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第十九節(jié) 淡滲利濕法 (概述] 淡滲利濕法，是治療水濕壅盛所致諸證的常法。脾氣不足，運(yùn)化失常，土不制水，水濕泛溢于肌膚，則水腫身重，水氣不化，則小便不利，內(nèi)停水濕，下注大腸，則為泄瀉，留于腸間，升降失常，則上吐下瀉，水飲不化，反而上逆，則吐涎沫；飲阻清陽(yáng)，則為眩暈，飲干于肺則為喘咳。如此種種，皆為脾虛不制水所致也。前人謂。治濕不利小便，非其治也。。故本法常用淡滲利濕的茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子、通草、白術(shù)和通陽(yáng)化氣行水的桂枝等藥物組成方劑，以治療聚濕為水所致諸證。故凡水腫、水逆、蓄水、泄瀉、眩暈、痰飲等病證，皆可用本法治療。 [常用方劑] 1．五苓散(《傷寒論》) 本方由澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)各9克，桂枝6克組成。功能健脾化氣，利水滲濕。常用于外有表證，內(nèi)停水濕，證見(jiàn)頭痛、發(fā)熱，小便不利、煩渴欲飲，水入即吐，水腫身重，泄瀉，痰飲等證。 本方原為《傷寒論》治太陽(yáng)表邪不解，內(nèi)傷足太陽(yáng)膀胱之水蓄下焦，形成太陽(yáng)經(jīng)腑兩證之候。故方以澤瀉直達(dá)膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓甘淡滲濕，白術(shù)健脾利濕，桂枝通陽(yáng)化氣，以利小便，并治太陽(yáng)未盡之表邪。諸薊合用，則氣化水行，水濕內(nèi)停之證可除。 2．五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》) 本方由生姜皮、桑白皮、大腹皮、茯苓皮、陳皮各9克組成。功能利濕消腫，理氣健脾。主治脾虛濕盛之皮水，妊娠水腫等病證。 脾虛濕盛，泛溢肌膚，則一身悉腫，肢體沉重，脘腹脹滿(mǎn)，上氣喘急，小便不利。故方以茯苓皮利水滲濕，兼補(bǔ)脾以助運(yùn)化；生姜皮辛散水飲，桑白皮肅肺降氣，以通調(diào)水道，大腹皮行水消脹滿(mǎn)，陳皮和胃氣，化濕濁。五皮合用，共奏理氣健脾，利水消腫之功。 淡滲利濕法除上述常用方劑外，豬苓湯，全生白術(shù)散，防己茯苓湯等方劑也可隨證選用． [主治病證] 1．風(fēng)水 風(fēng)水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)。風(fēng)寒外襲，肺氣閉塞，肅降失常，不能通調(diào)水道，故小便不利。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性上行，所以腫自上起而發(fā)展迅速，甚則波及全身。病邪與衛(wèi)外之正氣相搏，故見(jiàn)發(fā)熱惡寒，關(guān)節(jié)疼痛。筆者體會(huì)，本病之脈浮或浮數(shù)是辨別寒熱屬性的關(guān)鍵。若風(fēng)水脈浮，舌無(wú)變化，此乃風(fēng)水風(fēng)寒型，治宜發(fā)汗解表，宣通理肺為主，方用麻黃湯加蘇葉。若風(fēng)水脈浮數(shù)，苔薄黃，此乃風(fēng)水風(fēng)熱型。治宜辛涼解表或表里雙解，前者適用于初感風(fēng)熱之邪引起，方如銀翹散，后者適用于感受風(fēng)寒，入里化熱，而表證未解，方如越婢湯。若風(fēng)水脈浮滑數(shù)，舌紅苔黃膩，此乃感受濕邪所致，又宜清熱利濕。 上述風(fēng)水常法論治，亦即《金匱要略》“腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。之謂。但筆者認(rèn)為，若風(fēng)水表邪已去，水氣仍存，小便不利，或一脹滿(mǎn)，納減便溏，面色不華，身重困倦，小便不利，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緩等癥。治宜健脾溫運(yùn)，淡滲利濕。方用防己茯苓湯合五皮飲化裁。 ． 2。皮水 皮水其證。四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)。。