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   最新版本的GINA在強(qiáng)調(diào)以“臨床控制”為防治哮喘的主要目標(biāo)的同時(shí)，也指出，對(duì)于一些特殊情況下的支氣管哮喘的診治，除了遵照GINA的基本和共同原則外，尚應(yīng)給予特殊的考慮。否則難以及時(shí)診斷和/或有效治療。

     特殊情況下的支氣管哮喘，主要包括：（1）妊娠合并哮喘；（2）需要外科手術(shù)的哮喘；（3）合并鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉的哮喘；（4）職業(yè)性哮喘：（5）合并呼吸道感染的哮喘；（6）合并胃食管反流的哮喘；（7）阿司匹林誘發(fā)的哮喘和（8）過敏性哮喘等。由于時(shí)間問題，僅就其中的幾種情況下哮喘的處理問題簡(jiǎn)要討論如下。

    一、妊娠期哮喘

     妊娠期哮喘的發(fā)病率為3.8～8.4%，近幾年發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率有增加趨勢(shì)。妊娠合并哮喘約占孕產(chǎn)婦的0.3～1.3%。近期發(fā)現(xiàn)，有哮喘病史的女性患者中，有55%的患者在妊娠期間將經(jīng)歷至少一次哮喘急性發(fā)作。哮喘發(fā)作時(shí)，特別是重癥哮喘及哮喘持續(xù)狀態(tài)不僅危及孕婦，而且發(fā)作時(shí)由于母體嚴(yán)重缺氧而產(chǎn)生的一系列并發(fā)癥可造成胎兒宮內(nèi)乏氧、發(fā)育遲緩、窘迫甚至死亡。所以，妊娠期哮喘發(fā)作處理不當(dāng)將對(duì)孕婦及胎兒帶來嚴(yán)重的影響。妊娠婦女是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。

    未良好控制的哮喘對(duì)孕婦和胎兒危害很大。因?yàn)槲纯刂频南瓡?huì)增加妊娠的并發(fā)癥（低體重新生兒和早產(chǎn)兒），這一危險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哮喘治療藥物對(duì)妊娠造成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，妊娠期間使用藥物控制哮喘是十分必要的。

    2005年國際哮喘教育和預(yù)防工程組織（NAEPP）在總結(jié)了近十幾年的妊娠期哮喘的管理和治療經(jīng)驗(yàn)后，對(duì)階梯治療的藥物作了更新（見表1）

表1 妊娠期和哺乳期哮喘階梯式管理和治療

    1、目前推薦用于妊娠期哮喘治療的藥物：

    （1）沙丁胺醇：具有哮喘的妊娠婦女在任何時(shí)間段都可以使用這種藥物。

    （2）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：ICS用于持續(xù)期哮喘的妊娠婦女以控制氣道炎癥。有很多數(shù)據(jù)證實(shí)吸入布地奈德用于妊娠婦女的安全性比其他吸入激素好。但是，沒有數(shù)據(jù)證實(shí)妊娠期間使用其他吸入激素不安全。每天使用抗白三烯受體拮抗劑、色甘酸鈉或茶堿也是可以選擇的治療方案。

    （3）吸入低劑量的激素不能很好地控制癥狀的持續(xù)哮喘：可增加吸入激素的劑量，或者聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）。

    （4）口服激素：可以用于重癥哮喘的患者。重癥、不能控制的妊娠期哮喘顯示出明確的對(duì)母體和胎兒存在的危險(xiǎn)，給予這樣的患者口服激素治療是必要的。

    2、妊娠期哮喘急性發(fā)作的藥物治療：

    （1）吸氧：使動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)維持在PaO₂≥70mmHg或SaO₂≥95%。

    （2）霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）：開始60～90分鐘內(nèi)連續(xù)吸藥3次，然后，再每1～2小時(shí)吸藥1次；

    （3）靜脈給予甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）：1mg/kg，每6～8小時(shí)給藥1次，癥狀改善后逐步減量；

