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第二十六節(jié) 降逆和胃法 [概述] 降逆和胃法，是針對(duì)胃氣上逆而設(shè)。脾氣宜開，胃氣宜降，若胃氣不降反升，則為嘔、為吐、為呃逆等。故本法常選用代赭石，旋覆花、厚樸、竹茹、藿香、丁香、沉香、柿蒂等降逆和胃之品組成方劑。以治療胃氣上逆所致諸證。故凡嘔吐、呃逆、曖氣等因胃氣上逆所致者，皆可用本法治療。使胃氣下降，腑氣不逆，而病可愈。 [常用方劑] 旋覆代赭石湯(《傷寒論)) 本方由旋覆花、人參、生半夏、生姜各6克；煅代赭石9克(先煎)、甘草、大棗各3克組成。功能扶正益胃，降逆化痰。主治脾胃虛弱。痰濁內(nèi)阻，心下痞硬，噫氣不除，以及反胃、吐涎，便秘屬于胃氣不降者。 本方所制乃為中虛痰結(jié)，氣逆不降而設(shè)。中焦脾胃，主運(yùn)化水濕，升清降濁。若脾胃虛弱，不能運(yùn)化水濕，脾陽應(yīng)升而不升，胃腑宜降而不降，以致痰濁內(nèi)阻，則心下痞硬，胃氣上逆則嘔吐，噫氣、反胃。法當(dāng)降逆和胃，益氣補(bǔ)中．故方用旋覆花止oU，消痰行水，半夏降逆祛痰，生姜滌飲止嘔。三味共用，蠲飲滌痰之功甚著。代赭石甘寒質(zhì)重，重鎮(zhèn)降逆，佐以人參、甘草，大棗益氣補(bǔ)中，使中焦健運(yùn)，痰飲滌除，則清升濁降，噫氣嘔吐，痞滿反胃等證自當(dāng)可除。此外，橘皮竹茹湯，小半夏湯、以及丁香柿蒂散，芩連竹茹湯(黃芩、黃連，焦梔、竹茹，陳皮，半夏，吳茱萸、石斛，白芍)也可依據(jù)病情面隨可選用。 [主治病證] 1。胃寒嘔吐 、 嘔吐，又稱吐逆，古人謂有聲無物渭之吐，有聲有物謂之嘔。由于嘔與吐在臨床上往往并見，且難以截然分開，故統(tǒng)稱為嘔吐。 胃寒嘔吐，有虛有實(shí)，虛者脾胃陽虛也，其證反胃嘔吐，吐物不多，胃脘痞悶，每兼胃痛，食欲減退，神疲乏力，大便溏泄，舌淡脈弱。乃中焦陽虛，升降失常所致。實(shí)者邪氣實(shí)也。其證胃痛劇烈，嘔吐亦劇，以吐出為快，較少兼有它證，乃暴食生冷，克戕胃腸而成。其治療原則，無論虛寒、寒濕、皆以和胃降逆，溫散寒邪為主。 2．胃熱嘔吐 胃熱嘔吐，多因飲食厚味，嚕酒，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯脾胃氣機(jī)升降，胃氣上游而成。其證除嘔吐之外，常兼吞酸、噯腐，口臭，脘悶，秘結(jié)，苔黃或黃膩，脈數(shù)等表現(xiàn)。治宜清熱除濕，降逆止嘔。藥用連蘇飲，煎濃汁頻頻呷服。 3．陰虛嘔吐 ，、， 朋虛嘔吐，．每發(fā)于熱病后期，胃陰不定，冒失濡潤，不得潤降，胃氣上逆而得之，亦見于大手術(shù)后，陰液虧耗，胃中虛熱上逆，或劇烈嘔吐不止，復(fù)傷胃陰，致虛火上逆亦可形成嘔吐。正如李中梓說；。陰虛成嘔，不獨(dú)胄家為病。所謂無陰則嘔也。。其證時(shí)作干嘔，咽干口燥，似饑而不欲食，口渴而不多飲。舌紅少津，脈多細(xì)數(shù)。治應(yīng)降逆和胃，滋陰止嘔。麥門冬湯加減。曾治一人因高熱用解表藥后熱退津傷，以致嘔吐不止，口渴不欲飲，咽干唇燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。此胃經(jīng)虛熱，陰液不足嘔吐之候也。法擬甘寒養(yǎng)陰，降逆和胃。處方。麥冬、花粉，茯苓各12克，石斛、太子參各3o克，玉竹、竹茹各l0克。連服12劑，嘔吐止。繼進(jìn)3劑，胃陰復(fù)，舌不紅，脈不數(shù)，諸癥亦悉平。 4．呃逆 呃逆，俗稱打嗝，古稱。噦。，是指胃氣上沖，出于喉間，呃呃連聲，聲短而頻，不能自止的病證。本證可單獨(dú)發(fā)生，亦可為它病之兼證，呈連續(xù)或間隙性發(fā)作。