昨天晚上，在無錫二院干部群里，進(jìn)行了一場別開生面的全院一二級科主任參與的醫(yī)院手術(shù)室質(zhì)量管理線上專題研討會。會前一天，我同醫(yī)務(wù)處張主任在干部群里，進(jìn)行了專題研討的動員并提出了線上參與人員的要求。醫(yī)務(wù)處還制定了專門的討論規(guī)則以及主要議題。為線上醫(yī)療質(zhì)量的專題研討和探索打下了良好的基礎(chǔ)。在此，我們對“普仁夜話”研討會的內(nèi)容記錄一二，供大家學(xué)習(xí)和交流。
第一，關(guān)于“普仁夜話”的討論規(guī)則。
一是請大家安排好時間，認(rèn)真準(zhǔn)備、積極發(fā)言，歡迎進(jìn)行吐槽。
二是為了提高效率，每人每次發(fā)言時間應(yīng)控制在30秒以內(nèi)。
三是主持人應(yīng)提前做好準(zhǔn)備，在討論開始前15至30分鐘，提出問題@相關(guān)科主任作答。
四是院領(lǐng)導(dǎo)可以針對討論的問題使用文字提問，也可以使用語音提問。并在最后進(jìn)行會議總結(jié)。
五是討論結(jié)束后，各科主任要將“普仁夜話”討論的情況，及時傳達(dá)到醫(yī)務(wù)人員，積極整改，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩?/p>
第二，關(guān)于專題研討會的討論主題和內(nèi)容。
一是過去很多醫(yī)院都發(fā)生過麻醉過深的問題。為了讓病人早醒，又可能會過度使用催醒劑，患者回到病房后出現(xiàn)煩躁，病房再度使用鎮(zhèn)靜劑。這樣的案例，請問麻醉科我們是如何認(rèn)識與防范的？
二是如果手術(shù)中出現(xiàn)病人術(shù)中血壓過低，麻醉科需要使用血管活性藥品才能勉強(qiáng)維持血壓。如果麻醉醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師溝通不夠，就會出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師不完全了解這一術(shù)中情況，休克可能不能及時糾正。這樣外科與麻醉科如何才能正確處理？
三是術(shù)中發(fā)生出血，需要緊急輸血，按現(xiàn)在的流程，醫(yī)師提出輸血至復(fù)溫后的血液輸入病人體內(nèi)需要20分鐘，甚至更長。在緊急情況下，輸血科如何將這段時間縮短，確保復(fù)溫后的血液能夠盡早輸入病人身體，請檢驗(yàn)科主任談?wù)効捶ā?/p>
四是有時會遇到手術(shù)科室醫(yī)師病情認(rèn)為可以手術(shù)，但麻醉科醫(yī)師認(rèn)為身體條件不能手術(shù)，遇到這種情況，怎么辦？如何在麻醉前訪視時，溝通好，避免病人進(jìn)入手術(shù)室后產(chǎn)生分歧？
第三，關(guān)于一二級科室負(fù)責(zé)人的觀點(diǎn)和討論。
麻醉科朱主任首先發(fā)言， 引發(fā)術(shù)中心跳驟停的原因，有患者，手術(shù)，麻醉三大因素。
一是麻醉相關(guān)的因素，有麻醉藥過敏，椎管內(nèi)阻滯平面過高，局麻藥中毒，麻醉過深，麻醉管理失當(dāng): 如氣管插管拔管中嚴(yán)重缺氧，麻醉呼吸機(jī)機(jī)械故障，肌肉松弛藥殘留等情況引起的呼吸循環(huán)抑制。
二是患者潛在的心、腦等重要器官疾病不能耐受術(shù)中各種原因引起的低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿電解質(zhì)失衡等情況均可能誘發(fā)。
三是術(shù)中手術(shù)牽拉探查刺激引起強(qiáng)烈的迷走反射，損傷大血管導(dǎo)致無法控制的大出血等。
四是心跳驟停原因:
6個H: 低血容量、酸中毒、低或高體溫、電解質(zhì)升高或降低、低氧血癥、低或高糖血癥。
6個T: 創(chuàng)傷、張力性氣胸、心臟壓塞、肺栓塞、心臟栓塞、藥物過量。等都會影響。
另外，有幾個細(xì)節(jié)也值得我們關(guān)注：
