第三十九節(jié)中醫(yī)辯證治脅痛探討
[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
脅痛之辨證，當(dāng)分清氣血虛實(shí)，但以區(qū)別氣血為主。脅痛初起，常由肝郁氣滯，疏泄不利所致，病在于氣屬實(shí)。氣滯可以影響血行，使血流不暢，絡(luò)脈痹阻，而引起血瘀的證候。久病體弱屬虛，多因?qū)嵶C日久不愈，化熱耗傷陰液，使肝腎陰虧，精血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)。臨證時(shí)，應(yīng)詳加辨別，才不致失治誤治。
1．辨氣血、
氣滯。以脹痛為主，且游走不定，痛無定處，時(shí)輕時(shí)重，每因情緒變化而增減。
血瘀。以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚。
2。辨虛實(shí)
虛實(shí)之辨別，列簡(jiǎn)表以示。
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┃、＼虛實(shí)┃實(shí)證┃虛證┃
┃特點(diǎn)一：＼、一┃┃┃
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┃痛勢(shì)┃痛勢(shì)劇烈┃痛勢(shì)隱隱┃
┃病程┃初病、短┃久病、長(zhǎng)┃
┃按壓┃拒按┃喜按┃
┃形體┃體壯┃體弱┃
┃脈象┃實(shí)┃虛┃
┃治法┃理氣活血，清熱化濕┃滋陰養(yǎng)血柔肝┃
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二、治療原則
脅痛一證，雖有虛實(shí)之分，氣血之辨，但在治療原則方面根據(jù)。痛則不通。。通則不痛。的理論，．采取以通為主。然通法，運(yùn)用時(shí)根據(jù)病機(jī)，綜合分析，辨明主次，靈活掌握。一般實(shí)證脅痛多采用理氣、活血、清熱、化濕等法，虛證脅痛常按滋陰養(yǎng)血柔肝為治，亦需佐以理氣和絡(luò)之品，以疏通旰膽氣機(jī)，提高療效。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
1．辨外感和內(nèi)傷脅痛外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發(fā)熱等表證，且多同時(shí)并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數(shù)或弦數(shù)。內(nèi)傷脅痛，起病較緩，無發(fā)熱、惡寒等表證出現(xiàn)，多由肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò)或肝陰不足等引起。。
2．辨脅痛性質(zhì)脅痛病性有虛有實(shí)。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時(shí)痛時(shí)止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡(luò)痹所致；若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡(luò)受損，瘀血停著，若脅下可捫及癥塊，觸之堅(jiān)硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致；若脅痛重著，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發(fā)熱煩躁，或目身小便發(fā)黃，為濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽所致；若右脅劇痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發(fā)熱或嘔吐蛔蟲，多為砂石或蛔蟲阻滯膽道，病屬濕熱；若出現(xiàn)脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火；若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒；若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，則病屬陰血虧損；若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養(yǎng)肝，絡(luò)脈失養(yǎng)所致；若脅肋隱痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。
3．辨脅痛病位肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關(guān)。胸脅疼痛，不論一側(cè)、兩側(cè)，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經(jīng)；但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃；脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾；若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發(fā)，則由肝及腎，位在肝腎。
二、治療原則
脅痛的基本治則是調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑功能。對(duì)實(shí)證脅痛，據(jù)邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡(luò)等祛除邪氣法為主，則經(jīng)絡(luò)得以通暢。對(duì)虛證者，以扶正為主，陰陽氣血俱充，陰平陽秘，氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)絡(luò)自得榮養(yǎng)。虛實(shí)并見者，據(jù)虛實(shí)之輕重、緩急，補(bǔ)瀉兼施，或以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有通，或以通為主，通中兼補(bǔ)。
一.肝氣郁結(jié)證：脅肋脹痛。走竄不定。疼痛因情緒變化而增減。胸悶不舒。飲食減少，喛氣頻作。苔薄脈弦。
柴胡疏肝散加減；柴胡6克醋陳皮6克川芎4.5克白芍4.5克麥芽3克枳殼4.5克（麩炒）炙甘草1.5克香附4.5克
1.若脅肋疼痛較甚者，酌加當(dāng)歸、郁金、烏藥等以增強(qiáng)行氣活血之力
2.；若肝郁化火，口渴舌藥，脈象弦數(shù)者，酌加山梔子、黃芩、川楝子等以清肝瀉火。
脅痛加減：
1.脅痛甚者，可加青皮、川楝子、郁金以增強(qiáng)理氣止痛之力。
2.若氣郁化火，癥見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)。
3.可于原方中去辛溫之川芎，加丹皮、梔子、黃連、川楝子、延胡索等以清肝理氣，和絡(luò)止痛。
4.若氣郁化火，耗傷陰液，癥見脅肋隱痛，遇勞加重，心急煩躁，頭暈寐差，舌紅少津，脈弦細(xì)。
5.仍于原方中去川芎，加何首烏、梔子、丹皮、枸杞子、菊花等以滋陰清熱。
脅痛加減2：
1.上方常加延胡索；
2.脅痛重者，加川楝子、郁金；
3.肝胃不和，噯氣脘脹者，加代代花、竹茹、半夏；
4.肝郁脾虛，脘痞腹脹者，加白術(shù)、茯苓、厚樸；
5.肝郁夾食見脅脹痛，稍食則脹甚，噯腐吞酸，噫食臭味，苔黃腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黃芩，或用平胃散加焦楂曲、黨參；
6.肝郁夾熱見口苦，咽干，心煩，目眩者，去香附、川芎，加山梔子、菊花、桑葉。
肝為體陰用陽之臟，故辛溫香燥之疏肝理氣藥，不宜多用、久用、重用。用量過大，療程過長(zhǎng)，可耗氣傷陰，所謂過猶不及。對(duì)久治不愈者，應(yīng)酌加白芍、雞血藤、生地、當(dāng)歸、枸杞子等藥以養(yǎng)肝之體則肝用自疏。對(duì)脅痛輕者，可選佛手、玫瑰花、香櫞皮、合歡花、白蒺藜、橘絡(luò)等力薄性緩之品。
肝郁氣滯，常兼濕、食、痰、熱、火、血郁，臨床每每多見，治療應(yīng)在疏理肝氣的同時(shí)，宜據(jù)證分別予健脾化濕、消食導(dǎo)滯、理氣化痰、輕宣清熱，行氣化瘀之品施治。此外，還可見因肝陽不足，疏泄不及所見肝郁夾寒證，癥見胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白潤(rùn)，左關(guān)弦遲，治療以抑肝散加味，藥用當(dāng)歸、川芎、鉤藤、柴胡、白術(shù)、茯苓、法半夏、橘紅、炙甘草。堅(jiān)持服用月余，脅痛、右脅痞腫常可獲愈。
1.若肺氣橫逆乘脾，導(dǎo)致肝脾不和，證見脅痛，腸鳴泄瀉，腹脹納差者，可用
痛瀉要方加減；炒白術(shù)12克炒白芍7.5克炒陳皮5.5克防風(fēng)4克
1.久瀉者，脾氣虛餒，清陽下陷，可加炒升麻。
2.舌苔黃膩者，可加黃連。
以調(diào)和肝脾。
2.若腳氣橫逆犯胃，導(dǎo)致肝胃不和，癥見脘脅脹痛，惡心嘔吐，喛氣頻作者，可用
四七湯加減（半夏15克茯苓12克紫蘇葉6克厚樸9克）以和胃止嘔。
3.若肝郁氣滯日久，臨床表現(xiàn)腹中攻竄脹痛，抑郁憂慮等癥狀者，可用木香順氣散加減（木香青皮橘皮甘草枳殼川樸烏藥香附蒼術(shù)砂仁桂心川芎），以疏肝解郁，行氣消滯。
(一)肝氣郁結(jié)
癥狀及分析。
脅肋脹痛一一旰失條達(dá)，阻于脅絡(luò)。
走竄不定一一氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，痛無定處。
疼痛因情緒變化而增減一一情緒變化與肝氣郁結(jié)關(guān)系極為密切．
胸悶不舒一一肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。
飲食減少，噯氣頻作一一肝氣橫逆，侵犯脾胃．
苔薄脈弦一一為旰郁之象。
肝郁氣滯，疏泄不利，氣阻脅絡(luò)，為本證主要病機(jī)。脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志變化而增減，胸悶暖氣，脈弦為辨證要點(diǎn)。
治法。疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散。
(1)方解。柴胡，疏肝解郁，香附、枳殼，理氣除脹，川芎，活血行氣通絡(luò)，芍藥，甘草，緩急止痛。
(2)加減。脅痛甚者，可斟加青皮，川棟子，郁金以增強(qiáng)理氣止痛之力。若氣郁化火，證見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象孩數(shù)?？捎谠街腥バ翜刂ㄜ?，加丹皮，梔子、黃連、川楝子，玄胡索等以清旰理氣，和絡(luò)止痛。若氣郁化火，耗傷陰液，證見脅肋隱痛，遇勞加重，心急煩躁，頭暈寐差．舌紅少津，脈弦細(xì)。仍于原方中去川芎，加何首烏、梔子，丹皮、杞子、菊花等以滋陰清熱。
變證。
1．若旰氣橫逆乘脾，導(dǎo)致旰脾不和，證見脅痛，腸鳴泄瀉，腹脹納差者，可用痛瀉要方加減，以調(diào)和旰脾。
2．若盱氣橫逆犯胃，導(dǎo)致盱胃不和，證見脘脅脹痛，惡心嘔吐，噯氣頻作者，可用四七湯加減，以和胃止嘔。
3。若肝郁氣滯日久，臨床表現(xiàn)腹中攻竄脹痛，抑郁憂慮等癥狀者，可用木香順氣散加減（木香青皮橘皮甘草枳殼川樸烏藥香附蒼術(shù)砂仁桂心川芎），以疏肝解郁，行氣消滯．
1．肝氣郁結(jié)
證候。脅肋脹痛，走竄不定，疼痛常與情志不暢有關(guān)，隨情志變化而加重或減輕，多伴有胸悶太息，食少噯氣，脘痞腹脹等癥，舌淡紅，苔薄白，脈弦。
證候分析憂郁、惱怒傷肝，肝失疏泄，肝氣失于條達(dá)，肝氣郁滯，脅絡(luò)受阻則癥見脅肋脹痛；氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，故疼痛走竄不定；因情志變化直接影響氣機(jī)條達(dá)，故疼痛隨情志變化而增減；氣郁氣滯則癥見胸悶太息；肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾犯胃則癥見脘痞腹脹，食少噯氣；脈弦為肝郁之象。
治法疏肝解郁，理氣止痛。
方藥運(yùn)用
(1)常用方柴胡疏肝散加減。藥用北柴胡、陳皮、枳殼、制香附、川芎、延胡索、白芍、甘草。
方中柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其條達(dá)之性，為君藥；陳皮、枳殼、香附行氣疏肝，活血止痛，與主藥相伍以增強(qiáng)疏肝解郁之力為臣藥；川芎辛溫走竄，活血行氣，祛瘀止痛，延胡索通絡(luò)行氣止痛，白芍、炙甘草酸甘化合，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，二者與川芎共為佐藥。諸藥相伍，疏肝理氣，活血止痛則肝氣郁滯證除。
(2)加減脅痛重者，加川楝子、郁金；肝胃不和，噯氣脘脹者，加代代花、竹茹、半夏；肝郁脾虛，脘痞腹脹者，加白術(shù)、茯苓、厚樸；肝郁夾食見脅脹痛，稍食則脹甚，噯腐吞酸，噫食臭味，苔黃腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黃芩，或用平胃散加焦楂曲、黨參；肝郁夾熱見口苦，咽干，心煩，目眩者，去香附、川芎，加山梔、菊花、桑葉。
(3)臨證參考肝為體陰用陽之臟，故辛溫香燥之疏肝理氣藥，不宜多用、久用、重用。用量過大，療程過長(zhǎng)，可耗氣傷陰，所謂過猶不及。對(duì)久治不愈者，應(yīng)酌加白芍、雞血藤、生地、當(dāng)歸、枸杞子等藥以養(yǎng)肝之體則肝用自疏。對(duì)脅痛輕者，可選佛手、香櫞皮、玫瑰花、合歡花、白蒺藜、橘絡(luò)等力薄性緩之品。
朱丹溪曾說：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！逼咔檫^度所傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，可兼致濕、食、痰、熱、火、血郁。
肝郁夾上述諸邪致脅痛，臨床每每多見，治療應(yīng)在疏理肝氣的同時(shí)，宜據(jù)證分別予健脾化濕、消食導(dǎo)滯、理氣化痰、輕宣清熱、行氣化瘀之品施治。此外，還可見因肝陽不足，疏泄不及所見肝郁夾寒證，癥見胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白潤(rùn)，左關(guān)弦遲，治療以抑肝散加味，藥用當(dāng)歸、川芎、鉤藤、柴胡、白術(shù)、茯苓、法半夏、橘紅、炙甘草。堅(jiān)持服用月余，脅痛、右脅痞腫?？色@愈。
二.瘀血停著證：脅痛如剌，痛處不移。入夜更甚。脅肋下或見癥塊。舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。
旋復(fù)花湯；旋復(fù)花9克蔥14莖茜草少許
脅痛加減：
1.脅肋刺痛較重，方中可加歸尾、桃仁、郁金、延胡索等藥，以增強(qiáng)理氣和血之功。
2.血瘀之重證，臨床表現(xiàn)脅肋刺痛，痛不可忍，徹夜難眠，脅下癥塊者，可配合復(fù)元活血湯以增強(qiáng)祛瘀散結(jié)，疏肝通絡(luò)之力。
或膈下逐瘀湯加減；當(dāng)歸9克川芎6克赤芍6克桃仁9克紅花9克五靈脂6克制香附6克枳殼6克烏藥6克延胡索3克
1.臨床見瘀血重痛劇，加乳香、沒藥、全蝎、蜈蚣等；
2.刺痛，加川芎、三棱、莪術(shù)；
3.寒證，加桂枝、干姜等；
4.濕熱證，加茵陳、黃芩、澤瀉、茯苓、薏苡仁等。
脅痛加減：
1.血瘀化熱者，加大黃、丹皮、梔子；
2.脅下有癥塊者，加穿山甲、鱉甲、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等，或配合服用大黃庶蟲丸、鱉甲煎丸；
3.正氣漸衰者，加人參或黨參、黃芪。
臨證參考：
1.趺仆閃挫而致涼血內(nèi)停，脅肋疼痛者，可用復(fù)元活血湯，另服三七粉或云南白藥或三七粉、七厘散等成藥。
2.若胸脅脹滿剌痛，痛處不移，口渴欲飲，得熱飲稍舒，舌質(zhì)黯紫，脈細(xì)澀時(shí)，用旋復(fù)花湯加味，常用旋覆花、茜草、合歡花、柏子仁、絲瓜絡(luò)，以通陽和血，行氣散滯。
3.若見脅痛如剌，臥著不安，劇則呼吸不利，腹脹，食則馮痛劇，脈澀之肝絡(luò)不和，絡(luò)實(shí)之證，涌辛溫通絡(luò)，常用藥物有蓽菝、半夏、川楝子、延胡索、吳茱萸、高良姜、蒲黃、茯苓、桂枝、當(dāng)歸須、淡姜渣。
4.若兼血瘀痛久不移，邪正交結(jié)，可加土鱉蟲、蜣螂；
5.若癥屬虛寒，可加枸杞子、肉蓯蓉、胡桃、鹿角霜。
6.邪伏絡(luò)脈，必須以辛香溫通，躁動(dòng)絡(luò)中伏邪，絡(luò)脈才能暢和。邪在絡(luò)久化熱化燥者，以辛潤(rùn)為法，取旋復(fù)花湯加桃仁尾、桃仁、紅花、柏子仁、生地、麻仁等。
本證患者大多病程較長(zhǎng)，正氣漸虛，故虛中夾實(shí)之證，除注意扶正外，活血化瘀藥用量不宜過大，必須用量大時(shí)也不宜久服，以免傷正。
1.若氣機(jī)郁滯，血行不暢，脈絡(luò)不和，氣滯血阻。證見積軟而不堅(jiān)，固而不移，脹痛有定處，舌質(zhì)暗，脈弦者，可用大七氣湯合失笑散加減，（半夏15克白茯苓12克姜厚樸9克紫蘇6克五靈脂10克蒲黃10克）以行氣消積，和血通絡(luò)
2.若肝氣郁結(jié)，瘀血停著，絡(luò)脈痹阻，瘀停胸脅，證見胸脅剌痛，憋悶不舒，心悸懊，急躁善怒，舌暗，脈澀者，可用
血腑逐瘀湯加減；當(dāng)歸9克生地9克桃仁12克紅花9克枳殼6克赤芍6克柴胡3克甘草6克桔梗4.5克川芎4.5克牛膝9克
1.若瘀在胸部，宜重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮；
2.瘀在脘腹部，重用桃仁、紅花，加乳香、沒藥、烏藥、香附；
3.瘀在少腹者，加蒲黃、五靈脂、官桂、小茴香等；
4.瘀阻致肝腫脅痛者，加丹參、郁金、土鱉蟲、九香蟲；
5.瘀積肝脾腫硬者，加三棱、莪術(shù)、大黃或水蛭、土鱉蟲等；
6.血瘀經(jīng)閉、痛經(jīng)者，加用本方去桔梗加香附、益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)止痛。
以疏肝解郁，活血化瘀。
