全國第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師楊牧祥教授，從事醫(yī)、教、研至今近五十載，理論功底堅實，學術造詣深厚，臨床經(jīng)驗豐富，擅于舌診，長于內(nèi)科，尤擅治咳喘病、慢性胃病、心腦血管病、高脂血癥、脂肪肝、痤瘡等疑難雜病，法嚴、方活、效著。其學生于文濤和史奎竹總結并詳析了跟師所見十則醫(yī)案。
不明原因低熱案
楊牧祥驗案選析(1)
張某，男，66歲，已婚，2009年7月12日初診?；颊呶绾蟮蜔嵩掠啵w溫在37.5°C~38°C之間，曾在某醫(yī)院診為不明原因發(fā)熱。治療一周未見改善，故前來就診。就診時該患頭脹昏沉，口中黏膩，胸脘痞悶，納呆食少，汗出乏力，身熱不解，伴見陣咳，咳痰不爽，大便不暢，舌淡紅，苔黃膩，脈細而滑。體溫37.8°C，血常規(guī):白細胞9.5×109/L；腫瘤4項(AFP、CEA、SF、β2-MG)均屬正常范圍，類風濕因子、結核菌素試驗均為陰性。中醫(yī)辨證為濕郁發(fā)熱，治以宣暢氣機，清利濕熱。予三仁湯加減，處方：炒杏仁10克，桔梗10克，白蔻仁10克(后下)，清半夏10克，厚樸10克，生薏苡仁15克，通草10克，竹葉10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，7劑。囑患者忌食辛辣生冷油膩之物。
7月19日二診：藥后體溫降至37.3°C，咳痰已減，黃厚膩苔漸消，但仍脘腹脹悶，食欲不振，考慮濕熱未盡，上方加蒼術10克，砂仁10克(后下)，繼服7劑，服法同前。
7月26日三診：低熱已退，咳平痰凈，飲食如常，舌淡紅苔白，脈轉緩和。一周后復查體溫正常。
按：本例患者年高體弱，脾失運化，病于長夏，暑濕當令。薛生白云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗穸魺岱室婇L期低熱不退，汗出而熱不解；濕聚生痰，痰濕蘊郁于肺，肺失宣肅，因而咳痰不爽；濕熱蘊結中焦，脾胃運化失常，故納呆食少；濕性黏膩重著，氣機受阻，故見頭脹昏沉，口中黏膩，胸脘痞悶；苔黃厚膩，脈細而滑，大便不暢，為濕熱郁阻之征象。
三仁湯原系吳鞠通專為濕溫初起而設，該方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸組合而成，旨在宣暢氣機，清利濕熱。方中杏仁、桔梗輕開肺氣，宣暢上焦以化濕；白蔻仁、清半夏、厚樸行氣寬中以祛濕，治在中焦；生薏仁甘淡滲濕于下，治在下焦。方中三仁意在宣上、暢中、滲下，使?jié)裥皬娜狗窒?；所謂“辛開肺氣宣達于上，芳香燥濕和降于中，甘淡滲濕利竅于下”，有三焦同治之妙，楊牧祥老師在方中酌加通草、竹葉以助清利濕熱。諸藥相伍，冀其濕開熱透，低熱自退。
三仁湯為《溫病條辨》中治療濕溫之首劑，治療濕溫初起及暑溫夾濕，癥見頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細而濡者。臨證時，楊牧祥老師抓住舌苔膩滯和排便不暢作為運用三仁湯的主要依據(jù)，認為舌象乃臟腑氣血盛衰及疾病虛實的反映，而病理舌苔由胃氣夾邪氣上泛而成，濕邪滯阻，氣機不展，則舌苔膩滯不化，并多兼口中黏膩不爽之感。同時濕邪內(nèi)阻，多著中州，故以便質(zhì)是否干硬，察其有熱無熱，以排便感是否暢爽，辨其有濕無濕。故察濕熱之征，當參以大便。
中醫(yī)學認為，濕為陰邪，其性黏膩，熱為陽邪，易耗氣傷津，濕熱相結，尤難散解。因此濕郁發(fā)熱的治療，用藥既不可辛燥太過，又不可苦寒直折，正如吳菊通所謂“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，故有濕熱初起有忌發(fā)汗、攻下、滋陰之說。本例濕郁發(fā)熱患者，運用三仁湯宣上、暢中、滲下，使?jié)駸嶂胺窒咝梗瑵癯裏崆?，而病告痊愈?(于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
哮病案
楊牧祥驗案選析(2)
