患者趙XX，男。80歲。2015年6月8日入院。
患者于20年前感冒后開始出現(xiàn)全身浮腫、少尿。查24小時(shí)尿蛋白定量9.05g/天，血清白蛋白2.4g/dL,血膽固醇10.45mmol/L，診斷為“腎病綜合征”，住院治療給予強(qiáng)的松30mgbid口服治療40天。3個(gè)月后患者出現(xiàn)口渴、多飲、多尿，伴乏力、體重下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖空腹10.5mmol/L,診斷為“糖尿病”，給予口服藥物及胰島素治療?；颊?個(gè)月后停用激素，復(fù)查尿蛋白及24小時(shí)尿蛋白定量均陰性。此后病人病情較為穩(wěn)定，反復(fù)輕度雙下肢水腫，于我科給予雷公藤多苷片雷公藤多苷片10mgTid治療，仍間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫。于2015年5月再次出現(xiàn)雙下肢水腫，無肉眼血尿及尿量減少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿蛋白++++，未予治療?，F(xiàn)由門診收入院。高血壓病史20年，自服厄貝沙坦150gqd，血壓控制在120/70mmHg；2012年因前降支閉塞行支架置入術(shù)。
患者入院時(shí)面部及睪丸、雙下肢高度水腫，左下肢發(fā)涼，食欲好，精神較可，大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，夜尿4次。體型肥胖，體重100kg。血清白蛋白定量21g/L，尿常規(guī)尿蛋白++++，24h尿蛋白9.06g/24h。入院后予以厄貝沙坦150mgqd降蛋白，效果不佳。面色晄白，脈沉細(xì)尺弱。苔薄白膩，有齒痕。舌質(zhì)紫暗。史老師辨證為脾腎陽虛，氣陷血瘀。先擬溫補(bǔ)脾腎，益氣升陷。遂于6月8日予以升陷祛瘀湯加減。并口服雷公藤多苷片40mgtid。后于6月29日增加到50mg。
黑順片(15g)茯苓(15g)蒼術(shù)(30g)白芍(15g)
生姜(15g)熟地(30g)生黃芪(30g)知母(20g)
莪術(shù)(15g)三棱(10g)山茱萸(15g)僵蠶(30g)
雞內(nèi)金(15g)巴戟天(10g)淫羊藿(10g)枸杞子(15g)
紅景天(30g)
7付
經(jīng)治療后，患者7月9日24h尿蛋白0.33g/24h，血清白蛋白定量升至25g/L。且肝腎功，血常規(guī)（紅白細(xì)胞血小板）均正常，且顏面下肢浮腫均完全消退。遂準(zhǔn)予患者出院。后曾電話隨訪，已自行出國探視，多次24小時(shí)尿蛋白定量均在正常范圍。
按：患者高齡，病情復(fù)雜，且患者平日對(duì)健康關(guān)注不足，因此病情反復(fù)加重。其原先基礎(chǔ)病是因?yàn)橹委熌I病綜合征大量使用糖皮質(zhì)激素后引起的藥源性糖尿病。而糖尿病腎病一旦出現(xiàn)顯性蛋白尿時(shí)，將不可逆地發(fā)展至腎功能不全以及終末期腎衰竭。糖尿病腎病發(fā)病與高血糖、晚期糖基化終末產(chǎn)物、腎小球?yàn)V過屏障改變以及腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)等因素密切相關(guān)，并且與免疫和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。但目前西醫(yī)除ACEI以及ARB外，尚無治療糖尿病腎病的有效方法。
雷公藤是衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，是一種具有清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋活血、除濕去腫止痛的中藥。雷公藤多苷是雷公藤根芯部分用水和氯仿提取，經(jīng)柱色譜分離得到的一種有效組分，系統(tǒng)性較大的脂溶性成分的混合物，它與其他雷公藤制劑比較毒副作用更小，具有免疫調(diào)節(jié)及抑制、抗炎、抗癌等作用，因而廣泛引用于臨床。雷公藤多甙治療蛋白尿的作用機(jī)制可能是它消除基底膜上免疫復(fù)合物，增強(qiáng)毛細(xì)血管壁陰電荷，保護(hù)和修復(fù)腎小球基底膜蛋白，維持其電荷屏障的完整性，改善腎小球?yàn)V過膜通透性和抑制系膜增生，另外，雷公藤多甙作用機(jī)制，包括誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞因子KB，抑制T細(xì)胞的增殖，抑制白介素-2產(chǎn)生等。其中雷公藤內(nèi)酯可影響c-fos/c-jun基因轉(zhuǎn)錄，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子mRNA表達(dá)及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子合成，從而降低蛋白尿的產(chǎn)生。雷公藤多苷對(duì)足細(xì)胞的保護(hù)也是其抗炎和免疫抑制作用以外的降蛋白尿的重要機(jī)制之一。總之，雷公藤多苷通過免疫抑制、抗炎、保護(hù)足細(xì)胞等復(fù)雜的作用機(jī)制，能有效降低糖尿病腎病患者的蛋白尿，延緩腎功能進(jìn)展。
本患者體重100kg，雷公藤多苷最大安全劑量是1.5mg/kg體重，因此患者每天服用150mg已經(jīng)是其體重范圍內(nèi)最大劑量。而從治療結(jié)果看，在同時(shí)使用中藥溫補(bǔ)脾腎益氣升陷和及時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝腎功能的前提下，取得了顯著降低尿蛋白的療效。可見其不僅療效滿意，而且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步探索和推廣。（柳翼）
聯(lián)系客服
