[辨證論治]
一、辨證要點
1．辨標本虛實本病多為標實本虛之候。本虛要辨明氣虛，還是陽虛。標實要辨明痰濕、水濕及瘀血之不同。
2．辨明臟腑病位
肥胖病有在脾、在腎、在心肺的不同，臨證時需加詳辨。肥胖病變與脾關系最為密切，臨床癥見身體重著，神疲乏力，腹大脹滿，頭沉胸悶，或有惡心，痰多者，病變主要在脾。病久累及于腎，癥見腰膝酸軟疼痛，動則氣喘，嗜睡，形寒肢冷，下肢浮腫，夜尿頻多。病
在心肺者，則見心悸氣短，少氣懶言，神疲自汗等。
二、治療原則
針對肥胖本虛標實的特點，治療當以補虛瀉實為原則。補虛常用健脾益氣；脾病及腎，結合益氣補腎。瀉實常用祛濕化痰，結合行氣、利水、消導、通腑、化瘀等法，以祛除體內病理性痰濁，水濕，瘀血、膏脂等。其中祛濕化痰法是治療本病的最常用方法，貫穿于本病治療過程的始終。
三、分證論治
1．胃熱滯脾證
多食，消谷善饑，形體肥胖，脘腹脹滿，面色紅潤，心煩頭昏， 口干口苦， 胃脘灼痛嘈雜，得食則緩。舌紅苔黃膩，脈弦滑。
證機概要：胃熱脾濕，精微不化，膏脂瘀積。
治法：清胃瀉火，佐以消導。
代表方：小承氣湯合保和丸加減。前方通腑瀉熱，行氣散結，用于胃腸有積熱，熱邪傷津而見腸中有燥屎者；后方重在消食導滯，用于食積于胃而見胃氣不和者。兩方合用，有清熱瀉火、導滯化積之功，使胃熱除，脾濕化，水谷精微歸于正化。
常用藥：大黃瀉熱通便；連翹、黃連清胃瀉火；枳實、厚樸行氣散結；山楂、神曲、萊菔子消食導滯；陳皮，半夏理氣化痰和胃；茯苓健脾利濕。
肝胃郁熱，癥見胸脅苦滿，煩躁易怒，口苦舌燥，腹脹納呆，月經不凋，脈弦，可加柴胡，黃芩，梔子；肝火致便秘者，加更衣丸。食積化熱，形成濕熱，內阻腸胃，而致脘腹脹滿，大便秘結，或泄瀉，小便短赤，苔黃膩，脈沉有力，可用枳實導滯丸或木香檳榔丸。濕熱郁于肝膽，可用龍膽瀉肝湯。風火積滯壅積腸胃，表里俱實者，可用防風通圣散。
2．痰濕內盛證
形盛體胖，身體重著，肢體困倦，胸膈痞滿，食肥甘醇酒，神疲嗜臥。苔白膩或白滑，脈滑。
證機概要：痰濕內盛，困遏脾運，阻滯氣機。
治法：燥濕化痰，理氣消痞。
痰涎壅盛，頭暈目眩，口千而不欲飲，
代表方：導痰湯加減。本方燥濕化痰和胃，理氣開郁消痞，適用于痰濕內盛，氣機壅滯
常用藥：半夏，制南星，生姜燥濕化痰和胃；橘紅、枳實理氣化痰；冬瓜皮，澤瀉淡滲利濕；決明子通便；萊菔子消食化痰；白術、茯苓健脾化濕；甘草調和諸藥。
濕邪偏盛者，可加蒼術、薏苡仁、赤小豆、防己，車前子；痰濕化熱，癥見心煩少寐，納少便秘，舌紅苔黃，脈滑數，可酌加竹茹、浙貝母，黃芩、黃連、瓜蔞仁等，并以膽南星易制南星；痰濕郁久，壅阻氣機，以致痰瘀交阻，伴見舌暗或有瘀斑者，可酌加當歸、赤芍，川芎，桃仁、紅花、丹參、澤蘭等。
3．脾虛不運證
肥胖臃腫，神疲乏力，身體困重，胸悶脘脹，四肢輕度浮腫，晨輕暮重，勞累后明顯，飲食如?；蚱?，既往多有暴飲暴食史，小便不利，便溏或便秘。舌淡胖，邊有齒印，苔薄
代表方：參苓白術散合防己黃芪湯加減。前方健脾益氣滲濕，適用于脾虛不運之肥胖；后方益氣健脾利水，適用于氣虛水停之肥胖。兩方相合，健脾益氣作用加強，恢復脾的運化功能，以杜生濕之源，同時應用滲濕利水之品，祛除水濕以減肥。
常用藥：黨參、黃苠、茯苓、白術、大棗健脾益氣；桔梗性上浮，兼益肺氣；山藥，扁豆、薏苡仁，蓮子肉滲濕健脾；陳皮，砂仁理氣化滯，醒脾和胃；防己、豬苓，澤瀉、車前子利水滲濕。
脾虛水停，肢體腫脹明顯者，加大腹皮、桑白皮，木瓜，或加入五皮飲；腹脹便溏者，加厚樸，陳皮，廣木香以理氣消脹；腹中畏寒者，加肉桂、干姜等以溫中散寒。中醫(yī)內科學· 一
4．脾腎陽虛證
形體肥胖，顏面虛浮，神疲嗜臥冷，下肢浮腫，尿晝少夜頻。舌淡胖
