劉渡舟:學(xué)習(xí)中醫(yī)的點(diǎn)滴體會(huì)
北京中醫(yī)學(xué)院教授劉渡舟
【作者簡(jiǎn)介】劉渡舟(1917～)，遼寧營(yíng)口縣人。畢生致力于《傷寒論》的教學(xué)和研究，成績(jī)卓著。主要著作有《傷寒論通俗講座》、《傷寒論選讀》、《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣白話解》等j此外，還主編過(guò)壘國(guó)試用中醫(yī)教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等?，F(xiàn)任北京中醫(yī)學(xué)院古典醫(yī)著教研室主任、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)理事、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)理論整理研究委員會(huì)常務(wù)蠶員等職。
在舊社會(huì)，師帶徒的方法因人而異，大致有兩種形式：
第一種，老師采用淺顯的讀物，如《湯頭歌》、《藥性賦》、《瀕湖脈學(xué)》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》等教材，向?qū)W生進(jìn)行講授，并要求記誦。
據(jù)我了解，凡是用這種教材的老師們，兒乎都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是偏重傳授自己的經(jīng)驗(yàn)為主，而對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作的講授，則重視不夠。因此，他們培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，往往是側(cè)重于臨瞇，而忽于理論方面的研究。
第二利-，與以上正好相反，老師在啟蒙教學(xué)階段，就以四部經(jīng)典著作開(kāi)始。他們的主張，和《千金方·大醫(yī)習(xí)業(yè)第一》的精神遙相呼應(yīng)。所以，他們培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，一般地講，理論水平較高，而且基礎(chǔ)也打得牢固，有發(fā)展的潛力，故被歷代醫(yī)家所擁護(hù)。
清代的醫(yī)學(xué)大師徐靈胎，在《慎疾芻言》一文中指出："一切道術(shù)，必有本源，未有目不略漢唐以前之書(shū)，徒記時(shí)尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者。"他說(shuō)的漢唐以前之書(shū)，指的是《內(nèi)》、《難》等經(jīng)典著作?？梢?jiàn)，徐氏也主張先學(xué)經(jīng)典著作為學(xué)醫(yī)的根本。
我是怎樣學(xué)起中醫(yī)來(lái)的呢?因?yàn)槲殷w弱多病，經(jīng)常延醫(yī)服藥，而接近了中醫(yī)，并以此因緣加入了中醫(yī)隊(duì)伍。我的學(xué)醫(yī)老師，在營(yíng)口行醫(yī)為主，他收了三個(gè)徒弟，我的年紀(jì)為最小。當(dāng)時(shí)我學(xué)的中醫(yī)課程，現(xiàn)在回憶起來(lái)，大體上分為中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床治療兩個(gè)階段，共花費(fèi)了六年的時(shí)間。
在理論基礎(chǔ)階段，學(xué)了張、馬合著的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《本草三家注》以及《注解傷寒論》和《金匱心典》等著作。
由于我曾讀過(guò)幾年私墊，古文有點(diǎn)基礎(chǔ)，所阻，文字方面的困難不大。但對(duì)老師所講的醫(yī)理方面，就存在很大的難題。記得有一次老師講《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中的"東方生風(fēng)，風(fēng)生木。木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……"的內(nèi)容時(shí)，盡管老師講得眉飛色舞，而我卻象騰云駕霧一樣了。
對(duì)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，我學(xué)了整整三年。雖然對(duì)一些問(wèn)題還有些艨眥，但把一些經(jīng)典著作系統(tǒng)地學(xué)了一遍，這就對(duì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也算是很大的收獲。，
