【概述】
一、含義：以瀉下通便為主要功效，常用于治療便秘證或其他里實(shí)積滯證的藥物稱瀉下藥。
瀉下藥包括：引起腹瀉藥和滑利大腸促進(jìn)排便藥（縮短排便周期、或減輕排便痛苦）。
分類：根據(jù)瀉下強(qiáng)度不同，一般分為潤下藥（緩下藥）、攻下藥和峻下逐水藥（簡(jiǎn)稱峻下藥）。
二、功效和主治
功效：瀉下。主治：便秘證或其他里實(shí)積滯證。
三、性能特點(diǎn)
典型瀉下藥指攻下藥、峻下藥，以苦寒為主。
歸經(jīng)：主要在大腸。
四、配伍
原則，寒熱虛實(shí)。寒積便秘證配伍溫里藥，熱邪灼傷津液而大便秘結(jié)配伍清熱藥。體虛便秘或積滯，分別配伍補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽藥、補(bǔ)陰藥、補(bǔ)血藥。
實(shí)，除寒熱外，大便秘結(jié)或里實(shí)積滯，兼有表邪者先治表再治里或表里同治；兼濕配伍除濕藥，兼燥配伍潤燥藥，氣滯、血瘀、痰、飲食積滯都是實(shí)，分別配伍行氣藥、消食藥、活血化瘀、化痰藥。
瀉下藥、行氣藥是最重要的配伍。其一，里實(shí)積滯或大便秘結(jié)，胃腸氣機(jī)不通暢，用行氣藥針對(duì)便秘、里實(shí)積滯而胃腸氣機(jī)阻滯。其二，行氣藥能增強(qiáng)瀉下藥的瀉下作用。
五、使用注意
（一）辨證用藥
1、因證選藥。熱結(jié)便秘、有形積滯選攻下藥，腸燥便秘、老弱體虛選潤下藥，水腫痰飲類選峻下逐水藥。
2、三因制宜。突出因人制宜，素體壯有便秘用量偏大，體虛或平素易患腹瀉輕用。
3、中病即止。見效則不必盡劑。
（二）證候禁忌。便溏腹瀉無里實(shí)積滯禁用；正氣虧虛、老年體虛者慎用；攻下藥和峻下藥婦女妊娠期禁用、月經(jīng)期慎用。
（三）用法用量
峻下逐水藥，除一味藥外，都不能作湯劑，有效成分為非水溶性。
攻下藥多數(shù)不適合煎煮，煎煮則作用降低，一般不入湯劑。
潤下藥，可作湯劑但療效不好。適合丸劑。
第一節(jié)，攻下藥
【概述】
攻下藥瀉下作用強(qiáng)于潤下藥，一般都能引起明顯腹瀉。
重要的特征：攻下藥既是瀉下藥又是清熱藥。
一、功效與主治
1、瀉下通便，主治便秘。包括熱結(jié)便秘、習(xí)慣性便秘。
2、瀉下導(dǎo)滯或攻積導(dǎo)滯、攻下積滯。瀉下、導(dǎo)滯為因果關(guān)系，用于寒邪積滯、熱邪積滯（有便秘或無便秘）、飲食積滯（便秘，更多是不通暢，瀉下不爽，大便次數(shù)增多）；用于胃腸濕熱積滯，如痢疾，溫?zé)岵「邿岽蟊沅绫?/span>。
3、清導(dǎo)實(shí)熱。導(dǎo)指瀉下，清指清熱瀉火。既清又導(dǎo)，排除體內(nèi)實(shí)熱，溫?zé)岵±餆?/span>亢盛，患者高熱、神昏譫語，單獨(dú)用清熱藥效果不理想，攻下藥即清瀉里熱，又導(dǎo)行體內(nèi)熱邪，臨床叫釜底抽薪。明代溫病學(xué)家吳又可《溫?zé)嵴摗?/span>“在溫?zé)岵∧承┨厥馇闆r下，瀉下藥不是為便秘而設(shè)（不是為了治療便秘），是為熱邪而設(shè)（而是為了祛除熱邪）。”
二、理論發(fā)展及應(yīng)用
上述功效中醫(yī)叫通因通用，即用通利的藥物治通利的病證。用活血化瘀藥治療瘀血引起的出血證，活血化瘀藥有通利作用，也屬通因通用范疇。用利尿通淋藥治療濕熱淋證也是通因通用。包括瘀血痰濁等都是體內(nèi)有害積滯。
現(xiàn)代急腹癥，主要表現(xiàn)為脹、滿、痛、結(jié)，中醫(yī)觀點(diǎn)就是一種里實(shí)證，里實(shí)積滯，通過瀉下方法治療。如腸梗阻、腸癰（急性闌尾炎）、急性膽囊炎、急性胰腺炎等急腹癥，用瀉下方法都能收到理想效果。