一是對于拔管指征，時機(jī)和應(yīng)急的措施，應(yīng)在科室反復(fù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，尤其是對于低年資醫(yī)師；建立進(jìn)行相應(yīng)的考核制度。
二是術(shù)中體溫監(jiān)測，應(yīng)該作為常規(guī)，直至患者手術(shù)結(jié)束，全麻蘇醒。應(yīng)常規(guī)采用體外如加溫毯，空氣加溫，輸血輸液加溫設(shè)備，保持中心體溫不低于36攝氏度。
三是體溫保護(hù)還減少心臟并發(fā)癥，降低出血，感染發(fā)生率，而且提高免疫，促進(jìn)代謝，提高麻醉蘇醒質(zhì)量。目前，我科在進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性的圍術(shù)期體溫保護(hù)相關(guān)方面的研究。
四是麻醉深度問題，現(xiàn)在有相應(yīng)的監(jiān)測指標(biāo)，如BIS，熵指數(shù)。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測，作為麻醉用藥的指導(dǎo)及調(diào)控麻醉深度的依據(jù)，避免過量用藥導(dǎo)致的麻醉過深或麻醉淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉。我們科室體溫監(jiān)測和麻醉深度監(jiān)測均有相應(yīng)的設(shè)備。
心胸外科汲主任說，術(shù)中管理是病人圍術(shù)期安全的最重要一環(huán)。我個人認(rèn)為要重視：
一是主刀、主麻技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)急處置能力都至關(guān)重要。權(quán)限是基本要求，并不能代表他有能力安全完成某例權(quán)限內(nèi)的具體手術(shù)。他能否勝任有最了解情況的科主任確定。
二是術(shù)前評估，特殊病人要主刀和主麻共同完成。要相互溝通，制定預(yù)案，不能流于形式。
三是術(shù)中病人安全責(zé)任，主刀和主麻共同負(fù)責(zé)，臺上臺下相互提醒、及時溝通，絕不能各自為政，如主麻經(jīng)常觀察吸引瓶血量多少，量多要及時提醒主刀并及時拿血補(bǔ)充。主刀要隨時將術(shù)中情況及手術(shù)進(jìn)程告知主麻等等。
四是生命至上!要有金剛鉆才能攬瓷器活，不打無準(zhǔn)備之仗，這一點(diǎn)對主刀至關(guān)重要，也是安全底線。
骨科施主任說，首先術(shù)前手術(shù)醫(yī)生對病人的病情進(jìn)行充分的評估。該會診的請會診。應(yīng)治療的先治療。二是術(shù)前跟麻醉師進(jìn)行溝通。三是要提高麻醉科醫(yī)生的水平。有的麻醉醫(yī)生做麻醉，手術(shù)醫(yī)生很放心。有的醫(yī)生上了，手術(shù)醫(yī)生則很擔(dān)心這個情況各醫(yī)院都有。四是現(xiàn)在進(jìn)入了老年社會，骨科的老年病人越來越多。麻醉手術(shù)風(fēng)險大。最關(guān)鍵的是溝通到位。要讓病人及家屬知道風(fēng)險。風(fēng)險太大的手術(shù)，也要向醫(yī)務(wù)處匯報備案。五是麻醉醫(yī)生術(shù)前訪問要到位。不要病人進(jìn)入手術(shù)室再討論是否手術(shù)。
檢驗(yàn)科黃主任說，輸血科一接到緊急用血通知，立即調(diào)用庫存血，并第一時間和中心血站聯(lián)系緊急備血，優(yōu)先供應(yīng)搶救用血。快速、大量輸注低溫庫存血可以引起低體溫癥，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，此時庫存血復(fù)溫非常重要。常溫復(fù)溫速度慢，升溫不明顯，能快速復(fù)溫又不破壞血液成分的方法主要有：
一是水浴復(fù)溫，37℃水浴5-10分鐘（熱交換快）
