膽石癥是指膽道系統(tǒng)（膽管、膽囊)內(nèi)自發(fā)性結(jié)石形成的疾病。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石是否引起膽道梗阻及梗阻的部位、程度和是否合并感染。 膽結(jié)石按其外觀形態(tài)和化學(xué)成分分為膽固醇和膽色素結(jié)石兩大類，前者又分為純膽固醇結(jié)石和膽固醇混合結(jié)石。后者又可分為棕色結(jié)石和黑色結(jié)石。 純膽固醇結(jié)石較少見(jiàn)，外觀呈淺黃色，一般較大，常為單發(fā)，斷面上可見(jiàn)到放射狀排列的膽固醇結(jié)晶，中心可見(jiàn)少量色素。膽固醇混合結(jié)石較多見(jiàn)，也呈淺黃色，常為多發(fā)結(jié)石，較純膽固醇結(jié)石小，斷面上除可見(jiàn)放射狀分布的結(jié)晶外還可有層狀排列的色素和膽色素核心。棕色結(jié)石呈棕黃色或桔黃色，質(zhì)地松軟，易碎成泥沙狀，故又稱“泥沙樣”結(jié)石，其主要成分為膽紅素鈣，也有膽固醇、粘蛋白及脂肪酸鈣等成分。黑色結(jié)石常為不定形的黑色碎片，質(zhì)地堅(jiān)硬，主要成分是膽紅素高聚合物和少量磷酸鈣及碳酸鈣。
中醫(yī)認(rèn)為膽石癥以右上腹脹悶或痛，檢查發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石為主要表現(xiàn)的結(jié)石類疾病。常與膽癉或膽脹并存。
西醫(yī)解釋為膽汁潴留，膽汁理化成分的改變，以及膽道感染是形成膽石的3個(gè)主要因素。并且多數(shù)是三者綜合作用的結(jié)果。在某一種類型的結(jié)石形成過(guò)程中，常是其中一個(gè)因素起著主要作用。
【病因病機(jī)】
膽石為病，肝失疏泄，膽失通降，不通則痛，故右脅下劇痛，肝氣竄絡(luò)，而脅痛牽連肩背；肝郁氣滯，濕熱壅阻，影響肝的疏泄和膽腑的通降功能，膽汁郁結(jié)則濕熱內(nèi)生，濕熱互蒸，久經(jīng)煎熬而成結(jié)石；結(jié)石阻滯肝膽、不通則痛，故有時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇；濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道而泛溢，發(fā)為黃疸；膽熱熾盛，故發(fā)熱煩躁，口苦咽干。膽胃不和，故惡心、嘔吐、納呆；熱結(jié)陽(yáng)明，腑氣不通，故腹?jié)M便秘；若熱毒熾盛，可致脅下劇痛拒按，壯熱神煩；熱陷心肝，可致神昏痙厥之危重證候。靜止期常見(jiàn)右脅下隱痛，是由肝郁氣滯所致。肝氣橫逆，乘脾犯胃，可見(jiàn)脘腹脹滿，不思飲食。
情志不遂，肝失調(diào)達(dá)，疏泄不利，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故見(jiàn)脅痛?；蚴峭庑皟?nèi)侵，或飲食不節(jié)，以致濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽，久煎成石，阻于肝膽，肝膽失于疏泄條達(dá)，而致脅痛。
【發(fā)病機(jī)理】
1．膽固醇結(jié)石的成因
（1)類脂質(zhì)代謝障礙不溶于水的膽固醇必須轉(zhuǎn)變成水溶性物質(zhì)才能隨膽汁運(yùn)輸，除小部分可轉(zhuǎn)變成水溶性膽鹽外，主要靠?jī)煞N形式“溶解”于膽汁。一種是SMALL提出的微膠粒（MICELLE)方式。當(dāng)膽固醇與既有親水性又有親脂性的膽鹽和磷脂按一定比例組合，其親水基因排列在表面，而類固醇核等親脂基因包在內(nèi)部，形成微膠粒時(shí)，便將膽固醇“溶解”在膽汁中。當(dāng)膽汁中膽固醇的含量升高或膽鹽和磷脂含量降低時(shí)，膽固醇便因過(guò)飽和而析出結(jié)晶。第二種是SOMJAN和GILAT提出的囊泡或泡（VESICLE)的非微膠粒形式。泡由磷脂和膽固醇構(gòu)成，溶于微膠粒和泡的膽固醇能夠互相轉(zhuǎn)變并處于動(dòng)態(tài)平衡，關(guān)鍵取決于膽汁中膽鹽和總脂的濃度及膽固醇的飽和程度。若膽鹽含量高于微膠粒的臨界依度時(shí)，泡即轉(zhuǎn)變成微膠粒；若膽固醇含量超出微膠粒的溶解度，過(guò)量的膽固醇和磷脂重新形成泡。 正常膽汁成核時(shí)間長(zhǎng)而膽石癥患者膽汁成核時(shí)間短，提示膽汁內(nèi)有成核因子，包括促成核和抗成核因子兩類。有人認(rèn)為促成核因子可能是糖蛋白，也有人認(rèn)為是鈣離子。載脂蛋白A－1和A－2 則被認(rèn)為是抗成核因子。也有人認(rèn)為成核可能與這兩類因子的比值有關(guān)。