【大黃】
張景岳論述中藥時(shí)，提到藥之四大綱領(lǐng)，第一附子，補(bǔ)陽典型藥。第二人參，偏溫補(bǔ)氣藥。第三熟地，甘溫補(bǔ)血。第四大黃。
大黃，歷代有不同的名稱。大黃是祛邪要藥古稱將軍,新鮮正品大黃切開里面有彩色網(wǎng)狀紋路象絲綢，古稱錦紋大黃，后用錦紋代替大黃。把大黃炮制品和將軍結(jié)合是醫(yī)生處方常用習(xí)慣,生大黃叫生軍，熟大黃叫熟軍，酒大黃叫酒軍，焦大黃叫焦軍。
歷來本草學(xué)有這樣的說法：人參殺人無過，大黃救人無功。臨床古今使用大黃造成中毒的幾乎沒有。張錫純：大黃主要是在攻邪氣，“恒有多用而無妨者”，用量稍大點(diǎn)對(duì)正氣沒有多大損傷。現(xiàn)代研究，大黃不影響小腸吸收功能。
一、攻下積滯。
（一）瀉下通便。
1、治療習(xí)慣性便秘。作用有效但不理想?！傲?xí)慣性便秘亦用之有效，唯其苦燥之性易引起繼發(fā)性便秘，故不宜常服”。
習(xí)慣性便秘用小劑量大黃（用量最小量），約3克左右，作為散劑吞服，或泡服（開水浸泡），一般8～12小時(shí)都會(huì)引起通便，有效緩解習(xí)慣性便秘排便困難的癥狀，療效可靠。但藥性苦燥，常服用苦燥傷津，大便更干燥，排便更困難。
現(xiàn)代藥理學(xué)研究，大黃同時(shí)含有兩類相反作用的化學(xué)成分，一類是蒽醌（enkun）類化學(xué)物質(zhì)及其它衍生物，能明顯引起腹瀉。二是含有大量鞣（you）質(zhì)，有收斂止瀉作用。蒽醌及衍生物類瀉下成分發(fā)揮瀉下作用時(shí)間比較快，維持時(shí)間較短。鞣質(zhì)類化學(xué)成分發(fā)揮收斂性作用相對(duì)較慢，維持時(shí)間較久。大黃作為瀉下通便治療習(xí)慣性便秘的藥，使用時(shí)間越長，所含鞣質(zhì)產(chǎn)生收斂作用就越明顯，常引起繼發(fā)性便秘。
2、治療熱積或熱結(jié)便秘。是治療熱積便秘或熱結(jié)便秘最重要的一個(gè)藥。既有較強(qiáng)的瀉下通便作用，又有良好的清熱作用。熱結(jié)便秘有便秘、腹中脹滿疼痛；有熱象，或高熱、或煩躁；有的無發(fā)熱，有心煩不安，或舌苔黃厚等癥狀。
配伍芒硝相須為用，增強(qiáng)攻下熱積效果。配伍行氣藥，張仲景《大承氣湯》是治療熱結(jié)便秘最重要的一個(gè)方劑。熱結(jié)便秘兼正氣虧虛，或陰虛，或血虛，配伍扶正藥，攻補(bǔ)兼施。
3、治療體內(nèi)寒邪積滯，或寒積便秘。有便秘、脹滿，有寒象如冷痛、舌質(zhì)較淡等。配伍溫里藥，陽虛配伍附子、干姜類溫陽或溫里藥，整方有溫下效果。
（二）攻下積滯。
消食藥加少量大黃，攻下積滯，很容易使消化功能恢復(fù)。其瀉下不爽癥狀會(huì)明顯改善。
（三）排出濕熱積滯。
主要是痢疾，常配伍黃連。很多體內(nèi)積滯用大黃攻下，臨床療效明顯。現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥，大黃不可缺少。如急性膽囊炎常用《大柴胡湯》，胰腺炎經(jīng)驗(yàn)方《清胰湯》，腸梗阻《加味承氣湯》。
二、清熱瀉火：類似于黃連、黃芩類。
對(duì)溫?zé)岵夥譄嶙C、臟腑熱證的治療作用。
（一）用于溫?zé)岵「邿嵘窕?/span>。
溫?zé)岵夥譄釀?shì)很盛稱壯熱，出現(xiàn)神昏譫語，煩躁不安。這時(shí)既有臟腑熱，又有壯熱（氣分熱盛），用大黃清熱瀉火加瀉下，即清導(dǎo)實(shí)熱。吳又可《溫疫論》中講，這種情況用大黃不是為便秘而設(shè)，而是為熱邪而設(shè)。