    （4）靜脈給予氨茶堿：負(fù)荷量為6mg/kg，維持量為0.5mg/kg/h，調(diào)節(jié)給藥量維持茶堿血藥濃度在5～12ug/ml。

    （5）皮下注射特布他林：若上述治療效果不佳，可皮下注射特布他林0.25mg。

    （6）輔助通氣治療：經(jīng)過積極的治療，若孕婦癥狀改善不明顯，尤其是PaO₂<70mmhg者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，?duì)嚴(yán)重哮喘且有生命危險(xiǎn)的患者，需要進(jìn)行氣管插管和輔助通氣治療。< font="">

    二、需要外科手術(shù)的哮喘病人

      哮喘病人的氣道高反應(yīng)性、氣流受限和黏液分泌過多等病理生理改變，增加了其術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。

    這些并發(fā)癥發(fā)生的可能性取決于手術(shù)時(shí)哮喘的嚴(yán)重程度、手術(shù)的類型（胸部和上腹部手術(shù)的危險(xiǎn)性最大）和麻醉方式（以氣管插管的全身麻醉的危險(xiǎn)性最大）。應(yīng)在術(shù)前評(píng)估這些危險(xiǎn)性，應(yīng)做肺功能測(cè)定。最好在手術(shù)前數(shù)天做肺功能測(cè)定，以便有時(shí)間做必要的其他治療。

    如果該患者的FEV1低于個(gè)人的最好值的80%，應(yīng)當(dāng)短期給予口服激素治療，以減少氣流受限。如果該患者在過去的6個(gè)月內(nèi)接受過全身性糖皮質(zhì)激素的治療，應(yīng)當(dāng)在整個(gè)手術(shù)期間給予激素（每6h經(jīng)靜脈給予100mg氫化考的松）。術(shù)后24h應(yīng)迅速減少該項(xiàng)治療，因?yàn)殚L(zhǎng)期給予全身激素治療會(huì)影響傷口的愈合。

    三、合并鼻部疾患的哮喘

    在某些哮喘病人中，上氣道疾病會(huì)影響下氣道的功能，盡管其確切的機(jī)制尚未明了。鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉類似哮喘的氣道炎癥也許起著重要的作用。

    1 、合并鼻炎的哮喘：

     大多數(shù)哮喘患者都有鼻炎病史或有鼻炎表現(xiàn)。將近30%的持續(xù)性鼻炎患者合并有支氣管哮喘。鼻炎通常在哮喘之前發(fā)生，其危險(xiǎn)因子與哮喘相同，并可增加哮喘的嚴(yán)重程度。

      屋塵螨、動(dòng)物皮屑等過敏原是鼻炎和哮喘共同的室內(nèi)外常見危險(xiǎn)因子，而花粉、職業(yè)性過敏原和阿司匹林等非特異性因子較少同時(shí)引起哮喘和鼻炎。

      由于這些原因，“過敏性鼻炎及其對(duì)哮喘影響（the Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ，ARIA)的指南建議：對(duì)于所有的鼻炎患者均應(yīng)考慮是否合并有哮喘，并應(yīng)在治療方案中同時(shí)考慮到鼻炎和哮喘。鼻炎和哮喘都是氣道炎癥性疾病，但兩者的發(fā)病機(jī)制、臨床特征和治療方法等不盡相同。盡管鼻與支氣管黏膜的炎癥是相似的，但鼻腔的阻塞主要是由于鼻內(nèi)充血，而在哮喘時(shí)氣道阻塞主要是由于氣道平滑肌收縮。

     治療鼻炎有助于減輕哮喘的癥狀。糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、白三烯調(diào)節(jié)劑和抗膽堿藥物對(duì)鼻炎和哮喘均有治療作用。但某些藥物（如H1-拮抗剞）選擇性作用于鼻炎，而β₂受體激動(dòng)劑則選擇性作用于哮喘。有些研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘癥狀有輕微的改善作用，并可以減少哮喘的發(fā)病。白三浠調(diào)節(jié)劑、抗原特異性免疫療法和抗IgE治療對(duì)過敏性鼻炎和哮喘均有效。