孫某，男，58歲，已婚，2009年2月13日初診?；颊咚赜邢∈?0余年，每遇冬季或寒冷發(fā)作，兩月前因受寒而誘發(fā)哮喘，呼吸急促，喉中痰鳴，胸膈滿悶，咳痰稀白，神疲乏力，腰膝酸軟，大便溏薄，舌淡暗，苔白滑根膩，脈弦滑。輔助檢查：雙側胸廓對稱，雙肺叩清音，呼吸音粗糙，在肺底可聞及哮鳴音，未聞及濕性羅音，心界無擴大，心律齊，心音清晰，二尖瓣、三尖瓣聽診區(qū)未聞及雜音。X線胸片：胸膈角銳利，肺紋理清晰，未見片狀陰影。血常規(guī)：白細胞：6.8×109/L，中性粒細胞75%，淋巴細胞20%，噬酸性粒細胞3.5%。過敏原檢查：螨蟲、粉塵、花粉、魚肉均為陽性。支氣管激發(fā)試驗陽性；支氣管擴張試驗陽性。中醫(yī)診斷為冷哮(發(fā)作期)，證屬風寒束肺，痰阻血瘀，脾腎氣虛。治以溫肺散寒，化痰祛瘀，止咳平喘，補腎納氣。處方：清半夏10克，細辛3克，萊菔子10克，紫蘇子10克，白芥子6克，白前10克，炙麻黃10克，炒杏仁10克，射干10克，炙款冬花10克，紫菀10克，桃仁10克，地龍10克，炙黃芪30克，補骨脂10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。囑患者忌食生冷油膩，慎起居，避風寒。
2月27日二診：藥后喘息、喉中痰鳴、咳痰諸癥遞減，大便溏薄，每日1~2次，舌淡紅而暗，苔白稍膩，脈弦細。前方加炒山藥15克，炒扁豆15克，炒薏苡仁15克，繼服14劑，煎服法同前。
3月13日三診：藥后咳喘、痰鳴漸平，大便成形，每日1次，偶見2次，舌淡紅，苔薄白，脈稍弦。西醫(yī)檢查：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。血常規(guī)：白細胞：5.3×109/L，中性粒細胞78%，淋巴細胞22%，噬酸性粒細胞0.5%。以桂龍咳喘寧膠囊善后，一年后隨訪未復發(fā)。
按：哮病的發(fā)生主要由于宿痰伏肺，加之外感、飲食、情志、勞倦等誘因引觸，以致痰阻氣道，肺失宣肅，氣道痙攣所致。本例患者病久，脾腎兩虛，氣不化津，痰濁壅聚，深伏于內(nèi)，不慎感寒，相互搏結，阻塞氣道，肺失宣肅，誘發(fā)哮病，呼吸急促，喉中痰鳴，胸膈滿悶，咳痰稀白；神疲乏力，腰膝酸軟，便溏，為脾腎兩虛之征；舌淡暗，苔白滑，脈弦滑為痰阻血瘀之象。
痰是哮喘發(fā)作的主要病因，故治哮多以祛痰為先。《丹溪心法》載有“哮喘專主于痰”，《癥因脈治》亦曾記載“哮病之因，痰飲留伏，結成窠臼，潛伏于內(nèi)，遇有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風寒束表，則哮喘之病作矣”。楊牧祥老師認為，宿痰固然是導致本病發(fā)生的病理基礎，但痰的形成又是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，尤與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)關系密切。肺失宣肅，水道不通，聚濕生痰；脾胃虛弱，津液代謝失常，則釀濕成痰；腎氣虛耗，津液氣化失常，痰濕停聚。因此肺、脾、腎三臟功能失常，既是宿痰產(chǎn)生的原因，也是宿痰耗傷的結果。本病多反復發(fā)作，病情遷延難愈，病久則肺腎氣虛，運血無力，或痰濕瘀阻，氣機不暢，最終導致氣血瘀滯，形成本虛標實，正虛邪戀，痰瘀互結，錯綜復雜的病理過程。
因此哮病以肺腎氣虛為病之本，痰瘀阻滯為病之標，故治當溫肺散寒，化痰祛瘀，止咳平喘，補腎納氣，標本兼顧。方中清半夏、細辛溫肺散寒；萊菔子、紫蘇子、白芥子、白前降逆祛痰；炙麻黃、炒杏仁、射干宣肺平喘，豁痰利咽；炙款冬花、紫菀化痰止咳；久病多瘀，故以桃仁、地龍活血祛瘀，有助于肺氣宣肅，止咳平喘；炙黃芪補脾益氣，補骨脂補腎納氣。諸藥配伍，標本兼治，而獲良效。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
精癃案
楊牧祥驗案選析(3)
劉某，男，70歲，已婚，2008年6月3日初診。間斷性小便不暢10年余，小腹脹滿不適，腰膝酸軟，尿頻尿急，排尿無力，點滴不盡，舌淡紅而暗，苔白，脈沉細澀。直腸指診：前列腺增大，質(zhì)地較硬，表面光滑，中央溝消失。B超：前列腺增生。尿常規(guī)：白細胞(+++)，紅細胞(++)。中醫(yī)診斷為精癃，證屬肝腎虧虛，瘀血阻滯，治以滋補肝腎，活血通絡。予自擬八味飲加減，處方：熟地15克，山萸肉15克，懷山藥15克，茯苓15克，丹皮10克，澤瀉10克，女貞子15克，旱蓮草15克，丹參15克，虎杖15克，香附10克，川楝子10克，桑寄生30克，杜仲10克，懷牛膝15克，夏枯草30克，王不留行10克，石韋30克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。
6月17日二診：藥后小腹脹滿、腰膝酸軟、小便頻急遞減，仍覺小便不暢，余瀝不盡，原方加通草10克，路路通10克。繼服14劑。
7月1日三診：患者腰膝酸軟無力，小腹脹滿消失，尿頻尿急、排尿無力明顯減輕，舌淡紅苔白，脈略細。復查尿常規(guī)：白細胞、紅細胞均為陰性。繼服前列康膠囊善后。