（二）用于臟腑火熱上炎的各種病證。
《瀉青丸》大黃主要用于肝經(jīng)火旺（肝經(jīng)實(shí)火）而眩暈頭痛典型癥狀；《瀉胃湯》用于胃熱；仲景《瀉心湯》用大黃包括清胃熱。類似于梔子，臟腑有熱都可配伍使用。
三、清熱解毒
用于熱毒所致瘡癰腫痛。內(nèi)服、外敷。局部外敷消散瘡腫作用很明顯；治療外癰、內(nèi)癰，如《大黃牡丹皮湯》治療內(nèi)癰，腸癰（急性化膿性闌尾炎）。外癰單用搗爛敷在局部。
用于燒燙傷。燒燙傷的局部紅腫疼痛類似于熱毒癥狀，大黃研粉用香油調(diào)勻涂擦局部，對(duì)輕度（一二度）小范圍燒傷效果非常好。三度以上燒傷就要采取綜合治療措施，不能單純用大黃粉末涂擦。
四、涼血止血
清末民初，四川彭州名醫(yī)唐容川《本草問答.血證論》提出，大黃有良好的止血作用，“今人不知，惜哉”。
近年來，臨床醫(yī)生通過使用得出，大黃是治療出血很有潛在優(yōu)勢(shì)的良藥。尤其對(duì)于上消化道出血效果更好。古方《十藥神書.十灰散》是治療出血證常用方，主要治療肺結(jié)核出血，肺癆出血為主。
熱盛大黃生用更對(duì)證，熱象不明顯，炒炭能擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍，止血作用增強(qiáng)。
五、活血祛瘀（化瘀）。
用于多種瘀血證。婦科瘀血證包括痛經(jīng)、月經(jīng)量少、產(chǎn)后瘀血等；用于癥瘕痞塊，治療腹腔內(nèi)瘀血積塊。
活血化瘀時(shí)大黃常酒炒，酒制后活血作用增強(qiáng)，清熱、瀉下作用減弱。瘀血證無明顯熱象，酒炒大黃更適合。
六、清泄?jié)駸?/span>。
對(duì)濕熱病證很有效。
大黃苦燥，類似于三黃清熱燥濕藥。只不過大黃有點(diǎn)利尿作用，為強(qiáng)調(diào)利尿作用叫清泄?jié)駸幔?/span>或清利濕熱。攻下積滯治療濕熱痢疾，與清泄?jié)駸嵯嚓P(guān)，此外，多用于濕熱黃疸和濕熱淋證。
（一）濕熱黃疸。
張仲景《茵陳蒿湯》是治療濕熱黃疸的名方，就茵陳蒿、梔子、大黃三味藥。
明.吳又可《溫疫論》“茵陳蒿為治療黃疸之專藥”，“設(shè)去大黃”，假設(shè)茵陳蒿湯去掉大黃藥“則鮮有效矣”。認(rèn)為方中大黃不是針對(duì)便秘，是針對(duì)肝膽濕熱的。大黃用量較重，腹瀉不但不加重，反而大便成形，黃疸減輕。
當(dāng)代藥理學(xué)家研究，茵陳蒿湯中有大黃沒大黃完全不一樣。茵陳蒿湯中大黃的作用，好像化學(xué)反應(yīng)的催化劑，起觸媒作用，能加強(qiáng)全方的作用，但本身利膽作用不強(qiáng)。
（二）濕熱淋證。《八正散》是治療濕熱淋證常用的一個(gè)方，八味藥等量使用，方中大黃改變小便淋澀疼痛等癥狀。
用法用量
1、生用。用于清熱攻下或清導(dǎo)實(shí)熱。為確保瀉下強(qiáng)度，不但要生用，而且要最后煎煮，甚至不煎煮，用開水沖服。大黃的瀉下成分不耐高熱。
2、熟用。通過炮制改變升降浮沉趨向，沉降趨向性減弱，熟大黃常治療上焦熱證，如《涼膈散》。
3、酒制。用來活血化瘀。
4、大黃炭或焦大黃。用于出血證，增強(qiáng)止血效果，擴(kuò)大出血證應(yīng)用范圍。
使用禁忌
虛證不用、孕婦忌用。
哺乳期婦女慎用。蒽醌類衍生物很容易進(jìn)入乳腺，服用大黃制劑，乳汁有瀉下成分，嬰幼兒產(chǎn)生腹瀉。