證機概要：脾腎陽虛，氣化不行氣短乏力，腹脹便溏苔薄白，脈沉細。水飲內停。
自汗氣喘，動則更甚，畏寒肢
治法：溫補脾腎，利水化飲。
代表方：真武湯合苓桂術甘湯加減。前方溫陽利水，適用于，腎陽虛衰，水氣內停之肥胖；后方健脾利濕，溫陽化飲，適用于脾虛濕聚飲停之肥胖。兩方合用，共奏溫補脾腎，利
常用藥：附子，桂枝補脾腎之陽，溫陽化氣；茯苓、白術健脾利水化飲；白芍斂陰；甘草和中；生姜溫陽散寒。
氣虛明顯，伴見氣短，自汗者，加人參，黃芪；水濕內停明顯，癥見尿少浮腫，加五苓散，或澤瀉、豬苓、大腹皮；若見畏寒肢冷者，加補骨脂、仙茅、仙靈脾，益智仁，并重用肉桂，附子以溫腎祛寒。
臨床本型肥胖多兼見合并癥，如胸痹、消渴，眩暈等，遣方用藥時亦可參照相關疾病辨證施治。
[預防調護]
肥胖對人體健康危害極大，一旦形成本病，治療一般不易。對本病積極預防非常必要，應積極主動，持之以恒，堅持治療。本病患者飲食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味，多食蔬菜，水果等富含纖維．維生素的食物，適當補充蛋白質，宜低糖，低脂、低鹽；養(yǎng)成良好的飲食習慣，忌多食，暴飲暴食，忌食零食；必要寸有針對性地配合藥膳療法。適當參加體育鍛煉或體力勞動，如根據情況可選擇散步，快走、慢跑、騎車、爬樓，拳擊等，也可做適當的家務等體力勞動。運動不可太過，以防難以耐受，貴在持之以恒，一般勿中途中斷。減肥須循序漸進，使體重逐漸減輕，接近正常體重，不宜驟減，以免損傷正氣，降低體力。
[結 語]
肥胖是以體重異常增加，身肥體胖，并多伴有頭暈乏力、神疲懶言，少動氣短等癥狀的一類病證。多由年老體弱，過食肥甘，缺乏運動、先天稟賦等原因導致，其病機總屬陽脾腎氣虛、痰濕偏盛。肥胖的病位主要在脾與肌肉，與腎氣虛關系密切，亦與心肺的功能失調有關。肥胖多為本虛標實之候，虛實之間、各種病理產物之間常發(fā)生相互轉化，病久還可變生消渴、頭痛、眩暈、胸痹，中風、膽脹，痹證等疾病，因此必須積極治療。臨證寸要辨明標本虛實、臟腑病位，以補虛瀉實為原則，治本用補益脾腎，治標常用祛濕化痰，結合行氣、利水，消導，通腑．化瘀等法。在藥物治療的同時，積極進行飲食調攝及體育鍛煉，以提高療效。
[臨證備要]
1．肥胖?？杉嫜?，尤其是痰濕體質者，痰濕阻滯氣機，氣滯則血瘀，血行不暢
pq—————]—』P』蠹署置霉9-蛋9，——! ；—；! 下篇 各論 第六章 氣血津液病證·
血內停，形成氣滯血瘀證。癥見形體豐滿，面色紫紅或暗紅，胸悶脅脹，心煩易怒安或夜不能寐，大便秘結，舌暗紅或有瘀點瘀斑，或舌下脈絡怒張，苔薄白或薄黃
或澀。治以活血祛瘀，行氣散結，方用血府逐瘀湯合失笑散加減。氣滯明顯者，見胸I：司，脘腹脹滿，加郁金，厚樸，陳皮、萊菔子；兼肝膽郁熱內結，見心煩易怒，口干口苦， 目黃，脅痛，便秘，加大黃．龍膽草、梔子、黃芩；濕熱明顯，兼見納呆脘痞，舌暗紅苔黃膩，加金錢草，澤瀉、茵陳，梔子、虎杖等。本證也可選用桃核承氣湯、桂枝茯苓丸等。
2．肥胖之屬于痰濕、氣滯，血瘀者?？苫療?，進而傷陰，病至后期可表現為陰虛陽亢證者，癥見體胖，情緒急躁，易怒，食欲旺盛，頭暈胸悶，大便于結，舌質紅，苔少，脈弦細，治以鎮(zhèn)肝熄風湯加減。
3．研究表明，具有減肥作用的中藥有何首烏，荷葉、茶葉，菟絲子．枸杞子、玉竹、地黃、山楂、萊菔子、梔子，防己、澤瀉、赤小豆、薏苡仁、豬苓，茯苓、柴胡、菊花，茵陳，大黃，蘆薈，女貞子，旱蓮草、蒼術、靈芝，夏枯草，三棱、丹參、魔芋，決明子，番瀉葉、冬瓜皮、車前子，芒硝、麻仁，昆布，海藻，螺旋藻等，臨證寸在辨證論治的基礎上，可酌情選用。