（2)膽囊因素：在膽固醇結(jié)石形成過(guò)程中膽囊對(duì)成核、晶體形成與結(jié)石成長(zhǎng)具有重要作用。膽汁在膽囊中濃縮使粘稠度升高；饑餓時(shí)膽汁排空減少而使膽汁潴留；機(jī)械或炎癥因素使膽汁郁積；妊娠或服避孕藥使膽囊松弛而排空不全等因素均有利于膽石的形成。另外膽囊可分泌粘蛋白，粘蛋白是促成核因子，可增加膽汁的粘稠度而且使飽和狀態(tài)的膽固醇形成結(jié)晶。
2．膽色素結(jié)石的成因
（1)膽紅素沉淀：膽汁中的膽紅素約99％是結(jié)合型膽紅素，只有1％的為非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素不溶于水，當(dāng)有鈣離子存在時(shí)，很容易生成膽紅素鈣沉淀。膽汁中及細(xì)菌的β葡萄糖醛酸酶可將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素，當(dāng)膽道感染時(shí)，外源性β葡萄糖醛酸酶增加促進(jìn)結(jié)石形成。另外膽汁中的葡萄糖二酸－1，4－內(nèi)脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制劑，其含量與飲食中蛋白及脂肪含量有關(guān)，當(dāng)飲食中蛋白、脂肪低下時(shí)，此物質(zhì)也減少，有利于非結(jié)合膽紅素的增多。
（2)膽道因素：膽色素結(jié)石常見(jiàn)于膽道，且多合并膽道感染，提示結(jié)石形成與膽道淤滯有關(guān)。
【類病鑒別】
１．胃瘍、胃絡(luò)痛：疼痛多有一定規(guī)律性，一般不因食油膩而誘發(fā)，胃鏡及ｘ線鋇餐檢查見(jiàn)胃病病灶。
２．胰癉：疼痛及壓痛部位多在中上腹或稍偏左，膽囊區(qū)無(wú)明顯觸痛，血、尿淀粉酶顯著增高，Ｂ超等檢查可資鑒別。３．蛔厥：好發(fā)于青少年，鉆頂樣絞痛陣作，可吐出蛔蟲，緩解時(shí)可如常人，腹部體征不明顯。４．胰癌：發(fā)病年齡較高，起病隱匿，無(wú)陣發(fā)絞痛特征，疼痛與黃疸、消瘦等呈進(jìn)行性加重，Ｂ超、ＣＴ等檢查可資鑒別。
【辯證施治】
［氣滯］
右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞滿，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅，舌苔白或微黃，脈弦細(xì)或弦緊。
膽石阻滯，肝失條達(dá)，阻于脅絡(luò)，故見(jiàn)右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛，痛引肩背；肝氣橫逆，常易侵犯脾胃，運(yùn)化失常，故胃脘部痞滿，厭食油膩；脈弦為肝郁之象。
［治法］疏肝理氣
［方藥］柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝，配香附、枳殼以理氣；川芎活血；芍藥、甘草緩急止痛?？杉咏疱X草，海金砂利膽化石；若氣郁化火，證見(jiàn)脅肋掣痛，煩熱口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，可加丹皮、梔子以清肝調(diào)氣；若脾運(yùn)失常，腹瀉腸鳴者，可加茯苓，白術(shù)以健脾止瀉。
［濕熱］
右上腹疼痛，呈陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，痛引肩背，伴沉重感。高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染、尿黃，大便秘結(jié)，右上腹壓痛，重者肌緊張，拒按，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。