臨床使用大黃有兩點(diǎn)供參考：一是大黃黃色很深，服用后大黃色素主要通過小便排出體外，小便顏色明顯異常。有棕紅色、棕色、咖啡色等，屬正常反應(yīng)。二是大黃色素還能通過汗腺排泄，出汗顏色會(huì)有黃色。
【芒硝】
化學(xué)成分：十分子結(jié)晶水硫酸鈉。又叫：樸硝（不純凈含雜質(zhì)較多）、皮硝（用于加工皮革）、芒硝（結(jié)晶體較?。?、牙硝（馬牙硝晶體較大）。
風(fēng)化硝，芒硝結(jié)晶水在自然狀態(tài)下會(huì)慢慢失掉變成粉末狀，叫風(fēng)化。人為加藥物，如蘿卜，芒硝溶化在里面煮，煮后重結(jié)晶，再失掉結(jié)晶水，叫玄（元）明粉。西瓜霜、苦瓜霜，就是把成熟西瓜開口，去掉部分瓜瓤，裝滿芒硝蓋上，芒硝溶解在西瓜瓤里，從瓜的外殼析出結(jié)晶，收集“粉末狀結(jié)晶體”，就叫西瓜霜。裝在苦瓜里從表皮析出收集粉末叫苦瓜霜。
反復(fù)重結(jié)晶后芒硝的作用變得更加緩和。理論上作用該增強(qiáng)。
硝石，又叫火硝、焰硝。主要是硝酸鉀。古代文獻(xiàn)芒硝和硝石經(jīng)常混用。
一、軟堅(jiān)瀉下。
軟堅(jiān)是芒硝瀉下作用的特征，不是獨(dú)立功效。大黃、芒硝分別作為攻下藥，芒硝引起腹瀉物中含水量比大黃多，排泄物更加稀薄，接近于水樣。現(xiàn)代藥理學(xué)研究，服用芒硝，腸道處于高滲狀態(tài)，滲透壓高于腸外，腸外滲透壓低，腸外水分大量進(jìn)入腸內(nèi)，使腸內(nèi)水分大量增加，一方面大便含水量增加，水能刺激腸壁增加蠕動(dòng)，西醫(yī)把這個(gè)瀉下作用稱溶積性瀉鹽，中醫(yī)稱軟化堅(jiān)結(jié)（軟化燥結(jié)大便）。
大便干燥秘結(jié)最適合。芒硝作為瀉下藥臨床應(yīng)用，不如大黃應(yīng)用廣泛，但和大黃相須為用。對(duì)于熱結(jié)便秘效果更強(qiáng)。
二、清熱。局部外用于瘡瘍腫痛、紅腫癢痛，內(nèi)服很少用。
其實(shí)內(nèi)服有清熱作用。用得比較精彩的是張錫純。張錫純治療狂證，就是現(xiàn)在精神病狂燥型，用芒硝煮蘿卜，蘿卜本身有清熱作用，芒硝代替食鹽，那芒硝清導(dǎo)心胃之火下行，使癥狀減輕。
使用注意：不入煎劑，一般湯液煎好后兌入。水溶性高，見水則消。屬十九畏。
【番瀉葉】
一、功效：瀉下通便。
一是瀉下通便。作為普遍瀉下藥，治療習(xí)慣性便秘常用藥；二是攻積導(dǎo)滯。以通便為手段，治療邪氣和積滯；三是清導(dǎo)實(shí)熱。治療溫?zé)岵』蚺K腑實(shí)熱證。
二、番瀉葉和大黃用于習(xí)慣性便秘比較優(yōu)勢(shì)。
一是番瀉葉滋味純正，小劑量泡服口感可以。大黃氣味特殊難口服；二是（主要原因）番瀉葉鞣質(zhì)含量少，長期服用不易加重習(xí)慣性便秘癥狀；三是現(xiàn)在西醫(yī)用番瀉葉清潔腸道；四是番瀉葉和大黃等量時(shí)，刺激性和攻下強(qiáng)度在大黃之上。
現(xiàn)在臨床治療急性胃和十二指腸出血，作為涼血止血藥。
用法用量：一般是劑量輕用，3～6克，最多5、6克，適當(dāng)煎煮或開水泡。
【蘆薈】
典型苦寒攻下藥，比大黃苦有異味。類似于大黃，小劑量使用瀉下通便，用于習(xí)慣性便秘。大劑量使用攻積導(dǎo)滯，清導(dǎo)實(shí)熱。
等量情況，蘆薈攻下強(qiáng)度、刺激性強(qiáng)于前面三個(gè)藥。蘆薈臨床用得很少，一般不大劑量使用作為攻積導(dǎo)滯、清導(dǎo)實(shí)熱使用。
一、功效