按：“精癃”為臨床多發(fā)病、疑難病。楊牧祥老師認為，本病老年人多發(fā)，年老體弱，肝腎虛衰，為本病發(fā)生的病理基礎?！端貑枴分赋觥澳晁氖帤庾园搿?，又謂“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而生病也”。元氣虧虛，氣化失司，行血無力，瘀血敗精阻滯下焦，阻塞水道。正如張景岳所言：“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也?！北纠颊摺熬钡男纬杉礊楦文I虧虛，瘀血阻滯，膀胱氣化不利所致。腰為腎之府，腎主骨，肝主筋，肝腎虧虛，故見腰膝酸軟無力；腎司二便，腎氣虧虛，膀胱氣化不利，故而尿頻尿急，排尿無力，點滴不盡；下焦氣機郁滯，故小腹脹滿不適；舌淡紅而暗，脈沉細澀，為瘀血阻滯之征象。
“精癃”為有形可征，其增生的前列腺腺體變大、隆起、質(zhì)地較正常為硬，符合中醫(yī)“癥積”的特點。但究其形成，肝腎虧虛為本，瘀血阻絡為標?！夺t(yī)林改錯》指出:“元氣既虛，必不達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦I虛與血瘀相互影響，構成“精癃”形成和發(fā)展的基本病理機制。故治療當以補益肝腎治其本，活血化瘀治其標。但癥積已成，單純活血化瘀往往藥力不濟，尚需配伍行氣通絡，解郁散結等功效的藥物，方能取效。故方中以八味飲滋補肝腎，培元固本；酌加桑寄生、杜仲、懷牛膝，以增強補益肝腎，強健筋骨之力；丹參、虎杖、香附、川楝子行氣活血通絡，小腹脹滿則除；夏枯草解郁散結，使增生遞消；王不留行、石韋利尿通淋，尿頻尿急之癥則減。諸藥配伍，標本兼顧，而獲良效。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
濕疹案
楊牧祥驗案選析(4)
蘇某，男，35歲。2008年9月2日初診。患下肢皮膚瘙癢10余年，病情時輕時重，每因春秋天氣變化時加重，下肢內(nèi)側皮膚可見散在紅色粟米狀皰疹，膚色潮紅，伴有抓痕，滲出、脫屑，局部可見皮膚增厚、硬結，舌尖紅，苔薄黃微膩，脈浮弦略數(shù)。中醫(yī)診斷為濕疹，證屬濕熱內(nèi)蘊，風邪外襲。治宜清熱祛濕，疏風活血。自擬蒲丹飲加減，處方：荊芥10克(后下)，防風10克，蟬蛻6克，蒲公英15克，紫花地丁15克，丹皮10克，赤芍15克，苦參15克，土茯苓15克，地膚子15克，生甘草15克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。囑其保持心情舒暢，避免精神緊張，忌食辛辣、油膩食品。
9月16日二診：皮膚瘙癢減輕，皰疹減少，局部仍可見皮膚增厚、硬結，舌淡紅，苔薄白，脈滑。上方加夏枯草30克，連翹15克，繼服14劑，煎服法同前。
9月30日三診：藥后四肢皮膚瘙癢明顯減輕，皰疹數(shù)量顯著減少，硬結消褪，舌淡紅，苔薄白，脈略弦。繼以上方加減調(diào)理。
按：濕疹為臨床常見的皮膚變態(tài)反應性疾病，以皮膚丘疹、瘙癢、脫屑、流水為主要表現(xiàn)。本病易反復發(fā)作，纏綿難愈，屬于臨床疑難雜癥。本例患者機體素有濕熱內(nèi)蘊，加之風邪外襲，濕熱郁積肌膚而發(fā)為濕疹。風為陽邪，善行數(shù)變，故皮膚瘙癢，走竄不定；濕熱郁積，肌膚氣血瘀滯，故見皮膚潮紅，甚至增厚、硬結；濕為陰邪，其性趨下，故見患處發(fā)于下肢，滲出脫屑；舌尖紅，苔薄黃微膩，脈浮弦略數(shù)，皆為濕熱內(nèi)蘊，風邪外襲之象。
楊牧祥老師認為，本病重在風、濕、熱邪為患，其基本病機為濕熱內(nèi)蘊，風邪外襲?！夺t(yī)宗必讀》指出，“治風先治血，血行風自滅”，故治療本病應以清熱祛濕，疏風活血為主要治法。方中荊芥、防風、蟬蛻，疏風止癢；蒲公英、紫花地丁，清熱解毒；丹皮、赤芍，涼血活血；苦參、土茯苓、地膚子，清熱利濕；生甘草清熱解毒，又可調(diào)和諸藥。諸藥配伍，使風邪去，濕熱除，血脈和，則瘙癢自止。
該方針對“風、熱、毒、瘀”的主要病機，具有清熱解毒，疏風透疹，活血化瘀的功效，對于皮膚病的瘙癢、結節(jié)、丘疹、增生等癥狀具有顯著效果，該方加減臨床可用于痤瘡、濕疹、神經(jīng)性皮炎、過敏性皮炎等多種皮膚病癥。對于本病重癥，尤其皮膚反復搔抓，增生變厚，形成硬結者，楊牧祥老師重用夏枯草，配伍連翹，二者同用，取其清散郁火，解毒散結之功效以消除增生、結節(jié)等病理表現(xiàn)。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
