第四節(jié) 甘溫建中法 (概述] 甘溫建中法，是根據(jù)脾胃之特性，選用黨參、黃芪、大棗，炙甘草、桂枝、生姜、炒白芍等藥物組成方劑，以治療因脾胃不足，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，虛損、虛勞諸疾之證。尤在涇說：“欲求陰陽之和者，必求于中氣；求中氣之立者，必以建中。”甘溫益脾，中氣得建，轉(zhuǎn)輸有權(quán)，陽生陰長，氣血漸生，則營衛(wèi)自和，陰陽復(fù)平，其病乃愈。 (常用方劑] 小建中湯(《傷寒論》) 本方由白芍12克，桂枝、炙甘草各5克，生姜、大棗各6克，飴糖30克組成。功能甘溫建中，和里緩急。主治虛勞里急，腹中時痛，喜痛喜按，按之痛減?；蛐闹屑聞?，虛煩不寧，自汗，盜汗，面色無華?；蛩闹岢碇夭蝗?，手足煩熱，咽干口燥，脈虛而大等。 本方以補(bǔ)益脾胃為主，甘溫建中而兼養(yǎng)陰，和里緩急而止痛，故方用甘溫質(zhì)潤之飴糖，益脾氣而滋脾陰，溫中焦而兼緩肝之急，配以桂枝、白芍合而溫陽益陰，炙甘草甘溫益氣，合白芍酸甘化陰而益肝滋脾，生姜，大棗溫胃補(bǔ)脾，調(diào)和營衛(wèi)，升騰中焦升發(fā)之氣而行津液。諸藥合用，于辛甘化陽寓酸甘化陰之中，共奏甘溫建中，和里緩急之功。 (主治病證) 1．中虛胃痛(消化性潰瘍) 中焦虛寒者，中陽不振，胃中時痛，喜溫喜按，按之痛減，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)，此乃脾胃陰陽兩虛，以陽虛為主，陽虛則中焦失溫，故胃中時痛等渚癥見之。誠如仲景云；。虛勞里急，腹中痛”，“陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯。。中氣得建，脾胃自運，氣血得充，營衛(wèi)自和，則胃痛諸癥自退。 2．中虛胃痛(胃竇炎) 觀近時處方，對胃竇炎的治療多囿于“炎”字，每以苦寒消炎之品，如板蘭根、敗醬草、蒲公英，黃連，白花蛇舌草之類，久服不但不愈，反增皖腹脹滿，疼痛，實乃苦寒傷胃之過也，因本病的發(fā)生，不外飲食不節(jié)，脾胃素虛、肝氣犯胃三個方面。蓋飲食不節(jié)，必傷中土，脾胃本虛，肝木乘克，以致脾胃益虛，脾虛胃弱，陰陽失和，陽虛則寒從中生，陰弱則胃失潤掙，故本病常見胃痛隱隱，喜溫喜按，按之痛減，納差飽脹，噯氣泛酸，神疲乏力，貧血消瘦，大便不實。舌淡苔白，脈弦或細(xì)，或澀或弱。當(dāng)與建中為法治療。 ‘ 3。中虛痞滿(萎縮性胃炎) 萎縮性胃炎胃鏡檢查以胃粘膜呈灰白或灰黃或灰綠色，粘膜欠光澤，其范圍常局限于某一部，其界線不清，或呈彌漫性，皺壁變細(xì)、稀少甚至消失，有時可有增生性改變?yōu)樘卣?。臨床以脘腹飽脹、食后尤甚，納差糧氣，痛而喜按，舌淡苔白，脈弦細(xì)或細(xì)澀為主證。其治療大法，總以建立中氣為主，根據(jù)兼證，或佐以活血，或佐以滋陰，或佐以行氣，均能收到較好效果。 4。氣虛自汗 氣虛自汗，時時汗出，動則尤甚。<三因方>云：“無問昏睡，漫漫自汗出，名自汗?！卑l(fā)生之理，多責(zé)脾肺。脾胃虛弱，土不生金，則肺虛，肺氣不足，營衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，則自汗作矣。筆者常以建中為法，從本圖治，用小建中或黃芪建中湯加減，治療氣虛自汗，每可獲效． 臨床常用加減．汗出甚加龍骨，牡蠣，五味子，防風(fēng)、炒白術(shù)，糯稻根，兼畏寒肢冷加附子，淫羊藿，．扦出心悸缸加棗仁，茯神，琥珀，遠(yuǎn)志，兼陰虛可選加黃精、丹皮，玉竹，玄參、麥冬，桑椹。 5。