醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
來源：農(nóng)七師勞動(dòng)保障局 日期：2008-11-
1.農(nóng)七師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展情況。
為加快農(nóng)七師醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工的基本醫(yī)療，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）精神，按照兵團(tuán)辦公廳《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃的通知》（新兵發(fā)[2000]88號(hào)）的要求，結(jié)合我?guī)煂?shí)際情況，在2001年制定出臺(tái)了《農(nóng)七師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（師發(fā)[2001]35號(hào)）。按照兵團(tuán)的統(tǒng)一部署和要求，農(nóng)七師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2001年11月1日正式啟動(dòng)。目前，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋全師行政機(jī)關(guān)、企（事）業(yè)單位、農(nóng)牧團(tuán)場、私營民營企業(yè)和個(gè)體工商戶?，F(xiàn)有參保單位200個(gè)；參保人員100765人，其中：在職人員56659人，退休人員42988人，建國前離退休人員1118人。參保人員占全師總?cè)丝诘?6%。
2.《農(nóng)七師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的主要內(nèi)容。
《農(nóng)七師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》共有九章六十二條和十五個(gè)配套文件組成。其主題是：通過改革現(xiàn)行的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，逐步建立起適合我?guī)熃?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式，不斷完善社會(huì)保障體系，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定，不斷提高勞動(dòng)者的健康水平。
（1）建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。
①職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行全師統(tǒng)籌，由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，共同繳納；
②職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；
③職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與農(nóng)七師經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”；
④職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”。
（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集。
①職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按上年度本單位在職職工工資總額和退休人員退休費(fèi)總額的一定比例（由師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門確定）繳納；職工個(gè)人按上年度實(shí)際工資收入的2%繳納，由用人單位代扣代繳；個(gè)體從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求到指定的銀行辦理參保繳費(fèi)。
②所有參保人員還必須要參加大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助保險(xiǎn)，繳納大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金，同時(shí)享受大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。
③職工自批準(zhǔn)退休(職)的次月起不再繳納個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行繳費(fèi)年限管理，所有參保人員，男性繳費(fèi)滿25周年，女性繳費(fèi)滿20年，達(dá)到國家法定退休年齡后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到國家法定退休年齡，繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可由本人一次性補(bǔ)繳短缺年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，足額補(bǔ)費(fèi)后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（3）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶。
由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分用于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參保人建立個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。由參保人個(gè)人繳納的2%醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，再按照不同年齡段（以職工檔案為準(zhǔn)），從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)再劃入一定比例的費(fèi)用進(jìn)入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。
①30周歲以下，劃入個(gè)人賬戶0.8%；
②30周歲以上至45周歲，劃入個(gè)人賬戶1%；
③45周歲以上至60周歲，劃入個(gè)人賬戶1.5%；
④60周歲以上，劃入個(gè)人賬戶2%。
退休（職）人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶以上年度個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)，先劃入2%，再按照個(gè)人年齡段，參照職工劃入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的比例，從單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中再劃入一定比例的費(fèi)用進(jìn)入個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。
個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)；到定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的費(fèi)用；住院費(fèi)用自付部分。
個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍。