喘病案
楊牧祥驗案選析(5)
楊某，女，68歲。2008年2月5日初診。患者曾有17年慢性支氣管炎病史，每遇冬寒加重。一周前不慎感寒，出現(xiàn)喘息氣短，吸氣困難，氣不得續(xù)，動則更甚，伴咳聲低弱，咳痰白滑量多，畏寒自汗，面白無華，神疲乏力，舌淡瘀暗，苔白滑，脈沉細。輔助檢查：雙側胸廓對稱，雙肺叩清音，呼吸音粗糙，在肺門部可聞及少量哨笛音，未聞及濕性羅音。X線胸片：胸膈角銳利，肺紋理增粗，未見片狀陰影，提示慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷為喘病，證屬肺腎氣虛，痰阻血瘀。治以補氣活血化瘀，化痰止咳平喘。自擬咳喘寧方加減：炙麻黃10克，炒杏仁10克，紫菀10克，炙款冬花10克，丹參15克，桃仁10克，地龍10克，炙黃芪30克，太子參15克，五味子15克，補骨脂10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。
2月19日二診：藥后喘息咳痰、畏風自汗諸癥遞減，舌淡暗，苔白，脈沉細。前方加炒白術15克，防風6克，絞股藍15克，繼服14劑。
3月4日三診：藥后喘平咳止，畏風自汗，諸癥皆愈，無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈細。遂停前藥，以桂龍咳喘寧膠囊善后。半年后隨訪，喘咳未復發(fā)。
按：喘病為臨床難治性疾病，常反復發(fā)作，遷延難愈，故有“外不治癬，內(nèi)不治喘”之說。本例患者素有喘咳，久病耗氣，肺主呼吸，腎主納氣，肺腎氣虛，故而喘息氣短，動則喘甚，咳聲低弱；肺氣不足，衛(wèi)外不固，則見畏風自汗；咳痰白滑量多，面白無華，神疲乏力，舌淡暗，苔白滑，脈沉細，皆為氣虛痰阻血瘀之征象。
喘病辨治，歷代醫(yī)家重視首辨虛實，《景岳全書》指出：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”故實喘治宜祛邪，重在治肺；虛喘治宜培補攝納，重在治腎。但從臨床來看，虛實夾雜證更為多見。楊牧祥老師認為，喘病的形成多因外邪襲肺，久咳不愈，損傷肺氣，臟腑機能減退，表現(xiàn)為邪減肺虛之象；或素有肺虛，而后外邪侵襲，形成本虛標實之證。無論肺氣虛弱還是肺氣壅滯，皆可導致“血瘀”及痰濁凝滯，痰瘀互結是必然的病理結果。因此本病是臟虛為病本，尤以肺、脾、腎三臟氣虛最為關鍵，寒、熱、痰、濕、血之瘀積為病標，本虛標實之間互為因果。楊牧祥老師根據(jù)“氣為血帥，血為氣母，氣行則血行，氣滯則血瘀”的氣血相關理論，認為治療應遵循氣血同治原則，在止咳平喘祛痰的治法中注意補益臟腑以固本，并強調(diào)補氣活血化瘀貫通于治療之始終。
本例患者證屬肺腎氣虛，痰阻血瘀，故治當標本兼顧，以補氣活血化瘀，化痰止咳平喘為主要治法。方中炙麻黃與炒杏仁配伍，為宣肅肺氣，止咳平喘要藥；紫菀重在祛痰，款冬花功擅止咳，故二藥常相合使用，相得益彰；久病多瘀入絡，故以丹參、桃仁、地龍活血化瘀通絡，有助于肅肺止咳平喘，上述諸藥共治其標。以炙黃芪、太子參補益肺氣，以復肺臟宣肅之功；補骨脂、五味子補腎納氣，以利肺氣肅降，共顧其本。諸藥配伍，共奏補氣活血化瘀，化痰止咳平喘之功效，恰合病機，故獲良效。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
眩暈案
楊牧祥驗案選析(6)
劉某，女，71歲。2008年9月10日初診?；颊哳^暈間斷發(fā)作6年余，重時眼前景物旋轉，站立不穩(wěn)，伴頭痛，耳鳴，兩目干澀，失眠多夢，腰膝酸軟，便干難下，舌質(zhì)稍紅而暗，少苔，脈弦細。曾服用伊那普利，無明顯療效。輔助檢查：血壓：180/100mmHg；雙目等大等圓，頸抵抗無，神經(jīng)反射存在，病理反射未引出。中醫(yī)診斷為眩暈，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢。治以滋補肝腎，平肝潛陽，活血通絡。自擬四草飲加減：天麻10克，鉤藤15克(后下)，刺蒺藜15克，女貞子15克，旱蓮草15克，夏枯草30克，益母草15克，決明子15克，丹參15克，虎杖15克，桑寄生30克，杜仲10克，懷牛膝15克，茯神15克，遠志10克，合歡花15克，合歡皮15克，夜交藤30克，郁李仁15克，火麻仁15克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。
