謝X，男，5歲，不自主擠眼、撅嘴、聳肩1年半。
2012年4月19日首診：自3.5歲發(fā)病，不自主擠眼、翻白眼、撅嘴、聳肩，過度換氣，緊張時易發(fā)作，無痰。便秘，3-4天1次，遺尿。無產(chǎn)傷、頭外傷、風濕性關(guān)節(jié)炎史，無家族遺傳史。服硫必利50mgqd，效不著。
查體：神智清楚，語言流利，記憶力、計算力、理解力等認知功能正常，顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力V級，肌張力適中，共濟運動穩(wěn)準，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。面色黃暗少華，下眼瞼顏色青暗，苔薄質(zhì)淡，脈沉細弦。
辨證：風邪上擾。
治法：養(yǎng)血平肝，健脾祛痰，祛風止痙。
Rx：鉤藤10g天麻10g白芍15g炙草10g
全蝎1g白蒺藜10g菊花10g辛夷6g
蒼耳子6g山豆根3g首烏10g伸筋草15g
黃芩10g全瓜蔞15g
囑漸停硫必利。
2012年6月14日診：諸證大部分緩解，聳肩和過度換氣消失，唯偶爾頻繁眨眼。自汗，納差，大便2-3日1次。苔薄質(zhì)暗，脈沉細弦。
Rx:大黃蜇蟲丸1/4丸bid
鉤藤10g天麻10g白芍15g炙草10g
全蝎1g白蒺藜10g菊花10g辛夷6g
蒼耳子6g山豆根3g首烏10g伸筋草15g
黃芩10g全瓜蔞15g生白術(shù)30g全當歸30g
五倍子末30g+朱砂末1.5g5付濕敷貼臍
2012年11月8日診：聳肩、翻白眼、撅嘴均消失，偶有皺眉。偶頭痛，前額（陽明經(jīng)）、太陽穴（太陽經(jīng)）。脈弦細，苔薄白。
Rx:鉤藤15g天麻12g白芍15辛夷10g
桑葉15g全蝎末1g僵蠶10g蒼耳子8g
炙草10g菊花10g山豆根5g伸筋草30g
益智仁10g山藥10g黃芩15g生白術(shù)60g
烏藥4g
2013年1月復診，諸證悉除。
【按】
1.中醫(yī)對抽動穢語綜合征（TouretteSyndrome，TS）的認識與治療
TS的癥狀較接近中醫(yī)“痙病”的范疇。病性屬風：癥狀從頭面部開始，后期才逐漸加重累及軀干四肢，符合“高巔之上，唯風可到”之理；肌肉的抽搐突發(fā)突止、不能自主、部位和強度不固定，也符合風“善行數(shù)變”之性。兒童期疾病與先天不足與后天失養(yǎng)的雙重因素有關(guān)。結(jié)合小兒生理特點為“肝常有余”，有余則易升發(fā)太過而生風，可橫犯脾土。故病位在肝、脾、腎。此患兒食欲不佳、面色萎黃少華、下眼瞼顏色暗青、舌質(zhì)淡，均提示脾胃虛弱，而脈有弦象，提示肝氣有余。
史老師治療此案，亦從風論治，湯藥以平肝熄風，養(yǎng)血祛痰，補益肝腎為法。天麻、鉤藤熄風；白芍、白蒺藜、黃芩、桑葉、菊花疏肝清熱散風；因肝腎精血不足，筋脈失養(yǎng)，或風邪侵襲，壅滯筋脈，故用首烏、全當歸、伸筋草以益肝腎而養(yǎng)血舒筋。脾土受制運化不及，易生濕生痰，用白術(shù)、瓜蔞以健脾祛痰。久病最易入絡(luò)，故用了全蝎。全蝎是治療頭痛的重要藥物，味咸、性溫、有毒，入肝經(jīng)，能搜風止痙，通絡(luò)定痛。搜風與定痛是其特長，治頭痛是其專功。元代危亦林《世醫(yī)得效方》記載芎犀丸的主治證時，曾注：“偏頭痛……加芎、蝎等遍服無效者”，眾所周知川芎為治療頭痛之要藥，將全蝎與川芎并論，可見當時川芎、全蝎均為頭痛不可或缺之品。但是，辛夷與蒼耳子的用意何在呢？
在隨史老診病期間，發(fā)現(xiàn)前來求診的病人中，并不局限于心臟病，病種涉及內(nèi)、外、婦、兒、皮膚病等多科雜癥，而史老應付自如，多能取效，這與史老廣泛了解、并善于借鑒各家所長不無關(guān)系。以此為例，史老推薦我學習劉弼臣教授治療抽動癥的經(jīng)驗。劉弼臣治療兒科疾病有獨特的學術(shù)思想——“精于五臟證治，突出從肺論治”[[i],[ii]]，尤其對小兒TS的治療非常有經(jīng)驗。因為抽動的特征是突發(fā)突止，符合風善行數(shù)變的特性，故劉老認為TS為“肝風證”。此病雖本源在肝，但肺在發(fā)病的機制中為關(guān)鍵一環(huán)：肺金不足一方面不能克制肝木、肝木有余又會乘脾土；另一方面，肺金不足不能正常滋生腎水，心火失去腎水的正?？酥贫杏唷！案畏瓮巍薄爸胃挝鹜{(diào)肺”是劉老從肺論治TS的真正含義?；痉綖樾烈?0g，蒼耳子10g，玄參15g，板藍根10g，山豆根3~5g，半夏5g，木瓜10g，伸筋草15g，鉤藤10g，全蝎3g，全方共奏清肺化痰、利咽通竅、熄風通絡(luò)之功。