①基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要支付起付線以上，最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用和有明確規(guī)定的特殊慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)用。
②參保人員患病在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)稱為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付線。個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)為：在一個(gè)年度內(nèi)，首次住院費(fèi)用一級(jí)醫(yī)院250元以下，二級(jí)醫(yī)院450元以下，三級(jí)醫(yī)院550元以下的費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)；第二次住院費(fèi)用起付線減半；第三次以后住院費(fèi)用個(gè)人不再支付起付線。
③起付線以上至最高支付限額（2.6萬元）以下住院費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金支付。一個(gè)年度內(nèi)大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的最高支付限額為10萬元。
④參保人員患病住院當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限以下，根據(jù)不同級(jí)別的醫(yī)院，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定費(fèi)用。個(gè)人自付比例如下：
醫(yī)療費(fèi)用 一級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院
金額 個(gè)人自付比例 個(gè)人自付比例 個(gè)人自付比例
起付線以上至2500元 20% 22% 25%
2501元至 8000元 18% 20% 23%
8001元至 16000元 16% 18% 21%
16001元至26000元 14% 16% 19%
符合國家法定退休年齡的退休人員（女工人年齡50周歲以上，女干部年齡55周歲以上，男性年齡60周歲以上，年齡以職工檔案記載為準(zhǔn)）住院費(fèi)用個(gè)人自付比例在上述基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)。
⑤基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按兵團(tuán)規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”（自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄）規(guī)定范圍內(nèi)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)療費(fèi)用。
⑥參保人員患病住院使用“三個(gè)目錄”，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目和乙類藥品，不分醫(yī)院等級(jí)，個(gè)人先自付15%；屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目使用特殊一次性高價(jià)材料和消耗品（含進(jìn)口材料），如永久性心臟起博器，各類介入診療用的一次性導(dǎo)管和支架，手術(shù)吻合器，鈦夾，人工關(guān)節(jié)，特殊縫線、導(dǎo)管、鋼板、鋼釘?shù)?，不分醫(yī)院等級(jí)，個(gè)人先自付20%。
⑦參保人員因患尿毒癥實(shí)施腎透析（含血液透析、腹膜透析）和腎移植手術(shù)后使用抗排斥藥物及惡性腫瘤患者進(jìn)行放、化療在門診發(fā)生的費(fèi)用，屬“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的，按住院費(fèi)用結(jié)算辦法予以支付。
（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用
①參保人員患病住院發(fā)生了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”規(guī)定范圍以外的收費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用由個(gè)人自付。
②參保人員因公出國或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由派出單位按國家有關(guān)規(guī)定給予報(bào)銷。
③因突發(fā)流行疫病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按國家有關(guān)政策規(guī)定給予解決。
④參保人員因違法犯罪行為（打架、斗毆、酗酒、鬧事、自殺、自殘、吸毒、交通事故等原因）住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律由個(gè)人自付。
⑤懷孕婦女住院生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按國家有關(guān)政策規(guī)定支付。
（6）參保人員住院及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
①參保人員住院登記管理。參保人員患病需住院治療，應(yīng)持本人《醫(yī)療證》（由師社保中心核發(fā)的《兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》）到農(nóng)七師職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診，按規(guī)定辦理住院手續(xù)。急診患者可先住院治療，但必須在三日內(nèi)憑本人《醫(yī)療證》補(bǔ)辦齊住院手續(xù)。
② 《兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的管理?！夺t(yī)療證》是參保人員就醫(yī)的重要憑證，不準(zhǔn)借給他人使用。對(duì)《醫(yī)療證》持有人將證件借給他人使用的違規(guī)行為，一經(jīng)查出，將沒收證件，并給予《醫(yī)療證》持有人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇一年的處罰。參保人員如不慎將《醫(yī)療證》損壞或丟失，應(yīng)持本人身份證等有效證件按照規(guī)定的程序到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦。
③參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。參保人員辦理住院時(shí)，應(yīng)按醫(yī)院的要求繳納一定數(shù)額的押金，作為本人住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人自付部分的費(fèi)用?；颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)對(duì)醫(yī)院一次性結(jié)清住院費(fèi)用由個(gè)人自付的部分費(fèi)用，對(duì)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院與師社保中心統(tǒng)一結(jié)算。
④參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理。
a.在農(nóng)七師統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理辦法進(jìn)行結(jié)算。