濕熱膽石蘊(yùn)結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和，不通則痛，故見(jiàn)右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇，甚則絞痛難忍，右上腹壓痛拒按，肝氣竄絡(luò)，則痛引肩背；濕熱內(nèi)蘊(yùn)則高熱寒戰(zhàn)；口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)受病之主證；肝木克脾土，脾胃互為表里，則胃失和降，出現(xiàn)惡心嘔吐；濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢，故見(jiàn)鞏膜黃染；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸胃，氣機(jī)阻滯，腑氣不通則大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑，均為肝膽濕熱之征。
［治法］利濕清熱
［方藥］茵陳蒿湯加味。茵陳為清熱利濕退黃之要藥；梔子清利三焦?jié)駸?；大黃泄熱通便；使?jié)駸釓亩愣?，黃疸自除。加柴胡、郁金疏肝解郁止痛；加金錢草、海金砂、石葦以利膽排石；著見(jiàn)發(fā)熱口干，可加赤芍、丹皮清熱涼血；有嘔逆者加竹茹。黃連降逆止嘔。
［膿毒］
右脅劇痛不已，腹脹而滿，拒按，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來(lái)，口苦咽干，身目黃染，甚或神昏譫語(yǔ)，四肢厥冷，舌紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)。
病在肝膽，結(jié)石阻滯，肝郁氣滯，不通則痛，故右脅劇痛，腹脹而滿，拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛。則寒戰(zhàn)高熱；寒熱往來(lái)，口苦咽干為少陽(yáng)膽經(jīng)病主證；熱毒迫使膽汁外溢，故身目黃染；熱毒內(nèi)陷心包，擾亂心神，則神昏譫語(yǔ)；濕熱郁阻陽(yáng)氣，不能外達(dá)，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營(yíng)血之特征；苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn)；脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。
［治法］清熱解毒涼血
［方藥］犀角散加味。犀角是清熱解毒涼血之要藥，配黃連，梔子則清熱解毒之力更大，犀角可用水牛角代替，用量宜重；加生地、丹皮、赤芍以涼血滋陰；柴胡、白芍疏肝；茵陳，金錢草、郁金疏肝利膽、清熱退黃；神昏譫語(yǔ)者用安宮牛黃丸或玉寶丹以清心開竅。
【預(yù)防保健】
1．改善飲食結(jié)構(gòu)，控制膽固醇含量高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等。
2．預(yù)防和治療腸道寄生蟲和細(xì)菌感染。
【臨床研究】
靜止期一般以中醫(yī)疏肝健脾、利膽排石為主；當(dāng)急性發(fā)作或并發(fā)感染時(shí)，則應(yīng)積極抗感染、對(duì)癥治療，配合中藥清利肝膽濕熱、排石退黃等治療。若發(fā)生中毒性休克或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，就要以西醫(yī)治療為主，抗感染、抗休克及手術(shù)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療膽石癥的“總攻療法”可參考下面的方法：（1)早晨8點(diǎn)30分給病人服“排石湯”（虎杖30g、木香15g、枳殼15g、大黃15g、金錢草30g、梔子12g、延胡索15g)促進(jìn)膽汁排泄。（2)9點(diǎn)30分予嗎啡5mg，皮下注射，使奧狄括約肌收縮關(guān)閉，膽道內(nèi)積蓄膽汁，壓力升高。（3)10點(diǎn)予阿托品0．5mg，皮下注射，以開放奧狄括約肌，促使膽汁排出。（4)10點(diǎn)10分給病人口服33％MgSO440ml，促使膽汁排泄，提高排石率。
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