手足心汗 本證見于《傷寒明理論}，謂“胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。。臨床所見因于內(nèi)傷雜病者，多脾胃濕熱、脾胃氣虛，脾胃陰虛所致，前者屬實，后兩者屬虛。中氣虛弱，脾胃不足，運轉(zhuǎn)失司，津液旁注手足，．故見手足心汗出。治當(dāng)建中補(bǔ)脾，其汗自止。 ． 6．產(chǎn)后腹痛 產(chǎn)后腹痛，若綿綿作痛，痛而喜按，伴頭暈耳鳴，舌淡脈弱，多由產(chǎn)后失血過多，血海陡虛，胞宮攣縮所致?？捎媒ㄖ叙B(yǎng)血法。當(dāng)歸建中湯主之。蓋當(dāng)歸建中湯乃小建中湯加當(dāng)歸，桂心易桂枝組成。書謂治“產(chǎn)后血虛不足，腹中痛不止”，“產(chǎn)后一月，日得服四，五劑為善’令人力壯”。說明本方建立中氣，補(bǔ)養(yǎng)強(qiáng)壯的作用。 (臨證心得) 甘溫建中法，是治療脾胃不足，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和所致的虛損諸證的良法。脾居中州，職司運化，中虛不足，脾失溫煦，化源不繼，則營衛(wèi)俱虛，陰陽失調(diào)，出現(xiàn)偏寒，偏熱之種種病證。如偏寒則里急，腹中時痛，心營不足，心失所弊．則心悸，虛煩不止，陰虛生熱，則見手足煩熱，氣虛直弱，肢體失養(yǎng)，則四肢酸疼，陰陽不濟(jì)，則見虛勞發(fā)熱，營衛(wèi)不和，衛(wèi)外不固，則自汗，如此種種，皆中虛不足，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和之候也。 陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，不可用常法之以寒治熱。以熱治寒，惟甘溫建中，俾使中氣建立，脾胃蚺化有權(quán)，氣血自充，五臟得養(yǎng)．六腑得濡，才能使陰陽，營衛(wèi)調(diào)和。誠如成無己云；“脾者，土也，應(yīng)中央，處四臟之中，為中州。治中焦，生育營衛(wèi)，通行津液。一有不調(diào)，則營衛(wèi)失所育，津液失所行，必以此湯溫建中臟，是以建中名焉?！?． 小建中湯的臨床應(yīng)用應(yīng)隨證情不同，予以加減。如泛酸者，選加烏賊骨、煅龍骨、煅牡蠣、浙貝、煅瓦楞子，泛清水者，酌加半夏，茯苓，陳皮，若虛寒甚，痛重便溏，可合理中湯，若脘腹脹滿者，去飴糖，加木香、砂仁，厚樸花、佛手；兼有瘀血者。選加郁金、丹參，川芎，延胡索，炒五靈脂，赤芍。筆者體會，小建中湯用于脾胃虛弱，脘腹里急之里虛者，療效頗著，而對于衄血，煩熱、口干、咽痛、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，即陰陽失調(diào)偏陰虛者，臨床當(dāng)慎用之。 ． 小建中湯的加減方也頗多，如加黃芪，名“黃芪建中湯”，主治虛勞里急，諸虛不足。筆者曾以該方治療里虛消化性潰瘍， 長期服用確有卓效，但方中之黃芪，白芍之量均宜大，一般24—30克，并根據(jù)脾虛情況，還可加入黨參15—30克，或太子參20克，兒茶3~6克，以加強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣、生肌之功。但必須注意若兼氣滯作脹者，則不宜加之，蓋黨參，黃芪能補(bǔ)中益氣，且黃芪補(bǔ)中有行， 而黨參補(bǔ)之有滯，故凡脘腹脹滿者，長期使用黨參宜慎之，可用太子參配佛手、砂仁用之，以免其弊。小建中湯若加當(dāng)歸，桂心易桂枝，名“當(dāng)歸建中湯”，主治中氣不足，氣血虛弱之腹中癘痛。