學(xué)列第四年，老師為我講授了《醫(yī)宗金鑒》中的臨床課程，如"雜病心法要訣"、"婦科心法要訣"和"幼科心法要訣"等。由于這些內(nèi)容是用歌訣格式編寫(xiě)的，因之老師要求一邊學(xué)一邊背，直到背得滾瓜爛熟時(shí)為止。背書(shū)對(duì)我來(lái)說(shuō)雖不陌生，但它很壓人，來(lái)不得半點(diǎn)虛假，必須每天早起晚睡付卅辛勤勞動(dòng)。
關(guān)于背書(shū)的問(wèn)題，歷來(lái)也有爭(zhēng)論。。我的意見(jiàn)，傾向于應(yīng)該背點(diǎn)書(shū)的。"醫(yī)宗金鑒·凡例》中說(shuō)："醫(yī)者書(shū)不熟則理不明，理不明則識(shí)不清，臨征游移，漫無(wú)定見(jiàn)，藥證不合，難以奏效。"豈指出"背。是為了書(shū)熟，書(shū)熟是為了理明，理明是為了識(shí)清，識(shí)清是為了臨床辨證。由此可見(jiàn)，《金鑒》所寫(xiě)的大量歌訣體裁，是為了人們的背誦和記憶，這也就勿怪其然了。
然而，中醫(yī)的書(shū)浩如煙海，誰(shuí)也不能～皆讀。困
此，就有地區(qū)之所尚，或因師傳之所異，而不能不有所選擇。例如，南方的醫(yī)家則多宗孟河派的費(fèi)、馬之學(xué)，而東北三省，則多把《醫(yī)宗金鑒》奉為圭柬。
《醫(yī)宗金鑒》這部書(shū)，原為清·乾隆太醫(yī)院右院半Ⅱ吳謙的未成之著，后被政府發(fā)展，認(rèn)為可以作國(guó)家的醫(yī)典，仍指令吳謙、劉裕鐸本昔'酌古以準(zhǔn)今，芟繁而摘要"的宗旨，存原書(shū)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了認(rèn)真的修驍。大約又過(guò)了兩年，于公元一I=四二年方始告竣。
金書(shū)共為九t卷，計(jì)分十一個(gè)科目。它與唐代的"新修小草》，宋代的"和荊局方》可以互相媲美而并駕齊驅(qū)。
徐靈胎評(píng)價(jià)此=玨有"源木《靈》，《素》，推崇《傷寒淪》、《金匱要略》以為宗旨，后乃障采眾論，嚴(yán)其去取，不尚新奇，全無(wú)偏執(zhí)"的美譽(yù)，也就i兌明了這部書(shū)的成就是非凡的。它不僅在東北三省發(fā)生影響，而且遠(yuǎn)及全國(guó)和東南亞各地。
在老師的指示下，我買了一部"醫(yī)宗金鑒》。通過(guò)自己的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其巾的《¨證傷寒論注≯搜集了諸家之氐，參以己意，說(shuō)理明暢，使人讀之發(fā)生興趣。
于足，我如饑似渴地埋片于《傷寒論》的學(xué)習(xí)。從這開(kāi)始，方由被動(dòng)的學(xué)習(xí)，變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)，麗向自學(xué)邁出了新的一步。
現(xiàn)在談淡自學(xué)的問(wèn)題。自學(xué)娃每一位科學(xué)工作者的必由之路。因?yàn)槲覀儾荒芨蠋熞惠呌?，噓該走自己的奮斗之路。
但是，自學(xué)必須講求方法，必須有一個(gè)切實(shí)可行的計(jì)劃，必要時(shí)還得有人指點(diǎn)一二。
自學(xué)也需要條件，主要的要有時(shí)間保證，要爭(zhēng)分奪秒，愛(ài)惜光陰，要有必要的工具書(shū)和參考書(shū)，如果有上圖書(shū)館的條件，那就再理想不過(guò)了。
自學(xué)也有三忌。一忌?。褐缸詫W(xué)之人，心不專一，不能深入書(shū)中，只是浮光掠影地瀏覽一下，當(dāng)然這種學(xué)習(xí)是沒(méi)有什么結(jié)果可言；二忌亂：指自學(xué)之人，沒(méi)有一個(gè)完整的學(xué)習(xí)計(jì)劃和步驟，一會(huì)兒看這本書(shū)，一會(huì)兒又看另一本書(shū)，好象蜻蜓點(diǎn)水，這種雜亂無(wú)章，沒(méi)有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，也必然學(xué)無(wú)所成；三忌畏難：指自學(xué)之人，在自學(xué)過(guò)程中，有的內(nèi)容看不進(jìn)去，發(fā)生了困難。殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知識(shí)貧乏的具體反映。如果不以釘子的精神向難處深鉆以求解決，反而畏難自棄，必然柱費(fèi)一番心機(jī)，半途而廢。記得古人鞭策人們學(xué)習(xí)，說(shuō)出許多的格言和警句，如什么"石杵磨繡針，功到自然成"啦，"精神一到，鐵石為開(kāi)"呻j，"不經(jīng)一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香"啦，部說(shuō)明了一個(gè)真理，那就是只有堅(jiān)持學(xué)習(xí)而不鼴難的人，才能取得最后的勝利。