4．治療本病需持之以恒，注意療程，方可奏效。藥物治療以1—3個月為一個療程，爭取治療3個月，每間隔1個月可停藥1周，其它治療方法根據需要而定療程。療效標準：①有效：療程結束時體重下降3ks以上或脂肪百分率(F％)下降5％；②顯效：療程結束時體重下降5ke以上或F％下降5％以上；③近期臨床痊愈：療程結束時，體重下降已達到標準
體重范圍內。隨訪1年以上，維持原有療效為遠期療效。
[醫(yī)案選讀]
病案一
董某，女，38歲。1978年7月10日初診。
訴五六載來形體逐漸肥胖，并伴眩暈、閉經，漏乳等癥，至1976年底體重增至88公斤。于1978年7月10日來診?；颊咝误w呈均勻性肥胖，眩暈耳鳴，步履不實，時欲傾跌，肢體重滯不利，手握不緊，心悸間作，咯吐大量白色稠黏細沫痰，痰出則神清氣爽，口干欲飲，月經常延期或閉，舌苔膩，脈象沉滑。辨證屬水谷成痰，痰凝氣滯血瘀。治以運脾燥濕化痰，執(zhí)中央以運上下。
處方：炒蒼術6g，炒白術6g，法半夏9g，陳皮6g，茯苓15g，黑豆皮9g，生苡仁12g，石菖蒲3g，竹茹9g，荷葉15g，梗通草3恥
服藥17劑．形肥減，腹圍小，眩悸均輕，大便三四日一行，月汛后期旬日來潮，量較
處方：制半夏9g，茯苓12g，陳皮5g，炒枳殼9g，竹茹6g，風化硝(分沖)4g，全瓜萎12g，大麻仁12g，川貝母5g，桃仁6g，石菖蒲3g，荷葉15g。
連投藥24劑，體重已降至76．5公斤，肢體靈活，兩手伸攝自如，體力增加。又間斷服用上方藥30劑，最后來診，已無不適。
(董建華等主編．中國現代名中醫(yī)醫(yī)案精華·周筱齋醫(yī)案．北京出版社．1990) 中醫(yī)內科學·
病案二
李某，女，29歲。1980年4月23日初診。
肥胖2年余，伴頭暈頭痛，咽喉干澀，五心煩熱， 日食1．5斤，倦怠乏力。診查：對稱性肥胖，體重92公斤，身高1．72米，血壓130／90mm噸，皮膚色暗無紫紋，心肺(—)，下肢輕度凹陷性浮腫。舌苔薄黃，舌質暗紅，脈象沉細。辨證：肝腎陰虛，濕阻血瘀。為肥胖病。治法：滋陰活血，祛濕清熱。處方：蒸首烏20g，枸杞子15g，丹參20g，丹皮10g，赤芍15g，莪術10g，桃仁9g，郁金10g，山楂15g，內金10g，草決明15g，荷葉30g，澤瀉12g，琥珀3g(分二次沖服)。
上方藥服35劑，體重下降至85。5公斤，減少6．5公斤。頭暈頭痛、咽喉干澀，五心煩熱等癥消失，飲食減少， 日食1斤左右，面色紅潤，四肢有力。繼以原方減雞內金、草決明，荷葉，琥珀，加云苓20g，薏仁30g，節(jié)菖蒲10g，以鞏固療效。
(董建華等主編．中國現代名中醫(yī)醫(yī)案精華·李振華醫(yī)案．北京出版社
[文獻摘要]
《素問·奇病淪》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”
《素問·陰陽應象大論》：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰
《丹溪心法·中濕》：“凡肥人沉困怠惰，是濕熱，宜蒼術、茯苓、滑石。凡肥白之人，沉困怠惰，是氣虛，宜二術、人參、半夏、草果，厚樸、芍藥?！?br>
《景岳全書·雜證謨·非風》：“何以肥人反多氣虛?……肥人者，柔勝于剛，陰勝于陽也者，且肉以血成，總皆陰類，故肥人多有氣虛之證?！?br>
《石室秘錄·肥治法》：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運行，故痰生之，則治痰焉可獨治痰哉?必須補其氣，而后兼消其痰為得耳。然而氣之補法，又不可純補脾胃之土，而當兼補命門之火，蓋火能生土，而土自生氣，氣足而痰自消，不治痰正所以治痰也?！?
