【概述】
一、含義
又叫祛寒藥，以溫里祛寒為主要功效，常用于治療里寒證的藥物稱溫里藥。
溫里藥與清熱藥相對應(yīng)，清熱藥治療里熱證，溫里藥治療里寒證。
證候按照寒熱兩分：熱證除表熱證外，其余全是里熱證。寒證除表寒證外，其余都是里寒證。
解表藥生姜，芳香化濕藥砂仁、白豆蔻等很多藥物都是溫里藥。
本章溫里藥主要以溫中藥為主。肺寒證，主要表現(xiàn)為痰咳喘，寒痰的咳嗽，寒痰的氣喘，治療肺寒藥在祛痰止咳平喘章節(jié)；治療心寒證的藥大部分在活血化瘀、開竅藥章節(jié)；治療肝寒證的藥物在活血化瘀、行氣藥章節(jié)；腎陽虛的腎寒證在補陽藥章節(jié)。溫脾胃藥其他章節(jié)有，主要在本章。
溫中是本章藥物共有功效，都?xì)w脾胃經(jīng)。
二、功效與主治
功效：溫中。
兼有功效：溫經(jīng)。
功效術(shù)語使用規(guī)律：凡功效溫里散寒，一般都有止痛作用，又叫散寒止痛、祛寒止痛。包括溫中散寒、溫中止痛和溫經(jīng)散寒、溫經(jīng)止痛兩個方面。有的可能兼有溫肺或溫陽，分別可治療肺寒證或陽虛證。
本章少數(shù)藥物兼有回陽救逆作用，可治療亡陽證。
三、性能特點
（一）藥性：典型的溫?zé)崴?，溫?zé)嵝再|(zhì)都很強。
清.程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》，標(biāo)溫性藥有：溫煦之溫、溫?zé)嶂疁?/span>。溫煦之溫如春天陽光，人人可近，一般不會引起明顯的因溫而引起的不良反應(yīng)。如發(fā)散風(fēng)寒藥，又叫辛溫解表藥，此類溫就是溫煦之溫，一般人都能接受，不會有明顯的因為溫的偏性造成的傷害。本章之溫是溫?zé)嶂疁?，非開冰解凍不可輕試，真正里寒較盛才用。里寒不盛或無里寒用之易助熱，易化火，易對人體造成新的病理損害。
（二）藥味：辛。個別藥溫補陽氣有甘味，有燥性有苦味。
（三）歸經(jīng)：都歸脾胃經(jīng)，有溫經(jīng)作用主要涉及肝歸肝經(jīng)，有回陽或溫陽作用的歸心、腎經(jīng)。
注意：少數(shù)藥有毒性，尤其是附子類。
四、配伍應(yīng)用
原則：寒熱虛實。
表寒，配伍發(fā)散風(fēng)寒藥表里同治。
虛，素體陽虛，陽虛生內(nèi)寒，陽虛往往都兼有明顯氣虛。配伍補陽藥、補氣藥。
實，寒凝水阻，配伍除濕藥，包括燥濕、化濕、利濕；濕凝結(jié)于局部成痰飲、痰濁配伍化痰藥；寒在脾胃，消化能力降低，飲食積滯，配伍消食藥；寒凝氣滯，氣機阻滯，配伍行氣藥；寒凝血瘀，配伍活血化瘀藥等。
五、使用注意
因證選藥，三因制宜，中病即止，
病證禁忌：熱證、陰虛火旺忌用；孕婦慎用。中醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)前宜涼。在妊娠期間溫?zé)崴帉Ξa(chǎn)婦不利，適當(dāng)偏于寒涼藥。
附子類個別藥需要久煎。
【附子】