術(shù)著這種精神，我刻苦自勵(lì)，寒暑不輟地學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)。我閱讀了很多的醫(yī)學(xué)名著，如金、元四家和清代的傷寒注家和溫病學(xué)家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大開(kāi)?學(xué)識(shí)隨之不斷提高。
在這里，我再談?wù)剬W(xué)與用的關(guān)系。學(xué)中醫(yī)理論，日的是指導(dǎo)臨床去解決防病和治病的問(wèn)題。困此，在學(xué)習(xí)中就貫穿一個(gè)理論與實(shí)踐統(tǒng)一的問(wèn)題。清人陳修同為什么主張白天看病、夜晚讀書(shū)呢?不過(guò)是強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用、學(xué)用結(jié)合罷了。我很喜歡《三國(guó)演義》舌戰(zhàn)群儒時(shí)孔明對(duì)東吳謀士程德樞所講的一段話，他說(shuō)："若夫小人之播，惟務(wù)雕蟲(chóng)，專工翰墨；青春作賦，皓發(fā)窮經(jīng)；筆下雖有千言，胸中實(shí)無(wú)一策。……雖日賦萬(wàn)言，亦何取哉?"孔明在這里嘲笑了那些讀書(shū)雖多，而不成其經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)，盡管終日吟詠，而于事實(shí)無(wú)所補(bǔ)的人。學(xué)習(xí)中醫(yī)也最忌紙上淡兵。應(yīng)該看到，不論任何一家名著，也都有一分為二的問(wèn)胚，也都有待于在實(shí)踐中檢驗(yàn)和在實(shí)踐中發(fā)展的問(wèn)題。如果離開(kāi)實(shí)踐，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加阻否定。對(duì)這種學(xué)風(fēng)，我們是堅(jiān)決反對(duì)的。
以《傷寒論》來(lái)說(shuō)，它是一部公認(rèn)的經(jīng)典巨著，是中醫(yī)臨床的指南。但由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床資料的大量總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)它在敘征方面有的則過(guò)于省略。例如，五個(gè)瀉心湯的"心下痞"是以無(wú)痛為主，但從臨床上來(lái)看，痛的與不痛的兩種情況皆有。這是事實(shí)，用不營(yíng)大驚小怪。
另外，心下痞，還可出現(xiàn)心下隆起一包，形如雞卯太小，按之則杏然面消，抬手則又隨之雨起。這個(gè)包起伏不定，中實(shí)無(wú)物，不過(guò)氣的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。關(guān)于這個(gè)特殊的心下痞癥候，也沒(méi)能寫(xiě)進(jìn)書(shū)中。
我認(rèn)為通過(guò)臨床實(shí)踐去驗(yàn)證理論的是非，是一個(gè)可行的辦法。為此，我想把《傷寒論》存在爭(zhēng)論的兩個(gè)問(wèn)題提出來(lái)討論一下：
一個(gè)是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)墻否與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，一個(gè)是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是去佳還是去芍。這兩個(gè)問(wèn)題向來(lái)爭(zhēng)論不休，莫衷一是。究其原因，多是從理論上進(jìn)行了辯滄，而在臨床實(shí)踐上則很少有人加以說(shuō)明。為此，應(yīng)把理論和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)進(jìn)行討論，以求得到問(wèn)題的解決。
(一)穴經(jīng)與經(jīng)紹是否有關(guān)有一年，我在天津漢拈農(nóng)場(chǎng)巡診至北泊的一戶農(nóng)民家中，恰巧這家一個(gè)十五歲的男孩發(fā)燒而且頭痛。試其體溫3g．6。c，切其脈浮，舌苔則薄白而潤(rùn)。乃直告其父：你的孩子患的是風(fēng)寒外感，吃一服發(fā)汗的藥就會(huì)好的。其父說(shuō)村中無(wú)藥，耍中藥須到總場(chǎng)。惟時(shí)已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又說(shuō)："先生為何不用針灸治療，而何必用藥?"他不知道我對(duì)針灸并非所長(zhǎng)，姑應(yīng)其請(qǐng)，以慰其心。于是，為針大椎、風(fēng)池、風(fēng)府等穴，而實(shí)未料定能效，然令人驚奇的是針后患兒竟也了逢汗，熱退身涼而病愈。
我本不是針灸醫(yī)生，因?yàn)榈睫r(nóng)村，診箱內(nèi)備有一