3.若瘀血阻肝脾脈絡(luò)，致使脈道不通，肝脾血瘀。臨床表現(xiàn)腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，頭頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，舌有紫斑，脈細(xì)澀等癥者，治以活血化瘀，方用調(diào)營(yíng)飲（莪術(shù)川芎當(dāng)歸延胡索赤芍瞿麥大黃檳榔陳皮大腹皮葶藶子赤茯苓桑白皮細(xì)辛官桂甘草）加減。
(二)瘀血停著，
癥狀及分析．
脅痛如刺，痛處不移一瘀血停著，痹阻脅絡(luò)。
入夜更甚一一夜為陰時(shí)，血瘀較甚。．
脅肋下或見癥塊一一瘀結(jié)停滯，積久不散。
舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀一一均為瘀血內(nèi)停之征．
氣滯血瘀，瘀血停著，痹阻脅絡(luò)為本證主要病機(jī)。脅肋刺痛，痛處不移，脅下或見癥塊，舌紫暗，脈沉澀為辨證要點(diǎn)
治法；祛瘀通絡(luò)。．
方藥。旋復(fù)花湯。
0)方解。本方疏肝散結(jié)，活血通絡(luò)。其中新絳(可用茜草代替)，活血通絡(luò)，旋復(fù)花，疏肝解郁，理氣止痛，蔥白，溫通經(jīng)脈而散結(jié)。
⑨加減。脅肋刺痛較重，方中可酌加歸尾、桃仁，郁金、玄胡等藥，以增強(qiáng)理氣和血之功。血瘀之重證，臨床表現(xiàn)脅肋刺痛，痛不可忍，徹夜難眠，脅下癥塊者，可配合復(fù)元活血湯以增強(qiáng)祛瘀散結(jié)，疏肝通絡(luò)之力。
復(fù)元活血湯。大黃、桃仁、紅花、山甲，活血祛瘀，散結(jié)止痛，當(dāng)歸，養(yǎng)血行瘀，柴胡，疏旰調(diào)氣，瓜萎根，消腫化痰清熱，甘草，緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，瘀去結(jié)散，氣行絡(luò)通，脅痛自愈。
變證。
1．若氣杌郁滯，血行不暢，脈絡(luò)不和，氣滯血阻。證見積塊軟而不堅(jiān)，固而不移，脹痛有定處，舌質(zhì)暗，脈弦者，可用大七氣湯合失笑散加減，以行氣消積，和血通絡(luò)。
2．若肝氣郁結(jié)，＼瘀血停著，絡(luò)脈痹阻，瘀停胸脅，證見胸脅刺痛，憋悶不舒，心悸懊儂，急躁善怒，舌暗，脈澀者，可用血腑逐瘀湯加減，以疏旰解郁，活血化瘀。
3．若瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，致使脈道不通，肝脾血瘀。臨床表現(xiàn)腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，頭頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，舌有紫斑，脈細(xì)澀等癥者，治以活血化瘀，方用調(diào)營(yíng)飲（莪術(shù)川芎當(dāng)歸延胡索赤芍瞿麥大黃檳榔陳皮大腹皮葶藶子赤茯苓桑白皮細(xì)辛官桂甘草）加減．
2．肝血瘀阻
證候脅肋刺痛，痛處不移，入夜尤甚，或見脅下癥積，絲紅縷及朱砂掌，舌質(zhì)紫黯或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。
證候分析氣郁日久，氣滯血瘀，或跌仆損傷，強(qiáng)力負(fù)重，致瘀血停著，痹阻脈絡(luò)，故脅痛如刺，痛處固定不移，入夜疼痛更甚；瘀血停滯，積久不散，則漸成癥塊；舌質(zhì)紫黯，或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀，均屬瘀血內(nèi)停之征。
治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。
方藥運(yùn)用．
(1)常用方膈下逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、桃仁、紅花、五靈脂、制香附、枳殼、烏藥、延胡索。
方中當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血行血為君；桃仁、紅花、五靈脂功擅化瘀通絡(luò)，五靈脂并可祛瘀滯而止疼痛，共為臣藥；佐以香附、烏藥、延胡索、枳殼行氣舒肝止痛，以氣行則血行，可助祛瘀之力。諸藥相伍，行血祛瘀而不傷血、耗血，氣血同調(diào)，相得益彰，共奏活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。
(2)加減血瘀化熱者，加大黃、丹皮、梔子；脅下有癜塊者，加穿山甲、鱉甲、三棱、莪術(shù)、地鱉蟲等，或配合服用大黃庶蟲丸、鱉甲煎丸；正氣漸衰者，加人參或黨參、黃芪。
(3)臨證參考跌仆閃挫而致瘀血內(nèi)停，脅肋疼痛者，可用復(fù)元活血湯，另服三七粉或云南白藥、七厘散等成藥。若胸脅脹滿刺痛，痛處不移，口渴欲熱飲，得熱飲稍舒，舌質(zhì)黯紫，脈細(xì)澀時(shí)，用旋復(fù)花湯加味，常用旋覆花、茜草、蔥白、合歡花、柏子仁、絲瓜絡(luò)，以通陽和血，行氣散滯。若見脅痛如刺，臥著不安，劇則呼吸不利，腹脹，食則痛劇，脈澀之肝絡(luò)不和、絡(luò)實(shí)之證，治以辛溫通絡(luò)，常用藥物有蓽菝、半夏、川楝子、延胡索、吳茱萸、高良姜、蒲黃、茯苓、桂枝、當(dāng)歸須、淡姜渣。若兼血瘀痛久不移，邪正交結(jié)，可加廑蟲、蜣螂，若癥屬虛寒，可加枸杞子、肉蓯蓉、胡桃、鹿角霜。邪伏絡(luò)脈，必須以辛香溫通，躁動(dòng)絡(luò)中伏邪，絡(luò)脈才能暢和。邪在絡(luò)久化熱化燥者，以辛潤(rùn)為法，取旋復(fù)花湯加當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、柏子仁、生地、麻仁等。本證患者大多病程較長(zhǎng)，正氣漸虛，故呈虛中夾實(shí)之證，除注意扶正外，活血化瘀藥用量不宜過大，必須用量大時(shí)也不宜久服，以免傷正。
三.肝膽濕熱證：脅痛口苦。胸悶納呆，惡心嘔吐。目赤腫痛。目黃身痛，小便黃赤。舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。龍膽瀉肝湯加減又脅痛加減后的
龍膽瀉肝湯；酒龍膽草6克梔子9克炒黃芩9克澤瀉12克木通9克車前子9克當(dāng)歸3克酒生地黃9克柴胡6克生甘草6克
1.若肝膽實(shí)火較盛，可去木通、車前子，加黃連。
2.若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁。
3.若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃。
4.肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍。
5.肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑葉。
6.木火刑金，見咳血者，可加丹皮、側(cè)柏葉。。
加減；
1.脅痛胸悶，惡心嘔吐較劇者，原方可減去當(dāng)歸、生地，酌加川楝子、郁金，陳皮、半夏等疏肝理氣，和胃降逆．
2.若熱重于濕，耗傷津液，出現(xiàn)大便秘結(jié)，腹部脹滿者，可加大黃、芒硝以泄熱通便。
3.如濕重于熱，損傷脾陽，出現(xiàn)脘痞腹脹，納少便溏，神倦乏力者，方中酌減滋膩之品，可加白術(shù)，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛濕。
加減
1.便秘者，加大黃；
2.大便不爽者，加炒枳殼、生白術(shù)，白術(shù)用量30g以上；
3.腹脹明顯者，加枳實(shí)、厚樸、大腹皮；
4.小便黃赤者，加白茅根、滑石；
5.有黃疸者，加茵陳、金錢草、秦艽、丹參等。
臨證參考：
為使?jié)駸嶂坝谐雎?，服藥后?wù)須保持大小便通暢。適當(dāng)飲水可有利濕熱清除。大黃的用法用量，應(yīng)據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重、排便情況而定，不可過用，以防苦寒傷陽，以通為度。
肝膽濕熱證若濕重?zé)彷^輕者，宜減龍膽草、黃芩、梔子用量，加健脾化濕之白術(shù)、茯苓、砂仁、枳殼；
肝膽濕熱兼膽胃不和者，可選蒿芩清膽湯加減；
若為蛔蟲入膽，肝膽濕熱證者，宜以連梅安蛔湯加減，常用胡黃連、烏梅、黃柏、川椒、雷丸、檳榔、川楝子、延胡索。
若濕熱化火成毒，致脅痛加劇，黃疸日益加深，甚或熱毒入營(yíng)或熱入心包者，須積極救治。
1.若濕熱交蒸證：膽汁外溢于肌膚，發(fā)為黃疸，癥見目黃身小便黃，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，心中懊，惡心嘔吐，以清熱利濕，佐以
茵陳蒿湯加味；茵陳蒿18克（包）梔子14克大黃6克
1.若往來寒熱，胸脅苦滿，口苦嘔吐者，可加黃芩、柴胡、半夏、生姜，以和解少陽，和胃降逆。
2.如兼有惡寒、身痛、無汗等癥，可加麻黃、杏仁、連翹以解表散邪。
3.如脅痛較重者，可加郁金、川楝子、延胡索等，以疏肝行氣止痛。
4.若黃疸較重，熱勢(shì)較甚者，可加板藍(lán)根、黃芩、大青葉、虎杖、黃柏等以退黃除熱。
5.如濕熱黃疸，病情惡化出現(xiàn)高熱，煩躁，甚則神志不清，抽搐，出血等，此乃熱毒內(nèi)陷，可加牛黃、丹皮、赤芍、郁金、黃連、羚羊角等以涼血解毒。
2.若濕熱煎熬日久，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背，發(fā)熱惡寒或寒熱往來，口苦咽干，可用
大柴胡湯；北柴胡24克黃芩9克白芍9克半夏12克生姜15克炙枳實(shí)4克紅棗12枚大黃6克
1.如脅脘痛劇者，加川楝子、延胡索、郁金等以加強(qiáng)行氣止痛之功；
2.惡心嘔吐劇烈者，加竹茹、黃連、旋覆花等以加強(qiáng)降逆止嘔之功；
3.如連日不大便，熱盛煩躁，舌干口渴，渴欲飲水，面赤，脈洪實(shí)者，加芒硝以瀉熱通便；
4.伴黃疸者，加茵陳、梔子以清熱利濕退黃；
5.膽結(jié)石者，加金錢草、海金沙以化石。
脅痛加減：
1.砂石阻滯，絞痛發(fā)作者，加海金沙、茵陳、金錢草、威靈仙等；
2.熱毒壅勱者，加蒲公英、金銀花、野菊花、黃連、黃柏等；
3.蛔蟲所致者，配合烏梅丸；
4.脅痛劇者，加川楝子、三棱、莪術(shù)、姜黃等。
5.本證若屬結(jié)石阻滯致絞痛發(fā)作者，當(dāng)重用大黃通里攻下，或加芒硝。
臨證參考：
本證患者若出現(xiàn)外科急腹癥征象時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，不可貽誤時(shí)機(jī)。
“不通則痛”。本證若屬結(jié)石阻滯致絞痛發(fā)作者，當(dāng)重用大黃通里攻下，或加芒硝。對(duì)嘔吐難以服藥的患者，可先予服用生巴豆末lOOmg及時(shí)導(dǎo)瀉，服藥4小時(shí)未排便者，可續(xù)用一次，務(wù)使便通嘔止，再以大柴胡湯為主治療。
本證非結(jié)石阻滯所致者，治療宜以通降為主。常用大黃lO---30g，黃芩15g，郁金20～60g，威靈仙20～60g，姜黃lO～20g，蒲公英30～90g，金錢草20～40g，雞內(nèi)金10～15g?？勺们榕湮槟鞠恪⒑駱愕壤須馑幬?，有助于疏通氣機(jī)，排石止痛。茵陳亦常選用，用量可至50--lOOg。本證用藥中病即止，尤其芩連苦寒之屬，過用可傷及中陽，當(dāng)須注意。
以疏肝利膽，清熱導(dǎo)滯。
肝膽實(shí)火證：起病多急，脅肋絞痛或切痛，按之痛甚，并連及肩背，可因暴飲暴食、過食肥甘而誘發(fā)或加重，兼見脅下痞塊，發(fā)冷發(fā)熱，面目俱黃，口苦納差，惡心欲吐；尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦有力。用大柴胡湯。
3.若癥見脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者（膽道蛔蟲）方用
烏梅安蚘丸加減；烏梅30克（醋漬一宿，打爛）細(xì)辛4.5克干姜9克黃連6克當(dāng)歸9克熟附子9克川椒6克桂枝9克人參12克黃柏9克
1.本方安蛔、驅(qū)蟲力弱，臨證時(shí)宜加使君子、苦楝皮、榧子、檳榔等以殺蟲，亦可加瀉下藥大黃、芒硝等；
2.嘔吐嚴(yán)重者，可加生姜、半夏、吳茱萸降逆止嘔；
3.腹痛甚者，可加白芍、甘草以緩急止痛。
以安蛔止痛。
(三)肝膽濕熱
癥狀及分析。
脅痛口苦－－濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，脅絡(luò)失和，膽火上乘。
胸悶納呆，惡心嘔吐－－濕熱中阻，胃失和降。
目赤腫痛－－目為肝竅，肝火上炎。
目黃身黃，小便黃赤－－濕熱交蒸，膽汁外溢。
舌苔黃膩，脈?；瑪?shù)－－均為肝膽濕熱之征。
肝膽濕熱，疏泄失常，脅絡(luò)不和，為本證主要病機(jī)。脅痛口苦，胸悶納杲，或出現(xiàn)身黃，目黃，小便黃赤，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等為本證辨證要點(diǎn)。
治法。清熱利濕。
方藥；龍膽瀉肝湯。
①方解：龍膽草，瀉旰膽濕熱為君，梔子，黃芩，清熱燥濕為臣，木通、車前子，澤瀉，滲利濕熱，生地，當(dāng)歸、柴胡，清熱養(yǎng)血疏肝，甘草，諷和諸藥為使。．全方瀉肝膽清濕熱消諸證。
o)加減；脅痛胸悶，惡心嘔吐較劇者，原方可減去當(dāng)歸、生地，酌加川楝子、郁金，陳皮、半夏等疏肝理氣，和胃降逆．若熱重于濕，耗傷津液，出現(xiàn)大便秘結(jié)，腹部脹滿者，可加大黃、芒硝以泄熱通便。如濕重于熱，損傷脾陽，出現(xiàn)脘痞腹脹，納少便溏，神倦乏力者，方中酌減滋膩之品，可加白術(shù)，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛濕。
變證．
1．若濕熱交蒸；膽汁外溢于肌膚，發(fā)為黃疸，癥見目黃身黃小便黃，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，心中懊儂，惡心嘔吐，以清熱利濕，佐以茵陳蒿湯加味。
2。若濕熱煎熬日久，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背，發(fā)熱惡寒，寒熱往來，口苦咽干，可用大柴胡湯加減，以疏肝利膽，清熱導(dǎo)滯。
3；若癥見脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者(膽道蛔蟲)，方用烏梅安蚘丸加減，以安蛔止痛。
3．肝膽濕熱
證候脅肋灼熱脹痛，脅下痞塊拒按，面目身黃，脘痞腹脹，納差厭油，小便黃赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
證候分析感受濕熱疫癘之氣或過食肥甘，嗜飲酒漿，釀濕生熱，熏蒸肝膽，以致肝脈閉阻，膽道不暢，故右脅脹痛、灼痛，觸之痛??；木郁克土，脾胃受納運(yùn)化失常則納差厭油，脘痞腹脹；若濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽汁外溢則可見面目身黃，小便黃赤；舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，為肝膽濕熱之征。
治法清利肝膽濕熱。
方藥運(yùn)用
(1)常用方龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、木通、車前子、赤芍、延胡索、當(dāng)歸、生地黃、北柴胡。
方中以大苦大寒的龍膽草為君，清瀉肝膽濕熱；臣以苦寒之黃芩、梔子，既可清瀉肝熱，又能燥其濕邪；佐以澤瀉、木通、車前子通利水道，使?jié)駸嶂皬男”愣?，肝膽有熱，易傷陰血，故以?dāng)歸、生地養(yǎng)血育陰，標(biāo)本兼顧，赤芍、延胡索理氣活血，通絡(luò)止痛，亦為佐藥；肝經(jīng)有邪則木失條達(dá)，故用少量柴胡以疏之而為使。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精當(dāng)，共奏清利肝膽濕熱之效。
(2)加減便秘者，加大黃；大便不爽者，加炒枳殼、生白術(shù)，白術(shù)用量30g以上；腹脹明顯者，加枳實(shí)、厚樸、大腹皮；小便黃赤者，加白茅根、滑石；有黃疸者，加茵陳、金錢草、秦艽、丹參等。
(3)臨證參考為使?jié)駸嶂坝谐雎?，服藥后?wù)須保持大小便通暢。適當(dāng)飲水可有利濕熱清除。大黃的用法用量，應(yīng)據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重、排便情況而定，不可過用，以防苦寒傷陽，以通為度。
肝膽濕熱證若濕重?zé)彷^輕者，宜減龍膽草、黃芩、梔子用量，加健脾化濕之白術(shù)、茯苓、砂仁、枳殼；肝膽濕熱兼膽胃不和者，可選蒿芩清膽湯加減；若為蛔蟲入膽，肝膽濕熱證者，宜以連梅安蛔湯加減，常用胡黃連、烏梅、黃柏、川椒、雷丸、檳榔、川楝子、延胡索。
若濕熱化火成毒，致脅痛加劇，黃疸日益加深，甚或熱毒入營(yíng)或熱入心包者，須積極救治。
4．肝膽實(shí)火
證候起病多急，脅肋絞痛或切痛，按之痛甚，并連及肩背，可因暴飲暴食、過食肥甘而誘發(fā)或加重，兼見肋下痞塊，發(fā)冷發(fā)熱，面目俱黃，口苦納差，惡心欲嘔，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦實(shí)有力。
證候分析肝膽濕熱蘊(yùn)久化火，或日久結(jié)成砂石，或蛔蟲殘?bào)w阻滯膽道，肝膽疏泄失常，經(jīng)脈絡(luò)脈不暢則右脅絞痛、切痛，并可連及肩背；肝膽實(shí)火蘊(yùn)結(jié)不解，少陽經(jīng)氣郁滯則口苦惡心欲嘔；陽明腑實(shí)不通則便秘；砂石、蟲體阻滯膽道，肝膽實(shí)火內(nèi)蘊(yùn)，膽汁外溢則面目俱黃；舌紅苔黃，脈弦實(shí)有力為實(shí)火內(nèi)盛之征。
治法清泄肝膽實(shí)火。
方藥運(yùn)用
(1)常用方大柴胡湯加減。藥用北柴胡、黃芩、郁金、大黃、枳實(shí)、清半夏。方中柴胡、黃芩疏肝利膽，和解清熱，以除少陽之邪，用以為君；郁金疏肝理氣，助柴、芩以流利肝膽氣機(jī)，大黃、枳實(shí)瀉陽明熱結(jié)。通腑以助肝膽實(shí)火之清泄，用以為臣；半夏辛開苦降，降逆止嘔，理氣和胃，用以為佐。諸藥相伍，效專力宏，共奏清泄肝膽實(shí)火之功。
(2)加減砂石阻滯，絞痛發(fā)作者，加海金砂、茵陳、金錢草、威靈仙等；熱毒壅盛者，加蒲公英、金銀花、野菊花、黃連、黃柏等；蛔蟲所致者，配合烏梅丸；脅痛劇者，加川楝子、三棱、莪術(shù)、姜黃等。
(3)臨證參考本證患者若出現(xiàn)外科急腹癥征象時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，不可貽誤時(shí)機(jī)。