9月24日二診：藥后頭暈、耳鳴、兩目干澀、失眠多夢、腰膝酸軟明顯減輕，便已不干，血壓150/90mmHg。原方減去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15克，菊花10克，生龍骨30克(先煎)，生牡蠣30克(先煎)。繼服14劑。
10月8日三診：諸癥悉除，血壓130~140/80~90mmHg?？紤]血壓已平穩(wěn)，故以復方降壓膠囊善后。
按：眩暈為臨床常見病證，中老年人多發(fā)，可見于現(xiàn)代醫(yī)學高血壓病、頸椎病、高脂血癥、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發(fā)作等多種疾病。楊牧祥老師認為，本病可由氣血不足，肝腎虧虛，頭目失榮，或肝陽上亢，痰火上逆，上擾清竅等多種因素所致。本例患者憂郁惱怒，肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝陰，或腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，風陽升動，循經(jīng)上擾清竅，發(fā)為眩暈。肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈頭痛，甚則肝陽化風，視物旋轉，站立不穩(wěn)；陰虛火旺，虛熱擾神，因而失眠多夢；陰虛腸燥，故大便干結；耳鳴，兩目干澀，腰膝酸軟，少苔，脈弦細，皆為肝腎陰虧之征象。
眩暈一證，雖因致病因素不同，臨床表現(xiàn)各異，但其病位在腦竅，與肝腎密切相關?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觥爸T風掉眩，皆屬于肝”，肝為剛臟，肝氣易升、易動，達巔而致眩暈。肝體陰而用陽，病理上表現(xiàn)為陽常有余，陰常不足。故本病以肝腎陰虛為本，陰虛不能斂陽，肝陽上亢，清竅受擾而為標，正如葉天士所云：“水虧不能涵木，厥陽化火鼓動，煩勞陽升，病期發(fā)矣?！惫手委煯斠宰甜B(yǎng)肝腎，平肝熄風為主要治法。方中女貞子、旱蓮草、桑寄生、杜仲補益肝腎；天麻、鉤藤、刺蒺藜、夏枯草、決明子平肝潛陽；久病多瘀入絡，故以益母草、丹參、虎杖活血化瘀通絡，懷牛膝引血下行；茯神、遠志、合歡花、合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神；火麻仁、郁李仁潤腸通便。
楊牧祥老師認為，眩暈之證，多反復發(fā)作，久病入絡，瘀血阻絡不容忽視，酌加活血之品往往效果更佳，故本方篩選丹參、虎杖等藥，以活血化瘀通絡。并囑患者應盡量避免精神刺激，保持情緒樂觀，飲食以清淡為主，忌食辛辣油膩之品。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
眩暈案
楊牧祥驗案選析(7)
張某，男，63歲，2010年2月12日初診?；颊?年前出現(xiàn)胸悶胸痛，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病，經(jīng)治療其功效不明顯，胸悶胸痛時作，遇寒即發(fā)。近一個月來天氣寒冷，加之勞累出現(xiàn)心胸憋悶作痛，痛引肩背內(nèi)臂，伴見心悸不安，氣短乏力，面色白光白，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脈細澀而遲。叩診心界向左下擴大，心音低鈍，心律整齊，心率74次/分，二尖瓣聽診區(qū)可聞及少量吹風樣雜音。心電圖顯示竇性心律，標Ⅱ、AVF、V3的T波低平或倒置。心臟彩超顯示左心室肥厚，二尖瓣輕度關閉不全，心室舒張功能下降。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬心陽虧虛，心脈痹阻。治以溫陽益氣，活血通絡。自擬甘桂飲加減：炙甘草30克，桂枝15克，太子參15克，丹參15克，當歸15克，川芎15克，郁金10克，姜黃10克，瓜蔞15克，薤白10克，細辛3克。日1劑，水煎服，分2次溫服，7劑。囑患者注意休息，忌勞累惱怒，慎起居。
2月19日二診：藥后心胸憋悶作痛，畏寒肢冷，氣短乏力遞減，仍心悸不寧時作，舌淡略暗，苔薄白，脈細澀。上方加茯神10克，遠志10克，柏子仁10克，繼服14劑。
3月4日三診：藥后胸悶胸痛、心悸氣短、畏寒乏力諸癥明顯減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細。前方加刺五加30克，紅景天15克，繼服14劑。