    2 、合并鼻竇炎的哮喘：

    鼻竇炎（Sinusitis）是上呼吸道感染、過敏性鼻炎、鼻息肉和其他鼻阻塞疾病的并發(fā)癥。無論急性或慢性鼻竇炎均可使哮喘癥狀惡化。由于鼻竇炎缺乏臨床特征，CT掃描有助于確診。對(duì)于懷疑鼻竇炎的兒童推薦給予10d抗生素治療。減少鼻充血的制劑和局部或全身糖皮質(zhì)激素也可應(yīng)用。這些藥物可作為哮喘治療的二線藥物。

    3 、合并鼻息肉的哮喘：

   鼻息肉（Nasal polyps）常并發(fā)哮喘和鼻炎，40歲以上患者有時(shí)伴有阿司匹林過敏。阿司匹林不耐受患者中36%～96%有鼻息肉，有鼻息肉的患者中29%～70%合并有哮喘。對(duì)于有鼻息肉的兒童應(yīng)當(dāng)檢查其是否伴有囊性纖維化（CF）和不動(dòng)纖毛綜合征（immotile cilia syndrome）。

   局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療鼻息肉有效。對(duì)于為數(shù)不多的激素抵抗型鼻息肉可考慮手術(shù)治療。

 四、與呼吸道感染有關(guān)的哮喘

     呼吸道感染與支氣管哮喘有密切關(guān)系，它可使許多哮喘患者誘發(fā)喘息，使臨床癥狀加重。流行病學(xué)研究資料顯示，呼吸道病毒感染與哮喘病情加重有關(guān)，而細(xì)菌感染與哮喘的關(guān)系不大。呼吸道合胞病毒是導(dǎo)致嬰幼兒喘息的最常見原因，鼻病毒（通常引起普通感冒）是引起大齡兒童和成人哮喘的主要誘因。其他呼吸道病毒如副流感病毒、流感病毒、腺病毒和冠狀病毒等也可加重哮喘的癥狀。

    呼吸道感染導(dǎo)致哮喘癥狀加重的機(jī)制很多，其中包括（1）損害氣道上皮；（2）刺激病毒特異性IgE抗體合成；（3）促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，及（4）導(dǎo)致對(duì)吸入抗原的遲發(fā)哮喘反應(yīng)等。因此有證據(jù)顯示，病毒感染可“加重（adjuvant）”氣道炎癥和氣道炎癥對(duì)氣道的損傷。

.   與呼吸道感染有關(guān)哮喘急性加重的治療原則與其他類型哮喘相同：吸入速效β2受體激動(dòng)劑，早期口服糖皮質(zhì)激素或至少把吸入激素劑量增加4倍。

   由于呼吸道感染消失后哮喘癥狀仍可持續(xù)數(shù)周，因此抗炎癥治療應(yīng)一直持續(xù)到哮喘癥狀完全控制。迄今為止，慢性肺炎支原體和肺炎衣原體感染在哮喘發(fā)病和促進(jìn)哮喘癥狀加重方面的作用尚未確定。因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療價(jià)值也有待進(jìn)一步研究。

   五、阿司匹林引起的哮喘（ Aspirin-Induced Asthma ， AIA)

    28%的成人（兒童罕見）哮喘的急性加重與阿司匹林和其他非甾體抗炎藥物（NSAIDs）有關(guān)。在嚴(yán)重哮喘中與阿司匹林相關(guān)者更為多見。

    AIA具有臨床特征：多數(shù)患者在30-40歲時(shí)首次發(fā)病，表現(xiàn)為血管舒縮性鼻炎和profuse rhinorrhea，體檢可見慢性鼻充血和鼻息肉。以后出現(xiàn)哮喘和對(duì)阿司匹林過敏：口服阿司匹林后數(shù)分鐘至2h內(nèi)形成急性，通常是嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，往往同時(shí)伴有流涕、鼻塞和瞼結(jié)合膜刺激癥狀和頭頸部潮紅。一片阿司匹林或其他環(huán)氧化酶（COX-1）抑制劑就可能誘發(fā)本病，嚴(yán)重者可引起強(qiáng)烈的支氣管痙攣、休克、意識(shí)喪失，甚至呼吸驟停。

