| 本帖最后由 258604389 于 2009-11-23 00:01 編輯 第九講 淺說汗證的臨床辨治 汗有自汗、盜汗之分。經(jīng)典的說法是“陽虛則自汗，陰虛則盜汗”，《臨證指南醫(yī)案》中說“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)”此言其大概，然不可拘于此。張景岳說“自汗盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》上共分五個(gè)證型：肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和、心血不足、陰虛火旺、濕熱郁蒸，此多言全身汗出之常見證型。然臨床汗出證形形色色，有局部汗出、偏身汗出、半身汗出種種不一，當(dāng)博而覽之，否則至臨床則易掣肘。 教科書上的不再重復(fù)，提要說說臨床常見的汗證證型及治法，雖不全面，但亦有借鑒之處。 頭汗： 常見證型為陽明郁熱或濕熱郁蒸，前重以承氣輩加減取法，后者以茵陳蒿湯或三仁湯等損益施藥。 少見的有肺經(jīng)郁熱，清肺火方中加桑葉、桑皮，桑葉劑量宜大，大則有收汗之功。 心窩汗出： 汗為心之液，心窩汗出常見于心陰不足，或心氣虧虛，生脈散加減。 胸部汗出： 胸為心肺之外廓。常見于肺氣虧虛，宜補(bǔ)肺氣固表止汗，補(bǔ)肺氣方合用玉屏風(fēng)散。心氣陰虛者宜生脈散。 肺主氣，氣郁則血瘀，血瘀者，血府逐瘀湯加減。 偏身汗出： 偏身汗出，或左邊身汗出，或右邊身汗出，常為氣血不周所致，非止汗所能取效，宜十全大補(bǔ)湯加減。 又有氣虛血瘀者，宜補(bǔ)陽還五湯加減。 下肢癱瘓證，汗出多在胸腹以上，患處無汗，病情逐漸好轉(zhuǎn)，汗亦逐漸而下，當(dāng)明白之。 腋汗： 心火旺者，導(dǎo)赤散加減。 手足汗出： 手足汗出而手足心熱者多屬血虛，手足心冷者屬氣虛，于主方中加入斂汗藥酸棗仁、麻黃根、碧桃干、煅牡蠣等味。 亦有心火亢盛或脾胃郁熱者，當(dāng)隨證用藥。 經(jīng)常多腳汗者，用白礬、葛根各五錢研末，水煎十?dāng)?shù)沸，每日浸洗。 餐后汗出： 餐后汗出者，多屬脾胃虛弱，運(yùn)化無力，谷氣郁蒸，蒸津外泄，宜香砂六君子湯加減。 醫(yī)案選讀 下面說兩個(gè)汗證的治療，第一個(gè)純系汗證，第二個(gè)是挾雜在淋證中的汗證。 案一脫影 什么叫脫影，有些愛友可能不明白。脫影系盜汗之重癥，言人寐中汗出，汗出浸濕床單，起則床上留一人影狀。 這病人不是我看的，是我的導(dǎo)師看的，但系我親見并記錄下來的。一日來一30歲的男性，言寐則汗，醒起則床上留一汗?jié)竦娜擞盃?。病已七年。同時(shí)提供了厚厚的3本病歷。我的導(dǎo)師未看病，先看病歷，湖南眾多名家多為其診治過! 看完病歷，導(dǎo)師凝神為其診脈，良久，問道“陰囊潮濕嗎”，答曰“潮濕”。“性欲怎么樣？”，答曰“低下。”“勞則易倦嗎？”答曰“易倦”。 導(dǎo)師遂起筆書脈案如下： 寢汗七年，諸法不應(yīng)，陰囊潮濕，性欲低下，脈細(xì)弱，沉部尤甚。經(jīng)曰“腎病，寢汗出，憎風(fēng)”，從腎論治。 脾腎雙補(bǔ)丸加仙茅、淫羊藿、浮小麥、麻黃根。15劑。 患者服方10劑，汗即止，15劑服完，除勞則易倦外，諸證若失。繼與脾腎雙補(bǔ)丸加減鞏固，病痊。 當(dāng)時(shí)我感到很怪，如此七年之病，怎么問診僅三又兩語就完，而療效又如此神奇。師曰：病人提供的病歷提供了大量的信息，各種癥狀描述十分全面。