（一）瀉下通便。小劑量使用治療便秘證。蘆薈治療便秘證和番瀉葉一樣，不易引起繼發(fā)性便秘，無燥性。需要長期治療慢性的便秘證、習(xí)慣性便秘用蘆薈。《蘆薈排毒養(yǎng)顏膠囊》，以蘆薈主藥，小劑量瀉下通便。
（二）個(gè)性特征：清肝火。作用很強(qiáng)。習(xí)慣性便秘或熱結(jié)便秘兼有肝火亢旺，心煩易怒，煩躁不安或煩躁失眠，用蘆薈比番瀉葉或大黃更好?？?/span>（móu）希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》卷一《更衣丸》。
異名：朱砂蘆薈丸(《醫(yī)略六書》卷十八)。
組成：朱砂(研飛如面)15克 蘆薈<研細(xì))21克 >
用法：滴好酒少許和丸。每服3.6克，好酒吞服。朝服暮通，暮服朝通。須天晴時(shí)修合為妙。
功用：瀉火，通便，安神。
主治：肝火上炎，腸熱便秘，目赤易怒，頭暈心煩，睡眠不安。
方論：方中蘆薈苦寒，瀉下通便，兼清肝火，朱砂甘寒生津，寧心安神。因蘆薈氣味穢惡，故用好酒少許以辟穢和胃。合用而有瀉火，通便、安神之功。
用大劑量攻積導(dǎo)滯，則引起腹腔充血，明顯腹痛，比大黃還明顯。小兒疳積，用量很輕，緩瀉導(dǎo)滯，在健脾消食藥中加少量蘆薈，不是攻下而是緩瀉。
蘆薈內(nèi)服作為瀉下藥，也可單獨(dú)作為清熱藥，清肝熱。
（三）清熱解毒和殺蟲止癢。外用作用良好，用于皮膚熱毒證如治療皮膚瘡癤，皮膚瘙癢，痤瘡。
現(xiàn)代發(fā)現(xiàn)，少量食用蘆薈有保健功能。有預(yù)防感冒、消炎止癢、通便、鎮(zhèn)咳祛痰、安神等作用。
二、用法
1、不入湯劑。其一，蘆薈水溶性高，湯劑當(dāng)中不好控制劑量。其二，蘆薈非?？嘤挟愇?，難服用。
2,、內(nèi)服不適合作散劑，外用可作散劑。散劑粉末吸水性、粘性很強(qiáng)，易粘附在舌頭上吐不出吞不下，又苦又臭很難受，產(chǎn)生惡心嘔吐。
3、最適合作丸劑。
4、蘆薈刺激性最強(qiáng)，量大易引起腹痛，盆腔充血，甚至引起腎炎，是不作為攻下藥很重要的一個(gè)原因。
5、用時(shí)量盡量控制在小的范圍，作為普通緩瀉或?yàn)a下藥最佳，安全。
第二節(jié)，潤下藥
【概述】
以潤腸通便為主要功效的藥物。此類藥物一般都不會(huì)引起腹瀉，基本上是潤滑腸道，促進(jìn)排便。主要用于腸燥便秘，就是大腸津液虧耗，大便通降受阻，形成大便干燥排便困難，本質(zhì)與虛有關(guān)。虛就是津血虧損。
腸燥便秘主要見于老年人、產(chǎn)婦，或久病體虛患者。主要用于老年津虧，產(chǎn)婦血虛，或熱病傷陰，失血所致陰血耗傷或久病體虛等所引起的腸燥便秘。
配伍相應(yīng)補(bǔ)虛藥，如養(yǎng)陰生津、補(bǔ)養(yǎng)陰血、滋補(bǔ)精血等療效更好。
此類藥主要是植物類種子。種子都含有脂肪油，脂肪油服用后生成脂肪酸，脂肪酸一方面吸收部分水分，使腸道水分增加，同時(shí)對(duì)腸壁產(chǎn)生輕微刺激，增加腸蠕動(dòng)，有利于排便，減少排便周期，軟化大便，潤滑腸道，減輕排便困難。
在常用量的劑量下，一般不會(huì)引起腹瀉。因?yàn)橹居驮跍珓┲?，溶出比較少，種子類潤腸藥作湯劑效果不明顯，多作丸劑，脂肪油能充分利用，最佳劑型蜜丸劑，與蜂蜜有協(xié)同作用。
【火麻仁、郁李仁】
一、火麻仁：該藥很安全，注意限定30克范圍內(nèi)用，過用，會(huì)引起精神異常不良反應(yīng)。有一定營養(yǎng)作用。
唯一功效：潤腸通便，腸燥便秘廣泛使用。作丸劑最好，湯劑效果不好。單用力量不足，配伍類似藥。張仲景《麻子仁丸》配伍大黃、厚樸增強(qiáng)瀉下作用。
二、郁李仁