附子和祛風(fēng)濕散寒藥川烏或烏頭源于同一種植物。川烏頭是母根，依附在母根旁邊長出來的就叫附子，如子之附母。整個塊根稱為附子，商品藥材中經(jīng)常切片。如用菜油或焦米、紅糖等色劑染后，偏黑色叫黑附片。順切叫順片，橫切叫橫片。用硫黃薰本色變淡叫白附片。
一、功效
（一）特殊功效：回陽救逆。治療亡陽證。
1、亡陽證典型的兩個癥狀：
其一，四肢逆冷。腎心陽氣衰敗欲絕。腎陽衰敗不能溫煦形體，而肢體遠(yuǎn)端寒冷，輕者手指、腳趾，重者上肢可超過肘關(guān)節(jié)，下肢可超過膝關(guān)節(jié)，直至全身寒冷。
其二，脈細(xì)欲絕。
2、亡陽證基本病理：心腎陽氣衰敗欲絕。
3、附子是“回陽救逆第一品藥”，作用不可取代。
亡陽證可出現(xiàn)在慢性虛衰、急性突然出現(xiàn)，大汗大吐大瀉，甚至大失血等都可能造成。
古代主要以附子為主治療。附子要久煎、放涼、喂服，有時緩不濟(jì)急?，F(xiàn)在有附子為主的急救制劑，如參附注射劑。
4、附子單用強度不夠。
張仲景《四逆湯》附子和干姜、甘草配伍的增效減毒效果，是很特殊、很重要的配伍。
其一，降低附子毒性，有相畏相殺減毒作用。甘草、干姜殺附子毒。
其二，有相須相使關(guān)系，增強回陽救逆效果。干姜有回陽作用，現(xiàn)代研究甘草能增強附子回陽救逆作用。
其三，附子相對于干姜類藥，發(fā)揮挽回陽氣過程較緩慢。附子性偏守，干姜性偏走。干姜很快能發(fā)揮回陽作用，在初步有效基礎(chǔ)上，附子開始生效，使藥力迅速而持續(xù)。
《參附湯》：亡陽證不單純是陽氣虛脫，而且元氣也虛脫，稱亡陽氣脫。單純用附子回陽對元氣虛脫沒有針對性，用人參、附子配伍。現(xiàn)在參附注射劑就是此方，靜脈給藥，回陽救逆很迅速。
臨床真正用好附子不容易。附子是個最有用藥，也是個最難用藥。最有用指亡陽證、急重證，能挽回生命。附子有毒，對用法、用量、配伍等都要非常準(zhǔn)確，稍有疏忽，可能造成不堪設(shè)想后果。
（二）補火助陽
補火就是補命門之火。命門之火就是人體的元陽，即腎陽。對全身陽虛證附子都可用，但最有效的是改善不能溫煦形體方面的作用。
1、腎陽虛
腎陽虛不能溫煦形休，則畏寒身冷、腰膝冷痛；腎陽虛生長發(fā)育遲緩，則早衰；腎陽虛主水功能減退，則水腫或小便清長、夜尿頻多，老年人則遺尿；腎陽虛則生殖功能、性功能降低等；腎陽虛，腎不納氣，則呼吸急促，出氣多進(jìn)氣少虛喘；腎能溫煦脾陽，脾腎陽虛則腹瀉、久瀉不止等。
2、脾陽虛。
脾陽虛，脘腹冷痛、便溏腹瀉、食欲不振，能脾腎雙補，脾腎兩虛、單純脾陽虛都可用。脾陽虛是由脾氣虛進(jìn)一步發(fā)展所致，常配伍人參、白術(shù)等補氣健脾藥，如《附子理中湯》。
3、心陽虛。
用于自汗、心悸、胸痹疼痛有寒象等心陽虛輕癥。
治療陽虛感冒用《麻黃附子細(xì)辛湯》；《芪附湯》治療衛(wèi)陽不固、自汗不止。
（三）散寒止痛
主要溫中和溫經(jīng)止痛。
特殊性：附子的溫經(jīng)散寒類似于烏頭的祛風(fēng)濕作用。對風(fēng)濕寒痹，尤其風(fēng)濕寒痹兼陽虛，祛風(fēng)濕散寒止痛作用很好。
寒證，不論虛實都用。實證溫里散寒止痛，虛證溫補陽氣。
三、用法、用量和使用注意
