。”王綸日：“因酒便泄者，酒積熱泄也?！彼厥群里?，敗傷胃腸，濕熱郁蒸，久而化火，則成晨瀉。明·秦景明說(shuō)：“浩飲失度，或飲冷酒傷其胃腸，濕熱之氣，蒸釀?dòng)谥?，積濕成熱，火生寅卯，則五更發(fā)泄矣”。
臨床癥見五更雞鳴，腹脹作痛，腸鳴而瀉，身倦肢痛，食少脘悶，舌紅苔膩而黃，脈弦數(shù)。
【辨證用藥】本病病機(jī)為酒濕積熱所致，旨在清熱利濕。方用平胃散合茵陳四苓散加減。
處方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、澤瀉、茯苓、豬苓、茵陳、黃柏、白芷、葛根。
方中以苦溫性燥的蒼術(shù)除濕運(yùn)脾；厚樸行氣化濕，消脹除滿；陳皮理氣化滯；澤瀉甘淡性寒，利水滲濕；茯苓、豬苓淡滲利水；茵陳最善清利濕熱；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；白芷通竅止瀉；葛根解酒，升發(fā)清陽(yáng)，助脾氣上升而止瀉。眾藥齊力而清利濕熱、健脾止瀉。
【典型醫(yī)案】李某，男，28歲，工人。主訴素嗜飲酒，每天雞鳴時(shí)腹中脹痛，痛則必瀉，病已年余。診為慢性腸炎，用小檗堿、吡哌酸及理中丸等治療效不著。
癥見腹痛而瀉，每晨必作，舌紅、苔黃。診為酒傷腸胃、濕熱郁蒸之晨瀉。治以健脾利濕清熱法。方用平胃散合茵陳四苓散加減。
處方：茵陳、茯苓各30克，蒼術(shù)、川厚樸、陳皮、白術(shù)、葛根、黃柏、白芷、佩蘭各l5克，澤瀉、豬苓各l0克。水煎服。
連服8劑，癥狀明顯減輕。又進(jìn)12劑，癥狀全消而愈。
[筆者按] 本例之瀉為酒濕積熱所致，用清熱利濕之法，使?jié)癯裏崆?，則瀉止病愈。本證不可用固澀止瀉戀邪之品。歷代有香茸丸、四苓散、大分清飲、葛花解酲湯等，不乏健脾理濕之旨。其中自芷辛溫散風(fēng)燥濕，生肌止痛排膿。李杲說(shuō)：“白芷氣性芳香，能通竅止久瀉，并為瘡瘍常用藥?！币痍惪嗪?，清熱利濕。吳瑭說(shuō)：“酒客久痢，飲食不減，茵陳白芷散主之。”
【附方】
平胃散(《太平惠民和劑局方》) 組成：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草。功用：燥濕健脾，行氣和胃。主治：濕滯脾胃。
茵陳五苓散(《金匱要略》) 組成：茵陳蒿末、五苓散。功用：利濕退黃。主治：濕熱黃疸之濕重于熱者。
五苓散(《傷寒論》) 組成：豬苓、澤瀉、白術(shù)、茯苓、桂枝。功用：利水滲濕，溫陽(yáng)化氣。主治：外有表證，內(nèi)停水濕及水濕內(nèi)停。
四苓散(《明醫(yī)指掌》) 組成：即五苓散去桂枝。功專滲濕利水。
茵陳白芷湯(《溫病條辨》) 組成：茵陳、白芷、椿皮、茯苓、黃柏、藿香。功用：清熱利濕止瀉。主治：濕熱證。
(三)瘀血痹阻
【病因病機(jī)】清。王清任說(shuō)：“總提上有瘀血，臥則將津門擋嚴(yán)，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞合成一處，糞稀溏，故晨瀉三五次。”由于瘀血阻滯，氣血運(yùn)行不暢，合利失常而生晨瀉。清代唐容川說(shuō)：“瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間，則周身內(nèi)作痛，以其堵塞氣之來(lái)往，故凝阻而痛，所謂痛則不通也。”
臨床癥見五更泄瀉腹痛拒按，痛處不移，舌黯或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。
【辨證用藥】本病病機(jī)為瘀血阻滯之晨瀉，治則務(wù)須活血化瘀。方以王清任之膈下逐瘀湯加減。
處方：五靈脂、桃仁、紅花、赤芍、延胡索、當(dāng)歸、川芎、枳殼、烏藥、香附、石菖蒲。
方中桃仁、紅花、赤芍、延胡索、五靈脂、川芎活血化瘀，理氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；枳殼理氣消積除痞；烏藥順氣止痛溫腎；香附理氣止痛；石菖蒲辛溫開竅避濁，緩解腹痛，并增強(qiáng)諸藥活血化瘀之力。諸藥配合，使血活氣行、瘀化痛止而瀉停。