唯無腎虛寢汗之癥狀記載，而陰囊潮濕，性欲低下病人一般地是不會自己說出來的。前面的醫(yī)生諸法不應(yīng)，當(dāng)從新的角度重新出法診治，所以問診雖簡但并不簡單。經(jīng)言：“腎病，寢汗出，憎風(fēng)”，汗證常法不應(yīng)，當(dāng)從腎入手考慮。 案二淋證挾汗證 某女，56歲，3個(gè)月前因長期打麻將憋尿不解后出現(xiàn)小便頻數(shù)，尿急、尿痛，后在湖南某醫(yī)科大學(xué)住院治療二個(gè)月，各種抗生素遍用，癥狀未能緩解，曾經(jīng)膀胱鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病變，腎臟檢查正常，小便培養(yǎng)陰性，診為尿道綜合征，該西醫(yī)院泌尿?qū)＜沂譄o策，建議中醫(yī)治療來我院，來院時(shí)三大常規(guī)陰性、各種生化檢查未發(fā)現(xiàn)為陽性結(jié)果，尿培養(yǎng)陰性，經(jīng)服用中藥補(bǔ)中益氣湯、無比山藥丸、八正散配合西藥抗炎鎮(zhèn)定（服安定每日夜尿10次，不服則20余次）等治療月余癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，該患者仍希望寄于中醫(yī)，特請會診。 時(shí)癥見：尿頻每日多達(dá)30余次，排尿有不暢之感，精神抑郁，形體畏寒，每晚需穿厚衣棉褲入睡，動(dòng)則短氣，汗出如雨，頭濕如水浸，夜寐不安，手足心熱，口干每日需飲冷水2000余ml舌質(zhì)淡，無苔，但舌質(zhì)上滿布津液，脈沉細(xì)。治從陰中求陽，金匱腎氣丸加減。 制附片（先煎）6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g鳳尾草15g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g5劑 另用吳茱萸研末外敷涌泉穴引火歸原。 二診：小便頻明顯減少，夜行10余次，形體畏寒大減，已可脫衣入睡，僅背部、兩腿膝以上至小腹畏冷，仍口干，喜冷飲，但每天飲水只有500ml（原為2000ml），唯動(dòng)則短氣，汗出如雨未減，舌質(zhì)淡，無苔，但舌質(zhì)上滿布津液，脈沉細(xì)。 制附片（先煎）6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g煅牡蠣30g煅龍骨30g鳳尾草15g苦參30g 另用五倍子研末外敷神闕穴，收斂止汗。5劑。 三診：汗出止，唯小便頻，但次數(shù)明顯減少，每次小便時(shí)感較前順暢且量量增加，輕度畏寒，不再渴飲熱水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 制附片（先煎）6g桂枝6g山藥15g山萸肉20g熟地30g丹皮10g云苓15g土茯苓20g苦參30g懷牛膝20g菟絲子15g黃芪30g防風(fēng)6g白術(shù)10g5劑 另用溫針：關(guān)元、氣海、腎俞、三陰交、足三里等 四診：尿頻癥狀除，小便順暢，仍感輕度乏力，畏冷，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。 命其朝服補(bǔ)中益氣丸，暮服金匱腎氣丸，遂予出院。 這個(gè)案子我不加以解析，請愛友們自己思考治療的思路 第十講 莫把“炎癥”當(dāng)“熱證” ——從病案淺談中醫(yī)藥在感染性疾病中運(yùn)用的誤區(qū) 今天就“炎癥”中藥的運(yùn)用說說個(gè)人的一點(diǎn)看法。 