發(fā)熱是臨床最常見的一種癥狀，尤其是外感病多見，內(nèi)傷雜病也有發(fā)熱，但熱型不同。李杲曾在《內(nèi)外傷辨惑論》作了詳細(xì)的論述，他說：‘‘外感則寒熱齊作而無間；內(nèi)傷則寒熱間作而不齊。外感手背熱，手心不熱；內(nèi)傷手心熱，手背不熱”。
發(fā)熱的臨床證型較多，總的可分為外感發(fā)熱(包括風(fēng)寒發(fā)熱、風(fēng)溫發(fā)熱、濕熱發(fā)熱等)，多屬實(shí)熱；內(nèi)傷發(fā)熱(包括陰虛發(fā)熱、陽虛發(fā)熱等)，多屬虛熱。由發(fā)熱時(shí)間分為潮熱(外感潮熱，如日晡潮熱，每至午后4時(shí)左右熱勢增高；內(nèi)傷潮熱，多以血虛、陰虛為多，常在午后或夜間發(fā)熱，也稱為骨蒸勞熱)、往來寒熱(寒熱交替發(fā)作，一陣寒一陣熱，每日 l次或數(shù)次，或數(shù)日 l次。如外感的少陽證及瘧疾等)。由發(fā)熱的部位分為外熱內(nèi)寒(多屬假熱真寒證。張景岳說：“假熱者，水極似火也’’“假熱者，外雖熱而內(nèi)則寒，脈微而弱，或數(shù)而虛，或浮大無根，或弦芤斷續(xù)，身雖熾熱而神則靜，語言譫妄而聲則微，或虛狂起倒而禁之則止，或蚊跡假斑而淺紅細(xì)碎，或喜冷飲而所用不多，或舌苔雖赤而衣被不斂，或小水多利，或大便不結(jié)，此則惡熱非熱，明是寒癥，所謂寒極反兼熱化，陰盛隔陽也”)、外寒內(nèi)熱(系假寒真熱證。張景岳說：“假寒者，火極似水也”“假寒者外雖寒而內(nèi)則熱，脈數(shù)有加，或沉而鼓擊，或身寒惡衣，或便熱秘結(jié)，或煩渴引飲，或腸垢臭穢，此則惡寒非寒，明是熱證，所謂熱極反兼寒化，陽勝隔陰也”)、上熱下寒(足脛寒冷，面反微紅似酣，兼見形寒，脈沉細(xì)，或大便溏瀉，系下元虛寒，陽氣上越，稱為戴陽證，為虛脫證候之一)。
【病因病機(jī)】現(xiàn)就常見的外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱分述如下。
1.外感發(fā)熱 主要有風(fēng)寒發(fā)熱、風(fēng)熱發(fā)熱、風(fēng)濕發(fā)熱。
(1)風(fēng)寒發(fā)熱：由時(shí)令當(dāng)寒、非時(shí)暴寒、早晚受寒，體虛不謹(jǐn)，感而發(fā)熱。癥見頭痛身痛，無汗惡寒，拘緊無汗，苔白，脈浮緊。
(2)風(fēng)熱發(fā)熱：由時(shí)令太熱，熱淫所勝，或應(yīng)寒反溫、應(yīng)涼反熱，溫?zé)嶂埃敢u肌表，傳人經(jīng)脈，而致發(fā)熱。癥見身熱多汗，不惡寒反惡熱，口渴煩悶，舌苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。
(3)風(fēng)濕發(fā)熱：由冒寒曉行，感受霧露，或汗出雨淋，濕從外受，從而發(fā)熱。癥見身熱不揚(yáng)，頭脹如裹，骨節(jié)痛重，脈見入濡數(shù)。
2.內(nèi)傷發(fā)熱 主要有血虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱。
(1)血虛發(fā)熱：由病后體虛，熱伏血中，或思慮勞傷，耗傷陰血，血虛生熱。癥見身熱自汗，心悸乏力，面白唇淡，脈細(xì)無力。
(2)陰虛發(fā)熱：由嗜辛食辣，飲酒無度，津耗陰傷，或失血血少，或陰血素虧，陰虛火旺，而成陰虛發(fā)熱。癥見午后或夜間發(fā)熱，晝則安靜，盜汗心煩，手足心熱，兩顴微紅，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。
(3)氣虛發(fā)熱：由飲食勞倦，損傷正氣，或本原氣不足，氣怯神離而成發(fā)熱。癥見晝則發(fā)熱，夜則安靜，倦怠無力，少氣懶言，頭痛自汗，舌淡紅、苔白，脈虛細(xì)。
【辨證用藥】
1．外感發(fā)熱 以解表為主。
(1)風(fēng)寒發(fā)熱：治以辛溫解表，方用加味香蘇飲。
處方：紫蘇葉、陳皮、香附、荊芥、防風(fēng)、川芎、生姜。
方中紫蘇葉、荊芥芳香辛溫，發(fā)汗解表，開腠理，散風(fēng)寒；防風(fēng)解表祛風(fēng)；香附理三焦之氣；川芎行血中之氣；陳皮理肺脾之氣；生姜辛散。共收解表散寒除熱之功。
(2)風(fēng)熱發(fā)熱：治以辛涼解表，方用銀翹散。