“不通則痛”。本證若屬結(jié)石阻滯致絞痛發(fā)作者，當(dāng)重用大黃通里攻下，或加芒硝。對(duì)嘔吐難以服藥的患者，可先予服用生巴豆末lOOmg及時(shí)導(dǎo)瀉，服藥4小時(shí)未排便者，可續(xù)用一次，務(wù)使便通嘔止，再以大柴胡湯為主治療。
本證非結(jié)石阻滯所致者，治療宜以通降為主。常用大黃lO---30g，黃芩15g，郁金20～60g，威靈仙20～60g，姜黃lO～20g，蒲公英30～90g，金錢草20～40g，雞內(nèi)金10～15g?？勺们榕湮槟鞠?、厚樸等理氣藥物，有助于疏通氣機(jī)，排石止痛。茵陳亦常選用，用量可至50--lOOg。本證用藥中病即止，尤其芩連苦寒之屬，過用可傷及中陽，當(dāng)須注意。
四.肝陰不足證：脅肋隱痛，悠悠不休?？诟裳试?，心中煩熱。頭暈?zāi)垦！Ｉ嗉t少苔，脈細(xì)弦數(shù)。
一貫煎；北沙參9克麥冬9克當(dāng)歸9克生地黃18－45克枸杞子9－18克川楝子4.5克
1.口苦燥者，加酒炒川連1.5克（粉焗服）；
2.大便秘結(jié)，加瓜蔞仁；
3.有虛熱或汗多，加地骨皮；
4.痰多，加川貝母；
5.舌紅而干，陰虧過甚，加石斛；
6.脅脹痛，按之硬，加鱉甲；
7.煩熱而渴，加知母、石膏；
8.腹痛，加白芍、甘草；
9.腳弱，加牛膝、薏苡仁；
10.不寐，加炒酸棗仁。
11.若脅痛甚者，加合歡花、玫瑰花、白蒺藜等以舒肝調(diào)氣；
12.頭目昏暈者，加女貞子、桑椹等以補(bǔ)益肝腎。
脅痛加減：
1.若心中煩熱甚，加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。
2.若頭暈?zāi)垦Ｉ?，可加黃精、鉤藤、菊花以補(bǔ)肝腎而止眩暈。
3.若目干畏光，視物昏花者，方中可加女貞子、草決明等以養(yǎng)肝明目。
脅痛加減2：
1.陰虛重者，加阿膠、雞子黃、女貞子、旱蓮草、白芍；
2.腰腿酸軟者，加何首烏、山萸肉，或配合六味地黃丸；
3.骨蒸潮熱者，加丹皮、地骨皮、銀柴胡、白薇；
4.舌光無苔者，加天花粉、玉竹、烏梅、石斛；
5.神疲乏力者，加人參或太子參；
6.心煩失眠者，加五味子、酸棗仁、丹參；
7.若兼氣虛氣短不足以息，難以平臥，乏力等，可于上方中加生黃芪并佐少量知母。
臨證參考：本方以滋陰養(yǎng)血為主，臨證可酌加合歡花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理氣止痛，且可避免養(yǎng)陰滋膩礙胃之弊。滋陰藥質(zhì)地致密，宜文火慢煎。
本證為陰虧兼有氣滯之脅痛，若見陰虧氣滯而風(fēng)陽上浮，陰虧氣滯并血瘀，陰虧氣滯而兼風(fēng)動(dòng)、火升、痰生諸證，治療宜滋陰同時(shí)予潛陽、化瘀、熄風(fēng)、清火、祛痰諸法并用。
(四)肝陰不足
癥狀及分析。
脅肋隱痛，悠悠不休一一精血虧損，脅絡(luò)失養(yǎng)．。
口干咽燥，心中煩熱一一陰虛內(nèi)熱。
頭暈?zāi)垦Ｒ灰痪撋?，不能上榮。
舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)一一均為陰虛內(nèi)熱之象。
精血虧損，肝陰不足，脅絡(luò)失養(yǎng)，為本證主要病機(jī)。脅肋隱痛，悠悠不休，心煩咽燥，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)等，為本證辨證要點(diǎn)．
治法。養(yǎng)陰柔旰。
方藥，一貫煎。
(1)方解．生地、杞子，滋養(yǎng)肝腎，沙參，麥冬、當(dāng)歸，養(yǎng)陰柔肝，川楝子，疏肝理氣止痛。．
o)加減。若心中煩熱甚，方中可加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。若頭暈?zāi)垦Ｉ酰?/span>
方中可加黃精，鉤藤、菊花以補(bǔ)肝腎而止眩暈。若目干畏光，視物昏花者，方中可加女貞子、草決明等以養(yǎng)肝明目。
5．肝腎陰虛
證候脅肋隱痛，痛勢(shì)悠悠，綿綿不休，頭暈?zāi)垦！⒛繚?，口干咽燥，五心煩熱或午后潮熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
證候分析濕熱或?qū)嵒鹁昧b，氣滯血瘀日久化熱，過用辛香溫燥、滲濕利尿之品，勞欲過度或失血過多致精血虧損，或素體陰血虧損，均可導(dǎo)致肝腎陰虧，肝血不足，血虛、陰虛不能養(yǎng)肝、柔肝之體，肝之脈絡(luò)失養(yǎng)則脅肋隱痛，其痛悠悠，綿綿不休；精血虧虛不能上榮則頭暈?zāi)垦＃瑑赡扛蓾?；陰虛生?nèi)熱，故口千咽燥，五心煩熱，午后潮熱；舌脈亦為陰虛兼內(nèi)熱之象。
治法滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛。
方藥運(yùn)用
(1)常用方一貫煎加減。藥用生地黃、枸杞子、沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子。方中生地、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰，用為君藥；沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥生津止渴，當(dāng)歸養(yǎng)血行血，共用為臣；川楝子疏肝理氣助肝膽疏泄條達(dá)之性，發(fā)其郁遏之氣，與當(dāng)歸相伍行血和絡(luò)止痛力勝，用以為佐使。諸藥相伍，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓疏，養(yǎng)肝體以助肝用，共奏滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛之功。
(2)加減陰虛重者，加阿膠、雞子黃、女貞子、旱蓮草、白芍；腰腿酸軟者，加何首烏、山萸肉，或配合六味地黃丸；骨蒸潮熱者，加丹皮、地骨皮、銀柴胡、白薇；舌光紅無苔者，加天花粉、玉竹、烏梅、石斛；神疲乏力者，加人參或太子參；心煩失眠者，加五味子、酸棗仁、丹參；若兼氣虛氣短不足以息，難以平臥，乏力等，可于上方加生黃芪并佐少量知母：
(3)臨證參考本方藥以滋陰養(yǎng)血為主，臨證可酌加合歡花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理氣止痛，且可避免養(yǎng)陰藥滋膩礙胃之弊。滋陰藥質(zhì)地致密，宜文火慢煎。
本證為陰虧兼有氣滯之脅痛，若見陰虧氣滯而風(fēng)陽上浮，陰虧氣滯并血瘀，陰虧氣滯而兼風(fēng)動(dòng)、火升、痰生諸證，治療宜滋陰同時(shí)予潛陽、化瘀、熄風(fēng)、清火、祛痰諸法并用。
五.肝陽虛證：脅肋隱痛或腹痛，綿綿不休，勞則加重，神疲乏力，膽怯憂郁，或驚恐不安，面淡不華或黃色晦滯，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊濕陰冷，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉遲少力。用
暖肝煎加減；當(dāng)歸6克茯苓6克枸杞子9克小茴香6克肉桂3克（粉，沖服）烏藥6克沉香3克生姜5片
1.寒甚者，加吳茱萸、干姜、附子等以增其溫里祛寒之功；
2.腹痛甚者，加香附以行氣止痛；睪丸痛甚者，加青皮、橘核以加強(qiáng)疏肝理氣之效。
脅痛加減：
1.神疲乏力者，加人參或黨參、黃芪；
2.陽虛甚者，吳茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸棗仁、木瓜等。
臨證參考：肝體陰而用陽，后陰肝血常易耗損，故附子、肉桂等大辛大熱之品應(yīng)慎用，臨證宜先以小劑量試用為妥，或選用溫而不燥的仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸棗仁、木瓜、枸杞子、女貞子、旱蓮草以陰陽雙補(bǔ)，體用兩助，肝之升發(fā)賴脾土以溫升，若土虛木郁，陽用衰微，可選用人參或黨參、黃芪、白術(shù)，以健脾運(yùn)脾。
6．肝陽虛
證候脅肋隱痛或脹痛，綿綿不休，勞則加重，神疲乏力，膽怯憂郁，或驚恐不安，面淡不華或面色晦滯，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊濕陰冷，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉遲少力。
證候分析肝腎陰虛，陰損及陽；誤用或過用寒涼攻伐之品，陽氣受挫；年老體弱，真陽漸衰；素體陽虛，陽氣不能溫煦推動(dòng)，肝經(jīng)氣血凝滯閉阻，均可致脅肋隱痛，或脹痛綿綿；肝經(jīng)行于少腹、陰囊，肝陽虛衰，氣血不能溫煦經(jīng)脈、四肢，則見四肢、少腹冷痛，陰囊濕冷；肝陽不足，肝魂不振則驚恐不安、膽怯；疏泄不及則氣郁，致憂郁，神疲短氣；舌脈為氣虛衰之象。
治法溫補(bǔ)肝陽，養(yǎng)血和肝。
方藥運(yùn)用
(1)常用方暖肝煎加減。藥用肉桂、小茴香、枸杞子、當(dāng)歸、烏藥、沉香、茯苓、生姜。
方中以肉桂、小茴香溫陽散寒暖肝溫腎，行氣止痛，用為君藥；當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)血養(yǎng)肝滋腎，柔肝補(bǔ)肝以助肝用，使肝之筋脈柔和，共用為臣；烏藥、沉香順氣降逆，溫經(jīng)散寒止痛，茯苓、生姜散寒除濕以助陽氣溫運(yùn)，共用為佐。諸藥相伍，溫補(bǔ)肝腎治其本，行氣逐寒治其標(biāo)，使下元得溫，寒凝氣滯得散，則脅痛自止。方中用藥尚有陰陽同補(bǔ)，以使溫陽而不傷陰，補(bǔ)陰而不凝滯，可謂相得益彰。
(2)加減神疲乏力者，加人參或黨參、黃芪；陽虛甚者，吳茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸棗仁、木瓜等。
(3)臨證參考肝體陰而用陽，肝陰肝血常易耗損，故附子、肉桂等大辛大熱之品應(yīng)慎用，臨證宜先以小劑量試用為妥，或選用溫而不燥的仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸棗仁、木瓜、枸杞子、女貞子、旱蓮草以陰陽雙補(bǔ)，體用兩助，肝之升發(fā)賴脾土以溫升，若土虛木郁，陽用衰微，可選用人參或黨參、黃芪、白術(shù)，以健脾運(yùn)脾。
四、其它治法
(一)單方驗(yàn)方。
1．香附10克紫蘇梗10克生姜3片蔥白五寸。水煎服適應(yīng)于肝郁氣滯之脅痛。
2。當(dāng)歸15克白芍30克杞子15克生地15克青皮10克枳殼10克水煎服，適應(yīng)于肝陰不足之脅痛。
3．全瓜蔞1枚沒藥3克紅花3克甘草6克水煎服適應(yīng)于瘀血停著之脅痛。
4。龍膽草15克金錢草30克水煎服每日一劑適應(yīng)于肝膽濕熱之脅痛，并可用于膽結(jié)石。
5．青皮60克玄胡150克共研細(xì)末，日服三次，每次6克適應(yīng)于肋間神經(jīng)痛。
6．茵陳15克板藍(lán)根30克龍膽草10克敗醬草工5克水煎服，適應(yīng)于旰郁化熱或濕熱困阻之脅痛。．
7．五味子10克太子參15克蒸首烏15克丹參工5克水煎服適應(yīng)于旰腎陰虛之脅痛。
(二)針灸：
1．主穴；外關(guān)，丘墟，陽陵泉、太沖、足三里、膽俞，配穴。發(fā)熱，配曲池，合谷，脘悶納差，配中脘、上脘，
手法。中強(qiáng)刺激，針感后每次留針半小時(shí)，每日1—3次。
主治：膽囊炎、膽結(jié)石所致脅痛。
2。主穴：膽俞、膽囊穴、陽陵泉、太沖。
配穴；痛劇，配迎香透四白、人中、合谷，嘔吐，配內(nèi)關(guān)，足三里。
手法，強(qiáng)刺激，得氣后可留針20--30分鐘。
主治。膽道蛔蟲、膽囊炎所致脅痛。
3．主穴。肝俞、脾俞、胃俞、膽俞、足三里。
配穴。發(fā)熱兼黃疸配至陽、陰陵泉、大椎，脅痛甚配支溝，期門，陽陵泉，惡心嘔吐配內(nèi)關(guān)，太沖。
手法，中刺激，得氣后可留針15--30分鐘，每日針刺1--2次。
主治。急、慢性肝炎所致脅痛。
四、其它療法
1．中成藥
(1)舒肝丸(京藥牌，北京同仁堂制藥廠)：每服1丸，每日2次。適用于脅痛屬肝氣郁滯者。
(2)加味逍遙丸(京花牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1袋，每日3次。適用于脅痛屬肝郁脾虛者。
(3)龍膽瀉肝丸(強(qiáng)字牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1袋，每日2次。適用于脅痛屬肝膽濕熱者。
(4)復(fù)方靈芝沖劑(TMNP牌，天津中藥集團(tuán)天津華美醫(yī)藥保健品有限公司)：每次5g，每日2次。用于慢性肝炎、慢性遷延性肝炎之脅痛等癥。
2．單驗(yàn)方
(1)舒肝片香附300e，川木香、十大功勞、虎杖、田基黃各1509，金錢草、紅孩兒各1759，木通759，淀粉適量，硬脂酸鎂適量。將上藥制成片。1次8片，1天3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。用于慢性肝炎之脅痛、脘脹等癥。
(2)太子參lOOg，三七1009，郁金1509，五味子609，共研細(xì)末，水泛為丸，每日5g，日服2次。用于脾虛肝郁之脅痛。
(3)土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陳、半枝蓮、蒲公英、板藍(lán)根各適量，水煎服，日2次。用于濕熱中阻之脅痛。
(4)藿香、酒黃芩、杏仁、橘紅、旋覆花、代赭石、黨參、焦白術(shù)、草蔻各適量。用于慢性遷延型乙型肝炎，胃失和降之證。
3．食療方
(1)生地、枸杞子、黑芝麻、山楂、玫瑰花、佛手各適量，煎湯作羹飲。用于陰虛肝郁之脅痛。
(2)山藥、茯苓、生薏苡仁、杏仁、香櫞、橘紅，各適量入粥。用于脾虛肝郁脅痛。
4．注射液
(1)復(fù)方丹參注射液(中西牌，上海中西藥業(yè)股份有限公司；滬藥牌，上海第一生化藥業(yè)公司上海第一制藥廠)：本品20一--30mI，加入5％葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴，每日1次。用于瘀血脅痛。
(2)清開靈注射液(地壇牌，北京中醫(yī)藥大學(xué)藥廠生產(chǎn))：20～60ml加入5％葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1～2次。用于濕熱型脅痛。
(3)生脈飲注射液(戎州牌，四川宜賓制藥廠；華西牌，四川華西醫(yī)科大學(xué)制藥廠)：以20～60ml加入250～500ml 5％葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴。治氣陰不足型脅痛。
5．針灸療法
取至陽、肝俞、膽俞、期門、足三里、太沖、丘墟等穴，每次選其中3～5穴。肝脾腫大者加刺痞根(第一腰椎棘突下旁開三寸半，肝腫大針右側(cè)，脾腫大針左側(cè))、肝俞、脾俞，每次選其中1～2穴。．
【現(xiàn)代研究】
脅痛為慢性肝炎的主要臨床表現(xiàn)，即西醫(yī)學(xué)所謂肝區(qū)疼痛。脅痛亦可見于部分膽囊炎、膽結(jié)石及肋軟骨炎等病。近年來，對(duì)脅痛的認(rèn)識(shí)較多集中于對(duì)慢性肝炎的研究，現(xiàn)將其有關(guān)臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究概述如下。
一、臨床研究
1．辨證分型及相關(guān)客觀指標(biāo)研究
內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)將慢性肝炎分為5型：
①濕熱中阻型，②肝郁脾虛型，③肝腎陰虛型，④瘀血阻絡(luò)型，⑤脾腎陽虛型(上海中醫(yī)藥雜志，1988(10)：27)。
上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院對(duì)慢性肝炎患者104例進(jìn)行肝穿活檢，觀察研究其超微結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)光鏡、電鏡下氣滯血瘀型者肝血竇擴(kuò)張，血竇內(nèi)有形成分較多并有血竇毛細(xì)血管化，與肝郁氣滯型相比有顯著差異，1／3的患者肝細(xì)胞內(nèi)有大量膠原出現(xiàn)。肝氣郁結(jié)型者肝血竇幼稚脂細(xì)胞較多，與氣滯血瘀型相比有顯著差異。肝腎陰虛型者肝血竇中脂滴成分較多，而濕熱型肝細(xì)胞腫脹明顯(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，(3>：87)。綜合近年對(duì)有關(guān)證型與客觀指標(biāo)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱型血清IgG、sGPT升高明顯，血清HBV復(fù)制活躍，且以A型血居多；肝郁脾虛型肝臟病理多呈慢性遷延性肝炎改變，指甲中鋅值顯著下降；而肝腎陰虛型者肝臟病理則多呈慢性活動(dòng)性肝炎改變，血清及肝組織HBsAg、HBV—DNA陽性率最高，全血粘度降低。氣滯血瘀型肝臟病理多呈慢性活動(dòng)性肝炎伴早期肝硬化改變，血清IgA升高，骨髓細(xì)胞HBV抗原陽性率最高，血清透明質(zhì)酸、腺苷脫氨酶和谷光甘肽一s一轉(zhuǎn)移酶均顯著升高，全血粘度增高，肝內(nèi)血流循環(huán)障礙。該研究資料顯示：慢性乙型肝炎發(fā)展規(guī)律一般初期多為濕熱中阻型，中期常為肝郁脾虛型，后期為肝腎陰虛、氣滯血瘀型(安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，(1>：64)。
2．辨證治療的研究
天津市肝病研究所，以滋補(bǔ)肝腎慢肝3號(hào)方治療慢性活動(dòng)性肝炎(黨參、沙參、垂盆草、雞骨草、丹參、生地、熟地、枸杞子、Jlib子、麥冬、當(dāng)歸、郁金、首烏)，有效率為61．5 oA(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，(11>：2～4)。
廖云龍以復(fù)方四逆散(柴胡、炙甘草、丹參、山楂、白芍、枳實(shí)各509，黃芪、蒲公英各2009，制成散劑)，治療43例慢性乙肝患者，總有效率81．4％(江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，<1)：4～6)。