一提到感染性疾病，可能大家就會想到西藥的抗炎治療，在病房工作過的同志可能知道，特別是在西醫(yī)院轉(zhuǎn)到中醫(yī)院求中西醫(yī)結(jié)合治療的患感染性疾病的患者，很多患者由于長期的抗炎治療，伴發(fā)了霉菌感染，或腸道菌群失調(diào)，西醫(yī)的治療都是針對細(xì)菌來，有細(xì)菌感染，就要抗炎，忽視了人體自我免疫功能的調(diào)節(jié)，即治療病也致了病，呵呵! 前面我說過中醫(yī)的治療關(guān)鍵在于平衡陰陽，有是證用是藥，最后達(dá)到陰平陽秘，這和炎性疾病有什么關(guān)系？炎性疾病最常用的治療法則是清熱解毒，這話是對的，但不要忘記就中醫(yī)外科來說，有消、托、補(bǔ)三大法之分，為什么，疾病的階段不同，人體的氣血陰陽存在著不同病理變化，所以呀，還是最強(qiáng)調(diào)辨證施治，尤其是要把握人體的正氣，即陰陽氣血的盈虧。 下面通過幾個(gè)病案來加以討論。 病案一、對口疽 這是我做學(xué)生時(shí)跟隨老師看的一病例，某患者，60余歲，患糖尿病多年，三月前患對口疽，也就是項(xiàng)后毛際處患蜂窩組織炎，經(jīng)西醫(yī)抗炎治療病情未能控制，潰后，瘡口不斂，有少量干燥膿性分泌物，瘡口干紅，疼痛難忍，舌質(zhì)紅，少苔，脈數(shù)。 首診老師要我開方，上課時(shí)老師說過清熱解毒藥有良好的抗炎作用，遂予五味消毒飲加減，服方10劑，患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。 二診，老師予知柏地方湯，服方7劑，瘡口紅活，有收斂之象，服方20余劑，瘡口得平。 這案子大家從中看出了點(diǎn)什么？ 按大家的想象，可能是清熱解毒的力量較強(qiáng)，應(yīng)該是五味消毒飲比知柏地黃湯效果好，可能還有人會問，就外科書上也沒有用知柏地黃湯治療對口疽的說法，呵呵，別急，我們來慢慢分析一下。 患者為糖尿病患者，糖尿病患者并發(fā)感染，西藥抗炎效果不好，這是眾所周知的事。糖尿病在中醫(yī)屬消渴的范疇，其病機(jī)特點(diǎn)是陰虛火旺。足太少陰腎經(jīng)“貫脊屬腎”，足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，足太陽膀胱經(jīng)“還出別下項(xiàng)，……挾脊抵腰中”?；颊吣I經(jīng)陰火沿腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)上沖，客于項(xiàng)部，損肌化腐為膿，發(fā)為對口疽。其病機(jī)屬虛火。五味消毒飲是針對實(shí)火來的，故使用五味消毒飲效果不好。知柏地黃湯則是針對腎經(jīng)虛火，滋陰降火，故其取得效果也在情理之中了。由此可見即便是炎證，也當(dāng)注重陰陽的平衡，分清虛實(shí)，有是證用是藥，千萬不能陷于炎證必用清熱解毒的誤區(qū)不能自撥。 病案二骨髓炎 這個(gè)案子是我做學(xué)生時(shí)跟隨皖南外科名醫(yī)徐少熬開門大弟子肖波醫(yī)生學(xué)習(xí)時(shí)親眼所見并記錄的。一肥東縣14歲小孩患右脛骨骨髓炎年余，多處治療，病情未能控制，家中已經(jīng)變賣了住房，最后X片顯示有大量死骨，竇道也常有小塊死骨排出，安徽省立醫(yī)院告訴家屬只能截肢了。