(《金匱耍略>)病因風(fēng)水失治，或調(diào)理不當(dāng)，或素體虛弱，病情反復(fù)，以致水邪久羈，損及脾陽(yáng)而成。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)力，水氣浸淫肌膚。故肢腫而聶聶動(dòng)。本病除《金匱要略》所述特征外，還有脘腹身盡腫，上半身尤甚，脈浮緩者，又宜淡滲利濕，此乃“治濕不利小便，非其治也”之意。方用五皮飲加味則愈。惡風(fēng)加防風(fēng)，虛腫加黃芪，下肢腫甚加前仁，澤瀉，舌紅咽痛加牛蒡子，黃芩。 3．溢飲 《素問(wèn)。經(jīng)脈別論》云；“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！闭f(shuō)明正常人的水液代謝，除肺之通調(diào)水道，腎之氣化，主要的是與脾胃的納化轉(zhuǎn)輸功能相關(guān)。脾胃虛弱，運(yùn)化失職，精不化氣，反而為水，水飲停內(nèi)，漸漬體表四肢，溢飲發(fā)生。正如尤在涇云。。水氣流行，歸于四肢，……夫四肢陽(yáng)也，水在陰者宜利?！蔽遘呱⒓由S芪，防己，益母草主之． 4．水泄 水泄之證，多因寒濕傷脾，中陽(yáng)不運(yùn)，清濁不分，下注大腸而成．其證泄瀉如水，煩渴，小便不利，脘腹疼痛。治宜淡滲分利，五苓散合平胃散化裁。 5．眩暈(美尼爾氏綜合征) 美尼爾氏綜合征乃由內(nèi)耳迷路積水膨脹，導(dǎo)致內(nèi)耳淋巴壓力增高所致。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“眩暈。范疇。多因脾陽(yáng)不振，水飲內(nèi)停，阻遏清空而成。誠(chéng)如《金匱要略》云：。心下有支飲，其人苦冒眩?！惫手倬皩?duì)本病“吐涎沫而癲眩”者，認(rèn)為是水也，用五苓散主之。然本方治療眩暈因痰飲者尚感不足，若加姜半夏、生白芍，倍澤瀉，則效果更著。 6．昏厥 厥證，中醫(yī)內(nèi)科有氣，血、痰、食之分。臨床以突然昏倒，不省人事，面色蒼白，四肢厥冷，移動(dòng)時(shí)逐漸蘇醒為其特征。其病機(jī)多因氣機(jī)逆亂，或挾痰飲，或挾瘀血上壅，阻塞清竅而成。筆者曾以五苓散加白芍治一張某，自覺(jué)從少腹有氣上沖，達(dá)胃則嘔吐，至心胸則煩亂不能自持，氣上至頭則昏倒不省人事。片刻，氣下則蘇醒，伴神疲乏力，小便不利，食少納差，投藥6劑而愈。 7．解顱(腦積水) 解顱的發(fā)生，與脾腎相關(guān)。蓋脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，后天不足，化源不繼，腎失充養(yǎng)；或先天稟賦不足，先天失充，腎氣虧損，骨髓之充盈受阻，囟門(mén)不能如期閉合，以致囟門(mén)寬大，顱縫裂開(kāi)，遂成解顱。本病的治療，多從虛證論治。《醫(yī)宗金鑒凈主張扶元、補(bǔ)腎，外用“封囟散”(白芷仁、防風(fēng)、天南星)攤敷之。筆者用健脾，利水、活血、化痰等方法組方，治療一男姓腦積水患兒，對(duì)控制癥狀起到一定療效。健脾利水，可選用焦白術(shù)、大腹皮、陳皮、甘草，黨參、黃芪、車(chē)前子等，活血化痰可選用川芎，當(dāng)歸、紅花，桂枝、半夏之屬。內(nèi)服外敷，可獲療效。 8。下消(尿崩癥) 尿崩癥以渴飲，溲多，尿比重降低為其特征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)。下消”范疇。緣由水飲內(nèi)停，阻礙津液分布，脾虛水液代謝紊亂而成。可用五苓散治療。筆者曾用茯苓24克，豬苓、白術(shù)、花粉、知母、石膏各12克，澤瀉、桂枝、玄參各6克，山藥18克，治療一例多尿、狂飲、口渴、焦慮、失眠，躁煩、舌質(zhì)淡，苔白滑，脈緩弱，尿比重為1．006的尿崩女性患者，按上法出入投藥26劑，證獲平息。尿比重升至1．010。隨訪半年，病未復(fù)發(fā)。 9。妊娠水腫 妊娠水腫，是指自妊娠三四月始，至六七月間，發(fā)生足面浮腫，漸及下肢，甚者遍身俱腫而言。本病產(chǎn)生的機(jī)理是乃脾腎陽(yáng)虛所致。