焦慮障礙性失眠（以下簡稱焦慮不寐）是臨床常見共病失眠類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，伴有失眠、焦慮的患者中失眠和焦慮的相關(guān)度為62.2%。本文擬對67例焦慮不寐患者臨床資料進(jìn)行分析，以期初步總結(jié)其臨床特點(diǎn)與基本病機(jī)。結(jié)果報(bào)告如下：
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臨床資料
1.1 一般資料
來源于2011年1月～2012年12月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科丁元慶教授門診焦慮不寐患者67例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
焦慮障礙診斷依據(jù)CCMD-3（《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版）。失眠癥診斷參照ICD-10關(guān)于非器質(zhì)性失眠癥診斷要點(diǎn)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
凡同時(shí)符合焦慮障礙和失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意者，均納入觀察范圍，對于職業(yè)、居住地、個(gè)人嗜好等不作特殊要求。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
對于器質(zhì)性精神障礙或神經(jīng)活性物質(zhì)和非成癮性物質(zhì)所致的焦慮障礙和失眠均予以排除。
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結(jié)果與分析
2.1 性別、年齡
67例中，男24例，女43例。男性平均年齡40.54±13.72，呈單峰分布，35-45歲之間者8例（34.8%）。女性平均年齡47.91±13.15，呈雙峰分布，35-45歲15例（34.9%），55-65歲12例（27.9%）。
2.2 失眠相關(guān)癥狀分析
入睡困難58例（86.6%），日間功能障礙40例（59.7%），眠淺29例（43.3%），多夢26例（38.8%），間斷睡眠12例（17.9%），易驚4例（6%），早醒3例（4.5%）。
2.3 伴發(fā)軀體性癥狀
胃腸道不適27例（40.3%），心慌17例（25.4%），胸悶胸痛12例（17.9%），周身不適者11例（16.4%），頭痛9例（13.4%），其次是月經(jīng)紊亂、尿頻、手抖、耳鳴等。
2.4 證候分布
根據(jù)丁元慶教授臨床辨證結(jié)果，總結(jié)其證候分布。其中郁熱證11例（郁熱內(nèi)擾7例，郁熱夾濁3例，郁熱傷陰1例）；痰熱證10例（痰熱郁結(jié)5例，痰熱內(nèi)擾3例，痰熱傷陰2例）；瘀熱證13例（瘀熱內(nèi)擾9例，瘀熱夾濁2例，瘀熱傷陰2例）；陰虛證26例（陰虛陽浮1例，陰虛夾濁1例，陰虛熱擾8例，陰虛血瘀16例）；痰熱證、瘀熱證、陰虛證并見9例（痰熱夾瘀3例，瘀熱痰濁3例，陰虛血瘀痰熱3例）。
陰虛證占38.8%，其它依次為瘀熱證（19.4%）、痰熱證（14.9%）、郁熱證（14.9%）。陰虛兼夾熱、痰、瘀是最為常見的病理因素。
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討論
3.1 焦慮不寐
晝?nèi)招紊癫话?，夜間心神不寧是其臨床特點(diǎn)。日間表現(xiàn)為心煩意亂、煩躁、易激惹、緊張和恐懼不安，以及頭痛、頭暈、無力、惡心、厭食、尿頻、面紅、出汗、心悸、胸悶、氣短和顫抖等軀體癥狀，夜間則表現(xiàn)為入睡困難或易醒，常從夢中驚醒出現(xiàn)恐懼感，使患者無法入睡或不能持續(xù)睡眠。
古代中醫(yī)文獻(xiàn)中有大量與焦慮不寐相近似的疾病記載。如，《金匱要略》關(guān)于“婦人臟躁”“百合病”“狐惑病”“梅核氣”“奔豚氣”的描述大致應(yīng)歸此病的范疇，為形神失和的神志病?！秱摗分兴釛椚蕼C“虛勞虛煩不得眠”，梔子豉湯證“發(fā)汗吐下后，心煩不得眠…反復(fù)顛倒，心中懊儂”等均可歸為一過性焦慮不寐。此外，《傷寒論》記載少陰熱化證臥寐異常主要表現(xiàn)為“心中煩,不得臥”“心煩不得眠”，提示焦慮不寐與心、腎二臟密切相關(guān)。
3.2 病機(jī)分析
（1）病位在心
形神一體，神為主導(dǎo)。心為君主之官，主神明，為一身之大主。神本于形，神能御形，形神一體。形神合一是正常情志和睡眠的基本保證。精神情緒的變化均由心所主，心神安寧則心情愉悅，形體舒暢。故焦慮不寐病位在心，傷在神明。身形于外，而五志藏內(nèi)，雖躁擾不寐，實(shí)本于心煩?？傊?，焦慮不寐責(zé)之形神兼病，但重在神病，責(zé)在五臟病損，陰陽失調(diào)，神機(jī)失常。
（2）邪擾心神，形神不安為主要病機(jī)