家屬不死心啊，于是打聽到皖南有個(gè)名醫(yī)叫徐少熬，看外科疑難雜癥很有水平，于是就千里迢迢來到皖南名城蕪湖，到了蕪湖中醫(yī)院一打聽，徐早已死了，患者家屬絕望了，在掛號大廳就嚎陶大哭。于是有熱心告訴徐死了，他有門人在，可以找他的門人試試，于是就找到了肖波，當(dāng)時(shí)我就在跟他抄方?；颊咭呀?jīng)不能不能站立，下肢肌膚發(fā)暗，竇道口流出清稀膿質(zhì)，無臭味，患兒面色蒼白，四肢不溫，已是五月天氣，還穿著夾襖，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱?？赐瓴。@肖老師開出了個(gè)陽和湯，呵呵～大家可能就明白了，溫陽通絡(luò)散結(jié)，效果如何，服方30劑，患者氣色紅潤，竇道口無死骨排出，變的紅活起來，3月竇道口收，X片顯示已無死骨，患兒后來就能慢慢的自己行走起來。后來小孩的父親來到醫(yī)院，一進(jìn)大門就跪著舉著一面錦旗，是一步一叩頭的送到外科診室，大家肯定不信，那是上個(gè)世紀(jì)80年代初期的事，那個(gè)時(shí)候中國的農(nóng)村老百姓純啊! 這個(gè)病案我不加以分析了，大家復(fù)習(xí)一下陽和湯的功效、主治，可能就能明白，可是要是在現(xiàn)在，可能大家不會這樣去做，為什么？有炎癥了，當(dāng)然就要清熱解毒，現(xiàn)在的中藥藥理研究證明，清熱解毒藥才具有良好的的抗炎作用，可是你別忘記，中醫(yī)的精髓就是辨證施治，違背了中醫(yī)的要點(diǎn)，盲目的跟從西醫(yī)或者所謂的中醫(yī)現(xiàn)代研究成果，可能你就會誤入岐途，這病你要是用清熱解毒藥，效果會這樣嗎？我想，對中醫(yī)有所認(rèn)識的人，可能會給你一個(gè)明白的答案!看一下中醫(yī)外科的消、托、補(bǔ)三大法，你可能會有新的認(rèn)識! 病案三大葉性肺炎 這病人是20年前我在一個(gè)邊遠(yuǎn)地區(qū)看的病，這里請大家注意，中醫(yī)的優(yōu)勢。這病人70余歲，發(fā)熱惡寒，咳嗽，咳痰黃稠，咳吐不爽3天入院，當(dāng)時(shí)是舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。X片顯示大葉性肺炎。農(nóng)村里條件差，老百姓沒錢，怎么辦??？用點(diǎn)青霉素，320萬單位，靜滴，每日兩次。當(dāng)時(shí)我們那有上級醫(yī)院來指導(dǎo)工作的主治醫(yī)生，看了我的醫(yī)囑，說你會把這病人看死，呵呵～你說，這話你聽到是什么味，那時(shí)我年青，剛從學(xué)校畢業(yè)兩年，初出牛犢不怕虎，我才不信他的呢，一邊用西藥，一邊開個(gè)麻杏石甘湯，呵呵～兩劑體溫從40℃下降到37.8℃，可是就這37.8℃的熱接著三天就退不了，病人沒錢就要出院，你不能看著病人死啊，我就給病人開方，當(dāng)時(shí)病人口干，不思飲食，低熱，咳嗽痰少難以咳出，舌質(zhì)紅，無苔，脈細(xì)數(shù)。給病人開出個(gè)益胃散，當(dāng)中并沒有加任何的苦寒泄熱的藥物，病人帶方出院，沒有再用任何的抗炎藥，服方3劑，第四天病人來復(fù)診，說吃完方，食欲就來了，熱也退了，精神頭也來了，呵，或許你不信?！锻飧袦?zé)崞氛f的好，熱病“不耗腎液，必傷胃陰”，對啊，你實(shí)踐了，你就知道了。大家在學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》的時(shí)候都知道保護(hù)胃陰的重要性，真到了臨床，有幾人能做到？!