慢性萎縮性胃炎——養(yǎng)胃理氣湯(張笑平方)
【組成】 蒲公英、烏梅、五味子、生山楂、炒白芍各15g，桂枝5～8g，赤茯苓、薏苡仁、紫蘇子、紫蘇梗、佛手、姜黃各10g。
【功效主治】 用于慢性萎縮性胃炎。
【方解】 張老嘗謂：“臨證凡遇主訴胃脘痞滿、時(shí)噯氣并被詢及不泛酸而反喜食酸物者，都應(yīng)當(dāng)首先疑及慢性萎縮性胃炎”。本病乃以內(nèi)濕化熱為因，陰虛氣滯并瘀兼痰為果，其中又以胃陰耗傷貫穿于全過程，以致陰虛挾濕、氣滯血瘀便成為其病機(jī)的要害之所在。其治療既需化濕泄熱，又需養(yǎng)陰通陽、理氣祛瘀，然因化濕與通陽難免更傷其陰，清熱又難免更遏其陽，而養(yǎng)陰雖可生陽，但勢(shì)必更助其濕，更何況化濕、祛瘀皆以理氣為先導(dǎo)，即氣行則濕難留，瘀易去，所以張老認(rèn)為在為本病立法組方時(shí)，應(yīng)以養(yǎng)陰理氣為主，化濕祛瘀為次，清熱通陽為輔，并需適當(dāng)配用已被現(xiàn)代藥理研究揭示具有一定抗癌作用且與前述病機(jī)并行不悖之品。本方看似平淡無奇，實(shí)則內(nèi)寓深意，首先方中藉并用眾多的酸斂與滲利之味，將攻補(bǔ)熔于一爐，使之?dāng)繚B相協(xié)，走守得宜，滋而不膩，燥而無弊；其次則借一味大劑量苦寒蒲公英清解肺胃，既可抑制和殺滅內(nèi)存于胃中的HP，又可防治咽部感染；另又反佐一味小劑量辛溫桂枝扶陽宣痹，一則可防止酸斂之藥與濕熱之邪抑遏與耗損脾胃陽氣，二則冀希借鼓舞陽氣之手段而收到促使萎縮的胃腺復(fù)原之效果，如是而賦予全方標(biāo)本兼顧、病證并治等多重意義。
【加減】 張老提出應(yīng)用本方治療本病之初，主要是據(jù)癥進(jìn)行加減，力求盡快消除癥狀，緩解病情，隨著時(shí)間的推移，治療的深入，病情的改善，則主要應(yīng)改從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果予以增損，以求扭轉(zhuǎn)病理變化，促使胃腺體用復(fù)原。至于具體加減方法，則可歸納如下：納呆者去五味子，可加谷芽、麥芽、九香蟲等；胃脘脹痛者可加香附、延胡索等；胃脘灼熱者去桂枝，可加川芎、桃仁等；便黑者可加白及、地榆炭、廣三七等；貧血者可加炙黃芪、當(dāng)歸等；胃黏膜腸化生及不典型增生者除重用薏苡仁外，并可加半枝蓮、龍葵、蜀羊泉、廣三七等。
【驗(yàn)案】 郭某，男，68歲，退休干部。2001年10月9日初診：自訴10余年前因反復(fù)胃脘隱痛、嘈雜吞酸而經(jīng)纖維胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍，此后一直服用制酸、抗?jié)冎愔形魉幬镩L達(dá)5～6年之久，始覺舒暢，延久則逐見脘痞、噯氣、口干，遂于1997年冬復(fù)經(jīng)電子胃鏡檢查報(bào)告為慢性萎縮性胃炎，胃黏膜查HP為陽性，胃黏膜病理切片檢查報(bào)告為胃腺萎縮并重度腸化生伴不典型增生，迭治乏效，經(jīng)人介紹，特找張老診治，刻下除前述見癥之外，并感口苦口黏，胃脘灼熱隱痛，不泛酸，反喜食酸性食物，溲清便秘，另時(shí)感怯寒乏力，間或右脅脹痛，胸宇痞悶，舌質(zhì)紅，多齒痕，有裂紋及瘀斑，苔黃薄而膩，脈弦細(xì)，結(jié)合其人尚兼有慢性膽囊炎、缺血性心臟病、甲狀腺功能減退等病史，遂斷其證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，耗傷氣陰，阻礙氣機(jī)，瘀痹絡(luò)脈，考慮到胃為陽土，位居中央，功溉四旁，故治擬養(yǎng)陰化濕、益氣和胃為主，佐以利膽通絡(luò)，方用驗(yàn)方養(yǎng)胃理氣湯去五味子、姜黃，并加茵陳、炒枳實(shí)、炒枳殼、生黃芪各15g，當(dāng)歸、川芎、龍葵、蜀羊泉各10g，生大黃(后下)2g，7劑，日1劑，水煎取汁，早晚分服，并囑戒煙酒，忌進(jìn)堿性與刺激性食品。10月16日二診：藥后大便通暢，余癥趨減，苔脈如前，效不更方，遂予原方去大黃，7劑，如前煎服。10月23日三診：苔轉(zhuǎn)薄白而膩，脈呈弦緩，僅感胃脘灼熱，時(shí)噯氣，再予原方去茵陳、炒枳殼，加牡丹皮10g，10劑，如前煎服。此后除脅痛甚或胸悶甚而臨時(shí)改用他方之外，始終以養(yǎng)胃理氣湯加減出入，經(jīng)治2個(gè)月后諸癥消除，連治1.5年，在此之后曾做有關(guān)檢查3次，其中2002年1月10日查HP轉(zhuǎn)為陰性；2002年4月27日所查電子胃鏡及相關(guān)檢查報(bào)告為慢性萎縮性胃炎、HP陰性、未見胃黏膜不典型增生，但仍見腸化生；2003年4月20日再次所查電子胃鏡檢查報(bào)告為慢性淺表性胃炎，未做病理切片檢查，遂停藥，隨訪7個(gè)月無反復(fù)。
按：本例雖患多種疾病，但以萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)突出典型，故張老在全面分析、權(quán)衡利弊的前提下，始終抓住本病的病機(jī)，以養(yǎng)胃理氣湯為基本方，靈活加減，堅(jiān)持治療1.5年之久，從而收得徹底治愈之著效。實(shí)際上，以本方治本病幾乎屢試屢驗(yàn)，故值得總結(jié)介紹之，惟其作用機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究。
【按語】 為保證上述治方收取預(yù)期效果，一般都需堅(jiān)持治療半年以上，開始時(shí)均應(yīng)采用湯劑，飯后服用，俟癥狀明顯改善之后，也可考慮改制成膏劑或顆粒劑，飯前服用，以利于吸收，但切不可改制成丸劑或散劑，以免服后刺激胃黏膜，并應(yīng)怡神制怒，謹(jǐn)防口腔、咽部反復(fù)感染，戒煙酒，尤其應(yīng)做到飲食易消化，定時(shí)定量，常進(jìn)諸如山楂、西紅柿、米醋之類酸性食品，忌進(jìn)堿性與刺激性食品，以上事項(xiàng)均不可小視之，否則藥證相扣也枉然!
【方源】 傅文如．張笑平教授診治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)．中國臨床醫(yī)生，2004，32(3)：53
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