【典型醫(yī)案】楊某，女，64歲。主訴患病已半年，每于天明時(shí)其腹作痛，即欲排便，腸鳴腹脹，便后稍快。經(jīng)查診斷為慢性結(jié)腸炎。用吡哌酸、氟哌酸及參苓白術(shù)散、四神丸等治療，癥狀無(wú)大改善，而來(lái)求治。
癥見晨起必瀉，腹痛拒按，脘悶納少，舌有瘀點(diǎn)，脈見沉澀。
證屬瘀血內(nèi)阻之晨瀉。治用活血化瘀法。用膈下逐瘀湯加減。
處方：赤芍、桃仁、紅花、烏藥、延胡索、香附、枳殼、五靈脂、石菖蒲各15克，當(dāng)歸30克。水煎服。
10劑后癥狀減半。原方又服10劑，癥狀全消而病愈。
[筆者按]本例患者依據(jù)舌脈及痛則拒按等診為血瘀晨瀉。痛則不通，通則不痛。本方活血理氣并行，氣帥血行，瘀血祛，瀉自止。故王清任說(shuō)：“逐總提上之瘀血，血活津門無(wú)擋，水出瀉止?！?span lang="EN-US">
【附方】膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》) 組成：五靈脂、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、牡丹皮、赤芍、烏藥、延胡索、甘草、香附、枳殼。功用：活血化瘀，行氣止痛。主治：瘀在膈下，形成積塊。
(四)肝郁氣滯
【病因病機(jī)】清·張聿青說(shuō)：‘‘肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，于旺時(shí)則乘土位也。”肝屬木主疏泄，性喜條達(dá)，郁怒則傷肝，肝氣郁滯，逆犯脾胃，致成晨瀉。明·秦景明說(shuō)：“或惱怒傷肝，肝氣怫逆，或積熱在內(nèi)，肝膽不寧，肝主疏泄，木旺寅卯，至五更生旺之時(shí)，則肝火發(fā)泄而瀉作矣。”
臨床癥見脅肋脹痛，少寐，每至天明之時(shí)即腹急欲瀉，瀉后痛減，舌淡、苔薄黃，脈弱或數(shù)。
【辨證用藥】本病病機(jī)為肝郁伐脾而致晨瀉，法宜瀉肝解郁，理氣清熱。方選龍膽瀉肝湯合止瀉湯加減。
處方：龍膽、梔子、黃芩、黃連、知母、白術(shù)、茯苓、車前子、木通、臼芍、青皮、川楝子、柴胡。
方中龍膽大苦大寒，上瀉肝膽實(shí)火，下清下焦?jié)駸?；梔子、黃芩、黃連、知母苦寒瀉火；白術(shù)、茯苓、車前子、木通健脾利濕；白芍、青皮、川楝子疏肝解郁，理氣止痛；柴胡疏肝解郁，且能引諸藥人肝膽，使之直達(dá)病所。
【典型醫(yī)案】唐某，男，42歲。主訴病五更瀉5個(gè)月余。
平素易怒，遇事易急，而后則脅脹腹痛。5個(gè)月前又增晨起腹瀉，瀉下臭穢。經(jīng)檢查診斷慢性結(jié)腸炎。用吡哌酸及理中丸等治療效果不佳。診其脈弱微數(shù)。
證屬肝經(jīng)郁熱之五更瀉。治以瀉肝解郁法。用龍膽瀉肝湯合止瀉散加減。
處方：茯苓30克，柴胡、黃芩、知母、龍膽、白術(shù)、白芍、青皮、車前子、木通、川楝子各l5克，黃連、梔子各l0克。水煎服。
5劑后癥狀減輕。藥癥合拍，再服l0劑，癥狀基本消失。
[筆者按]本例證為肝郁克脾，致生晨瀉，是由郁久化熱，疏泄不利，火郁發(fā)泄而生瀉，故用瀉肝清熱法，使之郁解熱清而病除。
【附方】
龍膽瀉肝湯(《醫(yī)方集解》) 組成：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草。功用：瀉肝膽實(shí)火，清下焦?jié)駸帷Ｖ髦危焊文憣?shí)火上擾，下焦?jié)駸帷?span lang="EN-US">
止瀉湯(《醫(yī)碥》) 組成：白術(shù)、茯苓、炙甘草、白芍、陳皮、車前子、木通。功用：健脾利濕。主治：脾虛濕證。
(五)寒積晨瀉