這病人最后就是養(yǎng)陰益氣，病就痊愈了!總共不到50元錢，當(dāng)然是那時(shí)候的錢了，呵～要是現(xiàn)在，一個(gè)大葉性肺炎你就用5天青霉素，還是老年病人，你敢嗎？你絕對不敢這樣做! 上個(gè)月我們病房從骨傷科轉(zhuǎn)來一支氣管肺炎的病人，就是個(gè)肺胃陰虛的病人，在骨傷病房什么抗生素都用了，十幾天就是無效，不思飲食，發(fā)熱不退。到了內(nèi)科，抗生素比骨傷用的低多了，唯一的就是給病人加了個(gè)益胃散加魚腥草、蘆根的中藥方，第三天病人熱退，思食，調(diào)理一周就出院了，你說這是中藥的效果，還是西藥的效果，可能眾說不一，當(dāng)然我認(rèn)為中藥是起了絕對的作用! 我舉這個(gè)例子的目的是告訴大家，中醫(yī)在熱病的治療當(dāng)中是有自己的特色的，不要只相信西醫(yī)的抗炎治療對炎癥才有效果，更不能把中醫(yī)的清熱解毒和西醫(yī)的抗炎等同起來!中醫(yī)只要你辨證正確，你同樣會取得極為理想的效果。治療上不要把“炎癥”當(dāng)作熱，有人說“炎”是兩個(gè)“火”加在一起的，只有清熱瀉火才是正治，如是，你是個(gè)庸醫(yī)無疑了! 病案四流腦 這是我的碩導(dǎo)看的病，那是好多年前的事，一個(gè)15歲的小孩，患流腦在省人民醫(yī)院住院治療一周，病人就是昏迷不醒，高熱不退，汗出熱而粘手，面部有垢一層，西醫(yī)院治療無效，有人告訴患者的家屬，說找找中醫(yī)吧，有人就介紹我前面說的導(dǎo)師，當(dāng)時(shí)我跟著去，師撬開病人的口，見舌質(zhì)紅，滿口白苔，脈細(xì)數(shù)!當(dāng)時(shí)我的導(dǎo)師就開個(gè)方來，諸位可能會問，病人昏迷不醒怎么服藥啊，呵呵～病人插有胃管啊!第二天病人醒來了，他的主治醫(yī)生和病房主任都感到吃驚，為什么啊，他們告訴患者家屬，沒希望了，呵呵～，醒來了，當(dāng)然要問，問了，這主任帶著主治醫(yī)師就到了我們醫(yī)院找到我的導(dǎo)師，要求傳授此方，哈哈～我的導(dǎo)師要我拿出方劑書來，翻到甘露消毒丹，遞給來者，就此方爾! 試問這甘露消毒丹中有幾味藥是清熱解毒的？ 無獨(dú)有偶，我們這兒的一個(gè)全國知名的教授熊繼柏教授，有一次到貧困地區(qū)支邊，在某縣醫(yī)院會診一“乙腦”6歲患兒，6天昏不醒，診治完畢，開出個(gè)菖蒲郁金湯，并未加任何現(xiàn)代研究證明能抗病毒的中藥如板蘭根、大青葉、貫眾等品。開完方，老教授傻了，怎么服進(jìn)去啊，還是病房的護(hù)士長出了主意。說老教授，開方是你的事，服藥是我的事，鼻飼!呵呵～第二天，患兒就清醒了，當(dāng)?shù)氐奈麽t(yī)對熊老教授是佩服的五體投地!老教授每談及此事，就說，還是吸取點(diǎn)現(xiàn)代的東西，要不我的方再好，也沒辦法喂進(jìn)去，當(dāng)然了，這菖蒲郁金湯是起了重要作用的，中西醫(yī)各有所長，取其善者而用之! 舉這兩個(gè)例子同樣告訴大家，中醫(yī)的治療關(guān)鍵在于辨證施治，有是證用是藥! 不要把中醫(yī)的清熱解毒藥和西醫(yī)的抗生素等同起來，中醫(yī)對于炎性疾病的治療同樣要講究辨證施治，離開了辨證施治，你想取得滿意的臨床效果是不能的! “炎癥”不等同于“熱癥”，希望所有愛愛醫(yī)的朋友們跳出這個(gè)圈子!這一講和以前一樣，我沒做深層次的中醫(yī)理論講解，希望大家通過我所說的病例能悟出點(diǎn)東西，能于是，我心足矣! 