焦慮不寐晝?nèi)粘１憩F(xiàn)為不精，夜間不寐，本質(zhì)在于形神不安。情志內(nèi)傷是導(dǎo)致形神失和的主要原因。七情所傷，損在五臟，首傷心神。張介賓《類經(jīng)》中言：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使”。情志活動(dòng)的產(chǎn)生與調(diào)暢，心理狀態(tài)的寧靜怡然，都離不開心神的統(tǒng)帥和調(diào)節(jié)。心神不安，神明既傷，形體難安，五臟六腑為之變。如《靈樞·口問》說：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。其次，諸郁化熱，擾亂心神。凡由外感或內(nèi)生之邪阻滯氣血，導(dǎo)致氣血升降出入異常而引起的病理環(huán)節(jié)，即為“郁”。正如《醫(yī)碥》指出：“郁者，滯而不通也，百病皆生于郁，人若氣血流通，病安從作，一有怫郁，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)化不化，或郁于氣，或郁于血，病斯作矣”。氣郁之后，痰、火、濕、食、血諸郁隨之而生，臟腑氣機(jī)失調(diào)，或痰氣郁結(jié)化熱化火，火熱傷陰等，使病機(jī)更為復(fù)雜和難治。除七情所傷之外，體質(zhì)壯實(shí)之人，嗜食辛辣、肥甘，易生痰生熱，熱邪擾亂神明，出現(xiàn)焦慮、不寐。素體陰虧者，心火易熾，煉液為痰，灼血成瘀，病久則痰瘀內(nèi)結(jié)，擾亂心神。郁熱、痰、瘀之邪擾亂神明，心神不安則五臟六腑、四肢百骸、營衛(wèi)氣血失于調(diào)控。晝?nèi)丈駸o所主表現(xiàn)為易驚善恐發(fā)為焦慮，入夜神不安舍則表現(xiàn)為不寐?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“主明則下安，主不明則十二官危，使道閉塞而不通”。神明失常，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、官竅、氣血津液也進(jìn)一步發(fā)生紊亂，氣機(jī)逆亂，滋生它邪，涉及它臟，形神失和，可表現(xiàn)為胃腸道不適、心慌、胸悶胸痛、周身不適、頭痛頭昏、尿頻、顫抖、月經(jīng)紊亂等癥狀。
（3）陰虛陽躁是焦慮不寐的發(fā)病基礎(chǔ)
臥寐基于陽能交于陰，則陽用藏而不彰，陰氣主靜用事，即“陰靜陽不動(dòng)”。陰陽水火的協(xié)調(diào)平衡是精神內(nèi)守的前提條件，是為“陰平陽秘，精神乃治”。焦慮不寐重在神病，主要表現(xiàn)為“神躁”，臨床表現(xiàn)為入睡困難、眠淺、多夢、間斷睡眠，夜不能寐，則晝?nèi)詹痪霈F(xiàn)日間功能障礙。丁元慶教授認(rèn)為“神躁”者，一由陰虛，一由陽動(dòng)。陰虛則陽氣失潛而躁動(dòng)在外；邪熱內(nèi)擾，陽氣妄動(dòng)，陰虛失守，不能斂藏，亦生焦慮不寐。因此我們認(rèn)為陰虛陽躁是焦慮不寐的發(fā)病基礎(chǔ)。
3.3 常見證候分析
（1）諸郁化熱，擾動(dòng)陽氣
熱擾陽躁，多見于體質(zhì)壯實(shí)而病情輕淺者。情志所傷，最易損傷氣機(jī)，進(jìn)而影響氣血的運(yùn)行，因而產(chǎn)生氣滯血瘀、氣血失調(diào)的病機(jī)變化。情志刺激所致焦慮不寐病在氣機(jī)不暢，而癥狀卻見于精神改變。郁熱內(nèi)擾，陽氣動(dòng)越，心神不寧，晝?nèi)丈駸o所主，心氣不斂，心液不守，則可出現(xiàn)易驚善恐、出汗、心慌、氣短，入夜陽不入陰，神不安舍則不寐。其次，氣郁、痰、瘀亦可化熱擾動(dòng)陽氣，導(dǎo)致焦慮不寐。
（2）陰虛熱擾，陽躁神浮
陰虛不藏，陽氣躁動(dòng)，多見于女性，臨床可見發(fā)病呈雙峰分布，35-45歲和55-65歲最為多見。女子以陰為本，以血為用，一生中數(shù)傷陰血，絕經(jīng)后更是肝腎虧虛。素體陰虛，或火熱內(nèi)盛，郁熱日久，耗傷陰液，其陰傷以心腎之陰為甚，蓋因少陰上火而下水，火熱擾心，則心火易熾，上則耗傷心陰，下則耗竭腎水。心火上炎，腎水已虧，水火難濟(jì)，發(fā)為煩躁，驚恐，至夜則陽不入陰，出現(xiàn)失眠?？梢娙胨щy，甚則徹夜難寐，伴發(fā)陣發(fā)性潮熱汗出，五心煩熱。
3.3.3 火熱生痰生瘀，臟腑失調(diào)，形神失和 多見于壯年男性或絕經(jīng)后女性。壯年男性每因生活方式不健康，如嗜煙酒、多食肥甘、肥胖、易急躁、熬夜等，進(jìn)而導(dǎo)致肝氣過用，心火易亢，動(dòng)氣助火傷陰，滋生痰瘀，擾亂臟腑，累及心神。絕經(jīng)后女性，陰虛日久，虛熱內(nèi)灼，煉液為痰，灼血成瘀，病久則痰瘀內(nèi)結(jié)，擾亂心神，形成陰虛、痰熱、血瘀并見。痰瘀閉阻經(jīng)脈，擾亂神機(jī)，臟腑失和，除焦慮、不寐外，可見頭痛頭昏、心悸、氣短、胸痛胸悶等軀體化癥狀。壯年男性病在陽躁不寧，絕經(jīng)期女性多責(zé)之陰虛不藏。
總之，焦慮不寐常見病機(jī)主要包括兩方面：一是邪擾神明，陽氣躁動(dòng)不寧，表現(xiàn)為焦慮不寐；二為陰虛不藏，陰不潛陽，陰虛陽躁，神明不安，形體失和導(dǎo)致焦慮不寐。
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