3月18日四診：藥后胸悶胸痛未發(fā)，心悸氣短、畏寒肢冷、神疲乏力諸癥皆失，舌淡紅，苔薄白，脈細。口服通心絡膠囊善后，隨訪至今未復發(fā)。
按：胸痹，為胸陽痹阻之證，尤在涇指出：“痹者，閉也?！薄额愖C治裁》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也?！北静《嘁蛩伢w陽虛，感受寒邪，寒凝心脈；或陽氣久虛，無力運血，心脈瘀阻；或過食肥甘，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈而致。本例患者年老體衰，心陽素虛，加之外感寒邪，寒凝氣滯，血行不暢，胸陽不振，而發(fā)本病。心主血脈，陽氣不足，血行不暢，故而心胸憋悶作痛；手少陰心經(jīng)之脈直行上出腋下，循內(nèi)臂，故痛引肩背內(nèi)臂；心氣虧虛，鼓動無力，心動失常，故而心悸不寧；陽氣虧虛，溫煦失職，故面色白光白，畏寒肢冷；舌淡暗，脈細澀而遲，均為心陽虧虛，心脈瘀阻之征象。
關于本病病機，仲景提出“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，胸陽不振，下焦陰寒之邪上乘所致。楊牧祥老師認為，本病的病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調(diào)有密切的關系，蓋心主血脈的正常功能有賴于肝氣條達，脾氣健運，腎陽溫煦等功能正常，其病機有虛實兩方面，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，又以血瘀多見。臨床之證，多本虛標實，虛實夾雜，致使病情纏綿難愈。本例患者證屬心陽虧虛，心脈痹阻，故治以溫陽益氣，活血通絡，方中瓜蔞、薤白、桂枝溫陽化氣，振奮胸陽，炙甘草、太子參、丹參、當歸、川芎益氣活血；郁金、姜黃、細辛溫經(jīng)散寒，活血通絡。諸藥配伍，共奏溫陽益氣，活血通絡之功效。
楊牧祥老師治療本病常根據(jù)病情變化，在溫陽活血之品中酌加茯神、遠志、柏子仁等養(yǎng)心安神之劑，《靈樞·本神》所謂“心藏脈，脈舍神”，胸陽不振，心脈瘀阻，神無所舍，故本病多伴神志不寧，心悸不寐等癥，可酌加養(yǎng)心安神之劑，既可起到標本兼顧的作用，又可緩解患者緊張焦慮的情緒，減輕心臟負荷，有助于病情恢復。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
痹證案
楊牧祥驗案選析(8)
付某，女，2008年10月9日初診。間斷性四肢酸痛麻木3年，加重3天?；颊?年前因受寒出現(xiàn)四肢酸痛麻木，伴頭項、肩背、肢體僵硬不舒，腰膝酸冷，下肢無力，遇寒加重，舌淡暗，苔薄白，脈沉細澀。頸椎CT：頸椎2~7曲度變直，5~6椎間盤突出。腰椎CT：腰椎2~4骨質(zhì)增生。中醫(yī)診斷為痹證，證屬肝腎虧虛，寒濕痹阻。治法：補益肝腎，祛寒勝濕，通絡止痛。自擬秦防飲加減：防風10克，秦艽10克，桂枝10克，細辛3克，當歸15克，川芎15克，獨活10克，桑寄生30克，川斷10克，杜仲10克，懷牛膝15克，雞血藤30克，絡石藤15克，海風藤15克，青風藤15克，威靈仙10克。日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服，14劑。囑患肢注意保暖，避風寒。
10月23日二診：四肢麻木疼痛明顯減輕，周身仍覺僵硬不舒，舌淡紅而暗，苔薄白，脈沉細略澀。上方加木瓜10克，絲瓜絡6克，繼服14劑，煎服法同前。
11月7日三診：四肢麻木疼痛，頭項、肩背、腰部僵硬不舒明顯緩解，偶有上肢麻木，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。上方減木瓜、絲瓜絡，加嫩桑枝15克，繼服14劑，煎服法同前。
11月21日四診：患者諸癥消失，肢體活動自如，舌淡紅，苔薄白，脈細。隨訪半年余，未見復發(fā)。
按：《素問·痹論》言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”指出痹證的發(fā)生主要由風、寒、濕邪侵襲人體，導致經(jīng)絡痹阻，氣血運行不暢所致。但所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，痹證的形成多以正氣虛衰為內(nèi)因，風寒濕邪為外因。本例患者年高體弱，肝腎虧虛，風寒濕邪外襲，經(jīng)脈氣血不暢，故見肢體酸痛麻木，周身僵硬不舒；肝主筋，腎主骨，腰為腎之府，肝腎虧虛，故見腰膝酸軟無力；風寒為患，故遇寒加重；舌淡暗，苔薄白，脈沉細澀為寒濕痹阻經(jīng)脈，氣血不暢之象。
