[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
1．辨明受病臟腑與六郁
郁證的發(fā)生主要為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心失所養(yǎng)，應(yīng)依據(jù)臨床癥狀，辨明其受病臟腑側(cè)重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時(shí)應(yīng)辨清六郁。一般說(shuō)來(lái)，氣郁、血郁、火郁主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁，痰郁主要關(guān)系于脾；而虛證則與心的關(guān)系最為密切。
2．辨別證候虛實(shí)
實(shí)證病程較短，表現(xiàn)精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時(shí)欲太息，脈弦或滑；虛證則病已久延，癥見(jiàn)精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭。
二、治療原則
理氣開(kāi)郁，凋暢氣機(jī)、怡情易性是治療郁病的基本原則。正如《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說(shuō)：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有?”對(duì)于實(shí)證，首當(dāng)理氣開(kāi)郁，并應(yīng)根據(jù)是否兼有血瘀，火郁、痰結(jié)、濕滯、食積等而分別采用活血、降火，祛痰、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補(bǔ)之，或養(yǎng)心安神，或補(bǔ)益心脾，或滋養(yǎng)肝腎。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)視虛實(shí)的偏重而虛實(shí)兼顧。
三、證治分類(lèi)
1．肝氣郁結(jié)證
精神抑郁，情緒不寧，胸部滿(mǎn)悶，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。
證機(jī)概要：肝郁氣滯，脾胃失和。
治法：疏肝解郁，理氣暢中。
代表方：柴胡疏肝散加減。本方具有疏肝理氣，活血止痛的功效，適用于肝郁不舒之
常用藥：柴胡，香附，枳殼、陳皮疏肝解郁，理氣暢中；郁金，青皮、蘇梗、合歡皮調(diào)
氣解郁；川芎理氣活血；芍藥、甘草柔肝緩急。
肝氣犯胃，胃失和降，而見(jiàn)噯氣頻作，脘悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽．山楂、雞內(nèi)金消食化滯；肝氣乘脾而見(jiàn)腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓，烏藥健脾化濕，理氣止痛；兼有血瘀而見(jiàn)胸脅刺痛，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、紅花活血化瘀。
2．氣郁化火證性情急躁易怒，胸脅脹滿(mǎn)，口苦而干，或頭痛，‘目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
證機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃。
治法：疏肝解郁，清肝瀉火。
代表方：丹梔逍遙散加減。本方由逍遙散加丹皮、梔子而成，具有疏肝解郁，清瀉肝火的功效，適用于肝郁化火之證。
常用藥：柴胡、薄荷、郁金，制香附疏肝解郁；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓健脾祛濕；丹皮、梔子清肝瀉火。
熱勢(shì)較甚，口苦，大便秘結(jié)者，可加龍膽草、大黃瀉熱通腑；肝火犯胃而見(jiàn)脅肋疼痛，口苦，嘈雜吞酸，噯氣，嘔吐者，可加黃連，吳茱萸(即左金丸)清肝瀉火，降逆止嘔；肝火上炎而見(jiàn)頭痛，目赤，耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜清熱平肝；熱盛傷陰，而見(jiàn)舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，可去原方中當(dāng)歸．白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬，山藥滋陰健脾，或改用滋水清肝飲養(yǎng)陰清火。
3．痰氣郁結(jié)證
精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿(mǎn)，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。本證亦即《金匱要略·婦人雜病脈證并治》所說(shuō)“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”之癥。《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》將本證稱(chēng)為“梅核氣”。