套躍針，以為偶爾之需。至于我的配方選穴，是遵照《傷寒論》的"先刺風(fēng)池、風(fēng)府"和"當(dāng)刺大椎第一問(wèn)"的精神進(jìn)行的。
通過(guò)針灸發(fā)汗解裘的市實(shí)告訴了我，太陽(yáng)q經(jīng)絡(luò)的戔系是多么的密切!再重溫足太陽(yáng)晴眥經(jīng)絡(luò)嘀下項(xiàng)，行于腰脊和"太陽(yáng)、三陽(yáng)也，其脈連風(fēng)府，故為諸陽(yáng)主氣"的一句話，是悅得多么中肯。
循經(jīng)取穴的方法，經(jīng)在前而穴在后，所以有穴必百經(jīng)堵的存在。太陽(yáng)主表的關(guān)鍵，在于它的經(jīng)絡(luò)行于背后而連于風(fēng)府，故為諸附主氣。以此推論，剛經(jīng)府相連以及膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)"，氣津皆行于表的說(shuō)法。由此可見(jiàn)，太陽(yáng)，實(shí)際上是膀胱與經(jīng)絡(luò)的概括，并不是一個(gè)空洞的名稱。這就是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。否!i!IJ，那就違背了中醫(yī)的理論，而實(shí)為中醫(yī)之所不取。
(二)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭(zhēng)議《傷寒論》第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桎是去芍之跌。從此，遵其說(shuō)者火有人在，形成了去桂和去芍的兩種觀點(diǎn)而糾纏不清。我想通過(guò)以下兩個(gè)病例，證實(shí)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實(shí)無(wú)誤，使這個(gè)問(wèn)題得到澄清。
1．陳修同在清·嘉慶戊辰年問(wèn)，曾治吏部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身體不適，心下發(fā)滿?！簄3其小便則稱不利。曾吃過(guò)發(fā)汗解表藥，但并不出汗，反增加了煩熱。
切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)合病。然諦思良久，始恍然而悟，知此病前在太陽(yáng)無(wú)形之氣分，今在太陽(yáng)育形之水分。治法，但使有形之太陽(yáng)小便一利，使水邪去而氣達(dá)，則外證自解，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，目硅一劑而瘥。
2．我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一祗熱不退的患者，經(jīng)他人多方治療，麗終鮮實(shí)效。切其脈弦，視其舌水，問(wèn)其小便則稱不利。
陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外祁陽(yáng)氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證，與《傷寒論》28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。
通過(guò)這兩個(gè)治例，完全可以證實(shí)六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯也是沒(méi)有錯(cuò)誤之可言。
趁此機(jī)會(huì)k我想順便淡談如何學(xué)習(xí)《傷寒論》的問(wèn)題。
學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)先打好一定基礎(chǔ)，其中包括學(xué)好《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽(yáng)辨證思想和方法，以及學(xué)好臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理知識(shí)。同時(shí)把《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》和陳修園的《長(zhǎng)沙方歌括》學(xué)蔭吃透，并要背誦如流，牢記不忘。這是第一步。'
在這個(gè)基礎(chǔ)上，再看白文(指不帶注解的原文)。《傷寒論B原文，是以條文形式寫(xiě)戰(zhàn)。據(jù)趙開(kāi)美復(fù)劉的宋水《傷寒論》有398條之多?！秱摗芳热挥脳l文表達(dá)辨bE論冶的思想方法，因此，學(xué)習(xí)《傷寒論》就有一個(gè)理解條文和條文之間相互關(guān)系的意義而為基本要求。