筆者常用此方加黃芪一味，即小建中與當(dāng)歸補(bǔ)血湯合用，臨床驗之補(bǔ)血之功更著。方中黃芪常多重用，一般30克左右，此也取于“血生于氣。之意。 小建中湯、黃芪建中湯、當(dāng)歸建中湯三方均治虛勞里急。但黃芪建中湯于虛勞里急外，又加“諸虛不足”四字，其程度又比小建中湯證重，故加黃芪之甘溫益氣，增強(qiáng)建中之功，使陽生陰長，諸虛得益，里怠也除。當(dāng)歸建中湯其旨在補(bǔ)血活血，與小建中，黃芪建中湯比較，則尤重氣血雙補(bǔ)，而體現(xiàn)了緩急止痛，溫補(bǔ)氣血之法度，故臨床用治產(chǎn)后虛羸不足，腹中癘痛不止，不能飲食者。筆者體會，臨床使用甘溫建中法，當(dāng)以虛勞里急腹痛為主證時，或加黃芪，或加當(dāng)歸，當(dāng)審其氣血虛弱孰甚，便可據(jù)證擇方，靈活化裁應(yīng)用之。 第五節(jié) 甘溫除熱法 [概述] 甘溫除熱法，是應(yīng)用甘溫補(bǔ)脾的藥物如黃芪、黨參．白術(shù)，大棗、炙甘草、桂枝等組成方劑，以治療氣虛發(fā)熱的一種方法。《內(nèi)經(jīng)》云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱。”因此，凡勞倦內(nèi)傷，中氣虛弱，化源不足，營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)，而致氣(陽)虛發(fā)熱，口渴而不欲飲，納食不香，少氣懶言；舌質(zhì)淡嫩，脈大而虛者，均可使用甘溫除熱法治療。 [常用方劑] ]．補(bǔ)中益氣湯(見補(bǔ)中益氣法) 2．升陽散火湯(《脾胃論凈) 本方由黨參、柴胡各l5克，升麻，葛根，羌活、獨活、白芍、防風(fēng)、炙甘草，生甘草各9克組成。為粗末，每服15克，水煎服。功能升陽散火，甘溫除熱。主治四肢發(fā)熱，神疲乏力，或骨蒸勞熱。 經(jīng)云：“少火生氣”，人非此火不能生，脾氣虛弱，胃腑不足，抑遏陽氣于中土，以至升發(fā)之氣幾息，故方用黨參以補(bǔ)中州之元氣，炙甘草健脾和胃，生甘草瀉郁火于脾，升麻、柴胡、羌活、獨活，葛根鼓動少陽生氣，白芍瀉土中之木。諸藥合用，共奏升陽散火，甘溫除熱之功。 [主治病證] 1。氣虛發(fā)熱 氣虛發(fā)熱，乃人體生理功能低下，陽氣外越所致的一種病證。睥胃虛弱，氣血陰陽錯亂，臨床可見偏熱偏寒之不同。偏于寒者，因化源匱乏，營衛(wèi)不足，衛(wèi)陽不固，而見惡寒，這是陽虛生寒的病理變化。另一方面．元氣不足，又可導(dǎo)致“陰火”上乘而發(fā)熱。 關(guān)于“陰火”上乘發(fā)熱，李東垣闡述甚詳。他說：“脾胃一傷，五亂互作，其始遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜臥，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困重也?！彼^“陰火”者，“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)。是也。元氣，指脾胃元氣不足，火指“陰火”。陰火與元氣不兩立，仍指飲食勞倦，內(nèi)傷脾胃，耗損元氣，由于脾胃元氣不足，清氣下流，谷氣不升，上則心肺失養(yǎng)，心肺無所稟受，則營衛(wèi)不足，衛(wèi)虛則衛(wèi)外失能，形成“谷氣不盛，上焦不行”之病態(tài)，下焦乘于腎，，下焦乃陰氣所主，腎受脾胃下流之濕氣閉塞。氣化不行，“下脘不通”，不通則。陰氣盛”，陰氣為害，謂之“陰火”，下焦“陰火”上逆，脾胃又首當(dāng)其沖，形成。胃氣熱，熱氣熏胸中，放內(nèi)熱?！惫试粴馓摪l(fā)熱。 