b.需要在農(nóng)七師統(tǒng)籌區(qū)范圍以外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人員，事先應(yīng)經(jīng)農(nóng)七師統(tǒng)籌區(qū)范圍內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)證明，到師社保中心辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)。如遇急診，定點(diǎn)醫(yī)院可以給患者先辦理轉(zhuǎn)院，但必須在3日內(nèi)向師社保中心為患者申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)。
c.辦理了異地就醫(yī)審批手續(xù)的參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊付。出院后，參保人員憑師社保中心辦理的異地就醫(yī)審批手續(xù)、身份證、醫(yī)療證、出院證、住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和清單、住院病歷首頁復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章）等相關(guān)資料，按規(guī)定的程序到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷。
d.凡是轉(zhuǎn)往農(nóng)七師統(tǒng)籌區(qū)范圍以外就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自付比例基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。
⑤參保人員在農(nóng)七師統(tǒng)籌區(qū)范圍以外因公出差、學(xué)習(xí)、開會(huì)，按國家規(guī)定享受探親假人員探親期間，按國家規(guī)定享受帶薪休假的職工外出期間，因突發(fā)疾病確需住院治療的，可以選擇當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療。住院期間，本人（或委托他人）應(yīng)及時(shí)向工作單位報(bào)告說明情況，由工作單位社保經(jīng)辦人員及時(shí)向師社保中心報(bào)告?zhèn)浒?。出院回到本地區(qū)后，憑有效證件、票據(jù)和相關(guān)資料，按規(guī)定的程序到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷。
（7）大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助結(jié)算管理。
凡參加了《農(nóng)七師大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助辦法》的參保人員，一個(gè)年度內(nèi)，住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金支付80%。轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院治療的，由大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金支付70%。
3.關(guān)于異地安置（居住）退休人員就醫(yī)管理辦法。
（1）異地安置（居住）退休人員就醫(yī)享受農(nóng)七師本地參保人員同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（2）異地安置（居?。┩诵萑藛T應(yīng)在本人居住地就近選擇一家當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為固定的就診醫(yī)院，并填報(bào)《農(nóng)七師異地安置退休人員就醫(yī)情況申報(bào)表》，交師社保中心備案。個(gè)人選擇的就診醫(yī)院確定后，一年內(nèi)不得變動(dòng)。第二年需要變動(dòng)就診醫(yī)院的，要重新申請(qǐng)并填報(bào)《農(nóng)七師異地安置退休人員就醫(yī)情況申報(bào)表》。個(gè)人自行變更就診醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
（3）異地安置（居?。┩诵萑藛T在本人選擇的就診醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑住院病歷首頁復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章）、處方、出院證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算清單一同郵寄給原工作單位社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦人），按照規(guī)定的程序到師社保中心審核報(bào)銷。
（4）異地安置（居?。┩诵萑藛T在本人選擇的就診醫(yī)院住院，因醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備等條件受限，經(jīng)醫(yī)院同意轉(zhuǎn)往非本人選定的醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基礎(chǔ)上提高10個(gè)百分點(diǎn)。
（5）異地安置（居?。┩诵萑藛T必須參加職工大額醫(yī)療補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年60元，繳費(fèi)辦法由師社保中心統(tǒng)一從個(gè)人養(yǎng)老金中扣繳。凡是參加了大額醫(yī)療補(bǔ)助的人員，當(dāng)年發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助基金支付。在個(gè)人選定的就診醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的報(bào)銷80%。經(jīng)醫(yī)院同意轉(zhuǎn)往非本人選定的醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的報(bào)銷70%。大額醫(yī)療補(bǔ)助基金年度最高支付限額為10萬元。
4.關(guān)于退休（職）人員到異地子女身邊暫住期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理辦法。
（1）退休（職）人員到異地子女身邊暫住必須履行以下審批手續(xù):①申請(qǐng)人須事先向單位寫出書面申請(qǐng)，報(bào)單位領(lǐng)導(dǎo)簽字。②申請(qǐng)人持《申請(qǐng)書》到單位社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并填寫《農(nóng)七師退休（職）人員到異地子女身邊暫住申請(qǐng)表》，由單位社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽署意見并蓋章。③由申請(qǐng)人持《暫住申請(qǐng)表》到師社保中心辦理審批手續(xù)并備案。申請(qǐng)人申請(qǐng)暫住時(shí)間為一月以上，一年以內(nèi)。如超過暫住時(shí)間則必須按規(guī)定重新辦理。
（2）退休（職）人員到異地子女身邊暫住期間因病確需住院治療的，必須到暫住地基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院診治。憑《暫住申請(qǐng)表》、住院病歷首頁復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章）、處方、出院證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。
（3）退休（職）人員未按規(guī)定履行審批手續(xù)，在異地子女身邊暫住期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