    在AIA患者中發(fā)現(xiàn)存在有持續(xù)、嚴(yán)重的嗜酸細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥、氣道上皮脫落、細(xì)胞因子生成和黏附因子上調(diào)。AIA患者體內(nèi)半胱氨酸白三烯（LTs）途徑活化，因?yàn)?0%的AIA患者LTC4合成酶存在遺傳多態(tài)性。但是，阿司匹林通過怎樣的機(jī)制導(dǎo)致支氣管痙攣尚未明了。

    AIA的上述臨床病史很重要，但其確診仍需要阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)，因?yàn)轶w外試驗(yàn)不足以確診本病。由于阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)存在較高風(fēng)險(xiǎn)，必須在有條件的醫(yī)院內(nèi)開展，故不應(yīng)作為臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目。只有FEV1＞預(yù)計(jì)值或個(gè)人最好值70%的緩解期哮喘患者才能開展阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)。

    支氣管（吸入）和鼻黏膜阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)比口服激發(fā)試驗(yàn)安全。患者一旦對(duì)阿司匹林或其他NSAIDs過敏往往是終生性的，因此患者必須避免阿司匹林、其他含有阿司匹林的制劑。避免接觸阿司匹林不能預(yù)防呼吸道炎癥的發(fā)展。對(duì)于需要應(yīng)用NSAIDs的患者可以考慮應(yīng)用COX-2抑制劑。

    糖皮質(zhì)激素仍然是主要維持治療藥物，但白三烯調(diào)節(jié)劑有助于更好地控制AIA病情。對(duì)于對(duì)NSAIDs過敏，又需要應(yīng)用NSAIDs的哮喘患者，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師做脫敏治療。阿司匹林脫敏療法用于AIA治療時(shí)，對(duì)鼻竇癥狀的長(zhǎng)期改善比哮喘更明顯。阿司匹林脫敏療法后，每天口服阿司匹林600～1200mg可減少炎癥黏膜（特別是鼻部）的癥狀。一般而言對(duì)于大多數(shù)成年發(fā)病的哮喘患者（特別是伴有鼻息肉者）均應(yīng)避免NSAIDs，必要時(shí)可用對(duì)乙酰氨基酚來代替。

六、老年哮喘

    老年人是支氣管哮喘發(fā)病的第二個(gè)高峰。老年哮喘易被誤診誤治。（1）廣義的老年哮喘：包括所有年齡超過60歲的哮喘患者；（2）狹義的老年哮喘：僅僅指60歲以后才發(fā)病的哮喘患者。

    1、老年哮喘的臨床特點(diǎn)：

   （1）癥狀不典型；（2）基礎(chǔ)肺功能差；（3）單純過敏性哮喘較少見；（4）并發(fā)癥多；（5）用藥困難、復(fù)雜

   2、老年哮喘的治療中的注意事項(xiàng)：

   （1）應(yīng)重視藥物治療過程中肺功能的監(jiān)測(cè)：WHO十分強(qiáng)調(diào)肺的通氣功能指標(biāo)對(duì)于老年哮喘病情和療效判斷中的重要性。因?yàn)槔夏耆烁杏X較為遲鈍，不能準(zhǔn)確地反映應(yīng)用平喘藥物前、后哮喘病情的變化——而這對(duì)于進(jìn)一步的藥物治療是非常重要的。應(yīng)用袖珍式峰速儀每日數(shù)次測(cè)定PEF，并計(jì)算其晝夜變異率（daily variability）是及時(shí)、準(zhǔn)確判斷哮喘病情變化和藥物療效的簡(jiǎn)便方法，也是指導(dǎo)老年支氣管哮喘藥物治療的有用工具。

    （2）家庭治療：老年哮喘病人大多數(shù)在家發(fā)病，及時(shí)、合理的家庭藥物治療可改善預(yù)后。對(duì)于輕～中度哮喘發(fā)作，應(yīng)立即吸入短效β₂受體激動(dòng)劑氣霧劑，同時(shí)吸入抗膽堿藥溴化異丙托品氣霧劑平喘療效更好。

