茯苓甘草湯證（苓桂姜甘湯）
〔原文〕 傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。(73)
【辨證提要】 本條為五苓散證與茯苓甘草湯證的證治鑒別。一個是膀胱蓄水一個是胃虛停水。傷寒汗出而渴，為水蓄膀胱，氣化不利，津不上承故口渴，當(dāng)以五苓散溫陽化氣利水；若水停于胃，胃中有水飲，口必不渴，故當(dāng)用茯苓甘草湯溫胃通陽散水。本條敘證過簡，結(jié)合厥陰病篇356條，當(dāng)有四肢厥冷，心下悸，小便自利等癥狀。
〔原文〕 太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。(127)
【辨證提要】 太陽病，如飲水過多而小便通利，是水蓄中焦胃脘，脾胃轉(zhuǎn)輸功能失職，水氣上逆于心所致，故必見心下悸動，治療可用茯苓甘草湯溫胃散水化飲；若飲水多而小便少，是水蓄于下焦，膀胱氣化失權(quán)所致，故必見少腹急迫不舒，治療用五苓散溫陽化氣利水。
綜合73和127條可以看出中焦胃虛水停一般有口不可渴，心下悸，小便利等癥；而膀胱蓄水則有口渴，少腹里急，小便不利等癥。
【鑒別診斷】
1.茯苓甘草湯證與五苓散證如何鑒別？茯苓甘草湯與五苓散均治水飲內(nèi)停之證。因其病位不同，故臨床見癥不同。茯苓甘草湯證因水停胃脘，故見心下悸，四肢厥冷，小便自利，口不渴，治療重用生姜溫胃散水，用桂枝配茯苓化氣蠲飲。五苓散證因水停下焦，氣化不利，故見口渴，發(fā)熱，小便不利，少腹里急。治療用桂枝化氣行水，用二苓、澤瀉、白術(shù)導(dǎo)水下行。
2.茯苓甘草湯與苓桂術(shù)甘湯如何鑒別？茯苓甘草湯方用茯苓，淡滲水濕，桂枝通陽化飲，生姜溫胃散水，甘草培中補土，健脾制水。方與苓桂術(shù)甘湯之組成，藥僅一味之差，生姜易白術(shù)，溫胃與健脾，功效自異。
【治療要點】 治法：溫補胃陽，以化水飲。煎服法：上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。如渴而小便不利，加澤瀉、肉桂。
【運用思路】 本方屬苓桂劑之一，以溫胃化飲為其主要功效。本方可通治沖氣上逆，嘔吐，心下悸，小便不利，指尖涼或有微熱者。凡屬胃陽不足，心下停水之證，不論有無表證，都可運用。如治療水停心下，眩悸嘔吐。
【參考文選】
柯琴：此厥陰傷寒發(fā)散內(nèi)邪之汗劑，凡傷寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表藥為里癥用，故雖重用姜、桂，而以里藥名方耳。厥陰傷寒，先熱者后必厥，先熱時必消渴。今厥而心下悸，是下利之源，斯時不熱不渴可知矣。因消渴時飲水多，心下之水氣不能入心為汗，蓄而不消，故四肢逆冷而心下悸也。肺為水母，肺氣不化，則水氣不行。茯苓為化氣之品，故能清水之源；桂枝、生姜，則從辛入肺，使水氣通于肺，以行營衛(wèi)陰陽，則外走肌表而為汗矣；佐甘草以緩之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。傷寒心悸無汗而不渴者，津液未虧，故也用此方大發(fā)其汗。用姜、桂與茯苓等分，而不用芍藥、大棗，是大發(fā)其汗。佐甘草者，一以協(xié)辛發(fā)汗，且恐水漬入胃也。《傷寒附翼》
〔原文〕 傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。(356)
【辨證提要】 本條論述水厥證治。病人因胃陽虧虛，水停于胃，阻滯陽氣敷布故可見心下悸，手足厥冷，口不渴等癥。治療用茯苓甘草湯溫胃散水。如不治水，水漬腸道，可致下利。
【疑難分析】 傷寒厥而心下悸，為什么宜先治水？悸證，有過汗而悸者，有吐下而悸者，有氣虛而悸者。惟飲之為悸，甚于它邪，以水停心下，無所不入，侵于肺則咳，傳于胃為嘔，溢于皮膚為腫，漬于腸間為利。故經(jīng)曰：先治其水，后治其厥。厥為邪之深者，猶先治水，況病之淺者乎。
〔原文〕 太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。(71)
【辨證提要】 太陽病過汗，損傷津液或汗不如法，表證不解，邪氣循經(jīng)入腑均可導(dǎo)致口渴。大汗傷津之口渴，必然伴胃津不足之煩躁，失眠，此時表證已解，只需少量飲水，使津復(fù)胃和自愈。如因表邪內(nèi)傳膀胱，致膀胱氣化不利，水津不布，津不上承之口渴，必伴見小便不利，脈浮發(fā)熱等癥，治以五苓散化氣利水，兼以解表。
【疑難分析】 太陽蓄水證的“消渴”、“煩渴”與陽明熱證“煩渴”的不同點是什么？太陽蓄水證是由于表邪循經(jīng)入腑，導(dǎo)致膀胱氣化不利所致。由于膀胱氣化不利，水液潴留，津液不為人體所用，故在下表現(xiàn)為小便不利，在上表現(xiàn)為口干咽燥渴欲飲水，但水蓄較重時，得水即吐。由于氣化不利，故雖飲而不解渴，此謂之“煩渴”、“消渴”，此時多飲必導(dǎo)致蓄水加重。陽明熱證是因為燥熱之邪損傷津液，導(dǎo)致津液大量喪失，邪熱擾心故致大煩，口渴是病人飲水以補充津液，此時必然大渴引飲，得飲為快。
