厥心痛的病因病機(jī)及其辨證論治
厥, 其義有二: 其一, 厥者, 抵阻也?！渡胶＝?jīng)·北海外經(jīng)》 云:“相柳之所抵厥為澤”,引申于疾病則為心之絡(luò)脈、毛脈、經(jīng)絡(luò)發(fā)生抵阻不通,“心之隧道被脂膏瘀窄而氣不宣暢” (《王氏( 燕昌) 醫(yī)存· 卷九》語)。其二,厥者,逆也。五臟氣血發(fā)生逆變, 變則損心, 而成本病。厥心痛之名, 首見于《靈樞·厥病》 云: “ 厥心痛, 與背相控, 善瘛, 如從后觸其心, ?厥心痛, 腹脹胸滿,心尤痛甚, ? 厥心痛,痛如錐刺其心,?色蒼蒼如死狀,?臥若徒居,心痛間,動(dòng)作痛益甚?！?nbsp;
1 臨床病象
突然膻中或左側(cè)胸悶而疼痛, 其痛有隱痛、脹痛、刺痛、絞痛,持續(xù)時(shí)間較短,甚者胸痛徹背,背痛徹心。氣短, 汗出肢冷,口唇紫紺。
2 病 位
以心為本, 肝、膽、脾、腎為病之標(biāo)?！端貑枴?biāo)本病傳論》云:“心病先心痛” 故心為心痛病之本也。標(biāo)病中, 以肝腎兩臟最為重要。肝氣通, 則心氣和; 肝氣滯, 則心氣乏。腎者,心之鬼, 腎若受尋, 必傳于心, 故心病治腎, 乃逐其邪也。脾居中央, 具疏泄之能, 可升清降濁, 濁氣逆心則心病而生, 即心之脾胃失調(diào)之意。
3 病性與病情
本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛為血脈發(fā)生逆變, 虛氣留滯, 而成氣滯塞不通, 從而發(fā)生瘀血阻脈或血虛不榮。標(biāo)實(shí)為脂液痰濁、氣滯、血瘀。屬內(nèi)科急癥重癥。
4 病因病機(jī)
本病發(fā)生之原委是多源性的,既有內(nèi)傷之情,又有六淫之邪內(nèi)侵,更有疫病之邪內(nèi)犯,亦有督脈病變所引,另外飲食所傷、藥源之變等均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。就其因而言, 內(nèi)傷所致者, 多由飲食、情志失調(diào)而成。
飲食所傷 平素多嗜膏粱厚味、肥甘之品。甘能生中滿,肥能充填腠理, 久則化生脂液,流注于五臟,侵犯于血脈,脈為心之所主,故久而不解,則心之血絡(luò)、毛脈、氣血阻塞不通而成本病。飲者,多以酒為主。酒者, 乃五谷之精華, 質(zhì)寒性熱, 有大毒。先入于胃,然后入膽,因心膽氣通,通過其氣道、血道而轉(zhuǎn)逆于心,久則酒毒壅于心,則心體受損,心絡(luò)受傷而成。飲食所傷者,亦有因于咸味所致,因咸主凝血,血凝則心脈氣阻, 故亦可發(fā)生本病。
情志所傷 多以喜怒、憂思為患。喜為心志,過喜傷陽,陽傷則心氣虛,氣虛則血不暢。怒為肝志,怒則氣激,肝氣內(nèi)變,變則為損,損則肝失藏血之功、調(diào)血之能、疏泄凝血之源,血凝則血絡(luò)不暢。血者,心之神也, 神乃心氣之主,血絡(luò)之師,故血凝則心脈受損而成病。憂為肺志,憂則氣聚,引發(fā)肺氣不清,濁氣內(nèi)泌,由氣道侵犯于心, 心乏清陽之氣而成本病。思為脾志,思過則脾氣呆滯,滯則升降樞軸受制,不升不降。氣濁不清, 血?jiǎng)t為凝, 留著于心,心氣內(nèi)變,血絡(luò)阻絕而成本病。
寒邪所傷 寒邪所傷,其因有二: 一者,素體陽虛,寒自內(nèi)生。有虛于上,亦有虛于下者。本病多以上焦胸陽虛損,寒滯于上,寒主收引,故使上焦陽氣不得宣通,血失陽氣之溫煦, 血液凝聚,久而為積為毒,積毒侵犯心之血絡(luò),其病發(fā)矣。二者,亦有外在寒邪之毒,直犯少陰心臟,引而發(fā)病。