河北省中藥研究所用活血化瘀法治療慢性肝炎，以丹參、參三七、當(dāng)歸、赤芍、郁金等治療，總有效率91．6％，并可改善肝功能，增強(qiáng)免疫功能，抑制病毒復(fù)制，對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)有雙向調(diào)節(jié)作用(黑龍江中醫(yī)藥，1985，<1>：26～28)。
李其明用復(fù)方肝必治(含全胚粉、紫河車、炙鱉甲、地鱉蟲、郁金、三棱、山豆根，制成膠囊，每粒含生藥0．59)，4粒，日3次，治療慢性乙型肝炎245例，并設(shè)236例肝炎靈對(duì)照組，兩組均用肝泰樂及維生素B、C等，治療30～60天，兩組分別顯效(癥狀消失，脾大回縮，血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常)146、90例，總有效率分別為90．61％、72．04％，差別有顯著意義(P<o．01)(浙江中醫(yī)雜志，1996，31<4)：150～151)。
劉克洲報(bào)道以復(fù)方黃芪治療慢性乙肝患者116例，并設(shè)對(duì)照組92例。治療組用該沖劑(黃芪459，柴胡、郁金、丹皮各129，丹參209，赤芍159)，分成3包，1次1包，1 Et 3次，對(duì)照組用益肝靈、齊墩果酸，療程均為2個(gè)月。結(jié)果兩組分別顯效76、26例，有效29、38例，血清HBeAg、HBV—DNA轉(zhuǎn)陰分別為13／47、1／42，14／50、2／32例。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<o．01)(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(7>：394～396)。
桑雁報(bào)道用復(fù)方愈肝口服液治療慢性乙肝63例，并設(shè)強(qiáng)力寧對(duì)照組47例，中藥乙肝益氣解郁沖劑對(duì)照組51例。全部病例均符合選例標(biāo)準(zhǔn)，且3組間年齡、性別、病程、病型(慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎)、肝功能諸方面無明顯差異，予治療3個(gè)月。治療組是以柴胡、當(dāng)歸、云茯苓、白術(shù)、白芍、枸杞子、女貞子、菟絲子、五味子、何首烏、陳皮、竹瀝、銀花、土茯苓、白花蛇舌草、丹參、郁金、赤芍、桃仁諸藥制成口服液治療，以疏肝理脾、補(bǔ)肝益腎、解毒活絡(luò)為大法。結(jié)果治療組與中藥、西藥對(duì)照組在總有效率方面差異顯著(P<o．01)，在ALT、AST降低方面，優(yōu)于中、西藥對(duì)照組(P<o．05)，在HBeAg、DNA—P陰轉(zhuǎn)率方面亦優(yōu)于中西藥對(duì)照組(P<o．05)(河南中醫(yī)，1996，(3>：31～34)。
二、實(shí)驗(yàn)研究
近年來，在慢性肝炎中醫(yī)藥治療方面做了大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，取得了一些進(jìn)展。肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的主要病理改變。其特點(diǎn)為結(jié)締組織在肝內(nèi)的異常增生和沉積，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)變形，從而進(jìn)一步加重肝功能的損害。能否終止或延緩肝纖維化，或使其逆轉(zhuǎn)復(fù)常，是治療慢性肝病的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)研究表明，許多中藥有直接或間接抑制肝纖維化的作用。北京友誼醫(yī)院內(nèi)科肝病組觀察了活血化瘀對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化的治療作用。實(shí)驗(yàn)證明活血化瘀湯能有效地防止白蛋白免疫損傷性肝硬化的形成。病理組織學(xué)觀察表明，白蛋白免疫損傷可致①膠原結(jié)締組織增生，主要始自匯管區(qū)；②沿界板肝細(xì)胞及散在肝細(xì)胞受損；③匯管區(qū)、中央靜脈周圍有輕度炎癥，淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，如同時(shí)給予活血化瘀中藥，上述各種病損顯然減輕(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，<3>：87)。劉寶源等報(bào)道三七能延緩肝纖維化進(jìn)程和促進(jìn)早期肝纖維化的消退。在小劑量CCl。造成的昆明種小鼠肝損傷、肝纖維化模型上，三七治療各組肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞修復(fù)再生和肝纖維化與CCI。中毒組比較均有顯著差異(P<o．001)。三七組肝纖維化出現(xiàn)時(shí)間晚，消退較快(臨床肝膽病雜志1988，<3>：38)。汪承柏指出血府逐瘀湯對(duì)CCl。所致大鼠肝纖維化有極好的對(duì)抗作用，大鼠肝表面結(jié)節(jié)及腹水形成率和AST、ALT活性值明顯低于秋水堿對(duì)照組(P<o．01)(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，<2>：22)。李延福等指出益氣活血?jiǎng)?黃芪、川芎等)能使CCl。中毒大鼠安然度過實(shí)驗(yàn)晚期，能明顯降低病死率，其抗肝纖維化效果明顯優(yōu)于活血組(J1I芎嗪)，而活血組雖具有抗肝纖維化作用，但sGPT較CCl。中毒組高，病死率則與中毒組相同(中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1992，(2>：19)。此外，在二甲基亞硝胺制備的大鼠病理模型上，運(yùn)用補(bǔ)腎益精方、益氣養(yǎng)陰方及清熱解毒方治療觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎益精方抑制肝纖維化作用優(yōu)于益氣養(yǎng)陰方，清熱解毒方抗肝纖維化作用不強(qiáng)。但對(duì)sGPT降低有一定作用(中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1991，<1)：34)。
脅痛定義1
脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋部疼痛為主要表現(xiàn)的病證，也是臨床上常見的一種自覺癥狀。脅，是捐脅肋部，在胸壁兩側(cè)，由腋部以下至第十二肋骨部分的統(tǒng)稱?！夺t(yī)宗金鑒。正骨新法要旨》說。“其兩側(cè)自胸以下，至脅骨之盡處，統(tǒng)名曰脅。”故脅痛即是以部位合自覺癥狀而命名的一種病證。
[歷史沿革]
祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)脅痛病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，歷代醫(yī)家對(duì)本病的論述甚多，這里僅擇其主要內(nèi)容分四個(gè)時(shí)期作一簡(jiǎn)要闡述，以便從中看出本病在理論及實(shí)踐方面的認(rèn)識(shí)和發(fā)展過程。
一、秦、漢時(shí)期
(一)《黃帝內(nèi)經(jīng)》：首先記載本證的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，它對(duì)脅痛的論述大致可分為四個(gè)方面。
1。病名?！秲?nèi)經(jīng)》始創(chuàng)脅痛病名，如《素問?？姶虦S》篇指出。“邪客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛不得息。。從此，后世對(duì)本病一直沿用脅痛之名。
2。病因病機(jī)?！秲?nèi)經(jīng)》中明確指出脅痛的發(fā)生與寒；熱、瘀等因素有關(guān)。如《素問。舉痛論》篇曰．。寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝，寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣?！毖}急，乃血澀不利，脈道緊急不暢之意。
《素問。刺熱篇》亦說。“肝熱病者，……脅滿痛，手足躁，不得安臥?！薄鹅`樞．五邪篇》指出．。邪在肝，則兩脅中痛，……惡血在內(nèi)。。惡血，指溢于脈外，積存于體內(nèi)的死血。
3．病位。《內(nèi)經(jīng)》中明確指出脅痛的發(fā)病臟腑主要責(zé)于肝膽，如《素問。藏氣法時(shí)論》篇說．。肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒。?！鹅`樞．五邪篇》還提出盱臟形態(tài)和位置的變異對(duì)脅痛的發(fā)生有著密切的關(guān)系，其曰；。阡小則臟安，無脅下之痛，肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，則脅下痛。……肝端正則和利難傷，旰偏傾則脅下痛也。。
4．臨床表現(xiàn)?！秲?nèi)經(jīng)》中不僅指出本病以脅肋疼痛為主要臨床特征，而且還描述了脅痛病的兼證。如《靈樞。經(jīng)脈篇》說；。膽足少陽也，……是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，．不能轉(zhuǎn)側(cè)。雖然提出的這些癥狀還不夠詳盡，但為后世證候診斷學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
(二)《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對(duì)脅痛病因的認(rèn)識(shí)，有了進(jìn)一步的發(fā)展。它認(rèn)為本病的病因除寒、熱、瘀外，還與人的情志因素密切相關(guān)，如《難經(jīng)．四十九難》說。。恚怒氣逆，上而不下則傷肝。。恚，乃恨、怒之意。由于盱脈布兩脅，肝的疏泄功能失常，就會(huì)發(fā)生脅痛。內(nèi)傷情志這一理論的產(chǎn)生，打破了外因致病的局限性，使脅痛病因得到進(jìn)一步完善。
(三）《傷寒論》、《金匱要略》。東漢時(shí)期，張仲景對(duì)脅痛病的認(rèn)識(shí)，較《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》時(shí)期有進(jìn)一步的提高。特別是仲景提出了治療脅痛的具體措施，如《金匱要略．腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》篇第一條說；。趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩勝疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。。勝；脅上與腋下相交接的部位。第五條又說。。寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人灑灑惡寒也。。本篇第十五條亦說。。脅下偏痛發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥之下，宜大黃附子湯”?！督饏T要略．痰飲咳嗽病脈證并治》有；。留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒己。。以上條文不僅論述了本病的治則，而且對(duì)脅痛的病因病機(jī)也作了較深刻的闡述。例如，第一條所說的。跌陽脈微弦。，為旰氣虛寒，從下上逆，故勝痛便難，第五條所談的。寸口脈弦者”，為肝經(jīng)表寒，從外而受，故脅痛惡寒，兩者雖同為旰寒，但有表里虛實(shí)之不同。此外，仲景還記載了它病而致脅痛的治法，如《傷寒論》第一百二十三條曰；。太陽病，十Et已去，……設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。．以上這些理論和方劑，填補(bǔ)了脅痛治法方面的欠缺之處，對(duì)后世有著較大的影響。
(四)《華氏中藏經(jīng)》；東漢末年華佗，進(jìn)一步完善了脅痛的臨床表現(xiàn)，如他在《論肝臟虛實(shí)、寒熱、生死、逆順脈證之法》中指出；。肝病，則頭痛脅痛，目眩，肢滿，囊縮，小便不通，……旰虛冷，則脅下堅(jiān)痛，目盲臂痛，發(fā)寒熱如瘧狀，不欲食，婦人則月水不來，而氣急。。這些癥狀的提出，為臨床正確診斷本病，提供了依據(jù)。總之，秦漢時(shí)期對(duì)脅痛病的認(rèn)識(shí)，從理論到實(shí)踐皆有闡發(fā)，．這些理論的提出，對(duì)后世醫(yī)家進(jìn)一步研究本病，具有重要的指導(dǎo)意義。
二、晉；隋、唐時(shí)期
(一)《肘后備急方》。至?xí)x代，對(duì)脅痛病的認(rèn)識(shí)，又掀開了新的一頁。首先是葛洪創(chuàng)立了脅痛的綜合療法。如他在《肘后備急方》中不僅記載了治療脅痛的內(nèi)服法，而且還提出用熨法和灸法來治療本病，這樣就擺脫了晉以前靠單一的內(nèi)服法治療脅痛的現(xiàn)象。葛氏在《肘后備急方．卷四》中所列的脅痛如打方為。“大豆半升，熬令焦，好酒一升，煮之令沸，熱飲取醉。又方芫花、菊花等分，躑躅花半斤，布囊貯蒸，令熱以熨痛處，冷復(fù)易之。。雖然其中取醉之法欠妥，伹細(xì)尋本方之意，對(duì)臨床確具有一定的啟發(fā)作用。
(二)《諸病源候論》．隋代巢元方的《諸病源候論》，對(duì)脅痛的病因病機(jī)，發(fā)病臟腑、辨證治則，以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等，均作了較詳細(xì)的論述，歸納其有關(guān)內(nèi)容可大致分為四點(diǎn)。
1．病因病機(jī)。巢氏認(rèn)為本病的發(fā)生主要是外邪侵襲，如書中《胸脅痛候》篇說：“邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)脈，邪氣之與正氣交擊故令胸脅相引而急痛也?！?、
2．發(fā)病臟腑；巢氏以經(jīng)脈循行為據(jù)，提出脅痛病的發(fā)生與肝、膽、腎的支脈有關(guān)，仍如《胸脅痛候》篇說；“胸脅痛者，由膽與肝及腎之支脈虛為寒氣所乘故也．”
3。辨證治則：臨床上巢氏將本病分為虛、實(shí)進(jìn)行辨證治療，如他在《諸病源候論．肝病候》中指出：“肝氣盛，為血有余，則病目赤兩脅下痛引小腹，善怒，氣逆則頭眩耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實(shí)也，則宜瀉之。肝氣不足，則病目不明，兩脅拘急，筋攣不得太息，爪甲枯，面青、善悲恐，如人將捕之，是盱氣之虛也，則宜補(bǔ)之。。
4．預(yù)后推測(cè)。巢元方根據(jù)人與自然的關(guān)系，對(duì)脅痛的預(yù)后作了推測(cè)，如《肝病候》篇提出；“于四時(shí)病在肝，愈于夏，夏不愈甚于秋，秋不死待于冬，起于春，于日愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，待于壬癸，起于甲乙……?！边@些可供進(jìn)一步研究本病時(shí)參考。
另外．《脅痛候》篇還載有治療脅痛的方劑四首(方略)，經(jīng)臨床驗(yàn)證，確有一定療效。并且，有些內(nèi)容超越了前人的見解，實(shí)有可取之處。
(三)《備急千金要方》。至唐代，孫思邈《千金要方》把脅痛的發(fā)病臟腑主要責(zé)于肝膽，在治療上自然亦不離旰膽，專設(shè)。旰膽”篇，來論述脅痛的治療，如《肝膽篇。肝臟脈論第一》中曰；。凡肝病之狀，必兩脅下痛引小腹，令人善怒，虛則目?阬無所見，耳無所聞，善恐如人將捕之，若欲治之，當(dāng)取其經(jīng)足厥陰與少陽。。臨床上，孫氏以病因?yàn)閾?jù)，分旰實(shí)熱和肝虛寒兩類進(jìn)行論治：
1．肝實(shí)熱；《肝臟篇。肝虛實(shí)第二》中指出．。病苦心下堅(jiān)滿，常兩脅痛，息忿忿如怒狀，名曰肝實(shí)熱也。。治療以清旰利膽為主，特設(shè)處方五張。
2．肝虛寒。仍如同篇中言道：。病苦脅下堅(jiān)寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹悒悒不樂，婦人月經(jīng)不利，腰腹痛，名曰盱虛寒也。。治療以溫經(jīng)散寒為主，特設(shè)處方六張。此外，書中還談到脅痛的針灸療法，并且指出，不同的季節(jié)，要選取不同的穴位，方能收到良好的療效。如《肝臟篇．盱臟脈論第一》中說；。春當(dāng)刺大敦，夏刺行間，冬刺曲泉，皆補(bǔ)之，季夏刺太沖，秋刺郄，皆瀉之。又當(dāng)灸期門百壯，背第九椎五十壯。。
以上這些不同療法的提出，充實(shí)了脅痛在治療方法上的內(nèi)容。
總之，晉、隋、唐時(shí)期，對(duì)脅痛病的認(rèn)識(shí)無論在病因病機(jī)，還是在辨證論治方面，均較秦漢時(shí)期有明顯的進(jìn)步，尤其是在辨證論治方面，創(chuàng)立了許多治療脅痛的有效方劑，積累和豐富了臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世產(chǎn)生著重要的啟迪作用。
三、宋、元時(shí)期
（一)《嚴(yán)氏濟(jì)生方》。宋嚴(yán)用和，在《濟(jì)生方》中，對(duì)脅痛病的認(rèn)識(shí)，從理論到實(shí)踐都有較大的發(fā)展。在理論方面，對(duì)脅痛的病因病機(jī)，嚴(yán)氏認(rèn)為主要是由于情志所傷，如他在《脅痛評(píng)治》篇說：“夫脅痛之病，…．多因疲極嗔怒，悲哀煩惱，謀慮驚忱，致傷肝臟。肝臟既傷，積氣攻注，攻于左，則左脅痛，攻于右，則右脅痛，移逆兩脅，則兩脅俱痛?！蔽闹羞M(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了情志因素致病的重要性。此外，嚴(yán)氏還在本篇中談到脅痛失治誤治后而引起的變證，他說。、脅痛“久而不愈，流注筋脈，或腰腳重墜，或兩股筋急，或四肢不舉，漸至脊膂攣急疼痛；氣遇風(fēng)搏，則脅下結(jié)塊，氣遇寒搏，則脅肋骨痛，下連小腹，上引心端。。在實(shí)踐方面，嚴(yán)氏在本書中共列有治療脅痛的有效方劑五張，其中有著名的枳芎散、推氣散等。另外，嚴(yán)用和在《脅痛評(píng)治》篇中還談了治療脅痛的臨床體會(huì)。他說。。大抵諸氣，惟膀胱氣脅下痛最難治，神保丸能治之。。