應(yīng)該看到，《傷寒論》398條是一個(gè)完整的有機(jī)體，在條文之間，無(wú)論或顯或脖，或前或后，彼此之間部是有機(jī)的聯(lián)系著。
作者在寫(xiě)法上，充分運(yùn)甩了虛實(shí)反正、含蓄吐納、參證互明，賓主假借的文法和布局，從而把辨證論治的方法表達(dá)無(wú)余。
由此可見(jiàn)，學(xué)習(xí)《傷寒論》先要領(lǐng)會(huì)條文和條文排列組合的意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的爾兩，要與作者的思想相共鳴。這樣，才能體會(huì)出書(shū)中的真實(shí)意義。
白文最少看它四五遍，并對(duì)其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適直證都熟背牢記方有妙用。在這一階段，可能感到枯燥無(wú)味，那也無(wú)關(guān)緊要，只要堅(jiān)恃下來(lái)就是勝利，這是第二步。
在熟讀白文的基礎(chǔ)上，然后就可以看注了。《傷寒論》的注家不下數(shù)百之多，看哪一家為好呢?在認(rèn)識(shí)上也不一樣。我以先看成無(wú)己的《注解傷寒論》為好。因?yàn)槌勺⒌膬?yōu)點(diǎn)是在學(xué)術(shù)上不編不倚，以經(jīng)解論，最為詳明，說(shuō)理比較中肯。成氏寫(xiě)的還有《傷寒明理論》和"方解》兩種書(shū)，同《注解傷寒論>)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，這兩種著作也應(yīng)認(rèn)真地看一看，才能對(duì)它選寫(xiě)的五十個(gè)癥侯，在定體、分形、析j正、辨非等環(huán)節(jié)上育所認(rèn)識(shí)，以加強(qiáng)辨證論治的方法和運(yùn)用。
成氏三書(shū)讀完后，可以看看徐大椿的《傷寒論類方》、柯韻伯的《傷寒來(lái)蘇集》、尤在滏的《傷寒貫珠集》。
以上的三位注家，在傷寒學(xué)中影響很深。他們的注解，或以方歸類，或以證歸類，或以法歸類，角度不同，而殊途同歸，可以開(kāi)拓思路，實(shí)有破迷解惑的作用。
柯注的優(yōu)點(diǎn)，從原則上講，他指出了《傷寒淪》不專為傷寒一病而沒(méi)，而六經(jīng)辨證實(shí)能統(tǒng)攝百病。．他的話卓識(shí)灼見(jiàn)，而能jj仲景的思想相共鳴。他的不足之地，誤把經(jīng)絡(luò)解為經(jīng)略J又別開(kāi)生面將《傷寒論》的太陽(yáng)膀胱經(jīng)當(dāng)作心陽(yáng)來(lái)論，未免牽強(qiáng)附會(huì)，有失仲景之旨。
尤注的魄力似遜于柯，在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而，尤氏得馬元一先生的真?zhèn)鳎瑯?gòu)思精辟，言簡(jiǎn)而眩j對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機(jī)，上逮《內(nèi)》、《難》，下歷百家，而極見(jiàn)功夫。他比柯氏更為扎實(shí)，惜乎人之不識(shí)也。
此外，如方有執(zhí)的《傷寒論條辯》、錢璜的《傷寒淵源集》，皆是知名之醬，亦可加以涉覽。
以上幾個(gè)專著讀后，可以再看一點(diǎn)綜合性的作'^，其中應(yīng)以日人月lI波元筒著的《傷寒論輯義》為理想。這是第三步。
通過(guò)卜述的三個(gè)步驟，而又能堅(jiān)持到底，對(duì)《傷寒論》這部經(jīng)典著作也就可阻蛻學(xué)的差不多了。
我講"傷寒論》已有二十多年的歷史了，但現(xiàn)在箭起課米，還有可學(xué)的東西，還可筮現(xiàn)自己在認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，可見(jiàn)這本書(shū)的深度和廣度是難以蠡測(cè)的。為此，對(duì)于讀這率書(shū)的人來(lái)說(shuō)，研不可淺嘗輒止，亦不可略有所獲，便沾沾自喜而停頓不前。
歸納一下我以上所講的內(nèi)容：那就是學(xué)中醫(yī)先從學(xué)習(xí)經(jīng)典著作入手，不要怕難，要有一點(diǎn)精神；二是對(duì)于中醫(yī)學(xué)的原文和湯頭、藥性及歌訣，既要明其義而又要背其文。不背一點(diǎn)書(shū)，是沒(méi)有工夫可言的j三是變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從被動(dòng)學(xué)習(xí)中解放出來(lái)，自學(xué)不是權(quán)宜之計(jì)，而是要一生奉行；四是要樹(shù)立學(xué)用結(jié)臺(tái)、學(xué)以致用的優(yōu)起學(xué)風(fēng)。這對(duì)中醫(yī)來(lái)說(shuō)更為重要。
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