氣虛發(fā)熱的治療，經(jīng)謂“勞者溫之”、“損者益之”。甘溫之藥能升陽，又能益氣，且能緩急，用之令脾胃有權(quán)，÷元氣充旺，清氣自立，中州砥定，則“陰火”自戢，熱亦消，此乃甘溫除熱之功矣。筆者曾用補(bǔ)中益氣湯為主，治療中醫(yī)辨證屬于脾虛所致的發(fā)熱29例；有效27例。 2．血虛發(fā)熱 《名醫(yī)方論》云：“血實則身涼，血虛則發(fā)熱?！毖摪l(fā)熱，多由內(nèi)傷勞倦，元氣不足，或失血過多，營血虧損，以致陰不維陽，血虛陽浮，而致發(fā)熱。本證以肌熱面赤，煩渴欲熱飲，脈虛洪大，重按無力為其主證。常伴納差乏力，少氣頭眩，心悸失眠．宜甘溫除熱，佐以養(yǎng)血。補(bǔ)中益氣湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁。 3．陰黃低熱 陰黃多由陽黃失治而來。陰黃低熱，其病機(jī)有園濕熱未盡者，有因邪熱傷陰者，有因脾胃虛弱者。脾胃虛弱，不能升清降濁，元氣下流，陰火上乘，宜甘溫除熱法。 4。消渴低熱(糖尿病低熱) 消渴低熱乃病延日久，陰損及陽，元氣不足，“陰火”上沖所致。證見低熱不退，納減便溏，手足心熱者，可用甘溫除熱法．前賢有用理中湯治療消渴發(fā)熱者，理亦出于此。筆者常用補(bǔ)中益氣湯加忍冬藤、玄參、蒼術(shù)等治療糖尿病低熱屬脾虛者，一般投藥lO劑左右則低熱消退。如治吳某，女，42歲，患糖尿病10年，診前3月自覺午后發(fā)熱，體溫37.8-38.3~C之間，神疲乏力，口渴飲熱，大便不實，舌質(zhì)淡胖，脈緩而沉。藥用； 太子參30克，黨參、山藥、黃芪各工8克，玄參、地骨皮，蒼術(shù)各15克，炒白術(shù)12克，忍冬藤24克，柴胡，升麻、陳皮各6克，大棗5克。連進(jìn)10劑，低熱消退，繼服5劑諸癥若失，觀察半年，低熱未發(fā)。 5．產(chǎn)后高熱 高熱，多系外感溫?zé)崴?，在治療上也多從解表、清熱等方面入手，久熱不退，灼傷陰液，養(yǎng)陰清熱，也為對證之法。若產(chǎn)后高熱，證似白虎，渴喜熱飲，神疲懶言，高熱而無譫語，舌質(zhì)淡白，脈虛大而重按無力者，則上述諸法不相適宜，因產(chǎn)后氣血俱虛，且產(chǎn)后宜溫不宜涼，可用甘溫除熱法解之。李東垣說。脾胃之證，“外感風(fēng)寒所得之證頗同而理異，內(nèi)傷脾胃乃傷其氣，外感風(fēng)寒乃傷其形，外傷為有余，有余者泄之，內(nèi)傷為不足，不足者補(bǔ)之。汗之、下之、吐之、克之皆泄也，溫之、和之，調(diào)之、養(yǎng)之皆補(bǔ)也。內(nèi)傷不足之病，茍誤認(rèn)作外感有余之病反而泄之，則虛其虛也，……惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以泄其火則愈?！?6．陰火口瘡 陰火口瘡，多由飲食勞倦，七情不和，脾胃受損，元氣虧耗，陰陽乖逆，升降失調(diào)，清陰下陷，致熱從中生所致。此種口瘡，常反復(fù)發(fā)作，且發(fā)作每與勞倦有關(guān)，纏綿難愈。臨證既有脾虛見證，又可見身熱而煩，口燥咽干，渴喜熱飲等虛火見證。治宜培土斂火，以熱治熱之法。筆者常以甘溫之藥為主，佐以苦寒之品為輔，補(bǔ)中益氣，潛降陰火，寒熱并用而收效。 (臨證心得] 甘溫除熱法所治病證十分廣泛，本節(jié)所列為舉例而已。甘溫除熱法的機(jī)理，歷代頗多闡述。筆者認(rèn)為，脾虛所致發(fā)熱者，熱乃標(biāo)象，脾虛為本，大凡發(fā)熱而無表證，且具脾虛內(nèi)
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