其證有虛有實(shí)，多因寒邪、胃火、氣郁、食滯、或中焦虛寒，下元虧損，或病后虛羸，致使胃氣上逆，失于和降所致． ． 本病的辨證治療，首當(dāng)掌握虛實(shí)，分辨寒熱。大抵呃逆初起，其聲響亮，連續(xù)發(fā)作者多實(shí)，若呃聲低長，時(shí)斷時(shí)續(xù)，多屬虛證。若呃聲沉緩，面青肢冷，大便稀溏，多屬寒證，呃聲高亢，面紅肢熱，煩渴便結(jié)，多屬熱證。尤其是重病或老年正虛患者，若出現(xiàn)呃聲斷續(xù)不接，飲食難進(jìn)，脈沉細(xì)伏，多為元?dú)馑≈ＷC，臨證需當(dāng)注意。本病的治療，亦多從虛實(shí)寒熱入手。因于寒者，溫中散寒，降逆和胃，丁香散可選，寒甚加肉桂，吳萸，因于熱者，清降泄熱，和胃降逆，竹葉石膏湯加柿蒂，兼便秘加火麻仁；脾胃陽虛所致者，當(dāng)補(bǔ)益脾胃，降逆和胃，旋覆代赭石湯加減，兼畏寒肢冷加附子、干姜、白術(shù)，胃陰不足，則滋陰生津，滋潤降逆，益胃湯加枇杷葉，石斛、柿蒂。若大病或久病突然出現(xiàn)呃逆，為元?dú)馑≈?，多預(yù)后欠佳，宜急溫補(bǔ)脾腎，扶持元?dú)?，或以益氣養(yǎng)陰等法治療，以顧其本。 ， 5．噯氣 ． 噯氣一病，《素問}稱“噫”，《傷寒論》稱“噫氣”，而《景岳全書)又謂“噫，飽食之意，即噯氣也?！比魢啔舛端嵴?，又稱噯腐，多見于傷食，飲食停滯之證。 噯氣與呃逆不同。噯氣乃氣從胃中上逆，其聲冗長，而呃逆則聲音急促而短，其聲發(fā)自喉間，聞之即可辨清。 本病常以食滯停胃，脾胃虛弱，肝氣犯胃三型辨證治療。前者宜消食導(dǎo)滯，降逆和胃，方用保和丸，后者宜疏肝理氣，和胃降逆，柴胡疏肝散加減，而脾胃虛弱者，當(dāng)補(bǔ)脾胃，降逆和胃，橘皮竹茹湯。 [臨證心得] 脾氣宜升，胃氣宜降。脾氣應(yīng)升而不升者，當(dāng)益氣升陷，以升舉下陷之陽，此前已述及。胃氣應(yīng)降而不降，氣機(jī)上逆，則嘔吐、呃逆、噯氣等證發(fā)生，治當(dāng)降逆以和胃。 胃氣上逆所致嘔吐，呃逆，噯氣諸證，有寒熱不同，虛實(shí)之異。因此，使用本法時(shí)要依據(jù)病情及證候，靈活配伍，如寒證嘔吐，宜丁香，吳萸等溫中降逆藥與干姜、肉桂同配；熱證嘔吐，宜竹茹、代赭石等清熱降逆，與黃芩、黃連相伍，虛證嘔吐，宜人參、甘草與柿蒂相配，若中陽不運(yùn)，濕痰內(nèi)停者，又宜以半夏、生姜為主以祛痰降逆，方如小半夏湯之屬。筆者體會(huì)，無論嘔吐．呃逆、噯氣，尤其是嘔吐一證，久病必傷胃津，胃傷則肝氣更為亢逆，而嘔吐、呃逆、噯氣不止。臨床每見干嘔頻作，心煩面紅，胸脘痞悶，口干而舌苔剝脫，脈細(xì)弦數(shù)。若在組方中加以石斛、沉香兩味，則療效更確。蓋石斛性味甘寒，功能滋養(yǎng)胃陰，若用鮮品則更好，沉香性味苦辛，功能泄降逆氣，兩藥相配，滋胃陰而降逆氣，泄肝逆而護(hù)胃陰，剛?cè)嵯酀?jì)，臨證驗(yàn)之，頗效。對(duì)于重癥頑固性嘔吐、呃逆，若用方少效時(shí)，可加丁香一味研末沖服。因丁香不但治呃逆，尚能治嘔。然觀《圖書集成醫(yī)部全錄》嘔吐中所列之103方，而用丁香者就達(dá)22處。《蜀本草》謂其“療嘔逆甚驗(yàn)尸，確是有得之言。但用丁香治嘔吐呃逆者，適于脾胃虛寒者，以其性溫故也。使用丁香之妙，亦可仿前賢生地與丁香配伍之法，以丁香下氣止嘔，生地清營救陰，此取其用而不取氣也。 嘔吐、呃逆、噯氣雖屬中焦病變，然其發(fā)病之因又每與肺肝相因。蓋肺主氣，其職以肅降為順，治療胃氣上逆之候，若配以枇杷葉、蘇葉之類，宣降肺氣，則有助于胃氣的下行，有時(shí)往往可收到事半功倍之妙。土虛胃弱，肝木往往乘虛而克之，故在組方中，配入平肝之白芍、代赭石，疏肝之佛手、香櫞，清膽之黃芩、竹茹之類，則更臻慎密，多獲良效。