(二)《脈因證治》。元朱丹溪，在《脈因證治》中對(duì)脅痛的病因病機(jī)、治則用藥作了更明確的記載，．
1．病因病機(jī)；朱氏認(rèn)為脅痛的病因病機(jī)主要是由于情志所傷或風(fēng)邪入中，致使肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，郁而化火。而發(fā)為脅痛。如他在《脅痛篇》指出。。肝木氣實(shí)火盛，或因怒氣大逆，、肝氣郁甚，謀慮不決，風(fēng)中于肝，皆使木氣大實(shí)生火，火盛則肝急，瘀血惡血，停留于盱，歸于脅下而痛?！?/span>
2．治則用藥：《脅痛篇》中提出。。木火盛，宜以辛散之，，以苦瀉之，當(dāng)歸龍薈丸、瀉青丸主之，死血，宜以破血為主，潤(rùn)血為佐，復(fù)元活血、當(dāng)歸導(dǎo)痰等主之，痰積，宜以去痰行氣，二陳湯加南星、青皮、香附、青黛等主之。。這些治則和方藥，至今仍被臨床廣泛運(yùn)用?！?/span>
總之，本時(shí)期許多醫(yī)家，并在前人的基礎(chǔ)上，擅于發(fā)表自己的不同見解，這些新說更進(jìn)一步增添了脅痛病在理論、治療方面的內(nèi)容。
四、明、清時(shí)期
(一)《景岳全書》，明張景岳，補(bǔ)充豐富了脅痛理、法、方、藥諸方面的內(nèi)容。他不僅指出脅痛的主要發(fā)病臟腑在于肝膽，而且認(rèn)為與心、肺、脾、胃、腎、膀胱亦有關(guān)。如《景岳全書。脅痛》篇曰；“脅痛之病，本屬旰膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也，然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之病，此非諸經(jīng)皆有此證，但以邪在諸經(jīng)，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽、厥陰，乃致脅肋疼痛．。對(duì)脅痛的原因，景岳提出與情志、飲食、房勞等因．素最為密切，并且他還認(rèn)為不同的病因所導(dǎo)致的病變臟腑也不盡然。他說，。凡以焦勞憂慮而致脅痛者，此心肺之所傳也，以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也，以色欲內(nèi)傷水道壅閉而致脅痛者，此腎與膀胱之所傳也。。在分類方面，提出脅痛應(yīng)分外感、內(nèi)傷兩大類，并以內(nèi)傷為主。如“脅痛篇。指出；。脅痛有內(nèi)傷外感之辨，凡寒邪在少陽經(jīng)，乃病為脅痛，耳聾而嘔，然必有寒熱表證者方是外感，如無表證，悉屬內(nèi)傷，但內(nèi)傷脅痛者十居八九，外感脅痛則間有之耳。。除此，張氏還將內(nèi)傷脅痛的發(fā)病機(jī)理歸納為郁結(jié)傷肝、肝火內(nèi)郁，肝腎陰虧、痰飲停伏、外傷血瘀等。治療方面，《景岳全書。脅痛》篇中就列有方劑四十五張，其中具有疏肝理氣，清肝利膽、溫化痰飲、、活血化瘀，健脾和胃、調(diào)和肝脾，養(yǎng)血柔肝等作用。
(二)《古今醫(yī)鑒》；明龔信，在《古今醫(yī)鑒．卷十》中提出脅痛是由多種因素所造成的，概括講有內(nèi)、外二因，“若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)、飲食過度，冷熱失調(diào)，顛仆傷形，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛，此內(nèi)因也，若傷寒少陽，耳聾脅痛，風(fēng)寒所襲而為脅痛，此外因也?！睂?duì)病因的闡述更趨于全面。且為本病制訂了治療大法，他說?！爸沃?dāng)以散結(jié)順氣，化痰和血為主，平其肝而導(dǎo)其氣，則無有不愈矣。。根據(jù)本治法，書中記載有效方劑十張。并對(duì)熨法治療脅痛亦作了介紹，方法為。韭菜根搗爛醋伴炒，絹包熨痛處”。
(三)《證治匯補(bǔ)》．清代李用粹，對(duì)脅痛的病因重申。外傷風(fēng)冷”，并補(bǔ)充了濕熱郁火的內(nèi)容。如《證治匯補(bǔ)。脅痛》篇說；“至于濕熱郁火，勞役房色而病者，間亦有之。。至此，脅痛病因?qū)W的發(fā)展已較系統(tǒng)完善。對(duì)脅痛的治療原則李氏論述的亦是精當(dāng)入微，其曰。“治宜伐盱瀉火為要，不可驟用補(bǔ)氣之劑，雖因于氣虛者，亦宜補(bǔ)瀉兼施?！史材居舨皇?，而氣無所泄，火無所越，脹甚懼按者，又當(dāng)疏散升發(fā)以達(dá)之，不可過用降氣，致木愈郁而痛愈甚也．。在本原則的指導(dǎo)下，篩選方劑十張，運(yùn)用于臨床，每獲良效。
綜上所述，縱觀本病的源流，可見脅痛一病的理論是伴隨著歷史的發(fā)展而逐步提高的，它主要經(jīng)歷了四個(gè)時(shí)期，即萌芽于秦漢，發(fā)展于晉隋唐，充實(shí)于宋元，完善于明清。
［范圍]
臨床上許多病均可導(dǎo)致脅痛，但本篇所討論的范圍僅為中醫(yī)內(nèi)科由于內(nèi)傷而引起的以脅痛為主要表現(xiàn)的病證。
西醫(yī)學(xué)中的急，慢性肝炎，急慢性膽囊炎，膽道結(jié)石，膽道蛔蟲，肋間神經(jīng)痛，干性胸膜炎等病，表現(xiàn)以脅痛為主要癥狀者，亦可參照本篇內(nèi)容進(jìn)行辨證施治。
[病因病機(jī)]
脅為肝膽經(jīng)脈循行之處，故脅痛之病，主要責(zé)干肝膽功能的失常。如情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯日久，瘀血停著，感受外濕或飲食不節(jié)而致肝膽濕熱，久病體虛，精血虧損而致旰陰不足等，均可導(dǎo)致。不通則痛?；颉２粯s則痛。的病理變化。其具體病因病機(jī)分述如下。
一、病因與病機(jī)
(一)肝氣郁結(jié)。肝為將軍之官，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。若情志抑郁，或暴怒傷旰，致使氣機(jī)郁結(jié)，盱失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹而致脅痛。正如《雜病源流犀燭．肝病源流》說；。氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動(dòng)甚，以致勝脅疼痛。?！督饏T翼．脅痛統(tǒng)論．肝郁脅痛》亦說s。肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣。。
(二)瘀血停著．氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。故臨床上氣滯與血瘀二者常?；橛绊憽Ｈ舾问l達(dá)。氣郁日久，或強(qiáng)力負(fù)重，損傷脅絡(luò)。均可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)，而致脅痛。此即《臨證指南醫(yī)案。脅痛》；“久病在絡(luò)，氣血皆窒。?！额愖C治裁．脅痛》：“血瘀者，跌撲閃挫，惡血停留，按之痛甚”之謂。
(三)肝膽濕熱；膽附于旰，其經(jīng)脈相互絡(luò)屬，故為表里關(guān)系，二者在生理上相互依存，病理上互相影響。若感受外濕，或飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，水濕不化，痰濕中阻，氣機(jī)不利，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失其疏泄條達(dá)，氣血不暢，從而脅痛。對(duì)此《張氏醫(yī)通。脅痛》篇指出：“房勞腎虛之人，胸膈脅肋多隱隱微痛，乃腎虛不能納氣，氣虛不能生血之故?！薄督饏T翼．脅痛統(tǒng)論》亦曰；“肝虛者，肝陰虛也，陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛?！?/span>
二、瘸機(jī)概要
(一)病位．主要在盱、膽，且與脾、胃、腎有關(guān)。因肝膽互為表里，功主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，其經(jīng)脈布于兩脅，《靈樞。經(jīng)脈篇》曰；“膽足少陽之脈……貫膈，絡(luò)肝，屬膽，循脅里。。若因情志抑郁或暴怒傷旰，可導(dǎo)致旰氣郁結(jié)，失于條達(dá)，疏泄不利。氣血運(yùn)行不暢，脅絡(luò)不和，氣阻絡(luò)痹，不通則痛。脾與胃經(jīng)脈互相絡(luò)屬，亦為表里關(guān)系。胃主受納，脾主運(yùn)化，共同完成飲食物的消化、吸收以及水谷精氣的輸布，乃為。后天之本。，氣血生化之源。若因久臥濕地，或冒雨涉水，則易感受外濕，使?jié)窭㈥?，或者由于飲食不?jié)，過食辛辣肥甘之品，均可損傷脾胃，使脾失健運(yùn)，痰濕中阻。釀成濕熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，氣機(jī)不暢，疏泄不利，困阻脅絡(luò)，不通則痛。腎藏精，肝藏血。由于精與血相互滋生，同為一源，精足則血旺，血旺則精充，故有“精血同源”“肝腎同源”之說。若因房勞過度，或久病體虛，使腎精虧損，陰血暗耗，導(dǎo)致精血虛少，肝陰不足，血虛不能養(yǎng)肝，脈絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛?！毒霸廊珪?。脅痛》篇曰?！翱追縿谶^度，腎虛羸弱人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然。。綜上所述，故曰脅痛其病位主要在肝膽，且與脾胃腎有關(guān)。
(二)病機(jī)要點(diǎn)：肝郁氣滯，疏泄不利，絡(luò)脈失和。所以，任何原因引起之脅痛，其病機(jī)特點(diǎn)均不離此。
(三)病機(jī)性質(zhì)：有虛實(shí)之分，大凡初病多實(shí)證，久病多虛證。實(shí)證以氣滯、血瘀，濕熱為主，虛證多屬精血虧損，肝失所養(yǎng)的陰傷證。
(四)病機(jī)轉(zhuǎn)化：脅痛之病機(jī)轉(zhuǎn)化，較為復(fù)雜，大都有由氣及血，由實(shí)及虛，以及虛實(shí)夾雜的變化，下面分述之；．
1。氣血轉(zhuǎn)化：氣為血主帥，血之運(yùn)動(dòng)依賴氣的推動(dòng)，故曰，。氣行則血行。。氣滯則血瘀．。若肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯入絡(luò)，引起血行不利，則導(dǎo)致血瘀。血為氣之母，氣靠血所載，由于氣滯血瘀，瘀血即成，又能阻滯氣機(jī)，從而加重氣滯。
2．虛實(shí)轉(zhuǎn)化：脅痛初發(fā)多為實(shí)證，若實(shí)證日久不愈，必化熱耗傷陰液，或瘀血不去，新血不生，使肝腎陰虧，精血虛少，轉(zhuǎn)為虛證。虛證以精血不足為主，然而，陰虛又易促使化熱和血瘀，所以虛證又往往虛中挾實(shí)。若虛證復(fù)因情志，飲食、外感等因素，造成或加重氣滯、血瘀、濕熱，就會(huì)出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。
(類證鑒別]
脅痛在臨床上應(yīng)與胸痛、胃痛相鑒別。因?yàn)槊{痛、胸痛、胃痛均有肝郁氣滯證型，由于其病機(jī)基本相同，所以，臨床表現(xiàn)上有相同之處，鑒別診斷時(shí)易于混淆?，F(xiàn)根據(jù)各病證的不同特征，作如下鑒別．
1。脅痛。以脅肋部脹痛為主，并可兼見兩脅竄痛，口苦目眩，甚時(shí)可引起胸部及胃脘部疼痛不適，且疼痛每因情志變化而增減。
2．胸痛．以胸部脹痛為主，并可兼見胸悶不舒，心悸少寐，甚時(shí)可涉及胸脅疼痛，亦每因情志變化而增減．
3。胃痛。以胃脘部脹痛為主，并可兼見噯氣頻作，吞酸嘈雜，有時(shí)可牽及脅肋部疼痛，亦每因情志變化而增減。、
列簡(jiǎn)表以示，
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┃病名┃相同點(diǎn)┃不同點(diǎn)┃
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┃脅痛┃脅肋疼痛每因情志變化而┃以脅肋部脹痛為主，并可兼見兩脅竄痛，口苦目眩，甚時(shí)可引┃
┃┃增減┃起胸部及胃脘疼痛不適．┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃胸痛┃┃以胸部脹痛為主，并可兼見胸悶不舒，心悸少寐，甚時(shí)可涉及┃
┃┃┃胸脅部疼痛。┃
┣━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫
┃胃痛┃┃以胃脘部脹痛為主，并可兼見噯氣頻作，吞酸嘈雜，有時(shí)可牽┃
┃┃┃及脅肋部疼痛。┃
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[辨證論治]
一、辨證要點(diǎn)
脅痛之辨證，當(dāng)分清氣血虛實(shí)，但以區(qū)別氣血為主。脅痛初起，常由肝郁氣滯，疏泄不利所致，病在于氣屬實(shí)。氣滯可以影響血行，使血流不暢，絡(luò)脈痹阻，而引起血瘀的證候。久病體弱屬虛，多因?qū)嵶C日久不愈，化熱耗傷陰液，使肝腎陰虧，精血不足，肝絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)。臨證時(shí)，應(yīng)詳加辨別，才不致失治誤治。
1．辨氣血、
氣滯。以脹痛為主，且游走不定，痛無定處，時(shí)輕時(shí)重，每因情緒變化而增減。
血瘀。以刺痛為主，且痛處固定不移，疼痛持續(xù)不已，入夜尤甚。
2。辨虛實(shí)
虛實(shí)之辨別，列簡(jiǎn)表以示。
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┃、＼虛實(shí)┃實(shí)證┃虛證┃
┃特點(diǎn)一：＼、一┃┃┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━╋━━━━━━━┫
┃痛勢(shì)┃痛勢(shì)劇烈┃痛勢(shì)隱隱┃
┃病程┃初病、短┃久病、長(zhǎng)┃
┃按壓┃拒按┃喜按┃
┃形體┃體壯┃體弱┃
┃脈象┃實(shí)┃虛┃
┃治法┃理氣活血，清熱化濕┃滋陰養(yǎng)血柔肝┃
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二、治療原則
脅痛一證，雖有虛實(shí)之分，氣血之辨，但在治療原則方面根據(jù)。痛則不通。。通則不痛。的理論，．采取以通為主。然通法，運(yùn)用時(shí)根據(jù)病機(jī)，綜合分析，辨明主次，靈活掌握。一般實(shí)證脅痛多采用理氣、活血、清熱、化濕等法，虛證脅痛常按滋陰養(yǎng)血柔肝為治，亦需佐以理氣和絡(luò)之品，以疏通旰膽氣機(jī)，提高療效。
三：證治分類
(一)肝氣郁結(jié)
癥狀及分析。
脅肋脹痛一一旰失條達(dá)，阻于脅絡(luò)。
走竄不定一一氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，痛無定處。
疼痛因情緒變化而增減一一情緒變化與肝氣郁結(jié)關(guān)系極為密切．
胸悶不舒一一肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。
飲食減少，噯氣頻作一一肝氣橫逆，侵犯脾胃．
苔薄脈弦一一為旰郁之象。
肝郁氣滯，疏泄不利，氣阻脅絡(luò)，為本證主要病機(jī)。脅肋脹痛，走竄不定，疼痛每因情志變化而增減，胸悶暖氣，脈弦為辨證要點(diǎn)。
治法。疏肝理氣。
方藥：柴胡疏肝散。
(1)方解。柴胡，疏肝解郁，香附、枳殼，理氣除脹，川芎，活血行氣通絡(luò)，芍藥，甘草，緩急止痛。
(2)加減。脅痛甚者，可斟加青皮，川棟子，郁金以增強(qiáng)理氣止痛之力。若氣郁化火，證見脅肋掣痛，心急煩躁，口干口苦，溺黃便秘，舌紅苔黃，脈象孩數(shù)?？捎谠街腥バ翜刂ㄜ?，加丹皮，梔子、黃連、川楝子，玄胡索等以清旰理氣，和絡(luò)止痛。若氣郁化火，耗傷陰液，證見脅肋隱痛，遇勞加重，心急煩躁，頭暈寐差．舌紅少津，脈弦細(xì)。仍于原方中去川芎，加何首烏、梔子，丹皮、杞子、菊花等以滋陰清熱。
變證。
1．若旰氣橫逆乘脾，導(dǎo)致旰脾不和，證見脅痛，腸鳴泄瀉，腹脹納差者，可用痛瀉要方加減，以調(diào)和旰脾。
2．若盱氣橫逆犯胃，導(dǎo)致盱胃不和，證見脘脅脹痛，惡心嘔吐，噯氣頻作者，可用四七湯加減，以和胃止嘔。
3。若肝郁氣滯日久，臨床表現(xiàn)腹中攻竄脹痛，抑郁憂慮等癥狀者，可用木香順氣散加減，以疏肝解郁，行氣消滯．
(二)瘀血停著，
癥狀及分析．
脅痛如刺，痛處不移一瘀血停著，痹阻脅絡(luò)。
入夜更甚一一夜為陰時(shí)，血瘀較甚。．
脅肋下或見癥塊一一瘀結(jié)停滯，積久不散。
舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀一一均為瘀血內(nèi)停之征．
氣滯血瘀，瘀血停著，痹阻脅絡(luò)為本證主要病機(jī)。脅肋刺痛，痛處不移，脅下或見癥塊，舌紫暗，脈沉澀為辨證要點(diǎn)。
治法；祛瘀通絡(luò)。．
方藥。旋復(fù)花湯。
0)方解。本方疏肝散結(jié)，活血通絡(luò)。其中新絳(可用茜草代替)，活血通絡(luò)，旋復(fù)花，疏肝解郁，理氣止痛，蔥白，溫通經(jīng)脈而散結(jié)。
⑨加減。脅肋刺痛較重，方中可酌加歸尾、桃仁，郁金、玄胡等藥，以增強(qiáng)理氣和血之功。血瘀之重證，臨床表現(xiàn)脅肋刺痛，痛不可忍，徹夜難眠，脅下癥塊者，可配合復(fù)元活血湯以增強(qiáng)祛瘀散結(jié)，疏肝通絡(luò)之力。
復(fù)元活血湯。大黃、桃仁、紅花、山甲，活血祛瘀，散結(jié)止痛，當(dāng)歸，養(yǎng)血行瘀，柴胡，疏旰調(diào)氣，瓜萎根，消腫化痰清熱，甘草，緩急止痛，調(diào)和諸藥。諸藥合用，瘀去結(jié)散，氣行絡(luò)通，脅痛自愈。
變證。
1．若氣杌郁滯，血行不暢，脈絡(luò)不和，氣滯血阻。證見積塊軟而不堅(jiān)，固而不移，脹痛有定處，舌質(zhì)暗，脈弦者，可用大七氣湯合失笑散加減，以行氣消積，和血通絡(luò)。
2．若肝氣郁結(jié)，＼瘀血停著，絡(luò)脈痹阻，瘀停胸脅，證見胸脅刺痛，憋悶不舒，心悸懊儂，急躁善怒，舌暗，脈澀者，可用血府逐瘀湯加減，以疏旰解郁，活血化瘀。