史老也同意“肺”參與了TS發(fā)病機制，因此不僅應用了辛夷、蒼耳子宣肺理氣通竅，還指出，有的TS患者存在過度換氣、不自主發(fā)聲的癥狀，均與肺失肅降有關(guān)。另外，此患者的陽明頭痛、便秘與食積化熱、壅結(jié)肺腎有關(guān)，肺氣得以宣化，與之相表里的大腸功能才自然順暢，便秘自除。在治療此例TS與劉弼臣老的不同點還在于更加重視，氣、血、水三者之間的關(guān)系，并認為“治風先治血，血行風自滅”，故以大黃蜇蟲丸為主藥，以緩中補虛，1/4丸bid，針對于便秘3-4日1行，亦可治標。當此例患者抽動癥狀得到控制后，顯出氣虛（自汗）、腎氣先天不足（遺尿）之跡象，亦一一治療以治本，方可收宮，鞏固療效。故二診和三診時用了縮泉丸方（山藥、烏藥、益智仁），加白術(shù)、山藥健脾。史老師歷來重視外用藥物，五倍子粉貼臍治療自汗是常用方法之一。經(jīng)過治療數(shù)月的治療，患者抽動癥狀全消，亦停用西藥，體質(zhì)得以改善，智力和體格發(fā)育良好。
另外，史老師在治療小兒疾病時并不刻意減少湯藥的用量，這是因為只要辨證用藥，有故而無殞；還考慮到年齡小的患兒往往不能將每服盡劑的緣故。史老師說小兒稚陰稚陽之體，只要辨證準確，應用中藥往往能夠比成人更快更好地獲效。
2.西醫(yī)診斷與治療
此患兒的神經(jīng)系統(tǒng)查體正常，根據(jù)臨床癥狀——以面部為主、逐漸向肩部蔓延的多個部位不自主抽動，故定位診斷應屬錐體外系病變。由于兒童期起病，隱襲起病，慢性病程，定性診斷不能除外遺傳代謝性疾病。符合《國際疾病和分類》第10版（ICD-10）抽動穢語綜合征（TouretteSyndrome，TS）診斷要點：①起病多在21歲以前以2~15歲最多見。②病程中存在著多種運動抽動與一種或多種發(fā)聲抽動，但未必同時存在。③抽動具有突然快速、短暫重復不自主無目的、復發(fā)等特點，影響多組肌肉。④抽動可受意志控制短時間（數(shù)分鐘至數(shù)小時），在應激下加劇，睡眠時消失。⑤抽動癥狀一天發(fā)作多次，幾乎天天如此，或間歇發(fā)作病程超過1年在同一年之中癥狀緩解不超過2個月。⑥需排除風濕性舞蹈病、Huntington舞蹈癥、肝豆狀核變性、肌陣攣、手足徐動及其他錐體外系統(tǒng)疾病等。
TS是在兒童期起病的一種神經(jīng)精神障礙，臨床表現(xiàn)為不自主的突然的多發(fā)性抽動，部分患者同時伴有暴發(fā)性發(fā)聲和穢語。男性多見，男女之比為3:1，90%以上于2～12歲之間起病。病因不明，多數(shù)學者推測其發(fā)病可能是遺傳因素、神經(jīng)生化代謝及環(huán)境因素在發(fā)育過程中相互作用的結(jié)果，造成基底核前額葉、邊緣系統(tǒng)等部位神經(jīng)元功能紊亂有關(guān)。由于發(fā)病機制尚不清楚，治療多為對癥處理。氟哌啶醇（選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥）治療TS療效肯定，為首選藥物，療效可達60%～90%，但易發(fā)生錐體外系副作用，一半以上患兒難以接受。硫必利（泰必利）療效不如氟哌啶醇，但不良反應較輕，包括嗜睡頭昏、無力，大劑量可出現(xiàn)惡心嘔吐。此患兒服用硫必利并未顯效，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。實踐證明中醫(yī)藥治療TS有良好的效果，且療效持久，停藥后多數(shù)再不反復。在TS的治療過程中，當西藥無效或副作用較大時非常棘手，通過親歷史老師成功治療此例TS的全過程，使我嘆服于老師的醫(yī)術(shù)，更加激勵了我好好學習中醫(yī)的興趣。
[i]田建東。劉弼臣教授從肺論治小兒抽動-穢語綜合征經(jīng)驗。北京中醫(yī)藥大學學報.2005,12(1):26-27.
[ii]徐榮謙，劉昌藝。劉弼臣對小兒“五臟證治，突出調(diào)肺”的經(jīng)驗介紹。世界中醫(yī)藥.2006,1(1):32-33.