潤腸通便作用比火麻仁強(qiáng)。無滋養(yǎng)性，臨床應(yīng)用不如火麻仁多，常配伍使用。過用會(huì)引起明顯腹瀉。
第三節(jié) 峻下逐水藥
【概述】
之所以稱峻下逐水藥:
第一，腹瀉來得快。潤下藥一般不會(huì)引起腹瀉；攻下藥引起明顯腹瀉一般在八小時(shí)左右，快則六小時(shí)以上。小劑量治療便秘證，十二小時(shí)或更長時(shí)間才能引起腹瀉。瀉下大便稀溏。峻下逐水藥，一般用藥一小時(shí)后，絕大多數(shù)人都要出現(xiàn)腹痛、惡心等不適癥狀，很快出現(xiàn)腹瀉。慢則二至四個(gè)小時(shí)。
第二，大便水樣排泄物。
第三，腹瀉頻繁。
第四，此類藥物都有毒性，使用不當(dāng)都會(huì)引起中毒。
此類藥主要是通過造成頻繁峻烈的水瀉，使潴（zhu氺積聚）留在體內(nèi)過多的水濕，經(jīng)大便排出體外，治療與水濕有關(guān)的一些特殊病證。
一、功效：逐水瀉飲。通過大便排出體內(nèi)的水邪。用于水腫、痰飲。
二、主治證
（一）水腫
水腫包括胸、腹水腫（臌脹）。“治濕不利小便，非其治也”。臨床治療水腫正常的治療方法是利水退腫，通過小便排除體內(nèi)水濕。
峻下逐水藥不以利尿?yàn)橹鳎?/span>而通過大便排泄水濕。治療水腫都是水濕壅盛，二便不通，脹悶脹滿明顯，病情急重患者。一般利尿藥藥不及病，不能有效排除體內(nèi)水濕?；颊吣軌虺惺芫轮鹚?/span>方可使用。
前人把這種情況的使用方法叫“治病留人”，是非常病證的非常措施。雖然此類藥非常峻猛有毒，對(duì)正氣有損傷，但患者當(dāng)時(shí)的正氣還能夠支持，不得已而用之減輕水腫，消除危急狀況。
現(xiàn)在重癥水腫，化學(xué)藥品利水利尿作用是中藥不能代替的。腹水、胸水，過去只用峻下逐水藥使癥狀相對(duì)減輕，現(xiàn)在可用抽腹水的方法，緩解急迫癥狀。當(dāng)前，峻下逐水藥臨床實(shí)用價(jià)值明顯降低。
（二）痰飲
痰飲也是水濕停聚，凝結(jié)在機(jī)體局部，產(chǎn)生的一類病證。包括胸水也屬于中醫(yī)痰飲的范疇，《傷寒論》十棗湯治療懸飲，懸飲相當(dāng)于胸水，即滲出性胸腔積液。
去除痰飲的正常方法，用化痰藥祛痰。在化痰藥不能明顯收效的情況下，用峻下逐水藥排出體內(nèi)水濕，有利于痰飲病證的治療。滲出性胸腔積水，現(xiàn)在大量出現(xiàn)在胸膜結(jié)核或一些腫瘤，單純靠峻下逐水類藥物治療，效果非常有限。臨床應(yīng)用不廣泛。
（三）癲狂、癲癇。中醫(yī)認(rèn)為是痰飲閉阻心竅，本質(zhì)屬于驅(qū)逐痰飲。有時(shí)有些些重癥患者，可通過峻下逐水方法治療。
總之，峻下逐水藥都是在正常治療方法不能收效的情況下，不得已而為之，不是凡水腫、痰飲都應(yīng)當(dāng)采用，一定要區(qū)別清楚。
峻下逐水藥兼有利尿作用，能從小便排除體內(nèi)水濕。
三、使用注意
特別要注意，此類藥全有毒。首先要注意用量和特殊的炮制方法，確保臨床用藥的安全。
絕大多數(shù)有比較特殊的配伍禁忌，出于十八反，十九畏的藥較多。如牽牛和巴豆同類，但不能配伍。
【甘遂】
一、功效：逐水瀉飲。
二、主治：
1、水腫、痰飲、臌脹?？蓡挝端?/span>使用，可同類藥配伍使用。
2、局部外用，消腫止痛。
三、用法用量
1、用法：入丸散，不能作湯劑。引起峻烈瀉下有效的化學(xué)成分是樹脂甙（dan），屬樹脂類，不溶于水，作湯劑達(dá)不到引起峻下效果。
2、用量：單用每次0.5到1克范圍，最多不超過1克。