本例患者以肝腎虧虛為本，寒濕痹阻為標，故治療當標本兼顧，扶正祛邪，以補益肝腎，祛寒勝濕，通絡止痛為主要治法。方中防風、秦艽、獨活、威靈仙祛風除濕，活絡通痹為主藥；桑寄生、川斷、杜仲、懷牛膝補益肝腎，強壯筋骨為輔藥；川芎、當歸活血通絡；佐以桂枝、細辛以溫經(jīng)散寒，祛風止痛，雞血藤、絡石藤、海風藤、青風藤，四藤合用，舒筋活絡，通絡止痛。全方以辛溫散之，甘溫補之，使肝腎強，氣血足，風濕除，筋骨壯而痹痛自愈。
雞血藤、絡石藤、海風藤、青風藤，為楊牧祥老師治療風濕痹證的常用組藥?！侗静荼阕x》認為：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡，此物善治風疾，故一切歷節(jié)麻痹皆治之。”楊牧祥老師認為，藤類中藥多可入絡，具有疏風通絡的功效，四者配伍使用，可加強舒筋活絡，通絡止痛的作用，在中醫(yī)絡病尤其在風濕痹證的治療中具有較好的療效，適用于治療各種原因引起的風濕痹痛，經(jīng)絡閉阻之證。楊牧祥老師運用四藥的常用量為15～30克。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
胃痛案
楊牧祥驗案選析(9)
徐某，男，57歲。2009年3月8日初診?；颊哂?月前出現(xiàn)胃脘脹滿疼痛，雖經(jīng)當?shù)刂委?，但效果不理想前來就診。近日表現(xiàn)胃脘脹滿，攻撐疼痛，連及脅肋，善太息，噯氣頻繁，口苦煩躁，嘈雜泛酸，大便不暢，每因情志不舒而加劇，舌淡紅，苔白，脈弦。輔助檢查：腹部平坦，觸診柔軟，劍突下輕度壓痛，莫菲氏征陰性，麥氏點無壓痛、反跳痛。電子胃鏡：食管通過順利，胃底黏膜紅白相間，幽門黏膜糜爛、充血水腫，奧迪氏括約肌松弛，可見黃綠色膽汁反流，提示膽汁反流性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痛，證屬肝氣犯胃，治法：疏肝理氣，健脾和胃。方用自擬柴附飲加減：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，炒白術15克，茯苓15克，炙甘草15克，陳皮10克，枳殼10克，生杷葉15克，姜半夏10克，姜竹茹15克，吳茱萸3克，川連10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。囑患者調(diào)節(jié)情志，忌食油膩辛辣之品。
3月22日二診：藥后胃脘攻撐作痛、噯氣、口苦煩躁諸癥遞減，仍嘈雜泛酸、大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方加烏賊骨15克，煅瓦楞子15克，檳榔15克，大腹皮15克。14劑，服法同前。
4月5日三診：藥后脘脅脹痛、噯氣、口苦煩躁、嘈雜泛酸、大便不暢諸癥均失，舌淡紅，苔薄白，脈略弦。隨訪半年未復發(fā)。
按：胃痛，即胃脘痛，多見于急慢性胃炎。中醫(yī)學認為，胃痛可由飲食不節(jié)、憂思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因?qū)е拢愿螝夥肝赣葹槎嘁?，故《沈氏尊生書》指出：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”醫(yī)家葉天士云：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫?！奔粗赋隽烁螝獠皇?，木旺乘土為本病的主要病機。本例患者氣郁惱怒而傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機郁滯，故而胃脘脹滿，攻撐疼痛，連及脅肋；肝氣郁滯，胃失和降，則噯氣頻繁；肝胃郁熱，故口苦煩躁，嘈雜泛酸；氣機不利，腸道傳導失常，故大便不暢；情志不舒而加劇，脈弦，為肝氣郁結之象。
仲景指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”故本例患者雖證屬肝氣犯胃，但應疏肝、健脾、和胃并調(diào)，方中柴胡疏肝解郁，以祛發(fā)病之源，為君藥；香附、川楝子理氣止痛，并增強柴胡疏肝解郁之力，為臣藥；炒白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，與疏肝理氣之劑相伍，以達扶土抑木之功效；川連與吳茱萸相伍，辛開苦降，清解肝膽郁熱，共為佐藥；陳皮、枳殼理氣和胃；生杷葉、姜半夏、姜竹茹降逆止嘔，四藥共為使藥。諸藥相伍，共奏疏肝理氣，健脾和胃之功效。