（一）用法用量：3-15克。
用量因地而異。江南沿海氣候炎熱地方用量偏小，一般幾克。西南地區(qū)用30克很正常。云南吳佩衡，五十年代在全國被稱為“火神”，處方中常用半斤附子。
初學(xué)者，15克應(yīng)該是較大的量，有經(jīng)驗后再增加用量。
（二）使用注意
1、關(guān)鍵在久煎。即使用3、5克，不久煎也易中毒，量大煎三五個小時，甚至十幾個小時，用幾百克附子也沒有毒性反應(yīng)，相當(dāng)安全。西南民間，冬天經(jīng)常用大量附子燉肉，燉的時間長，無溫燥不良反應(yīng)。久煎到?jīng)]有一點麻味，和烏頭一樣。
2、作丸散劑要謹(jǐn)慎。盡管配伍、炮制等都能降低毒性，但最有效的方法是加熱煎煮。用水充分煎煮，對解毒非常重要。
【干姜】
干姜和生姜的差異。從陶弘景開始，就認(rèn)為生姜曬干不是干姜。干姜和生姜是同一種植物的不同栽培品，田間管理有明顯地差異。
生姜的根莖有趨光性，栽培過程中要不斷培土掩埋住根莖，越培土根莖越長，到秋夏天采收期，子姜根莖非常長，很嫩、很脆，纖維很少。
干姜，栽培過程中不培土，把根莖暴露在土表，根莖見光后，就不再長，使內(nèi)在成分不斷積累。
生姜長得很快，內(nèi)在成分積累不夠，曬干后，非常輕，皺縮，不能作干姜用。干姜內(nèi)在成分很豐滿，曬干后基本不皺縮，體積不減少，質(zhì)地非常沉重。
中藥生姜、干姜作為兩味不同藥使用，化學(xué)成分、功效有明顯地差異。
一、溫中
作用部位脾胃。脾胃有寒，無論虛實所致疼痛、脹滿、食欲降低、消化不良、腹瀉、惡心嘔吐等都用，不同癥狀作相應(yīng)配伍。
古本草溫中、溫里同義，當(dāng)代溫里較廣泛，溫中較局限（中焦）。
二、回陽通脈。
亡陽證兩大主要癥狀之一：四肢逆冷為腎陽衰敗所致。干姜不能作用于腎經(jīng)，沒有增強腎中陽氣的作用，對四肢逆冷沒有針對性，故不稱回陽救逆。
亡陽證兩大主要癥狀之二：脈細(xì)欲絕為心陽衰敗所致。干姜歸心經(jīng)，能振奮心之陽氣，改善脈細(xì)欲絕癥狀，故叫回陽通脈。
用于亡陽證作為附子輔助藥。
三、溫肺化飲。
用于肺寒而痰飲咳喘，類似于生姜，溫性比生姜強。張仲景《苓甘五味姜辛湯》治療寒飲咳喘很常用。
干姜和生姜對比：同：都能溫中，干姜作用強于生姜。生姜長于止嘔，干姜止嘔作用不強；都能溫肺化飲，干姜強于生姜。異：生姜能發(fā)散風(fēng)寒，常用于風(fēng)寒表證。干姜能回陽通脈，常用于亡陽證，作為輔助藥。
【肉桂】
肉桂與桂枝屬同種植物。桂枝用當(dāng)年生嫩枝，肉桂用樹干皮。
規(guī)格：靠近地面較粗部位樹干皮壓成平板狀，商品藥材叫板桂；中間較直樹干皮，壓成兩邊卷曲中間凹陷狀，叫企邊桂；樹枝皮自然卷曲如筒狀叫筒桂、桂通、桂爾通、官桂。企邊桂最好，企邊桂中越南清化桂最好。
肉桂去掉表面栓皮叫桂心。
一、補火助陽。
類似附子，通過補命門之火，溫助全身陽氣。用于腎陽、心陽、脾陽、脾腎陽、心脾陽，心腎陽等陽虛諸證，常和附子相須為用。
附子、肉桂在補火助陽方面的區(qū)別：心腎陽氣衰敗欲絕，回陽救逆，附子有明顯作用，一般亡陽證用附子，很少用肉桂。