證機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。
治法：行氣開(kāi)郁，化痰散結(jié)。
代表方：半夏厚樸湯加減。本方行氣開(kāi)郁降逆化痰，自《金匱要略》以來(lái)，即將本方作為治療本證的主要方劑。
常用藥：厚樸，紫蘇理氣寬胸，開(kāi)郁暢中；半夏、茯苓，生姜化痰散結(jié)，和胃降逆。
濕郁氣滯而兼胸脘痞悶，噯氣，苔膩者，加香附、佛手片、蒼術(shù)理氣除濕；痰郁化熱而見(jiàn)煩躁，舌紅苔黃者，加竹茹、瓜蔞，黃芩，黃連清化痰熱；病久人絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。
4．心神失養(yǎng)證
精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無(wú)常，或時(shí)時(shí)欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。此種證候多見(jiàn)于女性，常因精神刺激而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)多種多樣，但同一患者每次發(fā)作多為同樣幾種癥狀的重復(fù)?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》將此種
證候稱(chēng)為“臟躁”。
證機(jī)概要：營(yíng)陰暗耗，心神失養(yǎng)。
治法：甘潤(rùn)緩急，養(yǎng)心安神。
代表方：甘麥大棗湯加減。本方養(yǎng)心安神和中緩急，自《金匱要略》以來(lái)，即將本方作為治療本證的主要方劑。
常用藥：甘草甘潤(rùn)緩急；小麥味甘微寒，補(bǔ)益心氣；大棗益脾養(yǎng)血；郁金，合歡花解郁安神。
血虛生風(fēng)而見(jiàn)手足蠕動(dòng)或抽搐者，加當(dāng)歸，生地、珍珠母，鉤藤養(yǎng)血熄風(fēng)；躁擾失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養(yǎng)心安神；表現(xiàn)喘促氣逆者，可合五磨飲子開(kāi)郁散結(jié)，理氣降逆。
5．心脾兩虛證
多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。
證機(jī)概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。
治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血、
代表方：歸脾湯加減。本方補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心，是治心脾兩虛證的首選方劑。
常用藥：黨參、茯苓，白術(shù)。甘草，黃芪，當(dāng)歸，龍眼肉等益氣健脾生血；酸棗仁，遠(yuǎn)志，茯苓養(yǎng)心安神；木香．神曲理氣醒脾。
心胸郁悶，情志不舒者，加郁金，佛手片理氣開(kāi)郁；頭痛，加川芎，白蒺藜活血祛風(fēng)而
止痛。
6．心腎陰虛證
情緒不寧，心悸健忘，失眠，多夢(mèng)，五心煩熱，盜汗，口咽千燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。
證機(jī)概要：陰精虧虛，陰不涵陽(yáng)。
治法：滋養(yǎng)心腎，
代表方：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。前方滋陰降火，養(yǎng)心安神，后方滋補(bǔ)腎陰，合用適宜于心腎陰虛之心悸，失眠，腰酸，遺泄。
常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參滋心腎；西洋參，茯苓、五味子、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；柏子仁、酸棗仁，遠(yuǎn)志，丹參養(yǎng)心安神；丹皮涼血清熱。
心腎不交而見(jiàn)心煩失眠，多夢(mèng)遺精者，可合交泰丸(黃連、肉桂)交通心腎；遺精較頻者，可加芡實(shí)、蓮須，金櫻子補(bǔ)腎固澀。
[預(yù)防調(diào)護(hù)]
1．正確對(duì)待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施，
2．醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠(chéng)懇，關(guān)懷，同情，耐心的態(tài)度對(duì)待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中具有重要作用。
3．對(duì)郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。