二是干熱復(fù)溫，37℃孵箱5-10分鐘（熱交換慢）
加熱溫度不能超過37℃，時間不超過10分鐘。
加熱過的庫存血要盡快輸完，避免一些凝血因子和血小板的失效。
加熱過的庫存血不可以再放入冰箱再次使用。
緊急配血20分鐘內(nèi)完成。
麻醉科朱主任說， 術(shù)前訪視和評估是為了將病人調(diào)整到最佳狀態(tài)，降低圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率把關(guān)的，這一點(diǎn)與外科醫(yī)生一致。
兩個科室稍有不同的可能主要在于，我們是想進(jìn)一步完善術(shù)前檢查以便更好評估?；蛘邔？茣\后，通過一定的措施改善重要器官功能，提高儲備能力；而外科醫(yī)生則可能較多地關(guān)注能否及時開刀，盡快安排手術(shù)。呼吁一下，完善術(shù)前準(zhǔn)備，不能光有檢查結(jié)果，會診后關(guān)注建議，做好相應(yīng)處理這些也很重要。
護(hù)理部劉主任說，我個人思考三個問題。
一是術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前預(yù)測到了嗎？
二是術(shù)前檢查和準(zhǔn)備充分嗎？
三是圍術(shù)期低體溫是否可以避免？
那么如何避免圍術(shù)期低體溫作為護(hù)理人我們有話說：麻醉過深會影響體溫調(diào)節(jié)中樞，減少機(jī)體的產(chǎn)熱，增加機(jī)體的散熱，其次，手術(shù)中大量的消毒液消毒皮膚，胸腹部腔大量沖洗液盥洗，術(shù)中大量的輸液和輸血，導(dǎo)致術(shù)中低體溫的情況是非常常見的，因此在術(shù)中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病人術(shù)中體溫變化，維持手術(shù)室環(huán)境溫度在23到25攝氏度，濕度在40~50%；給病人使用保溫毯；對大量輸入的液體和灌洗液，要進(jìn)行加溫處理。
內(nèi)科趙主任說，外科醫(yī)生在手術(shù)前經(jīng)常請內(nèi)科醫(yī)生會診。詢問是否能夠承受手術(shù)，而且往往是術(shù)前半天或一天請急會診?，F(xiàn)在手術(shù)患者年齡都比較大，合并癥或并發(fā)癥較多，也更需要外科及麻醉科醫(yī)生在術(shù)前一定要詳細(xì)了解病史。做好充分評估。做好術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生后的搶救預(yù)案，與家屬充分溝通手術(shù)風(fēng)險。
醫(yī)院黨委書記，心內(nèi)科學(xué)科帶頭人楊書記說，對于手術(shù)室醫(yī)療安全的討論，有幾點(diǎn)認(rèn)識。一是要關(guān)注和提高醫(yī)院手術(shù)室內(nèi)綜合搶救水平。要建立手術(shù)室內(nèi)部意外情況的有效協(xié)調(diào)機(jī)制。二是手術(shù)主刀醫(yī)生一定要明確是手術(shù)室病人安全的第一責(zé)任人。要第一時間在一線指揮搶救。國外主診醫(yī)師總是稱"my patient"。三是外科醫(yī)生要學(xué)習(xí)麻醉知識，麻醉醫(yī)生要學(xué)習(xí)心臟知識！大家都要補(bǔ)上這一課！
院長小結(jié)，今天這個手術(shù)室醫(yī)療安全的專題線上討論會。麻醉科和外科，醫(yī)務(wù)處等準(zhǔn)備的比較充分。應(yīng)該說對我們各科的醫(yī)療安全都會有警示教育。我們也希望麻醉科，外科和各相關(guān)?？颇軐⑦@個討論延伸到科室線下去。同時我們外科及各手術(shù)科室也要針對手術(shù)室的醫(yī)療安全管理給我們帶來的啟示與思考，抓好科室內(nèi)部的醫(yī)療管理。在與麻醉科和手術(shù)室，檢驗(yàn)科，病理科的配合上能夠做得更好。讓我們醫(yī)院的各科手術(shù)更加安全，各種應(yīng)急搶救更加有效。這是我們這次討論的主要目的了。