蓋妊娠期間，陰血聚以養(yǎng)胎，有礙脾陽(yáng)運(yùn)化，水濕不行，或腎陽(yáng)不足，氣化失司，致水濕泛濫而為水腫。也有因氣機(jī)不暢，滯而腫脹者．所以臨床上對(duì)妊娠水腫多從脾虛、腎虛、氣滯三型辨證論治。 ‘ 因于脾虛者，妊娠數(shù)月，必見(jiàn)中虛氣弱，氣短乏力，膚色淡黃，四肢不溫，大便溏薄舌質(zhì)淡，脈緩滑無(wú)力和脾虛失運(yùn)，濕困脾土之口淡乏味，食欲不振，苔白而潤(rùn)，四肢浮腫，或遍及全身等癥狀。治宜健脾行水，淡滲利尿。方用全生白術(shù)散加當(dāng)歸身，白芍補(bǔ)血養(yǎng)胎，若陽(yáng)虛甚，四肢不溫，少加肉桂或桂枝通陽(yáng)化氣以為助。 10．胎水 胎水以妊娠五六月后，腹大異常，胸膈脹滿(mǎn)，喘急不安等癥狀為其特點(diǎn)。發(fā)生之因多為陽(yáng)虛所致。蓋陽(yáng)虛者，脾之與腎也。因于脾者，中陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)力，土不制水，因于腎者，腎陽(yáng)虛弱，溫化無(wú)權(quán)，均可導(dǎo)致水濕聚集胞中，發(fā)生本病。治療之法，前者宜健脾滲濕，益氣安胎，用全生白術(shù)散或五皮飲，或茯苓導(dǎo)水湯加減。后者宜溫腎健脾，理氣行水。方用{千金》鯉魚(yú)湯加桂枝，紫蘇、砂仁，或以實(shí)脾飲化裁。然無(wú)論洽脾或治腎，均應(yīng)注意補(bǔ)而勿滯，利而勿損，補(bǔ)中有利，利中有補(bǔ)，安胎以祛邪，水去不損胎為原則。 [臨證心得] 中醫(yī)認(rèn)為，無(wú)濕不腫，無(wú)濕不泄，脾喜燥而惡濕，故濕多用燥法，如平胃散證即是。然燥法治無(wú)形之濕甚恰，若濕已聚為水，則非燥法所宜，當(dāng)?shù)瓭B分利，通陽(yáng)化氣。因此，淡滲利濕法，乃是治療脾之水濕太甚，濕聚為水之證的常用方法。 水濕內(nèi)停，雖其化在肺，其主在腎，然其治在脾。脾陽(yáng)不足，運(yùn)化失司，土不制水，則泛濫肌膚，而為水腫，水氣不化，則小便不利，下注大腸，清濁不分，合污而下，則為泄瀉；潴于胃腸，阻礙脾胃氣機(jī)升降，則上吐下瀉。水濕不化，聚而為痰，為飲，飲停于肺，則短氣而咳，飲阻清陽(yáng)，則眩暈，飲邪上逆，則吐涎沫。它如妊娠水腫、水逆、泄瀉、術(shù)后癃閉等，皆脾陽(yáng)不運(yùn)，水濕內(nèi)停所致。因此，凡因脾虛水濕過(guò)甚所致的水腫，水逆，泄瀉、痰飲等證，皆可用本法治療。 臨床上若水腫兼有表證者，宜五苓散合越婢湯；水濕壅甚可與五皮飲合用。若濕熱泄瀉，可去溫燥之白術(shù)、桂枝，加茵陳、金銀花等以淡滲清熱利濕。 本法所選五苓散臨床應(yīng)用較為廣泛，歷代醫(yī)家對(duì)本方的加減也多。如本方去桂枝，名為“四苓散”，而治內(nèi)傷飲食，大便溏瀉，小便短赤之證。本方如茵陳，名為“茵陳五苓散”而治濕熱陽(yáng)黃濕重于熱，小便不利之證。本方合平胃散，加生姜，大棗，名為“胃苓湯”，而治濕滯傷脾，脘腹脹滿(mǎn)，泄瀉，小便短少之證。筆者體會(huì)，胃苓湯在臨床上具體應(yīng)用時(shí)，若腹泄尿少，可加車(chē)前子，以增強(qiáng)其分利之功；腹痛者，加臺(tái)烏、廣木香、荔枝核，行氣止痛，腹脹者，加炒萊菔子行氣消脹，納差者加白蔻、谷芽、麥芽開(kāi)胃健脾；挾氣滯者加炒山楂、枳實(shí)，嘔吐者加藿香、佩蘭，生姜。若苔膩白滑，口涎特多，又宜蒼術(shù)與白術(shù)同用，用蒼術(shù)燥濕，白術(shù)健脾，相得益彰。若五苓散加人參，名為“春澤湯。，治中氣不足，小便不利尤效。五苓散合五皮飲，名為。五苓五皮飲”。治各種中輕度水腫較好，但在具體應(yīng)用時(shí)，虛腫宜加生黃芪；面腫多風(fēng)，宜加防風(fēng)，下肢腫加牛膝，陰囊腫則單用五皮飲加椒目、石彭子。五皮飲去桑皮，加蜜炙白術(shù)，名“全生白術(shù)散”，治妊娠腫脹尤效。 臨床體會(huì)，凡用五苓散如需增強(qiáng)溫陽(yáng)化氣者，方中桂枝可改用肉桂則更妙。淡滲利濕法，在．臨床上應(yīng)用較為廣泛，且藥物又多甘淡，蓋甘能益脾，淡能滲濕，甘淡之品，多無(wú)辛燥之弊，故對(duì)于濕邪挾熱，只要加減得法，用之亦效。