3．若瘀血阻于肝脾脈絡(luò)，致使脈道不通，肝脾血瘀。臨床表現(xiàn)腹大堅(jiān)滿，脈絡(luò)怒張，脅腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，頭頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，舌有紫斑，脈細(xì)澀等癥者，治以活血化瘀，方用調(diào)營(yíng)飲加減．
(三)肝膽濕熱
癥狀及分析。
脅痛口苦－－濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，脅絡(luò)失和，膽火上乘。
胸悶納呆，惡心嘔吐－－濕熱中阻，胃失和降。
目赤腫痛－－目為肝竅，肝火上炎。
目黃身黃，小便黃赤－－濕熱交蒸，膽汁外溢。
舌苔黃膩，脈?；瑪?shù)－－均為肝膽濕熱之征。
肝膽濕熱，疏泄失常，脅絡(luò)不和，為本證主要病機(jī)。脅痛口苦，胸悶納杲，或出現(xiàn)身黃，目黃，小便黃赤，苔黃膩，脈弦滑數(shù)等為本證辨證要點(diǎn)。
治法。清熱利濕。
方藥；龍膽瀉肝湯。
①方解：龍膽草，瀉旰膽濕熱為君，梔子，黃芩，清熱燥濕為臣，木通、車前子，澤瀉，滲利濕熱，生地，當(dāng)歸、柴胡，清熱養(yǎng)血疏肝，甘草，諷和諸藥為使。．全方瀉肝膽清濕熱消諸證。
o)加減；脅痛胸悶，惡心嘔吐較劇者，原方可減去當(dāng)歸、生地，酌加川楝子、郁金，陳皮、半夏等疏肝理氣，和胃降逆．若熱重于濕，耗傷津液，出現(xiàn)大便秘結(jié)，腹部脹滿者，可加大黃、芒硝以泄熱通便。如濕重于熱，損傷脾陽，出現(xiàn)脘痞腹脹，納少便溏，神倦乏力者，方中酌減滋膩之品，可加白術(shù)，茯苓、苡仁、砂仁等以健脾祛濕。
變證．
1．若濕熱交蒸；膽汁外溢于肌膚，發(fā)為黃疸，癥見目黃身黃小便黃，發(fā)熱口渴，大便秘結(jié)，心中懊儂，惡心嘔吐，以清熱利濕，佐以茵陳蒿湯加味。
2。若濕熱煎熬日久，結(jié)成砂石，阻滯膽道，癥見脅肋劇痛，連及肩背，發(fā)熱惡寒，寒熱往來，口苦咽干，可用大柴胡湯加減，以疏肝利膽，清熱導(dǎo)滯。
3；若癥見脅肋劇痛，嘔吐蛔蟲者(膽道蛔蟲)，方用烏梅安烷丸加減，以安蛔止痛。
(四)肝陰不足
癥狀及分析。
脅肋隱痛，悠悠不休一一精血虧損，脅絡(luò)失養(yǎng)．。
口干咽燥，心中煩熱一一陰虛內(nèi)熱。
頭暈?zāi)垦Ｒ灰痪撋?，不能上榮。
舌紅少苔，脈細(xì)弦數(shù)一一均為陰虛內(nèi)熱之象。
精血虧損，肝陰不足，脅絡(luò)失養(yǎng)，為本證主要病機(jī)。脅肋隱痛，悠悠不休，心煩咽燥，頭暈?zāi)垦＃嗉t少苔，脈細(xì)弦而數(shù)等，為本證辨證要點(diǎn)．
治法。養(yǎng)陰柔旰。
方藥，一貫煎。
(1)方解．生地、杞子，滋養(yǎng)肝腎，沙參，麥冬、當(dāng)歸，養(yǎng)陰柔肝，川楝子，疏肝理氣止痛。．
o)加減。若心中煩熱甚，方中可加炒梔子、酸棗仁以清熱安神。若頭暈?zāi)垦Ｉ酰?/span>
方中可加黃精，鉤藤、菊花以補(bǔ)肝腎而止眩暈。若目干畏光，視物昏花者，方中可加女貞子、草決明等以養(yǎng)肝明目。
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脅痛辨證論治筒表
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┃分類┃肝氣郁結(jié)┃2s，血停著┃肝膽濕熱┃肝陰不足┃
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┃┃脅痛以脹痛為主，走┃脅肋刺痛，入夜尤甚，┃脅痛口苦，胸悶納呆，┃脅肋隱痛，悠悠不休，┃
┃癥┃竄不定，疼痛每因情┃脅肋下或見，Q(塊，舌┃惡心嘔吐，目赤或目┃遇勞加重，口干咽燥，┃
┃┃志變化而增減，胸悶┃質(zhì)紫暗，脈象沉澀┃黃身黃，小便黃赤，┃心中煩熱，頭暈?zāi)垦＃?/span>
┃狀┃┃┃舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)┃數(shù)紅少苔，脈細(xì)弦而┃
┃┃不舒，飲食減少，噯┃┃┃┃
┃┃氣頻作，苔薄，脈弦┃┃┃┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃病┃肝郁氣滯，疏泄不利，┃氣滯血瘀，瘀血停著，┃肝膽濕熱，疏泄失常，┃精血虧損，肝陰不足，┃
┃機(jī)┃氣阻脅絡(luò)┃痹阻脅絡(luò)┃脅絡(luò)不和┃脅絡(luò)失養(yǎng)┃
┣━━━╋━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┫
┃治┃疏肝理氣┃祛瘀通絡(luò)┃清熱利濕┃養(yǎng)陰柔肝┃
┃法┃┃┃┃┃
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┃主┃柴胡疏肝散┃旋復(fù)花湯┃龍膽瀉肝湯┃一貫煎┃
┃方┃┃┃┃┃
┗━━━┻━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━┛
四、其它治法
(一)單方驗(yàn)方。
1．香附10克紫蘇梗10克生姜3片蔥白五寸。水煎服適應(yīng)于肝郁氣滯之脅痛。
2。當(dāng)歸15克白芍30克杞子15克生地15克青皮10克枳殼10克水煎服，適應(yīng)于肝陰不足之脅痛。
3．全瓜蔞1枚沒藥3克紅花3克甘草6克水煎服適應(yīng)于瘀血停著之脅痛。
4。龍膽草15克金錢草30克水煎服每日一劑適應(yīng)于肝膽濕熱之脅痛，并可用于膽結(jié)石。
5．青皮60克玄胡150克共研細(xì)末，日服三次，每次6克適應(yīng)于肋間神經(jīng)痛。
6．茵陳15克板藍(lán)根30克龍膽草10克敗醬草工5克水煎服，適應(yīng)于旰郁化熱或濕熱困阻之脅痛。．
7．五味子10克太子參15克蒸首烏15克丹參工5克水煎服適應(yīng)于旰腎陰虛之脅痛。
(二)針灸：
1．主穴；外關(guān)，丘墟，陽陵泉、太沖、足三里、膽俞，配穴。發(fā)熱，配曲池，合谷，脘悶納差，配中脘、上脘，
手法。中強(qiáng)刺激，針感后每次留針半小時(shí)，每日1—3次。
主治：膽囊炎、膽結(jié)石所致脅痛。
2。主穴：膽俞、膽囊穴、陽陵泉、太沖。
配穴；痛劇，配迎香透四白、人中、合谷，嘔吐，配內(nèi)關(guān)，足三里。
手法，強(qiáng)刺激，得氣后可留針20--30分鐘。
主治。膽道蛔蟲、膽囊炎所致脅痛。
3．主穴。肝俞、脾俞、胃俞、膽俞、足三里。
配穴。發(fā)熱兼黃疸配至陽、陰陵泉、大椎，脅痛甚配支溝，期門，陽陵泉，惡心嘔吐配內(nèi)關(guān)，太沖。
手法，中刺激，得氣后可留針15--30分鐘，每日針刺1--2次。
主治。急、慢性肝炎所致脅痛。
[預(yù)防與護(hù)理]
一、預(yù)防
1．加強(qiáng)體育鍛煉，提高機(jī)體的抗病能力。
2．保持心情舒暢，盡量減少不良的精神刺激。
3。飲食有節(jié)，以清淡之品為宜，應(yīng)避免過量攝入油膩及刺激性食物．
4。注意生活規(guī)律，作到起居有節(jié)，清心寡欲。
二、護(hù)理．
l．勞逸結(jié)合，以安靜休息為主，活動(dòng)鍛煉為輔。
2．忌辛辣肥甘之品，同時(shí)還應(yīng)注意勿食生冷不潔，不易消化之物．
[結(jié)語]
脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。最早記載于《內(nèi)經(jīng)》。歷代醫(yī)家對(duì)本病論述甚多，綜合歸納其病因病機(jī)，有情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯日久，瘀血停著，感受外濕或飲食不節(jié)而致肝膽濕熱，久病體虛，精血虧損而致肝陰不足等。其病機(jī)要點(diǎn)是肝郁氣滯，疏泄不利，絡(luò)脈失和。但臨床上，無論何因，只要造成脅絡(luò)“不通?；?。不榮。的病機(jī)變化，即可引起脅痛。究其病位，主要責(zé)于肝膽。臨床辨證當(dāng)分清氣血虛實(shí)，尤以區(qū)別氣血為要點(diǎn)。在治療上，應(yīng)本著。通則不痛”。榮則不痛”的理論為原則，實(shí)證以理氣、活血、清熱、化濕等法為主，、虛證以滋陰養(yǎng)血柔旰為主，佐以理氣和絡(luò)。需要注意的是，理氣藥多香燥之品，故有傷陰耗液之弊。因此，實(shí)證，虛證均不宜過量或長(zhǎng)期使用，特別是虛證。以免使實(shí)證因陰液耗傷而轉(zhuǎn)為虛證，虛證因陰精更傷而加重病情，
［文獻(xiàn)選錄]
《金匱要略。五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》第5條：“肝中風(fēng)者，頭目潤(rùn)，兩脅痛，行常傴，令人嗜甘。”
《諸病源候論．左脅痛如刀刺候》：。左脅偏痛者，由經(jīng)絡(luò)偏虛邪故也。入之經(jīng)絡(luò)，循環(huán)于身，左右表里皆周遍。若氣血調(diào)和，不生虛邪，邪不能傷。偏虛者，偏受風(fēng)邪。今此左脅痛者，左邊徧受病也。但風(fēng)邪在于經(jīng)絡(luò)。與血?dú)庀喑?，交?zhēng)沖擊，故痛發(fā)如刀刺。。
《外臺(tái)秘要．卷七》：“風(fēng)邪在其經(jīng)。邪氣迫于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿，乍上攻于胸或下引于脅，故煩滿而又胸脅痛也。若經(jīng)久邪氣留連，搏于臟則成積，搏于腑則成聚也?！?。
《儒門事親．卷十》：。是動(dòng)則病口苦，善太息，心脅痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，甚則面微有塵，體無膏澤，足外反熱，是為陽厥?！?/span>
《丹溪心法。脅痛七十一》：“有氣郁而胸脅痛者，看其脈沉澀，當(dāng)作郁治。痛而不得伸舒者蜜丸龍薈丸最快。脅下有食積一條扛起。用吳茱萸炒黃連，控涎丹。一身氣痛及脅痛。痰挾死血，加桃仁泥，丸服。。，
《醫(yī)學(xué)正傳．脅痛》：。外有傷寒發(fā)寒熱而脅痛者，足少陽膽，足厥陰肝二經(jīng)病也，治以小柴胡湯，無有不效者?；蛴星逄凳撤e，流注脅下而為痛者?；蛴械歉邏嬈?。死血．阻滯而為痛者。又有飲食失節(jié)，勞役過度，以致脾土虛乏，肝木得以乘其土位，而為胃脘當(dāng)心而痛、上支兩脅痛，膈噎不通，食飲不下之證。醫(yī)者宜于各類推而治之，毋認(rèn)假以為真也。。．
《古今醫(yī)鑒．脅痛》：。脈雙弦者，肝氣有余，兩脅作痛，病夫脅痛者，厥陰肝經(jīng)為病也，其病自兩脅下痛引小腹，亦當(dāng)視內(nèi)外所感之邪而治之。。
《醫(yī)宗必讀．心腹諸痛》：。脅痛，左痛多留血，右痛多痰氣。左為肝邪，右為肝移邪于肺。死血曰輕夜重或午后熱，脈澀或芤。。
《張氏醫(yī)通．脅痛》：。肝主陰血而屬于左脅。脾主陽氣而隸于右脅。左脅多怒傷或留血作痛。右脅多痰積或氣郁作痛。其間七情六郁之犯，飲食勞動(dòng)之傷，皆足以致痰凝氣聚，血蓄成積。雖然痰氣亦有流于左脅者，然必與血相持而痛，血積亦有傷于右脅者，然必因脾氣衰而致?！?/span>
《臨證指南醫(yī)案。脅痛》：。脅痛一證，多屬少陽厥陰。傷寒脅痛，皆在少陽膽經(jīng)……雜證脅痛，皆屬厥陰肝經(jīng)?！?/span>
《類證治裁．脅痛》：。怒傷者，郁傷者。初痛在經(jīng)，久必入絡(luò)。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，有營(yíng)絡(luò)虛寒，得食痛緩者，辛溫通絡(luò)，甘緩補(bǔ)虛；有肝陰虛者，熱痛嗌干，宜涼潤(rùn)滋液；有液虛風(fēng)動(dòng)者．……宜滋液熄風(fēng)；有郁熱脹痛者，宜苦辛泄降；有因怒勞，致氣血皆傷．肝絡(luò)瘀痹者，宜辛溫通絡(luò)；有痞積攻痛者，宜辛散通瘀；有氣逆嘔涎，由脅攻胃者，用酸泄和肝……凡脅痛，藥忌剛燥，以肝為剛臟，必以柔濟(jì)之，乃安也?！?/span>
脅痛定義2
脅指?jìng)?cè)胸部，即由腋以下至第十二肋軟骨部分的統(tǒng)稱，故脅痛系指一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證。常因氣滯、血瘀、濕熱及實(shí)火，或肝之陰陽不足致肝絡(luò)不暢，氣血失養(yǎng)所致。
【范圍】
西醫(yī)學(xué)中的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝膿腫、肝囊腫、肝血管瘤、肝寄生蟲病、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎及胸膜肥厚粘連、婦女更年期綜合征、神經(jīng)官能癥等疾病中出現(xiàn)以脅痛為主的癥狀時(shí)，可參考本篇辨證論治。
【病因病機(jī)】
一、病因
1．外邪侵襲濕熱、疫癘或寒濕之邪侵犯肝膽經(jīng)脈，肝膽失于疏泄條達(dá)，少陽、厥陰經(jīng)脈不暢而致脅痛。
2．情志內(nèi)傷情志抑郁或暴怒傷肝，均可致肝失條達(dá)，疏泄不利，氣阻絡(luò)痹而致脅痛。
3．勞欲、勞倦過度勞欲過度耗傷肝腎精血；勞倦傷脾，中焦運(yùn)化水谷乏力，氣血化生乏源；或久病體虛，精血俱虧，肝腎不足，脈絡(luò)失養(yǎng)而致脅痛。
4．瘀血內(nèi)積外傷或強(qiáng)力負(fù)重，致脅肋受傷，瘀血停留，阻塞脅絡(luò)而致脅痛；或黃疸、積聚等經(jīng)久不愈，肝脾受傷，氣機(jī)郁滯，瘀血內(nèi)積，脅絡(luò)塞滯而為脅痛。
5．痰濁郁火飲食不節(jié)，過食肥甘厚味醇酒，或過食生冷，遏傷脾陽，脾失健運(yùn)，痰濁中阻，氣機(jī)郁滯，肝膽疏泄失司而致脅痛。痰濁阻于中焦，膽腑通降不能，膽汁排泄不暢，內(nèi)郁而化熱生火，濕濁熱邪交蒸日久煎熬，結(jié)成砂石，阻滯膽道而致脅肋劇痛。
二、病機(jī)
1．發(fā)病濁實(shí)之邪阻滯膽道所致脅痛，起病多急，如感受外邪、外傷或砂石(蟲體)所致脅痛，發(fā)病急驟且疼痛較重。因精血虧虛，脅絡(luò)失養(yǎng)，或虛中夾實(shí)所致脅痛，起病較緩，如勞欲過度，情志所傷者，發(fā)病緩慢而疼痛較輕。
2．病位以肝膽二經(jīng)為主，兼及脾胃、腎。
3．病性有虛有實(shí)，或虛實(shí)并見。但疼痛在于氣血不行，不通則痛，故臨床以實(shí)證虛實(shí)夾雜為多見。實(shí)證以氣滯、血瘀、濕熱等濁邪為主；虛證多為陰血不足、肝腎虧虛或陰陽俱虧。
4．病勢(shì)病之初期多以氣滯或濕熱為多見，進(jìn)而出現(xiàn)氣滯血瘀，氣郁化火，灼傷陰津之變；或出現(xiàn)濕熱化火、氣津兩傷，濕熱未盡、肝腎陰虧，甚至濕痰瘀阻、脾腎不足之變。氣血陰陽演化之中，由肝膽而及脾胃，進(jìn)而及肝腎、脾腎。
5．病機(jī)轉(zhuǎn)化脅痛病機(jī)轉(zhuǎn)化表現(xiàn)在邪實(shí)積聚與正氣耗損兩方面。邪實(shí)的積聚，一是由氣及血，即肝氣郁結(jié)日久不解，致肝郁氣滯，進(jìn)而可致血行不暢，瘀血內(nèi)停，肝血瘀阻，甚則形成癥積；一是由濕熱蘊(yùn)積肝膽，化火生毒，熏灼肝體，煉液為痰，致痰火毒瘀內(nèi)蘊(yùn)之脅痛重證；或濕熱久羈，臟腑失和，濕濁痰毒內(nèi)生，戀積于肝，進(jìn)而致痰濕毒瘀遷延肝膽之雜證。正氣耗損，即由實(shí)轉(zhuǎn)虛之變。肝膽濕熱、肝膽實(shí)火或肝郁化火，火熱灼傷陰液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝陰虧虛；火熱灼津耗氣，或肝郁乘脾，日久可致脾氣虛弱，肝陰虧耗，久竭腎精，致肝腎陰虛，又氣陰兩傷，或陰損及陽，則可成肝陽虛或肝脾腎陽虛之證。
【診斷與鑒別診斷】
一、診斷依據(jù)
凡以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)的病證即可診為本病證。
二、鑒別診斷
1．胃脘痛以上腹胃脘部近心窩處經(jīng)常發(fā)生疼痛為主癥。痛時(shí)可牽連脅背，尤其是肝氣犯胃證的胃脘痛，發(fā)作時(shí)?？晒ネ催B脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。常兼見胸脘痞悶，惡心嘔吐，納差嘈雜，噯氣或吐酸，或吐清水，大便溏薄或秘結(jié)，甚至嘔血、便血等，可予以鑒別。
2．胸痹心痛胸部悶痛為主，時(shí)可牽及脅背，其疼痛性質(zhì)及部位與脅痛不同。胸痹心痛一般以前胸、心前區(qū)為主，疼痛為刺痛或壓榨樣痛，多伴有胸部憋悶、呼吸欠暢，且一般呈發(fā)作性，嚴(yán)重者胸痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，胸痛徹背，短氣喘息，肢冷汗出，面色蒼白或青紫，唇紫，手足青至節(jié)，與脅痛不難鑒別。
3．懸飲懸飲為飲停胸脅之病證，以飲邪停聚之一側(cè)或雙側(cè)胸脅脹痛為主，疼痛一般持續(xù)不解，且于呼吸、咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加重，并見肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系癥候，與脅痛迥異。
【辨證論治】
一、辨證要點(diǎn)
1．辨外感和內(nèi)傷脅痛外感脅痛，起病較急，大多為濕熱病邪侵犯肝膽，臨床多伴有惡寒、發(fā)熱等表證，且多同時(shí)并見惡心、嘔吐或黃疸等癥狀，舌紅，苔白膩或黃膩，脈浮數(shù)或弦數(shù)。內(nèi)傷脅痛，起病較緩，無發(fā)熱、惡寒等表證出現(xiàn)，多由肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò)或肝陰不足等引起。。
2．辨脅痛性質(zhì)脅痛病性有虛有實(shí)。若脅痛以脹痛為主，走竄不定，時(shí)痛時(shí)止，隨情志變化而增減，多屬肝郁氣滯，氣阻絡(luò)痹所致；若脅痛以刺痛為主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆閃挫所致者，為脅絡(luò)受損，瘀血停著，若脅下可捫及癥塊，觸之堅(jiān)硬者，多為氣滯血瘀，瘀滯積久不散所致；若脅痛重著，痛有定處，觸痛明顯，伴口苦心煩，胸悶惡心，發(fā)熱煩躁，或目身小便發(fā)黃，為濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽所致；若右脅劇痛如絞，痛徹肩背，或伴黃疸、發(fā)熱或嘔吐蛔蟲，多為砂石或蛔蟲阻滯膽道，病屬濕熱；若出現(xiàn)脅肋掣痛，心急煩躁，口苦，尿黃，則為氣郁化火；若胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白滑，脈弦遲，則為肝郁夾寒；若脅肋隱痛，心煩口干，伴頭暈?zāi)垦?，舌紅少苔，則病屬陰血虧損；若脅痛隱隱，但綿綿不絕，疲勞后可使疼痛加重，按之反較舒適，多屬血不養(yǎng)肝，絡(luò)脈失養(yǎng)所致；若脅肋隱痛悠悠不休，遇勞加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，則屬陽虛，肝絡(luò)失養(yǎng)。