楊牧祥教授認為，胃痛雖以肝胃不和多見，但其病機有寒熱虛實的變化，本病日久不愈，往往肝郁化火，陰虧津傷，或致胃絡瘀阻，故應根據(jù)病情，兼以清火、養(yǎng)陰、化瘀之法，隨癥加減。胃脘痛，兼口苦便秘，郁熱較重者，酌加梔子、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁；脘腹刺痛，舌色紫暗，或有瘀斑瘀點，瘀血阻絡者，酌加延胡索、檀香、郁金、姜黃；失眠多夢，心神不寧，夜寐不安者，酌加合歡皮、合歡花、夜交藤；口咽干燥，舌紅少苔，胃陰不足者，酌加石斛、玉竹、麥冬；口中黏膩，苔白厚膩，濕濁較重者，酌加荷葉、佩蘭、藿香等藥芳化濕濁。 (于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
斑禿案
楊牧祥驗案選析(10)
李某，男，43歲。2009年4月2日初診?；颊咭粋€月前無明顯誘因在頭側出現(xiàn)約4cm×4cm大小片狀脫發(fā)，形如錢幣，露出頭皮，伴見神疲乏力，失眠多夢，腰膝酸軟，舌淡暗少苔，脈細澀。中醫(yī)診斷為斑禿，證屬肝腎虧虛，精血不足，瘀血阻滯。治法：補益肝腎，養(yǎng)血活血。采用古方神應養(yǎng)真丹加減。方藥：當歸15克，川芎15克，白芍15克，熟地15克，天麻10克，羌活10克，菟絲子10克，女貞子15克，旱蓮草15克，茯神15克，遠志10克，炒棗仁15克。日1劑，水煎服，分早晚飯后溫服，14劑。同時配合外治法：取新鮮生姜，切成薄片，在斑禿患處搓擦，每日2～3次，每次5～10分鐘，用力均勻，使頭皮自覺發(fā)熱，連續(xù)使用至新發(fā)長出為止。囑其調(diào)暢情志，勿食辛辣油膩之物。
4月16日二診：腰酸乏力減輕，睡眠漸安，舌淡暗，苔薄白，脈細略澀。上方加合歡花15克，合歡皮15克，夜交藤30克，以增強養(yǎng)心安神之力，繼服14劑，服用法同前，同時配合生姜搓擦患處皮膚。
4月30日三診：神疲乏力，腰膝酸軟明顯減輕，患處新發(fā)漸生，睡眠明顯好轉，舌淡紅，苔薄白，脈細，原方繼服14劑，同時配合生姜搓擦患處皮膚。
5月7日四診：諸癥均好轉，發(fā)黑稠密潤澤，一年后隨訪未復發(fā)。
按：斑禿俗稱“鬼剃頭”，是一種驟然發(fā)生的局限性斑片狀的脫發(fā)性疾病。其病變處毛發(fā)脫落，頭皮正常，無炎癥及其他自覺癥狀，病程緩慢，可自行緩解和復發(fā)。現(xiàn)代醫(yī)學認為，本病可能與免疫力降低、情志失調(diào)相關。楊牧祥教授根據(jù)中醫(yī)學“腎藏精，其華在發(fā)”、“肝藏血、發(fā)為血之余”等相關理論，認為本病多由于七情不遂，思慮過度，暗耗心血所致，或與肝腎虧虛，精血不足，瘀血阻滯相關。肝藏血，腎藏精，精血不足，發(fā)無所養(yǎng)；發(fā)為血之余，瘀血阻滯，新血不生，生發(fā)無源，故毛發(fā)脫落。肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，故腰膝酸軟，神疲乏力；精血不足，心神失養(yǎng)，故失眠多夢；精血不能上榮于面，故面色淡白無華；舌淡暗少苔，脈細澀，均為精血不足，瘀血阻滯之象。
神應養(yǎng)真丹，原載于《三因極一病證方論》，由當歸、川芎、白芍、熟地、天麻、羌活、菟絲子、木瓜組成，具有補益肝腎，養(yǎng)血活血的功效，為治療脫發(fā)的經(jīng)典方劑，楊牧祥教授在本方基礎上加減化裁?！鞍l(fā)為血之余”，方中當歸、川芎、白芍、熟地補血活血，具有促進發(fā)長之效；“腎藏精，其華在發(fā)”，故以女貞子、旱蓮草、菟絲子補腎益精，腎精充足，則發(fā)得其所養(yǎng)；天麻、羌活祛風通絡，引藥上行，直達病所，以助生發(fā)；茯神、遠志、炒棗仁養(yǎng)心安神。全方滋腎、柔肝、養(yǎng)心均備，補血、填精、疏風齊俱，恰合病機。
生姜，味辛，性溫，氣味俱厚，浮而升陽。楊牧祥教授利用其升陽調(diào)達氣血的作用，促使毛發(fā)再生?，F(xiàn)代研究認為，生姜含有姜辣素、姜烯油等成分，可以增強頭部皮膚血液循環(huán)，促進頭皮新陳代謝，活化毛囊組織，刺激新發(fā)生長，并具有抑制頭皮瘙癢，強化發(fā)根的作用。內(nèi)外結合，標本兼治，故獲良效。
(作者：于文濤 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院 史奎竹 河北省新樂市中醫(yī)院)