3、炮制：內(nèi)服甘遂多用醋制。醋煮后毒副作用稍降，但仍較強(qiáng)。
四、使用注意：
1、孕婦、虛證不用。
2、十八反.甘草。
【大戟】
一、功效
紅芽大戟、京大戟與甘遂功效、主治相似。毒烈性質(zhì)不亞于甘遂，逐水強(qiáng)度不強(qiáng)于甘遂。甘遂是逐水要藥（圣藥），單用機(jī)會(huì)較多。大戟單用不如甘遂，常和甘遂配伍，互相減少用量，減輕毒性。
二、主治
用于水腫、痰飲、臌脹、癲狂。外用促進(jìn)瘡癰消散，有消腫散結(jié)作用。
紅大戟、京大戟比，逐水用京大戟，消腫止痛用紅大戟。
【芫花】
一、逐水退腫瀉飲。功效特征，長于胸脅。用于水腫、痰飲。
與甘遂、大薊常配伍使用。如仲景《十棗湯》就是甘遂、大戟、芫花三味藥研成散劑，十枚大棗煎湯。三味藥有效成分都是非水溶性，不能煎煮，宜作散劑，吞服，用十枚大棗煎湯送服，降低毒副反應(yīng)，保護(hù)胃氣。
三味藥都屬于十八反，甘草。
古文獻(xiàn)三味藥的區(qū)別：
李時(shí)珍提出芫花主要用于胸脅水飲，甘遂長于經(jīng)隧之水，大戟長于臟腑之水。張?jiān)亍墩渲槟摇贰八Y(jié)胸中，非此（甘遂）不除的”。實(shí)際臨床三藥常同時(shí)使用。
二、祛痰止咳。作用明顯。祛痰止咳藥多，芫花有很強(qiáng)的毒性，實(shí)際應(yīng)用很少。
外用：治療癰腫，更多用于治療頑癬，主要是頭癬。古本草講能治療白禿（白癬），頭部毛囊一種真菌感染，一般青年人比較多見，不破壞毛囊，痊愈后毛發(fā)可再生。頭癬中黃癬，破壞毛囊，毛發(fā)不易再生。白癬（白禿）相對(duì)較輕，容易治愈，黃癬較重，效果不理想。體癬也可用，制成制劑，如煎湯薰洗，或制成藥膏。
用法：三個(gè)藥都不作湯劑，作散劑。用量一般都是0.5克到1克。都用醋制，毒性有所降低；都是十八反，都不能和甘草用。
【牽牛子】牛對(duì)應(yīng)丑，又叫丑或二丑、黑白牽牛。
一、逐水退腫瀉飲（同前）。
二、利尿。利尿作用。通過二便排出體內(nèi)水濕，水腫、臌脹、痰飲都用，相對(duì)多用于水腫。
五十年代，貴州盧氏老太祖?zhèn)髦委熕[驗(yàn)方，效果非常好，就是以牽牛子為主。
不同量瀉下強(qiáng)度不同，根據(jù)需要可作為逐水、攻下、緩下藥。
大劑量：每次吞服牽牛子散劑1.5到3克或多于3克，則出現(xiàn)峻下逐水效果；
中等劑量：每次吞服兩克左右，類似于大黃、蘆薈，有明顯瀉下作用，大便次數(shù)不很多，不完全是水瀉，可用來治療熱結(jié)便秘。
小劑量：每次吞服散劑在1.5克或小于1.5克，不會(huì)引起明顯的腹瀉，作為緩瀉導(dǎo)滯，通便去積，兒科方里都用。
峻下逐水藥中，相對(duì)而言，牽牛子毒性最小。常作為一般攻下藥，或緩瀉導(dǎo)滯藥。作為治療水腫，有人長時(shí)間用牽牛子，沒發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重毒性反應(yīng)。
三、驅(qū)蟲。作用不強(qiáng)，主要驅(qū)蛔蟲。既能驅(qū)蛔蟲，又有瀉下作用，有利于排蟲，驅(qū)蟲效果較徹底。名經(jīng)驗(yàn)方《牛榔丸》檳榔、牽牛子二藥配伍，檳榔為主藥，牽牛子為輔藥，作散劑，效果較好。牛榔丸用于多種腸道寄生蟲，檳榔對(duì)多種腸道寄生蟲都有效，是廣譜驅(qū)腸道寄生蟲藥物。
用法用量
宜作丸散，不宜作湯劑。瀉下成分不溶于水，煎煮過程中還會(huì)降低。每次用量1.5到3克都很安全。
屬十九畏，巴豆。
【商陸】
一、逐水退腫。最佳主治：水腫。