〔原文〕 發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。(72)
中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。(74)
【辨證提要】 此二條再述膀胱蓄水證證治。水逆是蓄水證的又一種病理改變，多見于蓄水重證。所謂水逆，指病人口渴欲飲，飲入即吐，吐后又飲，飲后又吐而口渴不解，嘔吐而水飲不除之癥候，其產(chǎn)生的原因是水飲內(nèi)停，氣化不利，影響及胃，胃失和降，飲入之水拒而不受，故隨飲隨吐，亦“舊水不去，新水不納”之意。74條與73條、72條比較，癥狀雖重，但其膀胱氣化不利，水氣內(nèi)蓄病機一致，且桂枝有降沖逆作用，故仍用五苓散治療。
【疑難分析】 原文71條與72條五苓散證敘證有何不同？71條如果與72條聯(lián)系對比，只有小便不利之別，其余完全相同?？梢娺@兩條差異就在于小便的利與不利。71條所敘述的是：脈浮、小便不利，微熱消渴癥狀；而72條所敘述的是發(fā)熱，脈浮數(shù)，煩渴，小便自利。也就是說病人膀胱氣化不利，表現(xiàn)在水津不布方面，有口渴而飲水證候，病人喝水多，因膀胱氣化不利，不能貯藏津液，故水飲隨飲隨消，小便多，病人口渴則益甚，故出現(xiàn)煩渴，小便量多癥狀，也即是《脈要精微論》所說的“水泉不止者，是津液不藏也?！蔽遘呱⒐δ苁峭柣瘹饫?，使膀胱氣化功能恢復(fù)。故可以治療71條的煩渴小便不利，亦可治療72條的煩渴，小便自利。
【病機關(guān)鍵】 膀胱氣化不利。
【診斷依據(jù)】 脈浮、小便不利，微熱消渴。
【鑒別診斷】 五苓散證與小青龍湯證有何異同？五苓散證與小青龍湯證均屬外有表寒、內(nèi)有水飲為病的表里同病之證。均有口渴或不渴，均可見小便不利，治療均用表里雙解之法。但兩證水停部位不同，小青龍湯證，水飲停在上焦，以喘咳，咯吐白色清稀痰誕為主癥，治以溫肺化飲，而五苓散證，水蓄下焦，以小便不利，少腹?jié)M為主癥，治以通陽化氣利水。
【治療要點】
煎服法：上五味，為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲曖水，汗出愈，如法將息。
加減法：加清熱藥：若濕邪久居而化熱，或濕與熱結(jié)者，則以其加茵陳、木通、黃芩等清熱藥，使?jié)袢崆?；加祛暑藥：暑多挾濕，濕邪?nèi)停兼有暑熱者，用五苓散加滑石等以祛除暑熱之邪；加溫里藥：五苓散乃水濕內(nèi)停之方。若濕邪寒化或與寒相合者，用本方加附子、干姜等溫?zé)崴幰则?qū)除寒邪；加解表藥：五苓散原治太陽經(jīng)腑同病之表邪較輕，或單純水濕內(nèi)停而無表邪者。若表邪較重，常在方中加羌活、防風(fēng)、升麻、葛根等解表藥以增強解表作用；加理氣藥：濕為陰邪，其性重濁而黏滯，最易阻滯氣機。若濕阻氣滯者，以五苓散加厚樸、檳榔、青陳皮、川楝子等理氣藥以暢氣機，治氣滯。同時，氣行則濕行，加理氣藥還有助于濕邪的祛除；加活血化瘀藥：濕邪內(nèi)停兼血瘀不行，常在五苓散中加桃仁、紅花等活血化瘀藥，使血活瘀化。
【運用思路】 五苓散在《傷寒論》中主要治水飲內(nèi)停而致的“痞證”及“嘔吐”；膀胱氣化不利的蓄水證、泌別失權(quán)的腹瀉證及霍亂病?，F(xiàn)代臨床運用時當(dāng)把握五苓散證膀胱氣化不利的病機和化氣行水的功效。
1.膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停：五苓散證的病機為膀胱氣化不利。凡外邪入里，影響膀胱氣化功能，致使水液代謝失調(diào)，邪與水互結(jié)而成蓄水證，如慢性充血性心力衰竭、結(jié)核性滲出性胸膜炎、美尼爾氏綜合征、尿潴留、腦積水、妊娠高血壓綜合征等多種疾病只要屬于膀胱氣化不利引起的均可用五苓散治之。
2.膀胱氣化不利，不能貯藏津液導(dǎo)致的多尿癥。
3.膀胱與毫毛相應(yīng)。膀胱氣化不利，不能外達皮腠，可以影響汗液的排泄，導(dǎo)致無汗或多汗。濕郁肌表可以導(dǎo)致黃疸及斑禿、蕁麻疹、多型性紅斑等皮膚病。
4治療水濕內(nèi)停之水腫、泄瀉、眩暈、頭痛等。
【參考文選】 《醫(yī)宗金鑒》言：“是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表里藥也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消……二證皆小便不利，故均得而主之”。
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