厥心痛者,除寒邪所傷外,臨床亦見熱毒為害而發(fā)病者。所以然者,熱主蒸散 暗耗血液之水、津、液, 導(dǎo)致血液濃稠,血稠而為瘀, 瘀久生毒, 毒隨血道侵犯于心而發(fā)病。
年老體弱 年老體弱為患,多因人體自然發(fā)展、衰落規(guī)律所致。人年四十,陰氣自半, 腠理始疏,榮華頹落,頭發(fā)斑白。人年五十,肝氣始衰,膽汁分泌不足,少陽升發(fā)之氣衰減,故而兩目昏花。人年六十,心氣始衰,脈氣始減,血行遲緩。故高年之人, 真氣耗竭, 氣血兩虧, 五臟衰弱極易患病。欲防此者,應(yīng)依仗飲食以資氣血,調(diào)神志, 節(jié)情志,頤養(yǎng)天年。反此者,若生冷無節(jié),饑飽失宜,則動(dòng)成疾患,尤以心病為甚,當(dāng)戒之慎之。
先天稟賦為患 心之先天,稟賦不足,五行調(diào)控→ 排序→ 編碼→ 表達(dá)機(jī)能不全,開合功能失控,合多開少,氣血閉塞,心脈神機(jī)欲通不達(dá),心脈不通則絀急,故病出焉。
5 辨證論治
本病屬內(nèi)科急癥,為本虛標(biāo)實(shí)之疾,急則治標(biāo),以理氣活血、化痰通絡(luò)為法;緩則治本,調(diào)整臟腑氣血陰陽為要,臨床治療多標(biāo)本兼治。
心脾氣虛 證候: 心前區(qū)隱隱作痛氣短、乏力、神疲自汗,兼見面色無華,納差胃脹,苔薄白,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)或代、促。治宜補(bǔ)益心脾。方藥: 歸脾湯( 《濟(jì)生方》 ) 藥用人參、蜜炙黃芪、生白術(shù)、當(dāng)歸尾、茯神、遠(yuǎn)志、紅棗、木香、龍眼肉、生姜、大棗。方中以人參、炙黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗甘溫, 補(bǔ)脾益氣; 當(dāng)歸甘辛, 溫養(yǎng)肝而生心血; 茯神、棗仁、龍眼肉甘平養(yǎng)心安神;遠(yuǎn)志交通心腎而定志寧心; 木香理氣醒神, 以防過于滋膩, 使脾氣呆滯。氣虛無力運(yùn)血, 伴血瘀者, 可加川芎、白芍、三七、郁金或用補(bǔ)陽還五湯。脾虛痰濁阻絡(luò), 證見胸悶脘痞, 苔膩者, 可加半夏、砂仁、陳皮, 或合用溫膽湯。
心陰不足 證候: 隱痛憂思, 五心煩熱, 口干夢(mèng)多, 兼見眩暈耳鳴, 驚惕潮熱, 苔凈或少苔, 或苔薄黃, 舌質(zhì)紅, 脈細(xì)數(shù)或代、促。治宜: 滋養(yǎng)心陰。方藥: 天王補(bǔ)心丹(《世醫(yī)得效方》) 。重用生地以滋陰養(yǎng)血,玄參、天冬、麥冬甘寒滋潤以清虛火, 丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血活血,人參、茯苓益氣寧心, 棗仁、五味子、柏仁養(yǎng)心安神。若心腎陰虛兼見腰酸膝軟者, 改用左歸飲; 若陰虛陽亢, 兼見面潮紅、肢麻者, 可加石決明、牛膝、夏枯草或改用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。