劉新祥教授醫(yī)案選評（一） 劉新祥教授，即前文中所述筆者所師者之一。不足弱冠，先師承湖南瀏陽中醫(yī)傷寒名家陳意范，臨證數(shù)年，復(fù)入湖南國醫(yī)進(jìn)修學(xué)校學(xué)習(xí)，后跟隨全國中醫(yī)內(nèi)科名家曾紹裘伺診五年，盡得其傳。治病多宗李東垣、張景岳之說，強(qiáng)調(diào)從脾腎入手治療內(nèi)科雜病，每每應(yīng)手效驗(yàn)，出奇制勝?，F(xiàn)日診中醫(yī)病號五、六十余人，用方精而簡。甘于平淡，重臨床而少于著述。摘其臨床驗(yàn)案，加以評析，供諸位學(xué)習(xí)耳。 盜汗（1） 女性，59歲?；颊唛L時(shí)間夜間濕衣濕被。苔薄黃，脈小弦。 黃芪30g浮小麥30g五味10g白芍15g茯苓15g西洋參5g百合30g蘇葉3g熟地10g甘草5g×7劑 按：此案汗證，屬心腎陰虧，“心在液為汗”。方以生脈散以西洋參易人參重在益心陰。佐以生白芍、甘草酸甘化陰，《素問?評熱論》云：“汗者，精氣也”?！稖夭l辨?汗論》云：“蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料……陰精不足，多能自出”。吳鞠通說：“用甘涼潤入腎，培養(yǎng)其陰精材料，以為止汗之地”。故用熟地益精。復(fù)佐入黃芪益中固表止汗。百合、蘇葉日開而暮閉，引陽入陰，患者有失眠一證，病案中省去也，當(dāng)細(xì)心體會。 盜汗(2) 女性，39歲。夜間濕衣濕被反復(fù)發(fā)作，口干，大便結(jié)。舌紅，少苔，脈細(xì)。方擬當(dāng)歸六黃湯加減。 黃芪30g熟地15g當(dāng)歸10g黃柏10g煅龍牡各15g白芍15g麥冬15g蓮心5g丹參15g甘草5g×7劑 二診盜汗次數(shù)減少，大便仍結(jié)。舌紅，少苔，脈細(xì)。 擬上方去蓮心，黃柏，加棗皮15g五味10g×7劑 按：此案亦屬陰虧，與上案相比，有虛火上炎耳。方以當(dāng)歸六黃湯滋陰降火，固表止汗。佐以生白芍、甘草酸甘化陰以滋汗源，煅龍牡收斂止汗。汗為心之液，故佐入麥冬、蓮子心、丹參清心火。二診虛火折，去黃柏，加棗皮、五味滋補(bǔ)腎陰，五臟之陰精皆根于腎也。 盜汗（3） 男，27歲。腰酸痛，冬春季節(jié)經(jīng)常盜汗，脫影。 黃芪30g茯苓15g西黨參15g浮小麥10g麻黃根10g五味10g巴戟天10g肉蓯蓉15g甘草6g×5劑 二診盜汗好轉(zhuǎn) 上方加熟地30g×7劑 三診汗止，前方鞏固。 按：張景岳說“無火而汗出者，以表氣不固，陽虛可知也”?！夺t(yī)原》說:“衛(wèi)氣賴下焦陰中真陽,以外出中、上焦,故衛(wèi)氣出于下焦”.《醫(yī)宗金鑒》中說:“衛(wèi)行脈外,故屬于陽也,然營衛(wèi)之所以流行者,皆本乎腎中先天之一氣”,可見腎是通過衛(wèi)氣而司汗孔開合,從而實(shí)現(xiàn)對汗液的調(diào)節(jié)作用。腰酸痛，冬春季節(jié)經(jīng)常盜汗，腎虛而衛(wèi)表不固也。方以巴戟天、肉蓯蓉溫腎陽，黃芪、黨參、茯苓健脾益氣，中氣足，衛(wèi)陽生化有源，衛(wèi)外自固。經(jīng)曰“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也”。浮小麥、麻黃根、五味酸收斂汗，全方標(biāo)本同治，二診證好轉(zhuǎn)，再入熟地益腎精，“汗者，精氣也”。 |