[結(jié) 語(yǔ)]
郁證的病因是情志內(nèi)傷，其病理變化與心、肝、脾有密切關(guān)系。初病多實(shí)，以六郁見(jiàn)證為主，其中以氣郁為病變的基礎(chǔ)，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，引起心、脾、肝、腎氣血陰精的虧損，而成為虛證類(lèi)型。臨床上虛實(shí)互見(jiàn)的類(lèi)型亦較為多見(jiàn)：郁證的主要臨床表現(xiàn)為心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿(mǎn)疼痛，或咽中如有異物梗塞，或時(shí)作悲傷哭泣。辨證可分為實(shí)證和虛證兩類(lèi)。實(shí)證類(lèi)型以氣機(jī)郁滯為基本病變，治療以疏肝理氣解郁為主。氣郁化火者，配合清肝瀉火；氣郁夾痰，痰氣交阻者，配合化痰散結(jié)；氣病及血，氣郁血瘀者，配合活血化瘀；兼有
[臨證備要]
1．郁字有積，滯、蘊(yùn)等含義。郁證由精神因素所引起，以氣機(jī)郁滯為基本病變，是內(nèi)科病證中最為常見(jiàn)的一種。據(jù)統(tǒng)計(jì)，類(lèi)屬郁證的病例，約占綜合性醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診人數(shù)的10％左右。據(jù)抽樣統(tǒng)計(jì)，在內(nèi)科住院病例中，有肝郁證表現(xiàn)者約占21％左右。郁證的中醫(yī)藥療效良好，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病證的優(yōu)勢(shì)。
2．由于本證主要由精神因素所引起，精神治療對(duì)于本證具有重要意義。如《臨證指南醫(yī)案》所說(shuō)：“郁證全在病者能移情易性”。努力解除致病原因，使病人正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，對(duì)促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)乃至痊愈都甚有裨益。
3．郁證一般病程較長(zhǎng)，用藥不宜峻猛。在實(shí)證的治療中，應(yīng)注意理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正；在虛證的治療中，應(yīng)注意補(bǔ)益心脾而不過(guò)燥，滋養(yǎng)肝腎而不過(guò)膩。正如們臨證指南醫(yī)案·郁》華岫云按語(yǔ)指出，治療郁證“不重在攻補(bǔ)，而在乎用苦泄熱而不損胃，用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不揠苗助長(zhǎng)”。
4．心失所養(yǎng)，心神惑亂可出現(xiàn)多種多樣的臨床表現(xiàn)。在發(fā)作時(shí)，可根據(jù)具體病情選用適當(dāng)?shù)难ㄎ贿M(jìn)行針刺治療，并結(jié)合語(yǔ)言暗示、誘導(dǎo)，對(duì)控制發(fā)作，解除癥狀，常能收到良好效果。一般病例可針刺內(nèi)關(guān)、神門(mén)、后溪，三陰交等穴位。伴上肢抽動(dòng)者，配曲池，合谷；伴下肢抽動(dòng)者，配陽(yáng)陵泉、昆侖；伴喘促氣急者，配膻中。
[醫(yī)案選讀]
病案一張某，男，42歲。初診：1964年5月27日。1年前自覺(jué)咽喉不舒暢，漸有梗阻之象，繼則食道天突穴處似有阻物，咯之不出，咽之不下，數(shù)醫(yī)院皆疑為腫瘤，心情更加憂郁。據(jù)述有的中醫(yī)認(rèn)為系工作繁忙，勞累致虛，服中藥200多劑，病情未見(jiàn)改善。自覺(jué)梗阻之物增大如雞子，妨礙吞咽，甚則微痛，不能吃硬的食物，大便秘結(jié)，不思飲食，胸部不適，平時(shí)常有頭暈頭痛，形體漸瘦，故特至北京診治。在某醫(yī)院檢查已除外食道癌，唯十二指腸有痙攣現(xiàn)象， 自覺(jué)癥狀依然如上。近4日未大便，脘腹脹滿(mǎn)，噯氣厭食，得矢氣較舒，睡眠不實(shí)，多夢(mèng)，小便黃，脈沉弦遲，舌質(zhì)正紅，苔薄白帶穢。綜合脈證，病屬氣滯熱郁，三焦不利，治宜開(kāi)胸降逆。
處方：全瓜蔞15g，薤白9g，法半夏9g，黃連3臥炒枳實(shí)3g，郁李仁6g，川厚樸4.5g
降香3g，路路通6g，姜黃3扣3劑。
再診：1964年6月1日。服藥后喉部堵塞感減輕，腸嗚，矢氣多，腹脹減輕，食欲好轉(zhuǎn)，大便日一次，量少成形，睡眠略安，脈沉弦有力，舌質(zhì)正常，穢膩苔減。續(xù)調(diào)三焦，宣通郁熱，原方加通草3g，續(xù)服5劑。
此后于1964年6月6日三診，1964年6月8日四診，根據(jù)病情藥味略有加減，進(jìn)藥10劑之后，精神轉(zhuǎn)佳，患者自覺(jué)病除八九，脈緩有力，舌質(zhì)正常。郁熱已解，腸胃漸和，囑改善，性情急躁，并繼服越鞠丸1個(gè)月善后。
(高輝遠(yuǎn)等整理，中國(guó)中醫(yī)研究院主編．蒲輔周醫(yī)案)