處方：金銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、荊芥、牛蒡子、蘆根。
方中金銀花、連翹辛涼透邪清熱，芳香辟穢解毒；荊芥解表散寒；桔梗宣肺利咽；竹葉清熱除煩；牛蒡子、薄荷疏風(fēng)散熱，解毒；蘆根清熱生津。共收辛涼透表、清熱解毒之功。
(3)風(fēng)濕發(fā)熱：治以疏風(fēng)散濕，方用羌活勝濕湯。
處方：羌活、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、藁本、金銀花、連翹。
方中羌活、獨(dú)活能散周身風(fēng)濕，疏利關(guān)節(jié)而通痹；防風(fēng)、藁本驅(qū)太陽經(jīng)風(fēng)濕，治頭痛；川芎祛風(fēng)止痛；金銀花、連翹清熱解毒。共收疏風(fēng)散熱利濕之效。
2．內(nèi)傷發(fā)熱 以補(bǔ)虛為主。
(1)血虛發(fā)熱：治以補(bǔ)血清熱，方用四物湯加減。
處方：川芎、當(dāng)歸、生地黃、白芍、秦艽、黃連。
方中川芎、當(dāng)歸、白芍調(diào)血補(bǔ)血；改熟地黃為生地黃清熱涼血滋陰；秦艽除虛熱；黃連清熱解毒，瀉火燥濕。合用則補(bǔ)血調(diào)血、陰清熱。
(2)陰虛發(fā)熱：治以滋陰清熱，方用秦艽鱉甲湯。
處方：地骨皮、青蒿、銀柴胡、鱉甲、秦艽、知母、當(dāng)歸。
方中鱉甲、知母滋陰清熱；當(dāng)歸補(bǔ)血和血；秦艽祛風(fēng)邪，除虛熱；地骨皮、青蒿、銀柴胡清內(nèi)熱以除骨蒸。共收滋陰清熱之效。
(3)氣虛發(fā)熱：治以甘溫除熱，方用補(bǔ)中益氣湯。
處方：黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、當(dāng)歸、生姜、大棗。
方中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血；升麻、柴胡能升舉下陷之清陽；生姜發(fā)表散寒，溫中止嘔；大棗補(bǔ)中益氣；陳皮理氣。合用則能升清降濁，調(diào)和脾胃。本方為甘溫之劑，根據(jù)甘溫出大熱的理論而能治氣虛發(fā)熱。
李杲說：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之”“惟以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”“《內(nèi)經(jīng)》曰：‘勞者溫之，‘損者益之’。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳!今立補(bǔ)中益氣湯”(《內(nèi)外傷辨惑論》)。
【典型醫(yī)案】
例一
夏某，男，39歲。主訴發(fā)熱3周，用青霉素、磷霉素鈉等治療不效，求治中醫(yī)。
癥見發(fā)熱，乏力，全身肌肉酸痛，身有惡寒，體溫37．6℃以上，不咳，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈見浮。
證屬風(fēng)寒外襲，營衛(wèi)不和。治以發(fā)表解肌，調(diào)和營衛(wèi)。方用桂枝湯加味。
處方：桂枝15克，白芍l4克，荊芥l5克，防風(fēng)l5克，桔梗l5
克，白花蛇舌草30克，生姜3片，大棗5枚。水煎服。
二診：服藥后發(fā)熱已退，腰痛消失，關(guān)節(jié)疼痛以下肢為重，脈弦。上方加羌活15克，牛膝l5克，5劑而愈。
例二
鄭某，男，61歲，干部。主訴高熱不退，于16天前住院治療，診斷為高熱待查。開始白細(xì)胞偏低，后逐漸正常，其他各種檢查，如菌培養(yǎng)等均正常，胸片正常，排除結(jié)核等疾病，但高熱仍不退，體溫每天在37～42℃。
癥見每天高熱，午后為重，發(fā)熱汗出，不惡寒，乏力，口不渴，舌質(zhì)微紅、苔白少津，脈見弦滑。治以護(hù)陰清熱，方用白虎湯加減。
處方：生石膏200克，知母l5克，黃柏l5克，青蒿50克，大青葉50克，玄參l5克，沙參l5克，板藍(lán)根15克。2劑，水煎服。
二診：服藥后高熱仍在。其家屬問我石膏是否20克，答為200克。因藥房看錯，誤為20克，少了l0倍，藥力不足，因而高熱不退。遂將石膏用至200克再服。2劑后，體溫降至37．4℃以下。體溫等已正常，但仍乏力，此高熱后體力未復(fù)，是為熱后恢復(fù)期。