3．辨脅痛病位肝居脅下，經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，脅痛之病位主要在肝膽，但常與脾胃和腎有關(guān)。胸脅疼痛，不論一側(cè)、兩側(cè)，呈脹痛、刺痛，或灼痛、墜痛、隱痛，或痛如刀割，痛徹肩背，位均居肝膽二經(jīng)；但若脅痛伴噯氣頻作，惡心嘔吐，胃脘脹悶則為肝氣犯胃，病位在肝胃；脅痛若伴腸鳴，腹脹，便溏泄瀉，為肝逆乘脾，位在肝脾；若脅痛牽引腰背，呈墜痛、隱痛，悠悠不休，遇勞而發(fā)，則由肝及腎，位在肝腎。
二、治療原則
脅痛的基本治則是調(diào)理氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)臟腑功能。對(duì)實(shí)證脅痛，據(jù)邪之不同而予或利濕解毒清熱，或理氣活血，祛瘀通絡(luò)等祛除邪氣法為主，則經(jīng)絡(luò)得以通暢。對(duì)虛證者，以扶正為主，陰陽氣血俱充，陰平陽秘，氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)絡(luò)自得榮養(yǎng)。虛實(shí)并見者，據(jù)虛實(shí)之輕重、緩急，補(bǔ)瀉兼施，或以補(bǔ)為主，補(bǔ)中有通，或以通為主，通中兼補(bǔ)。
三、分證論治
1．肝氣郁結(jié)
證候。脅肋脹痛，走竄不定，疼痛常與情志不暢有關(guān)，隨情志變化而加重或減輕，多伴有胸悶太息，食少噯氣，脘痞腹脹等癥，舌淡紅，苔薄白，脈弦。
證候分析憂郁、惱怒傷肝，肝失疏泄，肝氣失于條達(dá)，肝氣郁滯，脅絡(luò)受阻則癥見脅肋脹痛；氣屬無形，時(shí)聚時(shí)散，故疼痛走竄不定；因情志變化直接影響氣機(jī)條達(dá)，故疼痛隨情志變化而增減；氣郁氣滯則癥見胸悶太息；肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾犯胃則癥見脘痞腹脹，食少噯氣；脈弦為肝郁之象。
治法疏肝解郁，理氣止痛。
方藥運(yùn)用
(1)常用方柴胡疏肝散加減。藥用北柴胡、陳皮、枳殼、制香附、川芎、延胡索、白芍、甘草。
方中柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其條達(dá)之性，為君藥；陳皮、枳殼、香附行氣疏肝，活血止痛，與主藥相伍以增強(qiáng)疏肝解郁之力為臣藥；川芎辛溫走竄，活血行氣，祛瘀止痛，延胡索通絡(luò)行氣止痛，白芍、炙甘草酸甘化合，養(yǎng)陰柔肝，緩急止痛，二者與川芎共為佐藥。諸藥相伍，疏肝理氣，活血止痛則肝氣郁滯證除。
(2)加減脅痛重者，加川楝子、郁金；肝胃不和，噯氣脘脹者，加代代花、竹茹、半夏；肝郁脾虛，脘痞腹脹者，加白術(shù)、茯苓、厚樸；肝郁夾食見脅脹痛，稍食則脹甚，噯腐吞酸，噫食臭味，苔黃腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黃芩，或用平胃散加焦楂曲、黨參；肝郁夾熱見口苦，咽干，心煩，目眩者，去香附、川芎，加山梔、菊花、桑葉。
(3)臨證參考肝為體陰用陽之臟，故辛溫香燥之疏肝理氣藥，不宜多用、久用、重用。用量過大，療程過長(zhǎng)，可耗氣傷陰，所謂過猶不及。對(duì)久治不愈者，應(yīng)酌加白芍、雞血藤、生地、當(dāng)歸、枸杞子等藥以養(yǎng)肝之體則肝用自疏。對(duì)脅痛輕者，可選佛手、香櫞皮、玫瑰花、合歡花、白蒺藜、橘絡(luò)等力薄性緩之品。
朱丹溪曾說：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！逼咔檫^度所傷，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯，可兼致濕、食、痰、熱、火、血郁。
肝郁夾上述諸邪致脅痛，臨床每每多見，治療應(yīng)在疏理肝氣的同時(shí)，宜據(jù)證分別予健脾化濕、消食導(dǎo)滯、理氣化痰、輕宣清熱、行氣化瘀之品施治。此外，還可見因肝陽不足，疏泄不及所見肝郁夾寒證，癥見胸脅脹痛，右脅痞腫，納差，舌淡，苔白潤(rùn)，左關(guān)弦遲，治療以抑肝散加味，藥用當(dāng)歸、川芎、鉤藤、柴胡、白術(shù)、茯苓、法半夏、橘紅、炙甘草。堅(jiān)持服用月余，脅痛、右脅痞腫?？色@愈。
2．肝血瘀阻
證候脅肋刺痛，痛處不移，入夜尤甚，或見脅下癥積，絲紅縷及朱砂掌，舌質(zhì)紫黯或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。
證候分析氣郁日久，氣滯血瘀，或跌仆損傷，強(qiáng)力負(fù)重，致瘀血停著，痹阻脈絡(luò)，故脅痛如刺，痛處固定不移，入夜疼痛更甚；瘀血停滯，積久不散，則漸成癥塊；舌質(zhì)紫黯，或見瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀，均屬瘀血內(nèi)停之征。
治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。
方藥運(yùn)用．
(1)常用方膈下逐瘀湯加減。藥用當(dāng)歸、川芎、赤芍藥、桃仁、紅花、五靈脂、制香附、枳殼、烏藥、延胡索。
方中當(dāng)歸、赤芍、川芎養(yǎng)血行血為君；桃仁、紅花、五靈脂功擅化瘀通絡(luò)，五靈脂并可祛瘀滯而止疼痛，共為臣藥；佐以香附、烏藥、延胡索、枳殼行氣舒肝止痛，以氣行則血行，可助祛瘀之力。諸藥相伍，行血祛瘀而不傷血、耗血，氣血同調(diào)，相得益彰，共奏活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。
(2)加減血瘀化熱者，加大黃、丹皮、梔子；脅下有癜塊者，加穿山甲、鱉甲、三棱、莪術(shù)、地鱉蟲等，或配合服用大黃廑蟲丸、鱉甲煎丸；正氣漸衰者，加人參或黨參、黃芪。
(3)臨證參考跌仆閃挫而致瘀血內(nèi)停，脅肋疼痛者，可用復(fù)元活血湯，另服三七粉或云南白藥、七厘散等成藥。若胸脅脹滿刺痛，痛處不移，口渴欲熱飲，得熱飲稍舒，舌質(zhì)黯紫，脈細(xì)澀時(shí)，用旋覆花湯加味，常用旋覆花、茜草、蔥白、合歡花、柏子仁、絲瓜絡(luò)，以通陽和血，行氣散滯。若見脅痛如刺，臥著不安，劇則呼吸不利，腹脹，食則痛劇，脈澀之肝絡(luò)不和、絡(luò)實(shí)之證，治以辛溫通絡(luò)，常用藥物有蓽菝、半夏、川楝子、延胡索、吳茱萸、高良姜、蒲黃、茯苓、桂枝、當(dāng)歸須、淡姜渣。若兼血瘀痛久不移，邪正交結(jié)，可加廑蟲、蜣螂，若癥屬虛寒，可加枸杞子、肉蓯蓉、胡桃、鹿角霜。邪伏絡(luò)脈，必須以辛香溫通，躁動(dòng)絡(luò)中伏邪，絡(luò)脈才能暢和。邪在絡(luò)久化熱化燥者，以辛潤(rùn)為法，取旋覆花湯加當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、柏子仁、生地、麻仁等。本證患者大多病程較長(zhǎng)，正氣漸虛，故呈虛中夾實(shí)之證，除注意扶正外，活血化瘀藥用量不宜過大，必須用量大時(shí)也不宜久服，以免傷正。
3．肝膽濕熱
證候脅肋灼熱脹痛，脅下痞塊拒按，面目身黃，脘痞腹脹，納差厭油，小便黃赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
證候分析感受濕熱疫癘之氣或過食肥甘，嗜飲酒漿，釀濕生熱，熏蒸肝膽，以致肝脈閉阻，膽道不暢，故右脅脹痛、灼痛，觸之痛?。荒居艨送?，脾胃受納運(yùn)化失常則納差厭油，脘痞腹脹；若濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽汁外溢則可見面目身黃，小便黃赤；舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)，為肝膽濕熱之征。
治法清利肝膽濕熱。
方藥運(yùn)用
(1)常用方龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、梔子、黃芩、澤瀉、木通、車前子、赤芍、延胡索、當(dāng)歸、生地黃、北柴胡。
方中以大苦大寒的龍膽草為君，清瀉肝膽濕熱；臣以苦寒之黃芩、梔子，既可清瀉肝熱，又能燥其濕邪；佐以澤瀉、木通、車前子通利水道，使?jié)駸嶂皬男”愣觯文懹袩?，易傷陰血，故以?dāng)歸、生地養(yǎng)血育陰，標(biāo)本兼顧，赤芍、延胡索理氣活血，通絡(luò)止痛，亦為佐藥；肝經(jīng)有邪則木失條達(dá)，故用少量柴胡以疏之而為使。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，選藥精當(dāng)，共奏清利肝膽濕熱之效。
(2)加減便秘者，加大黃；大便不爽者，加炒枳殼、生白術(shù)，白術(shù)用量30g以上；腹脹明顯者，加枳實(shí)、厚樸、大腹皮；小便黃赤者，加白茅根、滑石；有黃疸者，加茵陳、金錢草、秦艽、丹參等。
(3)臨證參考為使?jié)駸嶂坝谐雎罚幒髣?wù)須保持大小便通暢。適當(dāng)飲水可有利濕熱清除。大黃的用法用量，應(yīng)據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病情輕重、排便情況而定，不可過用，以防苦寒傷陽，以通為度。
肝膽濕熱證若濕重?zé)彷^輕者，宜減龍膽草、黃芩、梔子用量，加健脾化濕之白術(shù)、茯苓、砂仁、枳殼；肝膽濕熱兼膽胃不和者，可選蒿芩清膽湯加減；若為蛔蟲入膽，肝膽濕熱證者，宜以連梅安蛔湯加減，常用胡黃連、烏梅、黃柏、川椒、雷丸、檳榔、川楝子、延胡索。
若濕熱化火成毒，致脅痛加劇，黃疸日益加深，甚或熱毒入營(yíng)或熱入心包者，須積極救治。
4．肝膽實(shí)火
證候起病多急，脅肋絞痛或切痛，按之痛甚，并連及肩背，可因暴飲暴食、過食肥甘而誘發(fā)或加重，兼見肋下痞塊，發(fā)冷發(fā)熱，面目俱黃，口苦納差，惡心欲嘔，尿黃便秘，舌紅苔黃，脈弦實(shí)有力。
證候分析肝膽濕熱蘊(yùn)久化火，或日久結(jié)成砂石，或蛔蟲殘?bào)w阻滯膽道，肝膽疏泄失常，經(jīng)脈絡(luò)脈不暢則右脅絞痛、切痛，并可連及肩背；肝膽實(shí)火蘊(yùn)結(jié)不解，少陽經(jīng)氣郁滯則口苦惡心欲嘔；陽明腑實(shí)不通則便秘；砂石、蟲體阻滯膽道，肝膽實(shí)火內(nèi)蘊(yùn)，膽汁外溢則面目俱黃；舌紅苔黃，脈弦實(shí)有力為實(shí)火內(nèi)盛之征。
治法清泄肝膽實(shí)火。
方藥運(yùn)用
(1)常用方大柴胡湯加減。藥用北柴胡、黃芩、郁金、大黃、枳實(shí)、清半夏。方中柴胡、黃芩疏肝利膽，和解清熱，以除少陽之邪，用以為君；郁金疏肝理氣，助柴、芩以流利肝膽氣機(jī)，大黃、枳實(shí)瀉陽明熱結(jié)。通腑以助肝膽實(shí)火之清泄，用以為臣；半夏辛開苦降，降逆止嘔，理氣和胃，用以為佐。諸藥相伍，效專力宏，共奏清泄肝膽實(shí)火之功。
(2)加減砂石阻滯，絞痛發(fā)作者，加海金砂、茵陳、金錢草、威靈仙等；熱毒壅盛者，加蒲公英、金銀花、野菊花、黃連、黃柏等；蛔蟲所致者，配合烏梅丸；脅痛劇者，加川楝子、三棱、莪術(shù)、姜黃等。
(3)臨證參考本證患者若出現(xiàn)外科急腹癥征象時(shí)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，不可貽誤時(shí)機(jī)。
“不通則痛”。本證若屬結(jié)石阻滯致絞痛發(fā)作者，當(dāng)重用大黃通里攻下，或加芒硝。對(duì)嘔吐難以服藥的患者，可先予服用生巴豆末lOOmg及時(shí)導(dǎo)瀉，服藥4小時(shí)未排便者，可續(xù)用一次，務(wù)使便通嘔止，再以大柴胡湯為主治療。
本證非結(jié)石阻滯所致者，治療宜以通降為主。常用大黃lO---30g，黃芩15g，郁金20～60g，威靈仙20～60g，姜黃lO～20g，蒲公英30～90g，金錢草20～40g，雞內(nèi)金10～15g?？勺们榕湮槟鞠恪⒑駱愕壤須馑幬?，有助于疏通氣機(jī)，排石止痛。茵陳亦常選用，用量可至50--lOOg。本證用藥中病即止，尤其芩連苦寒之屬，過用可傷及中陽，當(dāng)須注意。
5．肝腎陰虛
證候脅肋隱痛，痛勢(shì)悠悠，綿綿不休，頭暈?zāi)垦?、目澀，口干咽燥，五心煩熱或午后潮熱，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
證候分析濕熱或?qū)嵒鹁昧b，氣滯血瘀日久化熱，過用辛香溫燥、滲濕利尿之品，勞欲過度或失血過多致精血虧損，或素體陰血虧損，均可導(dǎo)致肝腎陰虧，肝血不足，血虛、陰虛不能養(yǎng)肝、柔肝之體，肝之脈絡(luò)失養(yǎng)則脅肋隱痛，其痛悠悠，綿綿不休；精血虧虛不能上榮則頭暈?zāi)垦?，兩目干澀；陰虛生?nèi)熱，故口千咽燥，五心煩熱，午后潮熱；舌脈亦為陰虛兼內(nèi)熱之象。
治法滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛。
方藥運(yùn)用
(1)常用方一貫煎加減。藥用生地黃、枸杞子、沙參、麥冬、當(dāng)歸、川楝子。方中生地、枸杞子滋養(yǎng)肝腎之陰，用為君藥；沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥生津止渴，當(dāng)歸養(yǎng)血行血，共用為臣；川楝子疏肝理氣助肝膽疏泄條達(dá)之性，發(fā)其郁遏之氣，與當(dāng)歸相伍行血和絡(luò)止痛力勝，用以為佐使。諸藥相伍，以補(bǔ)為主，補(bǔ)中寓疏，養(yǎng)肝體以助肝用，共奏滋陰養(yǎng)血，柔肝止痛之功。
(2)加減陰虛重者，加阿膠、雞子黃、女貞子、旱蓮草、白芍；腰腿酸軟者，加何首烏、山萸肉，或配合六味地黃丸；骨蒸潮熱者，加丹皮、地骨皮、銀柴胡、白薇；舌光紅無苔者，加天花粉、玉竹、烏梅、石斛；神疲乏力者，加人參或太子參；心煩失眠者，加五味子、酸棗仁、丹參；若兼氣虛氣短不足以息，難以平臥，乏力等，可于上方加生黃芪并佐少量知母：
(3)臨證參考本方藥以滋陰養(yǎng)血為主，臨證可酌加合歡花、白蒺藜、佛手、玫瑰花等配合川楝子理氣止痛，且可避免養(yǎng)陰藥滋膩礙胃之弊。滋陰藥質(zhì)地致密，宜文火慢煎。
本證為陰虧兼有氣滯之脅痛，若見陰虧氣滯而風(fēng)陽上浮，陰虧氣滯并血瘀，陰虧氣滯而兼風(fēng)動(dòng)、火升、痰生諸證，治療宜滋陰同時(shí)予潛陽、化瘀、熄風(fēng)、清火、祛痰諸法并用。
6．肝陽虛
證候脅肋隱痛或脹痛，綿綿不休，勞則加重，神疲乏力，膽怯憂郁，或驚恐不安，面淡不華或面色晦滯，畏寒肢冷或兼有少腹冷痛，囊濕陰冷，小便清長(zhǎng)，舌淡苔白，脈沉遲少力。
證候分析肝腎陰虛，陰損及陽；誤用或過用寒涼攻伐之品，陽氣受挫；年老體弱，真陽漸衰；素體陽虛，陽氣不能溫煦推動(dòng)，肝經(jīng)氣血凝滯閉阻，均可致脅肋隱痛，或脹痛綿綿；肝經(jīng)行于少腹、陰囊，肝陽虛衰，氣血不能溫煦經(jīng)脈、四肢，則見四肢、少腹冷痛，陰囊濕冷；肝陽不足，肝魂不振則驚恐不安、膽怯；疏泄不及則氣郁，致憂郁，神疲短氣；舌脈為氣虛衰之象。
治法溫補(bǔ)肝陽，養(yǎng)血和肝。
方藥運(yùn)用
(1)常用方暖肝煎加減。藥用肉桂、小茴香、枸杞子、當(dāng)歸、烏藥、沉香、茯苓、生姜。
方中以肉桂、小茴香溫陽散寒暖肝溫腎，行氣止痛，用為君藥；當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)血養(yǎng)肝滋腎，柔肝補(bǔ)肝以助肝用，使肝之筋脈柔和，共用為臣；烏藥、沉香順氣降逆，溫經(jīng)散寒止痛，茯苓、生姜散寒除濕以助陽氣溫運(yùn)，共用為佐。諸藥相伍，溫補(bǔ)肝腎治其本，行氣逐寒治其標(biāo)，使下元得溫，寒凝氣滯得散，則脅痛自止。方中用藥尚有陰陽同補(bǔ)，以使溫陽而不傷陰，補(bǔ)陰而不凝滯，可謂相得益彰。
(2)加減神疲乏力者，加人參或黨參、黃芪；陽虛甚者，吳茱萸、鹿角、巴戟天、山萸肉、酸棗仁、木瓜等。
(3)臨證參考肝體陰而用陽，肝陰肝血常易耗損，故附子、肉桂等大辛大熱之品應(yīng)慎用，臨證宜先以小劑量試用為妥，或選用溫而不燥的仙靈脾、菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天，并佐以山萸肉、酸棗仁、木瓜、枸杞子、女貞子、旱蓮草以陰陽雙補(bǔ)，體用兩助，肝之升發(fā)賴脾土以溫升，若土虛木郁，陽用衰微，可選用人參或黨參、黃芪、白術(shù)，以健脾運(yùn)脾。
四、其它療法
1．中成藥
(1)舒肝丸(京藥牌，北京同仁堂制藥廠)：每服1丸，每日2次。適用于脅痛屬肝氣郁滯者。
(2)加味逍遙丸(京花牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1袋，每日3次。適用于脅痛屬肝郁脾虛者。
(3)龍膽瀉肝丸(強(qiáng)字牌，北京同仁堂制藥二廠)：每服1袋，每日2次。適用于脅痛屬肝膽濕熱者。
(4)復(fù)方靈芝沖劑(TMNP牌，天津中藥集團(tuán)天津華美醫(yī)藥保健品有限公司)：每次5g，每日2次。用于慢性肝炎、慢性遷延性肝炎之脅痛等癥。
2．單驗(yàn)方
(1)舒肝片香附300e，川木香、十大功勞、虎杖、田基黃各1509，金錢草、紅孩兒各1759，木通759，淀粉適量，硬脂酸鎂適量。將上藥制成片。1次8片，1天3次，3個(gè)月為1個(gè)療程。用于慢性肝炎之脅痛、脘脹等癥。
(2)太子參lOOg，三七1009，郁金1509，五味子609，共研細(xì)末，水泛為丸，每日5g，日服2次。用于脾虛肝郁之脅痛。
(3)土茯苓、白花蛇舌草、薏苡仁、茵陳、半枝蓮、蒲公英、板藍(lán)根各適量，水煎服，日2次。用于濕熱中阻之脅痛。
(4)藿香、酒黃芩、杏仁、橘紅、旋覆花、代赭石、黨參、焦白術(shù)、草蔻各適量。用于慢性遷延型乙型肝炎，胃失和降之證。
3．食療方
(1)生地、枸杞子、黑芝麻、山楂、玫瑰花、佛手各適量，煎湯作羹飲。用于陰虛肝郁之脅痛。
(2)山藥、茯苓、生薏苡仁、杏仁、香櫞、橘紅，各適量入粥。用于脾虛肝郁脅痛。
4．注射液