病案二
李某，女，48歲。初診：1975年5月17日。
人民衛(wèi)生出版社．1972)
近年來(lái)頭痛持續(xù)不已，劇痛時(shí)引起泛惡，抑郁不樂(lè)，急躁易怒，多疑，精神恍惚，耳中時(shí)聞?wù)Z言聲，聽(tīng)后更增煩悶，有時(shí)悲傷欲哭，睡眠甚差，惡夢(mèng)引起驚恐，耳嗚頭昏，腰酸，白帶甚多，神疲乏力，面色無(wú)華，舌苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜劑，效果不顯。以上諸癥，由于思慮憂愁過(guò)度，耗傷心氣，兼有肝郁氣滯，風(fēng)陽(yáng)上擾所致。治擬養(yǎng)心安神，疏肝解郁。炙甘草9g，淮小麥30g，大棗5枚，郁金9g，菖蒲9g，陳膽星9g，鐵落60g(先煎)，夜交藤30g，蝎蜈片6片(分2次吞服)，7劑。
二診：1975年5月24日。月經(jīng)宋潮，性情急躁，頭痛較以往經(jīng)期減輕，余癥如前。日前小便頻急而痛，尿常規(guī)檢查見(jiàn)白細(xì)胞滿(mǎn)視野，曾服西藥抗菌藥片，胃中不舒，現(xiàn)已停服。原方去大棗、菖蒲，加黃芩、知母，7劑。
患者于1975年5月31日來(lái)院三診，1975年6月7日四診，1975年6月14日五診，1975年6月21日六診，每次均以初診的處方為基礎(chǔ)稍加化裁，每次服藥7劑。經(jīng)一個(gè)多月的治療，頭痛，心煩、夢(mèng)多等癥均明顯減輕，平時(shí)已未聞耳語(yǔ)，僅安靜時(shí)偶有出現(xiàn)，睡眠改善，
日夜可睡9小時(shí)，情緒開(kāi)朗，脈細(xì)，苔薄膩。
(上海中醫(yī)學(xué)院附屬龍華醫(yī)院．黃文東醫(yī)案·郁證
病案三
陳某，女，40歲。上海人民出版社．1979)
1980年12月30日初診。1年前因受精神刺激，情志不遂，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，之后常出現(xiàn)幻聽(tīng)，精神抑郁，頭暈，四肢酸軟，心驚膽怯，夜寐不安，痰多，納食不馨，心煩，坐立不安，舌黯，苔薄黃，脈細(xì)滑。辨證為肝郁化火，與痰互結(jié)，痰熱內(nèi)擾神明。治以清熱化痰，鎮(zhèn)心安神。清半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，竹茹10臥枳殼15g，生龍牡各30g(先煎)，丹參15，琥珀粉3g(沖)，膽南星10g，菖蒲10g，連翹10g，6劑。
二診：睡眠轉(zhuǎn)安，幻聽(tīng)減輕，納食增加，大便正常，舌黯紅，脈躁動(dòng)弦滑，再以養(yǎng)陰柔肝安神。浮小麥20g，炙甘草6g，大棗5枚，生龍牡各20g，丹參15g，炒棗仁10g，昌涌10臥遠(yuǎn)志10臥郁金10g，膽星10g，龍膽草10g，6劑。
三診：幻聽(tīng)已無(wú)，心跳亦平，睡眠安穩(wěn)，納增，舌尖紅，苔薄，脈弦細(xì)，再以原方出入。丹參15g，炒棗仁10g，生龍牡各20g，浮小麥15g，炙甘草5g，茯苓20g，大棗5枚，赤
小豆20g，生苡仁15g，益母草15g，合歡皮15g，6劑。
(董建華著．臨證治驗(yàn)．中國(guó)友誼出版公司．1986)
[文獻(xiàn)摘要]
《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！?br>
《靈樞·口問(wèn)》：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。”
《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”?！皨D人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。
《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于
《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證》：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！?br>
《景岳全書(shū)·郁證》：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”?！俺醪《鴼饨Y(jié)為氣滯者，宜／頃宜開(kāi)。久病而損及中氣者，宜修宜補(bǔ)。然以情病者非情不解”。
《證治匯補(bǔ)·郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之。”
《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》：“瞀悶，即小事不能開(kāi)展，即是血瘀”?！凹痹?，平素和平，有病急躁，是血瘀”?！八籽愿螝獠?，無(wú)故愛(ài)生氣，是血府血瘀”。
《類(lèi)證治裁·郁證》：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。主治宜苦辛涼潤(rùn)宣通