二、利尿。作用最強(qiáng)，比牽牛子更明顯。既是典型的逐水藥，又是典型的利尿藥。對(duì)水腫而言，逐水、利尿同等重要，對(duì)水腫脹滿、二便不利效果優(yōu)于前面諸藥。
古方常把商陸作為治療水腫食療方。如與豬瘦肉、鯉魚、鯽魚、赤小豆等一起煮服，喝湯。其一，商陸苦味不明顯，回味有點(diǎn)甘甜，作食療滋味純正，易食用。其二，商陸是本節(jié)藥唯一一味適合作湯劑的藥，且毒性隨著煎煮時(shí)間有所降低?！ ?/span>
三、消癰腫。外用（外敷）能促進(jìn)瘡癰腫痛消散。民間很多地方把商陸叫見腫消。
用法：一般用醋煮，毒性降低。內(nèi)服一般用白花商陸，外用一般是紅花商陸。
【巴豆】
一、峻下逐水。本節(jié)藥中作用最強(qiáng)的。
巴豆所脂肪油對(duì)腸有很強(qiáng)的刺激性。巴豆油二分之一滴（半滴），都會(huì)引起明顯水瀉，20滴可引起劇烈水瀉，致人于死地。
巴豆毒性很強(qiáng)，加工炮制時(shí)不要直接接觸和蒸氣熏蒸。如蒸氣薰眼，眼瞼則紅腫疼痛。吸入口腔、鼻腔則里面紅腫。皮膚接觸先紅腫，后起水泡，甚至起膿泡，出現(xiàn)全身類似于急性腎炎的全身反應(yīng)。毒性太強(qiáng)，安生性不高，一般不作為峻下藥使用。
二、攻下冷積。攻下冷積放作為巴豆第一功效。
微小劑量使用，可作為攻下藥、緩下藥使用。所有瀉下藥中，巴豆是唯一一個(gè)溫下藥。兒科用巴豆霜，每服幾毫克、十幾毫克，不會(huì)引起水瀉，排出胃腸道有害物質(zhì)。
（前人）巴豆“峻用有劫病之功”（主要指治療水腫，或寒積便秘），“微用有調(diào)中之妙”（用量非常小，用于調(diào)和胃腸道功能；胃腸積滯；小兒飲食不慎造成經(jīng)常腹瀉不爽或食欲不振、消化不良），如《保赤散》每服含巴豆僅十毫克左右，相當(dāng)安全，用于導(dǎo)行積滯。
李時(shí)珍評(píng)價(jià)張子和時(shí)講，張子和既用于逐水，又用于治療腹瀉，如飲食積滯瀉下不爽等。“發(fā)千古之秘”，這么峻猛的藥用于治療積滯引起的腹瀉，其實(shí)就是用來調(diào)中的。
巴豆較有臨床價(jià)值。冷積便秘，或飲食積滯引起瀉下不爽，或影響胃腸功能時(shí)，把它放在第一位。
三、祛痰利咽。
巴豆不是一般祛痰藥，不用于一般咽喉疼痛。古代主要治療喉痹。如咽喉腫脹嚴(yán)重，包括白喉。病很重，引起局部痰濁壅盛，阻礙呼吸，呼吸困難，巴豆作為急救藥，排出呼吸道痰濁，使呼吸通暢，避免呼吸窒息。
古人用法：如治療喉痹，敲破外殼取出種仁，用針輕刺小孔，巴豆油滲出。然后用有線針從種子里面穿過，打上結(jié)，讓喉痹患者把巴豆種子吞到咽喉部，提上來，再吞下去，反復(fù)幾次，少量巴豆油對(duì)局部造成刺激，痰濁就容易把咯出、排出來，保持呼吸道通暢?，F(xiàn)代可用噴霧方法。現(xiàn)在這種情況急救，采取吸痰等措施，不可能再此方法。
四、蝕瘡。外用能蝕瘡。膿液已形成，讓它腐蝕掉，有利于瘡癰膿排出和愈合。現(xiàn)代也不會(huì)用。
用法用量
一般要制成霜，降低毒性。所謂制霜，將巴豆種子壓成泥狀，放在多層紙中加壓吸油，去掉部分巴豆油，變得比較緩和。如油去得太多，巴豆很多作用都不能發(fā)揮。巴豆種子含油在50%以上，一般要求保持在15%到20%之間。
有人建議：巴豆不制霜，直接用藥用淀粉稀釋。含50%，加兩倍半量就是20%，與巴豆霜是否相等？有待于觀察。
臨床用量，散劑每次0.1到0.3克（生巴豆沒去油）。
屬十九畏.牽牛。
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