(1)復(fù)方丹參注射液(中西牌，上海中西藥業(yè)股份有限公司；滬藥牌，上海第一生化藥業(yè)公司上海第一制藥廠)：本品20一--30mI，加入5％葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴，每日1次。用于瘀血脅痛。
(2)清開靈注射液(地壇牌，北京中醫(yī)藥大學(xué)藥廠生產(chǎn))：20～60ml加入5％葡萄糖注射液中靜脈滴注，每日1～2次。用于濕熱型脅痛。
(3)生脈飲注射液(戎州牌，四川宜賓制藥廠；華西牌，四川華西醫(yī)科大學(xué)制藥廠)：以20～60ml加入250～500ml 5％葡萄糖注射液中靜脈點(diǎn)滴。治氣陰不足型脅痛。
5．針灸療法
取至陽、肝俞、膽俞、期門、足三里、太沖、丘墟等穴，每次選其中3～5穴。肝脾腫大者加刺痞根(第一腰椎棘突下旁開三寸半，肝腫大針右側(cè)，脾腫大針左側(cè))、肝俞、脾俞，每次選其中1～2穴。．
【轉(zhuǎn)歸與預(yù)后】
脅痛的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與證型有關(guān)。肝氣郁結(jié)證，一般癥情較輕，多可治愈。肝郁化火，耗傷陰液，可致心陰、肝陰虛證。木郁克土可致肝胃不和、肝郁脾虛，若肝郁氣滯致血行不暢，氣滯血瘀，則可轉(zhuǎn)為肝血瘀阻證，且氣滯可致津液內(nèi)停成痰，痰氣互結(jié)或痰瘀內(nèi)阻，則病證較為復(fù)雜，纏綿難愈。
肝血瘀阻證，初期癥情較輕者，經(jīng)治病情可痊愈，較重者經(jīng)合理調(diào)治，病情可控制、穩(wěn)定，部分因痰瘀互結(jié)或瘀血經(jīng)久不消，正氣漸衰可轉(zhuǎn)為癥積、鼓脹。肝膽實(shí)火證，砂石難消，部分需轉(zhuǎn)外科治療。肝膽濕熱者，經(jīng)妥善調(diào)治大多可痊愈。肝陰虛、肝陽虛證，耐心精心調(diào)養(yǎng)用藥，多可向愈。
脅痛一般預(yù)后較好。部分可因正虛邪毒滯留，或因失治、誤治而漸轉(zhuǎn)為癥積、鼓脹病，則預(yù)后不佳。
【護(hù)理與調(diào)攝】
對(duì)脅痛患者首先要注意觀察患者有無發(fā)熱，有無黃疸，腹部有無觸痛及腫物，脅痛性質(zhì)如何等，并注意大小便情況。其次，要對(duì)患者予以安慰、鼓勵(lì)，解釋并消除疑慮，使患者情緒穩(wěn)定、樂觀。此外，飲食護(hù)理亦很重要，實(shí)證患者宜食清淡易消化之食品，虛證者宜食富于營(yíng)養(yǎng)的滋補(bǔ)之品，脅痛屬熱者忌食辛辣肥甘，屬寒者忌食生冷。調(diào)攝方面主要應(yīng)使患者注意調(diào)養(yǎng)心神，調(diào)節(jié)勞逸，寒溫適宜，調(diào)節(jié)飲食，切忌過食膏粱厚味或飲食辛辣、酒漿之品。
【預(yù)防與康復(fù)】
針對(duì)原發(fā)病因，預(yù)防脅痛可從以下幾方面著手，精神內(nèi)守，減少不良的精神刺激和過度的情志活動(dòng)；起居有常，防止過度勞累；飲食有節(jié)，切勿過食肥甘之品，勿嗜飲酒漿；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，強(qiáng)健體魄，慎避外邪。脅痛的康復(fù)可通過氣功、針灸、穴位注射、按摩及音樂療法、呼吸療法諸方面，協(xié)助藥物治療，以促早日康復(fù)。
【醫(yī)論提要】、
脅痛一證，最早見于《素問·繆刺論》：“邪客于足少陽之絡(luò)，令人脅痛……”?！端貑枴づK氣法時(shí)論》云：“肝病者，兩脅下痛……”；《靈樞·經(jīng)脈》亦云：“膽足少陽之脈，……是動(dòng)則病……心脅痛”。認(rèn)為脅痛與肝膽密切相關(guān)。張仲景認(rèn)為傷寒表邪已解，病將傳里，正邪相爭(zhēng)可致脅痛?！吨胁亟?jīng)》認(rèn)為脅痛之因有脾熱、肺積及上焦實(shí)熱，“脾正熱則面黃目赤，脅痛滿。肺有積則脅痛，虛則乏力、喘促，右脅脹，語言氣短”；“上焦實(shí)熱，則腹脹脅肋痛”。巢元方認(rèn)為脅痛與腎有關(guān)，他在《諸病源候論·心腹病諸候》中說：“胸脅痛者，由肝與膽及腎之支脈，虛為寒氣所乘也”，并指出脅痛的機(jī)理是邪氣乘于胸脅，故傷其經(jīng)絡(luò)，邪氣與正氣交擊，故令胸脅相引而急痛也”?！稘?jì)生方·脅痛》認(rèn)為脅痛是情志不暢傷及肝臟。積氣攻注所致。朱丹溪認(rèn)為肝火灼傷絡(luò)脈、瘀血痰濁阻滯脈絡(luò)都可導(dǎo)致脅痛。李梃認(rèn)為肝血不足，肝脈失養(yǎng)，也可導(dǎo)致脅痛。張介賓認(rèn)為脅痛病因主要是外邪侵襲、憂思郁結(jié)、飲食勞倦、色欲內(nèi)傷，他還在《景岳全書·雜證謨·脅痛》中指出：“脅痛之病，本屬肝膽兩經(jīng)，以二經(jīng)之脈，皆循脅痛故也。然而心、肺、脾、胃、腎與膀胱，亦有脅痛之病”。
對(duì)于脅痛的治療，張仲景認(rèn)為邪郁少陽用小柴胡湯，而“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈弦緊，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”?！兜は姆āっ{痛》認(rèn)為火盛者用當(dāng)歸龍薈丸，痰濁流注者用二陳湯加減?！夺t(yī)學(xué)入門·火類·脅痛》認(rèn)為：“虛者，肝血虛也，痛則悠悠不止，耳目疏聵，……四物湯加柴胡梢，或五積散去麻黃加青木香、青皮”；“瘀血必歸肝經(jīng)，夜痛或午后發(fā)者是，小柴胡湯合四物湯，加桃仁、紅花、乳、沒；痛甚者，古枳芎散；便堅(jiān)黑者，桃仁承氣湯或?yàn)a青丸……”；“食積，脅下如杠梗起一條作痛，神保丸、枳實(shí)煎湯下；輕者保和丸”。張介賓在《景岳全書·雜證謨·脅痛》中論述了脅痛的證治，他認(rèn)為對(duì)于脅痛脹滿煩熱者。宜化肝煎；因驚氣逆，脅痛不已者，用桂枝散；痰飲停伏者用導(dǎo)痰湯加白芥子；外傷脅痛者用復(fù)元活血湯；肝脾血虛者用逍遙散；肝腎虧虛者用補(bǔ)肝散，腎精虧損者用左歸飲、大補(bǔ)元煎等。沈金鰲在《雜病源流犀燭·肢脅肋痛》中認(rèn)為，氣郁者宜沉香降氣散、枳殼煮散；氣滯血瘀者用桃仁承氣湯。葉天士《臨證指南醫(yī)案·脅痛》指出久病必瘀，注重調(diào)理氣血，并根據(jù)寒熱虛實(shí)不同分別采用辛溫通絡(luò)、甘緩理虛、溫柔通補(bǔ)、辛泄宣瘀等方法。
【醫(yī)案選粹】
案一
汪痛在脅肋，游走不一，漸至痰多，手足少力，初病兩年，寢食如常，今夏病甚。此非臟腑之病，乃由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈。大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，治法不分經(jīng)絡(luò)，但忽寒忽熱，宣其無效，試服新絳一方小效，乃絡(luò)方耳。議通少陽陽明之絡(luò)，以冀通則不痛。
歸須桃仁澤蘭葉柏子仁香附汁丹皮穿山甲乳香沒藥水泛丸
(選自《吳門曹氏三代醫(yī)案集》)
案二
鄰村李姓婦，近年四旬，得脅下疼證。
病因：平素肝氣不舒，繼因暴怒。脅下陡然作痛。
證候：兩脅下掀疼甚劇，呻吟不已，其左脅之疼尤甚，請(qǐng)人以手按之則其疼稍愈，心中時(shí)覺發(fā)熱，惡心欲作嘔吐，脈弦硬。
診斷：此肝氣膽火相助橫恣，欲上升而不能透膈，郁于脅下而作疼也。當(dāng)平其肝氣，瀉其膽火，其疼自愈。
處方：川楝子八錢生杭芍四錢沒藥四錢生麥芽三錢三棱三錢莪術(shù)三錢茵陳二錢龍膽草二錢連翹三錢
煎服一劑后其疼頓止，仍覺氣分不舒。遂將川楝、三棱、莪術(shù)各減半，再加柴胡二錢，以鎮(zhèn)肝膽之木也。
(選自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)
案三
松江朱君明昌，病胸脅作痛，服辛通藥，其痛更甚，溲濁帶血，莖中刺痛。西藥治之，時(shí)減時(shí)增，反加嗆咳吐血，就余診治，脈象滑大而數(shù)，痰熱阻氣灼陰，陰液宣布無權(quán)，氣機(jī)流行失職。
北沙參四錢川石斛三錢瓜蔞皮三錢甜杏仁三錢京玄參一錢女貞子三錢生白芍一錢五分金鈴子一錢五分冬瓜子四錢生、熟谷芽各四錢云茯苓三錢銀杏肉(去皮、殼)十粒蓮子心五分服六劑而安。
(選自《費(fèi)繩甫醫(yī)治醫(yī)案》)
案四
呂婦，九月二十八日。水不涵木，氣機(jī)橫逆，膈下痛楚，左脅尤甚，舌苔白膩，脾家兼有濕邪，六脈弦滑，左關(guān)獨(dú)甚。治當(dāng)滋水抑肝，理氣滲濕之品。
生牡蠣三錢(先煎)旋復(fù)花二錢(布包)生赭石二錢臺(tái)烏藥二錢生桑皮三錢桑寄生五錢黛蛤粉六錢(布包先煎)川楝子錢半云茯苓三錢炒秫米三錢川厚樸七分醋青皮錢半白蒺藜四錢知母三錢藕兩
(選自《孔伯華醫(yī)案》)
【現(xiàn)代研究】
脅痛為慢性肝炎的主要臨床表現(xiàn)，即西醫(yī)學(xué)所謂肝區(qū)疼痛。脅痛亦可見于部分膽囊炎、膽結(jié)石及肋軟骨炎等病。近年來，對(duì)脅痛的認(rèn)識(shí)較多集中于對(duì)慢性肝炎的研究，現(xiàn)將其有關(guān)臨床研究和實(shí)驗(yàn)研究概述如下。
一、臨床研究
1．辨證分型及相關(guān)客觀指標(biāo)研究
內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)將慢性肝炎分為5型：①濕熱中阻型，②肝郁脾虛型，③肝腎陰虛型，④瘀血阻絡(luò)型，⑤脾腎陽虛型(上海中醫(yī)藥雜志，1988(10)：27)。上海醫(yī)科大學(xué)附屬華山醫(yī)院對(duì)慢性肝炎患者104例進(jìn)行肝穿活檢，觀察研究其超微結(jié)構(gòu)。發(fā)現(xiàn)光鏡、電鏡下氣滯血瘀型者肝血竇擴(kuò)張，血竇內(nèi)有形成分較多并有血竇毛細(xì)血管化，與肝郁氣滯型相比有顯著差異，1／3的患者肝細(xì)胞內(nèi)有大量膠原出現(xiàn)。肝氣郁結(jié)型者肝血竇幼稚脂細(xì)胞較多，與氣滯血瘀型相比有顯著差異。肝腎陰虛型者肝血竇中脂滴成分較多，而濕熱型肝細(xì)胞腫脹明顯(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，(3>：87)。綜合近年對(duì)有關(guān)證型與客觀指標(biāo)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱型血清IgG、sGPT升高明顯，血清HBV復(fù)制活躍，且以A型血居多；肝郁脾虛型肝臟病理多呈慢性遷延性肝炎改變，指甲中鋅值顯著下降；而肝腎陰虛型者肝臟病理則多呈慢性活動(dòng)性肝炎改變，血清及肝組織HBsAg、HBV—DNA陽性率最高，全血粘度降低。氣滯血瘀型肝臟病理多呈慢性活動(dòng)性肝炎伴早期肝硬化改變，血清IgA升高，骨髓細(xì)胞HBV抗原陽性率最高，血清透明質(zhì)酸、腺苷脫氨酶和谷光甘肽一s一轉(zhuǎn)移酶均顯著升高，全血粘度增高，肝內(nèi)血流循環(huán)障礙。該研究資料顯示：慢性乙型肝炎發(fā)展規(guī)律一般初期多為濕熱中阻型，中期常為肝郁脾虛型，后期為肝腎陰虛、氣滯血瘀型(安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，(1>：64)。
2．辨證治療的研究
天津市肝病研究所，以滋補(bǔ)肝腎慢肝3號(hào)方治療慢性活動(dòng)性肝炎(黨參、沙參、垂盆草、雞骨草、丹參、生地、熟地、枸杞子、Jlib子、麥冬、當(dāng)歸、郁金、首烏)，有效率為61．5 oA(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，(11>：2～4)。廖云龍以復(fù)方四逆散(柴胡、炙甘草、丹參、山楂、白芍、枳實(shí)各509，黃芪、蒲公英各2009，制成散劑)，治療43例慢性乙肝患者，總有效率81．4％(江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，<1)：4～6)。河北省中藥研究所用活血化瘀法治療慢性肝炎，以丹參、參三七、當(dāng)歸、赤芍、郁金等治療，總有效率91．6％，并可改善肝功能，增強(qiáng)免疫功能，抑制病毒復(fù)制，對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)有雙向調(diào)節(jié)作用(黑龍江中醫(yī)藥，1985，<1>：26～28)。李其明用復(fù)方肝必治(含全胚粉、紫河車、炙鱉甲、地鱉蟲、郁金、三棱、山豆根，制成膠囊，每粒含生藥0．59)，4粒，日3次，治療慢性乙型肝炎245例，并設(shè)236例肝炎靈對(duì)照組，兩組均用肝泰樂及維生素B、C等，治療30～60天，兩組分別顯效(癥狀消失，脾大回縮，血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常)146、90例，總有效率分別為90．61％、72．04％，差別有顯著意義(P<o．01)(浙江中醫(yī)雜志，1996，31<4)：150～151)。劉克洲報(bào)道以復(fù)方黃芪治療慢性乙肝患者116例，并設(shè)對(duì)照組92例。治療組用該沖劑(黃芪459，柴胡、郁金、丹皮各129，丹參209，赤芍159)，分成3包，1次1包，1 Et 3次，對(duì)照組用益肝靈、齊墩果酸，療程均為2個(gè)月。結(jié)果兩組分別顯效76、26例，有效29、38例，血清HBeAg、HBV—DNA轉(zhuǎn)陰分別為13／47、1／42，14／50、2／32例。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<o．01)(中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16(7>：394～396)。桑雁報(bào)道用復(fù)方愈肝口服液治療慢性乙肝63例，并設(shè)強(qiáng)力寧對(duì)照組47例，中藥乙肝益氣解郁沖劑對(duì)照組51例。全部病例均符合選例標(biāo)準(zhǔn)，且3組間年齡、性別、病程、病型(慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎)、肝功能諸方面無明顯差異，予治療3個(gè)月。治療組是以柴胡、當(dāng)歸、云茯苓、白術(shù)、白芍、枸杞子、女貞子、菟絲子、五味子、何首烏、陳皮、竹瀝、銀花、土茯苓、白花蛇舌草、丹參、郁金、赤芍、桃仁諸藥制成口服液治療，以疏肝理脾、補(bǔ)肝益腎、解毒活絡(luò)為大法。結(jié)果治療組與中藥、西藥對(duì)照組在總有效率方面差異顯著(P<o．01)，在ALT、AST降低方面，優(yōu)于中、西藥對(duì)照組(P<o．05)，在HBeAg、DNA—P陰轉(zhuǎn)率方面亦優(yōu)于中西藥對(duì)照組(P<o．05)(河南中醫(yī)，1996，(3>：31～34)。
二、實(shí)驗(yàn)研究
近年來，在慢性肝炎中醫(yī)藥治療方面做了大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，取得了一些進(jìn)展。肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的主要病理改變。其特點(diǎn)為結(jié)締組織在肝內(nèi)的異常增生和沉積，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)變形，從而進(jìn)一步加重肝功能的損害。能否終止或延緩肝纖維化，或使其逆轉(zhuǎn)復(fù)常，是治療慢性肝病的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)研究表明，許多中藥有直接或間接抑制肝纖維化的作用。北京友誼醫(yī)院內(nèi)科肝病組觀察了活血化瘀對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝纖維化的治療作用。實(shí)驗(yàn)證明活血化瘀湯能有效地防止白蛋白免疫損傷性肝硬化的形成。病理組織學(xué)觀察表明，白蛋白免疫損傷可致①膠原結(jié)締組織增生，主要始自匯管區(qū)；②沿界板肝細(xì)胞及散在肝細(xì)胞受損；③匯管區(qū)、中央靜脈周圍有輕度炎癥，淋巴、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，如同時(shí)給予活血化瘀中藥，上述各種病損顯然減輕(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1988，<3>：87)。劉寶源等報(bào)道三七能延緩肝纖維化進(jìn)程和促進(jìn)早期肝纖維化的消退。在小劑量CCl。造成的昆明種小鼠肝損傷、肝纖維化模型上，三七治療各組肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞修復(fù)再生和肝纖維化與CCI。中毒組比較均有顯著差異(P<o．001)。三七組肝纖維化出現(xiàn)時(shí)間晚，消退較快(臨床肝膽病雜志1988，<3>：38)。汪承柏指出血府逐瘀湯對(duì)CCl。所致大鼠肝纖維化有極好的對(duì)抗作用，大鼠肝表面結(jié)節(jié)及腹水形成率和AST、ALT活性值明顯低于秋水堿對(duì)照組(P<o．01)(中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992，<2>：22)。李延福等指出益氣活血?jiǎng)?黃芪、川芎等)能使CCl。中毒大鼠安然度過實(shí)驗(yàn)晚期，能明顯降低病死率，其抗肝纖維化效果明顯優(yōu)于活血組(J1I芎嗪)，而活血組雖具有抗肝纖維化作用，但sGPT較CCl。中毒組高，病死率則與中毒組相同(中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1992，(2>：19)。此外，在二甲基亞硝胺制備的大鼠病理模型上，運(yùn)用補(bǔ)腎益精方、益氣養(yǎng)陰方及清熱解毒方治療觀察，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎益精方抑制肝纖維化作用優(yōu)于益氣養(yǎng)陰方，清熱解毒方抗肝纖維化作用不強(qiáng)。但對(duì)sGPT降低有一定作用(中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，1991，<1)：34)。
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