[筆者按] 石膏，又稱錫石(《名醫(yī)別錄》)、軟食膏(《本草衍義補(bǔ)遺》)、寒水石(《本草綱目》)、白虎(《藥品化義》)。中藥書中多謂其“辛甘大寒，入肺胃經(jīng)”，有“清熱瀉火，收斂生肌”等功用。張錫純認(rèn)為：“其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明腑實(shí)熱之圣藥，無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實(shí)熱者用之亦效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》原謂其微寒，其寒涼之力遠(yuǎn)遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其退熱之功則遠(yuǎn)過于諸藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其微寒，則性非大寒可知。且謂其宜于產(chǎn)乳，其性尤純良可知”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。
對于石膏在治療外感實(shí)熱時(shí)用生石膏還是用煅石膏，書中記述不一。張錫純認(rèn)為，用煅石膏治外感實(shí)熱證不亞于毒酒，“醫(yī)者多誤以為大寒而煅用之，則宣散之性變?yōu)槭諗?span lang="EN-US">(點(diǎn)豆腐者必煅用，取其能收斂也)，以治外感有實(shí)熱者，競將其痰火斂住，凝結(jié)不散，用至一兩即足傷人，是變金丹為鴆毒也”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。
關(guān)于石膏在實(shí)熱病中用量，張錫純說：“輕證亦必至兩許。若實(shí)熱熾盛，又恒重用至四五兩，或七八兩?！睆堝a純認(rèn)為：“石膏生用以治外感實(shí)熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦無不退熱之理”。中藥處方中藥的用量，是以舊制一斤等于十六兩計(jì)算的，即一兩等于31.25克，一錢等于3．125克。
“且嘗歷觀方書，前哲之用石膏，有一證用至十四兩者(見《筆花醫(yī)鏡》)；有一證而用至數(shù)十斤者(見《吳鞠通醫(yī)案》)；有產(chǎn)后亦重用石膏者(見《徐靈胎醫(yī)案》，然須用白虎加人參湯，以玄參代知母，生山藥代粳米)。然所用者皆生石膏也”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。
筆者在治療某些外感病發(fā)熱時(shí)，也必用生石膏，一般為20～60克(舊制半兩至二兩)，多者也到200～240克(舊制七八兩)。對于發(fā)熱者甚效，未見有何不良反應(yīng)。安全平穩(wěn)，價(jià)錢便宜，患者更易接受。
【附方】
加味香蘇飲(《醫(yī)學(xué)心悟》) 組成：紫蘇葉、陳皮、香附、炙甘草、荊芥、秦艽、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、生姜。功用：發(fā)汗解表。主治：四時(shí)感冒，風(fēng)寒發(fā)熱。
銀翹散(《溫病條辨》)見“感冒”。
羌活勝濕湯(《太平惠民和劑局方》)組成：羌活、獨(dú)活、川芎、蔓荊子、甘草、防風(fēng)、藁本。功用：疏風(fēng)散濕，解表清熱。主治：風(fēng)濕表熱。
四物湯(《太平惠民和劑局方》)組成：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃。功用：補(bǔ)血調(diào)血。主治：沖任虛損，各種血虛證。
秦艽鱉甲湯(《衛(wèi)生寶鑒》) 組成：地骨皮、柴胡、鱉甲、秦艽、知母、當(dāng)歸，青蒿、烏梅為引。功用：滋陰養(yǎng)血，清熱除蒸。主治：風(fēng)勞病，午后潮熱，骨蒸盜汗。
補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)組成：黃芪、甘草、人參、當(dāng)歸、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)。功用：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。主治：脾胃氣虛，氣虛下陷。