功效是《中藥學(xué)》的一個生長點，關(guān)鍵在功效。
引火歸原問題。引火歸原就是對腎陽虛，虛陽上泛而真寒假熱病證的一種補陽作用。清初郭佩蘭《本草匯》最早提出肉桂可引火歸原。張景岳《本草正》提出附子“大能引火歸原”。臨床對真寒假熱，張景岳的觀點，附子比肉桂好。張景岳很善用附子。
二、散寒止痛。
附子、肉桂散寒止痛的區(qū)別：
附子能祛風(fēng)濕，風(fēng)濕痹證較常用。肉桂和桂枝一樣，長于入血分，溫通經(jīng)脈、血脈作用強于桂枝。肉桂能溫運陽氣，鼓舞氣血生長，補氣血方中加肉桂有利于“陽生陰長”之補血。
使用注意
附子、肉桂在用法上截然不同。附子要久煎，肉桂不能久煎，甚至不入湯劑，屬芳香揮發(fā)性。
肉桂和桂枝一樣入血分，有出血傾向的易動血；十九畏官桂。
【吳茱萸（zhū yú）】
一、散寒止痛。包括溫中、溫經(jīng)。用于經(jīng)脈受寒頭痛、腹痛，如張仲景《溫經(jīng)湯、吳茱萸湯》等。胃寒、脾胃有寒病證廣泛使用。
二、止嘔。與生姜一樣適合胃寒嘔吐。常配伍黃連，用于胃熱嘔吐、肝郁化火嘔吐，代表方《左金丸》用于中焦有熱嘔吐、中焦有熱疼痛。
三、燥濕。性味苦燥。用于泄瀉，腹瀉，如《四神丸》治療脾腎陽虛（虛、寒、濕）而腹瀉，通過補陽、散寒止痛、燥濕。本品主要是散寒燥濕，緩解腹瀉，補骨脂助陽。
有毒性。過用易出現(xiàn)頭暈、視覺障礙。停藥后很快恢復(fù)。
特征性功效；溫里、行氣。
散寒止痛。包括溫中、溫經(jīng)。溫中治療中焦虛寒。
行氣。行氣止痛、行氣消脹。作用部位脾胃、肝，常用于脾胃氣滯、肝郁氣滯。疝痛屬于肝郁氣滯有關(guān)病證，小腹是肝經(jīng)循行部位，散肝經(jīng)寒邪，行肝經(jīng)氣滯。
用于肝、脾胃寒凝氣滯并見證，既散寒又行氣消脹止痛。
藥性：溫性較強，熱證忌用，少量用配伍較多清肝熱藥。
【丁香】
花蕾叫公丁香，果實叫母丁香。公丁香含芳香性揮發(fā)油較多，溫中散寒、溫經(jīng)散寒止痛作用比母丁香強，臨床主要用公丁香。
溫中止痛。用于中焦有寒，且以疼痛為主的一些癥狀。
個性特征：溫中降逆。溫中同時降胃氣作用明顯，主要用于胃寒嘔吐、呃逆或噯氣。
溫腎壯陽。作用較弱。現(xiàn)在有人認(rèn)為，丁香芳香性揮發(fā)油經(jīng)泌尿道排泄時，對尿道，尤其是男性有輕微刺激，反射性引起性興奮，相當(dāng)于壯陽藥物，常配伍溫腎壯陽藥使用。但反復(fù)刺激有害，腎陽虛患者不主張使用。
注意：丁香屬于十九畏，畏郁金。
【高良姜、花椒、胡椒、蓽茇、蓽澄茄 】
高良姜，功用和干姜基本相似，其溫?zé)嵝?/span>比干姜強，散寒止痛作用比干姜強。有一定止嘔作用，兩藥常配伍使用，如古方《二姜丸》就是干姜、高良姜兩味藥。
花椒：溫中止痛，用于脾胃虛寒；驅(qū)蛔蟲作用不強，關(guān)鍵既能驅(qū)蟲又能止痛，如《烏梅丸》；殺蟲止癢，治療皮膚寄生蟲如螨蟲、疥蟲引起的瘙癢；燥濕，對寒濕阻滯，濕疹、濕瘡等引起的皮膚瘙癢，花椒煎湯外洗有止癢作用。
胡椒、蓽茇、蓽澄茄。三味藥都是很相似的溫中止痛藥，一般用于脾胃有寒病證。