    （3）β₂受體激動(dòng)劑的應(yīng)用：鑒于老年人常常并發(fā)心血管或代謝性疾病，應(yīng)避免靜脈或肌肉注射β₂受體激動(dòng)劑，以避免引起或加重心律失常。由于β₂受體激動(dòng)劑對(duì)病變較輕的支氣管的舒張作用比病變較重的支氣管更強(qiáng)，可使肺的通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)而使動(dòng)脈血氧分壓進(jìn)一步降低。這一現(xiàn)象在老年哮喘病人中更為顯著。因此，需要通過脈氧儀進(jìn)行血氧飽和度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。β₂受體激動(dòng)劑靜注后，可促使血漿中鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低。因此，除應(yīng)測(cè)定血中電解質(zhì)濃度外，對(duì)于原有低血鉀或需給予洋地黃的病人應(yīng)慎用。因老年哮喘病人常常伴有高血壓、冠心病和心律失常，應(yīng)慎用此藥。即使無明確的上述疾病，必要時(shí)也只應(yīng)給予1：1000的腎上腺素0.3ml皮下注射1次，不可反復(fù)使用。

    （4）抗膽堿藥物：應(yīng)注意老年人常伴有青光眼和（或）前列腺肥大等疾病。

    （5）氨茶堿：老年哮喘病人除了因年齡關(guān)系茶堿代謝速度低于正常人外，伴有減低茶堿代謝率的疾?。ㄈ缧?、腎功能不全、低氧和/或高碳酸血癥、肝硬化、發(fā)熱、病毒感染等）的情況較多，需同時(shí)應(yīng)用可延緩茶堿代謝藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗菌藥、西米替丁、酶抑制劑等）的情況較多，因此應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況酌減用藥劑量（一般不超過0.6g/d），以免中毒。有人報(bào)告，伴有冠心病或低氧血癥的老年人當(dāng)血茶堿濃度＜15mg/L時(shí)，即可出現(xiàn)異位心律（室性或房性心動(dòng)過速）。也有人報(bào)告老年人用普通劑量茶堿后引起尿潴留的病例。所有有條件的醫(yī)院均應(yīng)重視老年人茶堿血藥濃度的監(jiān)測(cè)。筆者近來在院外會(huì)診中曾多次發(fā)現(xiàn)用“常規(guī)劑量”茶堿治療老年支氣管哮喘而導(dǎo)致茶堿過量中毒的病例。

    （6）糖皮質(zhì)激素：由于老年人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后更易于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、類固醇性糖尿病、白內(nèi)障和骨質(zhì)疏松以及霉菌性感染等，因此，在積極控制哮喘癥狀的同時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的各種并發(fā)癥，應(yīng)選擇對(duì)血糖影響較小的激素制劑（避免應(yīng)用地塞米松等）。

    （7）避免使用可能加重哮喘病情的藥物：老年哮喘病人往往合并多種疾病，除了上述各種治療哮喘藥物外，常需同時(shí)應(yīng)用多種治療其他疾病的藥物。因此，注意藥物間的相互作用，避免使用可能加重哮喘病情的藥物也非常重要。

    1）β受體阻滯劑可誘發(fā)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作，甚至致死。有人報(bào)告，噻嗎心安滴眼液也可引起哮喘急性發(fā)作?，F(xiàn)在已知其發(fā)病機(jī)理與膽堿能神經(jīng)突觸前膜上少量起調(diào)節(jié)作用的β₂受體被阻斷，使神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿釋放量顯著增加有關(guān)。

    2）慎用阿司匹林。雖然小劑量阿司匹林口服有助于缺血性心臟病的防治，但約有4%～20%的哮喘病人可因服用阿司匹林而使哮喘病情惡化。

    3）注意降壓藥對(duì)支氣管哮喘的影響。當(dāng)高血壓患者接受胍乙啶、利血平治療時(shí)，如因哮喘癥狀再給予腎上腺素或麻黃堿類藥物，可使血壓進(jìn)一步升高。胍乙啶和利血平也因能耗竭神經(jīng)末梢中去甲腎上腺素的儲(chǔ)存，阻斷擬交感神經(jīng)藥物對(duì)呼吸道的作用，而使支氣管哮喘的癥狀惡化。甲基多巴能強(qiáng)化麻黃堿的加壓作用，麻黃堿則因可影響腎上腺素能神經(jīng)對(duì)降壓藥物的攝取而阻斷甲基多巴的降壓作用。

    4）其他可能引起支氣管痙攣的藥物：（略）。