心陽不足 證候: 心胸悶痛時(shí)作,形寒心悸,面白肢涼,兼有精神倦怠,汗多腫脹, 舌淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)弱,或沉遲,或結(jié)、代,甚則脈微欲絕。治宜:溫陽宣痹。方藥: 炙甘草湯( 《傷寒論》 ) 合瓜蔞薤白白酒湯( 《金匱要略》) 。藥用炙甘草、人參、大棗、生地、麥冬、阿膠、麻仁、瓜蔞、薤白、白酒、生姜、桂枝。方中以炙甘草、人參、大棗益氣補(bǔ)心脾; 生地、麥冬、阿膠、麻仁甘潤滋陰,養(yǎng)心補(bǔ)血; 瓜蔞、薤白、白酒、生姜、桂枝辛溫,具有通陽復(fù)脈之功,使氣血流通,脈道通利。共起到益氣通陽, 滋陽復(fù)脈之功。由陽氣虛弱,不能溫化水濕,濕聚痰凝而見苔厚膩者,加菖蒲、郁金化痰通絡(luò)。可合用腎氣丸。若心腎陽虛并水飲上凌心肺, 兼見水腫、喘促、心悸者,用真武湯。
痰濁閉阻 證候: 悶痛痞滿,口粘乏味,納呆脘脹,兼有頭重身困,惡心嘔吐,痰多體胖,苔膩或黃或白滑,脈滑。治宜: 化痰開竅。方藥: 溫膽湯(《備急千金要方》) 。方中以半夏為君,燥濕化痰,以竹茹為臣,清熱化痰;枳實(shí)行氣消痰;佐以陳皮理氣燥濕,茯苓健脾滲濕,使以姜、棗、甘草益脾和胃;全方共奏理氣化痰開竅之功。
心血瘀 證候: 膻中部或左胸膺部刺痛,痛處固定,面晦唇青,心悸怔忡,兼有爪甲青紫,發(fā)枯膚糙,舌紫暗,或有瘀斑,或舌下脈絡(luò)紫脹 脈澀或結(jié)代。治宜: 活血化瘀。方藥:通竅活血湯(《 醫(yī)林改錯(cuò)》 ) 合失笑散( 《和劑局方》) 。方中赤芍、川芎、紅花養(yǎng)血活血, 蒲黃、靈脂活血通絡(luò)祛瘀而止痛,麝香、黃酒通竅活血。全方共奏活血化瘀,通絡(luò)止痛之功。若兼胸脅脹滿,噯氣等癥,可合用冠心;若心悸不寧者,加琥珀粉以寧心安神; 胸悶者加枳殼、藿梗; 痛甚者加雞血藤、楂片以通絡(luò)止痛。
寒凝氣滯 證候: 遇寒則痛,徹背掣肩,四肢厥冷,兼有肋脹,急躁,畏寒口淡,苔白質(zhì)淡,脈沉遲,或弦緊,或代。治宜: 溫陽理氣。方藥: 枳實(shí)薤白桂枝湯( 《金匱要略》 ) 合金鈴子散(《素問病機(jī)氣宜保命集》) 。方中枳實(shí)下氣破結(jié),消痞除滿;薤白辛溫通陽,寬胸散結(jié),桂枝通陽散寒; 瓜蔞、厚樸化痰散結(jié),祛痰下氣,使胸陽振,痰濁除,再配以金鈴子、延胡理氣活絡(luò)止痛。若形寒肢冷,陽虛較重者,加附子、干姜, 以辛溫通陽,散寒止痛。若痛劇而見四肢不溫,冷汗出,可含化蘇合香丸以溫通開竅。
權(quán)變法 本病除了上述證候群而外,尚有來源于肝氣不疏、心氣不足而作者,可用醋柴胡、枳實(shí)、川芎、赤芍、青皮、薄荷、羌活治之。也有頸椎病而引發(fā)者,可用骨碎補(bǔ)、川芎、赤芍、土鱉蟲、雞血藤、葛根、絡(luò)石藤治之。另有膽脹之疾, 膽不通降,少陽升發(fā)之氣不能疏布于心而病作者,用烏梅丸加減隨證治之。還有久患肺脹之疾,引發(fā)厥心痛者,藥用杏仁、旋復(fù)花、瓜蔞皮、薤白、桔梗、桑皮、赤藥、丹參治之。也有脾胃之疾,病發(fā)中氣下陷者,清陽不升,濁陰不降而病心痛者,用補(bǔ)中益氣湯治之。
本病除內(nèi)治法而外,外治法也是重要方法。證見陽虛寒凝者,可用桂麝散搐鼻治之,藥用肉桂、公丁香、樟腦粉、麝香共為細(xì)末治之 磨口瓶盛之,勿令泄氣。證見氣滯不通, 可用還魂香( 藥用真檀香、白膠香, 共為細(xì)面, 裝入磨口瓶?jī)?nèi),勿泄氣備用) 燃燒薰患者鼻孔,緩急止痛由于寒凝氣滯,陽虛血瘀而發(fā)者,用熨臍方( 藥用小茴香、木香、白蔻仁、蔥須適量,外敷臍部) 治之。
文章出處：中醫(yī)藥學(xué)刊，2002年4月第20 卷第2 期