【病因病機(jī)】《素問(wèn)·至真要大論》日：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！泵鳌だ钪需髡f(shuō)：“水谷不化如秋冬寒涼，水必澄清也”(《醫(yī)宗必讀》)。清·何夢(mèng)瑤也說(shuō)：“或因于寒，蓋寒則氣凝，無(wú)以運(yùn)化水谷，故泄也”(《醫(yī)碥》)。因?yàn)樾魏畟危嬂鋫?，太?span lang="EN-US">(手太陰肺、足太陰脾)積寒，凝結(jié)為患而致五更天明，依時(shí)作瀉。
臨床癥見五更天明，依時(shí)作瀉，寒攻腹痛，腹中雷鳴，米飲不化，洞下清水，冷如鴨溏，肢冷納呆，腹痛喜按，口不渴或喜熱飲，面白苔滑，脈沉遲。故明·秦景明說(shuō)：“形寒飲冷，傷其太陰，至天明每多發(fā)瀉“(《癥因脈治》)，元·朱震亨說(shuō)：“寒泄，寒氣在腹，攻制作痛，洞下清水，腹內(nèi)雷鳴，米飲不化”(《丹溪心法》)。
【辨證用藥】本病病機(jī)為寒傷脾肺，積寒凝結(jié)為患。根據(jù)《素問(wèn)．至真要大論》“寒淫于內(nèi)，治以甘熱”“寒者熱之”“清者溫之”的原則，治以健脾祛寒，使寒除脾健，則晨瀉自止。方選漿水散合散寒止瀉方加減。
方以漿水散(即四逆加減而成)與散寒止瀉方(為理中丸、參苓白術(shù)散、四君子湯三方相合加砂仁、神曲化裁而成)相合能理中散寒、健脾止瀉。
處方：干姜、肉桂、炮附子、砂仁、神曲、黨參、茯苓、白術(shù)。
方中干姜、附子、肉桂溫中健脾，壯火逐寒；黨參補(bǔ)氣；白術(shù)、茯苓健脾燥濕；砂仁、神曲健胃醒脾，行氣寬中。諸藥合用，健脾逐寒，理中止瀉。
【典型醫(yī)案】王某，女，26歲，工人。主訴晨起五更腸鳴腹瀉已2年。
自2年前始，每日晨起即瀉數(shù)次，瀉下清稀似溏，四肢陰冷，腹痛喜暖喜按，納呆。經(jīng)檢查診斷為慢性結(jié)腸炎，用小檗堿、多潘立酮等治療，其癥如故。
癥見腸鳴晨瀉，瀉下清稀，冷如鴨溏，腹痛喜按，肢冷納呆，口不渴喜熱飲，舌滑，脈沉遲。
行寒飲冷，中焦受戕，脾運(yùn)敗傷，寒積氣滯，凝結(jié)作患，而發(fā)寒積晨瀉。治用溫陽(yáng)健脾，散寒止瀉法。以漿水散合散寒止瀉方加減。
處方：干姜、肉桂、神曲、黨參、白術(shù)各l5克，炮附子(先煎)、砂仁各l克，茯苓30克。水煎服。
5劑后癥狀減輕。再l0劑病愈。
[筆者按] 本例為寒積脾胃、脾運(yùn)失健而成之晨瀉。本方有溫陽(yáng)逐寒、健脾理氣之用。歷代醫(yī)家用通白四逆湯(《癥因脈治》)、附子理中湯(《血證論》)、人己寒丸(《丹溪心法》)等方治療，總不離散寒溫中之法。
【附方】
漿水散(《素問(wèn)玄機(jī)氣宜保命集》) 組成：半夏100克，高良姜12．5克，干姜25克，肉桂25克，炙甘草25克，炮附子25克。共研細(xì)末，每服20克。功用：溫陽(yáng)健脾祛寒。主治：陽(yáng)虛寒證。
散寒止瀉方(《傅青主男科》) 組成：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、肉桂、干姜、砂仁、神曲。功用：溫陽(yáng)健脾。主治：脾腎陽(yáng)虛寒證。
五更瀉一證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性腸炎或慢性結(jié)腸炎相似，中醫(yī)辨證多為腎虛，除上述證型外，還有食積等。歷代醫(yī)家論述頗豐，但較少系統(tǒng)辨證者。明·秦景明分為腎虛、酒積、寒積、食積、肝火等五型分治，病機(jī)各異，治必變通，不可一概而論，泥于“久則必虛”之理，而一律用溫補(bǔ)脾腎之法通而治之。筆者治療本病均不用甘草，其因有二：一是甘草甘溫，能致中滿；二防其將藥物緩?fù)Ｖ薪?，削弱下達(dá)之力。
(附注]本節(jié)經(jīng)刪減后，以《五更泄辨治探討》為題，發(fā)表于《新中醫(yī)》1995年4期(6頁(yè))。
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